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Ácido Hialurônico e Viscossuplementação no Joelho

O Ácido Hialurônico é um componente da cartilagem e funciona como um “lubrificante” da articulação, pois aumenta a viscosidade do líquido sinovial e melhora a nutrição da cartilagem. A viscossuplementação é muito utilizada em pacientes com lesão de cartilagem ou artrose leve/moderada no joelho, como uma forma de tratamento para preservação da articulação, na tentativa de prolongar a sobrevida e diminuir a velocidade de progressão do desgaste. O ácido hialurônico também pode ser usado como tratamento biológico complementar à artroscopia do joelho nas lesões de cartilagem, ou como medida paliativa na tentativa de adiar uma artroplastia total do joelho nos pacientes jovens.

 

 

Artroplastia do Joelho em Pacientes Obesos

A artrose do joelho ocorre com mais frequência em pacientes idosos (a partir dos 60 anos), sendo causada pela degeneração da articulação, problemas metabólicos, herança genética, sequela de trauma, e também pelo excesso de peso (obesidade).
Existe muita discussão sobre a indicação de cirurgia (artroplastia/prótese) em pacientes obesos (alto Índice de Massa Corporal = IMC), em função das possíveis complicações e necessidade de cirurgia bariátrica para perda de peso antes da cirurgia do joelho.
Estudos mais recentes mostram que os pacientes com alto IMC, apesar de apresentarem índices maiores de pequenas complicações, tem resultados funcionais e qualidade de vida semelhantes àqueles com baixo IMC. Estes estudos também evidenciaram que a cirurgia bariátrica não é sempre necessária, pois não há comprovação que isso diminua os riscos ou complicações da cirurgia de prótese do joelho.
A cirurgia de prótese de joelho pode beneficiar muito os pacientes com artrose do joelho, mesmo nos casos de obesidade, melhorando a qualidade de vida e a dor, além de possibilitar a prática de algumas atividades físicas que ajudam na perda de peso e prevenção de outras complicações clínicas.

Referências:
– The influence of body mass index on functional outcome and quality of life after
total knee arthroplasty / Bone Joint J 2016;98-B:780–5.
– Bariatric surgery does not improve outcomes in patients undergoing primary total knee arthroplasty / Bone Joint J 2015;97-B:1501–5.

Lesão do Menisco na Artrose do Joelho

Pacientes com mais idade ( 50 a 70 anos ) podem apresentar algum grau de Artrose do Joelho – “desgaste da articulação”, em função de atividades no trabalho, esportes praticados, ou pelo próprio envelhecimento.
Muitas vezes este desgaste da articulação está acompanhado da lesão dos meniscos, que funcionam como protetores e amortecedores da distribuição de carga no joelho.
Existe controvérsia na literatura mundial sobre se devemos ou não fazer cirurgia ( artroscopia do joelho ) nas lesões do menisco em pacientes com artrose.
Recentemente, um estudo publicado em revista internacional de grande impacto científico, mostrou que a artroscopia do joelho pode, quando bem indicada, trazer muitos benefícios nos pacientes com lesão do menisco com artrose inicial ou moderada, levando a melhora da qualidade de vida.

Referência: The role for arthroscopic partial meniscectomy in knees with degenerative changes – A SYSTEMATIC REVIEW – Bone Joint J 2016;98-B:934–8.

Artroplastia de Recapeamento – Cirurgia Preservadora do QUADRIL Adulto

Cirurgia Preservadora do Quadril Adulto

 

Capítulo: Artroplastia de Recapeamento.

Autores: Paulo G. C. de Alencar; Thiago Fuchs; Lucas Dámico Fam.

Tendinopatia do Aparelho Extensor do Joelho

ROGÉRIO FUCHS

INTRODUÇÃO

As lesões músculo-esqueléticas por sobrecarga (“overuse”) são muito comuns, com aumento progressivo na incidência destas lesões relacionadas à prática esportiva ou atividade física(1) (Fig.1).

Fig.1 – Voleibol

Fig.1 – Voleibol

As lesões dos tendões são bastante freqüentes nos esportes porque o estresse e as forças de tensão são centralizadas na parte tendinosa da unidade músculo-tendínea  durante a atividade física ou esportiva, aumentando o risco de lesão no tecido tendinoso.

O termo “jumper’s knee”(2) ou tendinite patelar é utilizado para descrever as lesões de sobrecarga (“overuse”) que causam dor na inserção do tendão quadricipital na patela, inserção do tendão patelar na tuberosidade anterior da tíbia (TAT) ou mais comumente na inserção do tendão patelar no pólo inferior da patela. O início da dor normalmente é insidioso que piora progressivamente com a atividade física e/ou esportiva. A dor por estar relacionada com microlesões das fibras elásticas e colágenas, inflamação, edema, degeneração mucóide, necrose fibrosa, erosão do pólo inferior da patela ou mesmo ruptura do tendão patelar.

As causas destas tendinopatias são multifatoriais(3), incluindo fatores intrínsecos e extrínsecos. Os fatores extrínsecos seriam a intensidade de treinamento, superfície de treinamento, equipamento e calçado, erros no treinamento e condições do  meio  ambiente(4).  Já foi muito bem demonstrado que quando a intensidade e a freqüência do treinamento aumenta, a incidência de tendinite patelar também aumenta. Porém nem todos atletas submetidos a altas cargas de exercícios e treinamentos desenvolvem tendinite patelar sugerindo que existem fatores intrínsecos para que esta condição apareça. Existem hipóteses que o mau alinhamento patelar, discrepância de MMII, atrofia e falta de flexibilidade muscular predisporiam os atletas à tendinite patelar(5). Witvrouw et al(6)  mostraram em seu estudo que a falta de flexibilidade do quadríceps e dos músculos flexores do joelho contribuíram para o desenvolvimento de tendinite patelar na população atlética, afirmando que a prevenção desta condição em atletas deve ser centrada no treinamento dos músculos quadríceps e isquiotibiais.

A origem da dor nas tendinopatias normalmente é devida a dois mecanismos. A dor pode resultar da inflamação levando a tendinite ou pode ser causada pela separação das fibras colágenas nas mais severas formas de tendinopatias. Apesar da larga aceitação destes dois modelos clássicos de produção da dor, vários estudos mostram dados inconsistentes com esta teoria(7,8,9). Khan et al(10) descrevem que além das alterações estruturais, existem alterações bioquímicas através de agentes que irritam os nociceptores localizados na gordura retropatelar imediatamente posteriores ao tendão patelar, causando a dor nas tendinopatias patelares. Com isto, estes autores propõem estudos para desenvolvimento farmacológico de substâncias que reduziriam a irritação bioquímica ao redor do tendão.

QUADRO CLÍNICO

As queixas dolorosas, bem como os sinais e sintomas das tendinopatias são mais comuns nos atletas, principalmente naqueles que realizam saltos repetitivos devido ao tipo de atividade esportiva. Os atletas de voleibol são muito suscetíveis à sobrecarga no aparelho extensor do joelho, onde um maior peso corporal, maior carga no treinamento e melhor performance no salto, podem aumentar o risco de tendinopatia(11).

Os estágios de dor podem ser divididos em quatro, conforme Blazina(2) e Roels(12) :

  • Estágio 1: dor após atividades físicas que não interfere no desempenho;
  • Estágio 2: dor durante e após atividades físicas que não interfere no desempenho;
  • Estágio 3: dor durante e após atividades físicas que altera o desempenho com aumento progressivo da dificuldade de realizar exercícios;
  • Estágio 4: ruptura total do tendão ou ligamento patelar.

Outros achados podem estar presentes, como: espessamento e alargamento do tendão patelar, patela alta, aumento do comprimento do tendão(13).

A flexibilidade muscular normalmente está comprometida com encurtamento importante dos isquiotibiais, reto anterior e tríceps sural.

EXAMES DE IMAGEM

Três tipos de exames podem ser realizados: RX, Ecografia e Ressonância nuclear magnética.

– RX: normalmente não mostra grandes alterações. Na incidência em perfil podemos observar o alongamento do pólo inferior da patela (parte não articular), esclerose ou cistos no ápice da patela (Fig. 2);

Fig.2 – Pólo inferior da patela alongado. AS – superfície articular; NAS – superfície não articular.

Fig.2 – Pólo inferior da patela alongado. AS – superfície articular; NAS – superfície não articular.

– ECOGRAFIA: pode demonstrar áreas de espessamento ou áreas hipoecóicas no trajeto do tendão, porém com pouca capacidade para mostrar alterações intratendíneas;

– RESSONÂNCIA: é o melhor método de imagem, pois pode mostrar as alterações intra e peritendinosas (Fig. 3).

Fig.3 – Ressonância magnética – Alterações intra e peritendinosas

Fig.3 – Ressonância magnética – Alterações intra e peritendinosas

Porém no estudo de Shalaby e Almekinders(14)  foi evidenciado que este exame de imagem tem limitações para confirmar o diagnóstico nos estágios iniciais da patologia, sendo de muita utilidade nos estágios 3 e 4 descritos acima, com melhor delineação da área afetada permitindo um melhor planejamento cirúrgico, se assim for indicado. Neste estudo foi demonstrado que todos pacientes com alterações de sinal intratendinosas apresentavam o pólo inferior da patela mais longo (porção não articular) (Fig. 4).

Fig.4 – Ressonância magnética – Polo inferior “alongado” da patela

Fig.4 – Ressonância magnética – Polo inferior “alongado” da patela

TRATAMENTO

As tendinopatias do aparelho extensor do joelho podem ser tratadas de forma conservadora ou cirúrgica conforme os estágios da doença segundo Blazina(2) e Roels(12). Nos estágios 1 e 2 indica-se o tratamento conservador; no estágio 3 prolonga-se o tratamento conservador, podendo ser necessária a cirurgia ou mesmo abandono do esporte; no estágio 4 (ruptura do tendão) somente a cirurgia pode trazer resultado satisfatório(13).

Na literatura existem várias formas de tratamento conservador descritas, incluindo combinações de repouso, exercícios (especialmente excêntricos), uso de ultrasom, calor, crioterapia, massagens/fricções, ajustes biomecânicos e tratamento medicamentoso através de iontoforese ou fonoforese com uso de drogas não hormonais ou corticosteróides. Muitos destes tratamentos são baseados mais na experiência clínica do que na análise adequada de dados e estudos prospectivos e randomizados(15).

O tratamento cirúrgico das tendinopatias pode ser feito através de diferentes procedimentos e protocolos de reabilitação pós-operatória. A escolha da cirurgia parece ser baseada na preferência do cirurgião(16).

A utilização de injeções de corticoesteróides intratendinosas ainda é vista de maneira controversa, devido à falta de estudos com bons ensaios clínicos, falta de evidência do real valor no uso desta medicação nas lesões tendinosas crônicas(17). O estudo de Speed(17) descreve a estrutura tendinosa, sua patologia e os efeitos do uso de injeções locais de corticoesteróides e conclui que, apesar de ser um método muito comum no tratamento das tendinopatias, não existem boas evidências para suportar seu uso.

Os exercícios de fortalecimento muscular, principalmente do quadríceps e isquitibiais, mostraram ser muito eficientes na redução da dor em pacientes com tendinopatia do aparelho extensor num período de treinamento de 12 semanas e permitiram que uma elevada proporção de pacientes retornassem ao esporte, segundo Cannell et al(18).

Panni et al(19) relataram os resultados do tratamento conservador e cirúrgico de 42 atletas com tendinopatia patelar, com 26 pacientes no estágio 2 e 16 pacientes no estágio 3 de Blazina e Roels. Inicialmente todos foram tratados de forma conservadora com antiinflamatórios não hormonais, programa de reabilitação progressivo com exercícios isométricos, alongamento muscular e exercícios excêntricos. Após seis meses, 33 pacientes obtiveram melhora dos sintomas e estavam aptos a retornar às suas atividades esportivas. Nos outros nove pacientes (estágio 3) o tratamento conservador falhou e a cirurgia foi realizada, com a remoção da área degenerada do tendão, tenotomias longitudinais múltiplas e perfurações no local de inserção do tendão no pólo inferior da patela. A análise histológica do tecido ressecado mostrou áreas de necrose, degeneração mucóide e alterações na junção tendão-osso. Após seguimento de 4,8 anos, os resultados clínicos foram bons ou excelentes em todos os pacientes. Os autores evidenciaram que o tratamento não operatório foi melhor nos pacientes com estágio 2 de tendinopatia do que no estágio 3.

Ferreti et al(20) realizando tratamento cirúrgico semelhante ao descrito acima, após falha no tratamento conservador de 32 pacientes (38 joelhos) e seguimento médio de oito anos pós-operatório, obtiveram 85% de bons e excelentes resultados em relação à dor e ao retorno esportivo, com 63% dos joelhos totalmente livres dos sintomas.

Coleman et al(21) num estudo retrospectivo compararam os resultados do tratamento aberto e artroscópico da tendinopatia patelar e concluíram que os resultados não tiveram diferenças significantes entre os dois grupos na análise de todos os critérios de avaliação. O resultado da tenotomia patelar artroscópica (96%) obteve tanto sucesso quanto a forma tradicional de tenotomia aberta (81%) em relação ao alívio dos sintomas.

Griffiths e Selesnick(22) avaliaram sete pacientes (oito joelhos) submetidos a tratamento cirúrgico por tendinopatia patelar, com seguimento médio de 3,6 anos. Os resultados foram avaliados subjetivamente através do SF36, objetivamente através do teste Biodex e retorno ao nível esportivo prévio de competição. Obtiveram 86% de resultados excelentes e 14% de maus resultados nos critérios acima descritos, recomendando o tratamento cirúrgico nos pacientes que não respondem adequadamente ao tratamento conservador bem orientado.

As figuras 5 e 6 mostram controles de um paciente operado pelo autor havia 21 anos, quando foi realizada a ressecção do tecido degenerado e do ápice do pólo inferior da patela, tenotomias longitudinais múltiplas (semelhante ao que fazemos pós-retirada do enxerto de tendão patelar para reconstrução do ligamento cruzado anterior – Fig. 7) e fechamento cuidadoso do peritendão (Fig. 8). Naquela revisão o paciente encontrava-se sem qualquer queixa dolorosa, praticando exercícios físicos sem restrições.

Fig.5 – Radiografia em perfil – 21 anos de PO

Fig.5 – Radiografia em perfil – 21 anos de PO

Fig.6 – Ressonância magnética – 21 anos PO

Fig.6 – Ressonância magnética – 21 anos PO

Fig.7 – Tenotomias longitudinais múltiplas

Fig.7 – Tenotomias longitudinais múltiplas

Fig.8 – Sutura do peritendão

Fig.8 – Sutura do peritendão

RESUMO

A tendinopatia patelar afeta atletas em muitos esportes e em qualquer nível de participação, mas tem uma particular predileção nos atletas saltadores e mais competitivos. Estes atletas muitas vezes levam meses para obter um resultado satisfatório através da reabilitação ou tratamentos que são baseados mais na experiência de quem está tratando do que em estudos científicos claros e seguros para indicar o melhor tratamento.

As opções de tratamento descritas até o momento, incluem as medidas conservadoras que devem ser priorizadas sempre como opção inicial e na falha do tratamento não operatório, a cirurgia deve ser realizada, seja aberta ou artroscópica.

Os estudos da literatura até o momento não conseguem indicar a melhor forma de tratamento das tendinopatias do aparelho extensor do joelho, necessitando que se entenda melhor a patologia e suas causas, no sentido de se definir um tratamento mais adequado e mais efetivo, principalmente para recuperar os atletas que necessitam retornar às suas atividades mais rapidamente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 

  1. Dalton SE: Overuse injuries in adolescent athletes. Sports Med 13: 58-70, 1992.
  2. Blazina ME, Kerlan RK, Jobe FW, et al: Jumper’s knee. Orthop Clin North Am 4: 665-678, 1973.
  3. Clement DB, Taunton JE, Smart GW: Achilles tendinitis and peritendinitis. Etiology and treatment. Am J Sports Med 12: 179-184, 1984.
  4. Lysens RJ, De Weerdt W, Nieuwboer A: Factors associated with injury proneness. Sports Med 12: 281-289, 1991.
  5. Krivickas LS: Anatomical factors associated with overuse sports injuries. Sports Med 24: 132-146, 1997.
  6. Witvrouw E, Bellemans J, Lysens R, Danneels L, Cambier D: Intrinsic risk factors for the development of patellar tendinitis in an athletic population. Am J Sports Med 29: 190-195, 2001.
  7. Khan KM, Cook, JL, Bonar F, et al: Histopathology of common overuse tendon conditions: update and implications for clinical management. Sports Med 27: 393-408, 1999.
  8. Alfredson H: In situ microdialysis in tendon tissue: high levels of glucamate, but not prostaglandin E2 in chronic achilles tendon pain. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 7: 378-381, 1999.
  9. Cook JL, Khan KM, Harcourt PR, et al: Patellar tendon ultrasonography in asymptomatic active athletes reveals hypoechoic regions: a study of 320 tendons. Clin J Sport Med 8: 73-77, 1998.
  10. Khan KM, Cook JL, Maffulli N, Kannus P: Where is the pain coming from in tendinopathy? It may be biochemical, not only structural, in origin. Br J Sports Med 34: 81-83, 2000.
  11. Lian O, Refsnes P-E, Engebretsen L, Bahr R: Performance characteristics of volleyball players with patellar tendinopathy. Am J Sports Med 31: 408-413, 2003.
  12. Roels J, Martens M, Mulier JC, Burssens A. Patellar tendinitis (jumper’s knee). Am J Sports Med 6: 362-368, 1978.
  13. Cohen M, Abdalla RJ: Lesões nos esportes – Diagnóstico, prevenção e tratamento. Rio de Janeiro, Revinter, p.579-580, 2003.
  14. Shalaby M, Almekinders LC: Patellar tendinitis: the significance of Magnetic Resonance Imaging findings. Am J Sports Med 27: 345-349, 1999.
  15. Cook JL, Khan KM: What is the most appropiate treatment for patellar tendinopathy?. Br J Sports Med 35: 291-294, 2001.
  16. Coleman BD, Khan KM, Maffulli N, et al: Studies of surgical outcome after patellar tendinopathy: clinical significance of methodological deficiences and guidelines for future studies. Scand J Med Sci Sports 10: 2-11, 2000.
  17. Speed CA: Corticosteroid injections in tendon lesions. BMJ 323: 382-386, 2001.
  18. Cannell LJ, Taunton JE, Clement DB, Smith C, Khan KM: A randomised clinical trial of the efiicacy of drop squats or leg extension/leg curl exercices to treat clinically diagnosed jumper’s knee in athletes: pilot study. Br J Sports Med 35: 60-64, 2001.
  19. Panni AS, Tartarone M, Maffulli N: Patellar tendinopathy in athletes – Outcome of nonoperative and operative managenent. Am J Sports Med 28: 392-397, 2000.
  20. Ferretti A, Conteduca F, Camerucci E, Morelli F: Patella tendinosis – A follow-up study of surgical treatment. J Bone Joint Surg (Am) 84: 2179-2185, 2002.
  21. Coleman BD, Khan KM, Kiss ZS, Bartlett J, Yong DA, Wark JD: Open and arthroscopic patellar tenotomy for chronic patellar tendinopathy. Am J Sports Med 28: 183-190, 2000.
  22. Griffiths GP, Selesnick FH: Operative treatment and arthroscopic findings in chronic patellar tendinitis. Arthroscopy 14: 836-839, 1998.

Revisão nas Falhas de Reconstruções do LCA

Rogério Fuchs
Gustavo de Araújo Dórea
Dr Marcelo J P Mercês Santos

Resumo:

Os autores avaliam os resultados de 21 cirurgias de revisão de Ligamento Cruzado Anterior (LCA) e as causas de falhas das cirurgias primárias.  Vinte e um pacientes submetidos a cirurgia de revisão e com seguimento mínimo de dois anos foram avaliados. Destes, em 16 foram utilizados autoenxertos, e em cinco, aloenxertos de tendão patelar. Utilizamos os questionários de Lysholm, Tegner e do IKDC para avaliação pós operatória. Em 54% dos casos, os pacientes retornaram ao mesmo nível de atividades físicas, e segundo o escore Lysholm, 100% dos pacientes tiveram excelentes ou bons resultados. Os autores advogam que a cirurgia de revisão de LCA, quando bem planejada, pode oferecer resultados satisfatórios em pacientes com expectativas realistas.

Abstract:

The authors evaluated the results of 21 revision  anterior cruciate ligament (ACL) surgeries, and the causes of failure of primary surgery. Twenty-one patients underwent revision surgery with minimum 2-year follow-up  were evaluated. Of these, 16  used  autografts, and  five used patellar tendon allografts. The authors used  the questionnaires of Lysholm, Tegner and IKDC  for postoperative evaluation. In 54% of cases, the patients returned to the same level of physical activity, and according to the Lysholm score, 100% of patients had excellent or good results. The authors advocate that  revision ACL surgery, when properly planned, can provide satisfactory results in patients with realistic expectations.

Introdução

Nas últimas décadas, um aumento do número de reconstruções de ligamento cruzado anterior (LCA),tornou este procedimento a sétima intervenção cirúrgica ortopédica mais popular entre os ortopedistas (1).  Este fato veio acompanhado de um novo problema; os maus resultados associados à limitação de arco de movimento (ADM), dor, instabilidade recorrente, e a re ruptura do enxerto com indicação de cirurgia de revisão (2,3). Existem registros de 3000 a 10000 cirurgias de revisão de LCA por ano nos EUA (4). Algumas séries apontam que em centros especializados, 15% de todas as reconstruções são procedimentos de revisão (5).

Chama atenção o fato de 90% das reconstruções primárias serem realizadas por cirurgiões que fazem menos de 10 reconstruções por ano (6). As taxas de insucesso na reconstrução primária de LCA flutuam entre 10 a 20% (6,7), mas podem ser maiores dependendo dos critérios que definem a falha. Os erros técnicos têm sido apontados como principais causas de falhas nas reconstruções (8,9). Entre estes, os mais comuns são o mau posicionamento dos túneis, inadequada fixação e tensão do enxerto, e a negligencia de lesões periféricas (8,10).

Nas cirurgias de revisão o cirurgião se depara geralmente com outros problemas; a escolha do enxerto, o manejo de eventuais deficiências ósseas e presença de material de fixação prévia. Devem ser levados em consideração o enxerto utilizado previamente, presença de sintomas fêmuro patelares, problemas no joelho contra lateral, as aspirações do paciente e a experiência do cirurgião (11). O sucesso da cirurgia de revisão depende da familiaridade do cirurgião com múltiplas técnicas e tipos de enxerto.

Neste ínterim, o uso de aloenxertos aparece como uma alternativa razoável por apresentar algumas vantagens. As principais vantagens seriam menor morbidade, menor tempo cirúrgico e a possibilidade de se obter largos blocos ósseos para manejo de deficiências ósseas (10).

Os objetivos deste estudo são avaliar a segurança do uso de aloenxertos, analisar os resultados destes e dos auto enxertos nas cirurgias de revisão de LCA e avaliar as causas de falhas nas cirurgias primárias.

Materiais e métodos

Entre janeiro de 1996 e outubro de 2007, 28 joelhos de 26 pacientes foram submetidos à cirurgia de revisão de LCA. Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião (RF). Seis casos que não tinham seguimento completo mínimo de 24 meses foram excluídos. Um caso foi excluído do estudo por apresentar reabsorção de aloenxerto no pós operatório. Este mesmo paciente foi posteriormente submetido à cirurgia de revisão com autoenxerto, evoluindo mais uma vez com reabsorção do enxerto.

Assim, o estudo disponibiliza análise de 21 cirurgias de revisão em 19 pacientes, 18 do sexo masculino e uma do sexo feminino, com seguimento entre 24 e 120 meses, média de 55 meses. Dezesseis cirurgias foram realizadas com autoenxertos e em cinco casos foram utilizados aloenxertos de tendão patelar.     A idade média da amostra foi de 31,4 anos. O intervalo entre a primeira cirurgia e a cirurgia de revisão foi de 54 meses (mínimo de cinco e máximo de 144 meses). Quanto ao lado acometido, observamos 13 cirurgias em joelhos esquerdos e oito direitos.

Um paciente foi submetido a cirurgias de revisão nos dois joelhos. Um outro foi submetido a duas cirurgias de revisão no mesmo joelho.

Quanto ao tipo de enxerto utilizado na cirurgia primária, encontramos predominância de 19 reconstruções com tendão patelar autólogo, um caso com ligamento sintético e um caso com autoenxerto triplo de flexores.

Em dois terços dos casos, encontramos um relato de evento traumático possivelmente relacionado com a instabilidade evidenciada. Em oito casos, o mau posicionamento com anteriorização do túnel femoral, foi implicado como causa de instabilidade. Em dois casos identificamos lesões periféricas de canto póstero lateral negligenciadas em abordagem inicial. Um paciente foi submetido a cirurgia de revisão por importante limitação de flexão do joelho. Em um outro foi observado frouxidão cápsulo-ligamentar progressiva. Em todos os casos encontramos no pré-operatório instabilidade clinicamente confirmada com Lachman, Pivot schift e Gaveta anterior positivos.

Dos pacientes submetidos à revisão com autoenxertos, 11 casos foram utilizados enxerto de tendão quadriciptal, em dois casos nova colheita do tendão patelar, em dois casos semi tendinoso triplo e em um caso tendão patelar contralateral.  Foram utilizados cinco aloenxertos de tendão patelar. Em dois casos onde foi necessária reconstrução do canto postero lateral, utilizamos aloenxertos de tendão quadriciptal.

Nosso método de escolha para a fixação dos enxertos foi com parafusos de interferência. Para fixação de enxertos tendinosos, associamos ao parafuso de interferência uma fixação em poste. Em alguns casos onde foram evidenciadas falhas ósseas, utilizamos eventualmente mais de um parafuso de interferência (técnica do sanduíche).

Em todos os casos utilizamos órtese pós-operatória, sendo que em cinco casos por quatro semanas e em 16 por seis semanas. Durante o seguimento pós-operatório os pacientes foram avaliados clinicamente com exame físico padrão e questionários de Tegner, Lysholm e IKDC.

Resultados

Através do uso do questionário de Lysholm (anexo 1), aplicado nos 21 casos obtivemos 16 excelentes resultados e cinco bons resultados. O questionário do IKDC (anexo 2) (12,13), pelo seu caráter mais rigoroso, classificou dois casos como normais, 18 como quase normais e um caso anormal. Neste caso o paciente evoluiu com neuropraxia do nervo fibular comum.

Utilizamos ainda a Análise subjetiva de Tegner, onde pudemos observar que em 16 casos os pacientes voltaram a praticar atividades esportivas em nível recreativo ou competitivo (tabela 1). Em 54% dos casos os pacientes voltaram ao mesmo nível de atividades esportivas e em 44% retornaram em nível inferior ou, não voltaram a pratica de esportes. O tempo médio de retorno aos esportes foi de 7,3 meses.

 

Tegner Nível Descrição Numero de casos
10 futebol profissional 0
9 futebol amador / ginastas 2
8 compet. (squash / salto / ski) 2
7 compet. (tênis / corrida / handebol / basquete / motocross) recreação (futebol / squash / salto) 10
6 recreação (tênis / corrida / handebol / basquete) 2
5 trabalho pesado / ciclismo (compet.) 0
4 = trabalho moderado / ciclismo e corrida recreacional 3
3 trabalho leve / natação (comp. / recr.) caminhar terreno irregular 0
2 trabalho leve / caminhar terr. Regular 2
1 sedentário / caminhar terr. Plano 0
0 doente / aposentado p/ probl. Joelho 0

TABELA 1

Os dados objetivos de exame físico (tabela 2), além de auxiliar no cálculo do IKDC, nos mostra que conseguimos normalizar  o teste de Lachman em 13 casos. Em quinze casos, foram normalizados tanto o Pivot schift , quanto a Gaveta anterior.

Negativo + ++ +++
Lachman 13 8 0 0
Gaveta anterior 15 6 0 0
Pivot 15 6 0 0

Tabela 2

Em nossa amostra encontramos nove casos de lesão meniscal e seis casos de lesão condral. Em oito casos não haviam lesões associadas.

DISCUSSÃO

O aumento do número de reconstruções de LCA realizadas por ano, vem acompanhado de um “novo” problema, um número cada vez maior de insucessos por vezes com indicação de reabordagem cirúrgica. (14,2).  As taxas de insucesso da cirurgia de reconstrução primaria variam de 3 a 52%, dependendo dos critérios que definem falha (15).

A cirurgia de revisão de LCA é considerada por alguns autores como um procedimento de salvação, e portanto, deve ser muito bem planejada e executada. Atenção especial deve ser dada a estes pacientes que usualmente apresentam resultados inferiores quando comparados aos pacientes submetidos a reconstruções primárias (16).

Em nossa série obtivemos 100% de bons ou excelentes resultados, quando utilizado o questionário de Lysholm. Segundo parâmetros mais rígidos do IKDC, dois (9,5%) pacientes foram classificados como normais, 18 (85,7%) como quase normais e um (4,8%) como anormal. Nenhum paciente foi classificado como extremamente anormal. Segundo parâmetros de atividade esportiva de Tegner, apenas dois pacientes (9,5%) de nossa serie não realizam atividades esportivas no pós-operatório. Em 54% de nossos casos, os pacientes mantiveram o mesmo nível de atividade esportiva. Estes dados estão de acordo com os de Garofallo e cols em um estudo com 28 pacientes submetidos a cirurgia de revisão com auto enxerto de tendão quadriciptal , onde 93% destes voltaram a praticar esportes (15). Uribe e cols também reportaram que 54% de seus pacientes retornaram ao mesmo nível de atividade, enquanto Safran e Harner apresentam valores de 70% (2).

No planejamento pré-operatório, é fundamental a apreciação de dilatação dos túneis com falhas ósseas, a presença de materais de fixação e seu posicionamento (8). A necessidade de remoção de materiais de síntese ou a enxertia óssea, devem ser prontamente identificadas, a fim de se minimizar o tempo cirúrgico.

É importante identificar as causas de falha, para que possam ser previstos os desafios da cirurgia de revisão. Varias são as causas de falha da reconstrução de LCA. Entre estas limitação de ADM, dor persistente, instabilidade recorrente precoce  ou tardia (re ruptura) (8).  Em nossa amostra um novo evento traumático foi relatado em 14 dos 21 joelhos (66,67%).

Os erros técnicos têm sido apontados como principais causas de insucesso cirúrgico nas reconstruções primarias. Entre estes, o mau posicionamento dos túneis, causando limitação articular ou instabilidade persistente, é o mais comum erro técnico (8,15). A mais comum complicação das cirurgias primárias, é a perda de ADM (11 a 35%) (8). Em nosso meio, Gali e colaboradores em estudo retrospectivo  67,74% de maus resultados relacionados a erros técnicos e 61,19% relacionados a túneis femorais mal posicionados (9). Em nossa amostra, oito joelhos (38%) demonstravam túnel femoral em posição anterior, o que pode levar a perda da extensão por impacto e  limitação de flexão por falta de isometria do enxerto (10).

Outros  erros técnicos que podem comprometer os resultados das reconstruções primarias são; mal preparo do enxerto, fixação inadequada, tensão inapropriada no enxerto, plastia insuficiente do intercôndilo, negligência de lesões meniscais, condrais ou ligamentares periféricas e reabilitação agressiva  (2,8,10). Em nossa série, observamos em dois casos, lesão de canto póstero lateral negligenciada, que levaram a falha da reconstrução do pivot central. Os dois pacientes foram submetidos a reconstrução do pivot central, do canto postero lateral e osteotomia valgizante. As lesões do canto póstero lateral são as deficiências mais comumente negligenciadas, e são vistas em 10 a 15% das lesões crônicas de LCA (8). Noyes em uma serie identificou lesão periférica negligenciada em 31% dos casos de lesões crônicas de LCA.

A presença de falhas ósseas pode dificultar a cirurgia de revisão e impor eventualmente que esta seja realizada em dois tempos, respeitando um primeiro tempo cirúrgico para retirada de materiais prévios e enxertia das falhas (19). O manejo das falhas ósseas depende da preferência e experiência do cirurgião. Quando a diferença entre o diâmetro do enxerto e o túnel criado for maior que 2 a 4 mm, podem ser usados parafusos de interferência largos ou até mesmo dois parafusos pela técnica de sanduíche (5). Em nossa serie não foi necessária realização de cirurgias em dois tempos.

Em três casos utilizamos como enxerto tendão patelar autólogo, sendo que em dois destes (9,5%), utilizamos do joelho ipsilateral. A re-colheita de enxertos do terço médio do tendão patelar embora controversa nos parece ser uma alternativa segura em casos bem selecionados. Colosimo e cols em uma serie de casos com 13 pacientes obteve bons ou excelentes resultados utilizando esta técnica em nove joelhos (69,2%), e defende que após 18 meses o sitio de retirada de enxerto de tendão patelar já está reconstituído com formação de tecido tendinoso maduro (11).

Em onze casos (52,4%) usamos autoenxertos de tendão quadriciptal.  Na serie de casos de Garofallo e cols, 93% de 28 pacientes graduaram seus joelhos como normais ou quase normais segundo o escore do IKDC, quando submetidos a cirurgia de revisão com tendão quadriciptal autólogo. Este autor advoga o uso destes enxertos e citam como vantagens de seu uso, maiores largura e resistência e menor morbidade que o tendão patelar (15).

Utilizamos em cinco joelhos aloenxertos de tendão patelar congelados frescos não irradiados. Teoricamente, o congelamento a -70º Celsius destrói os antígenos de histocompatibilidade, sem entretanto interferir na estrutura das fibras de colágeno (18).

O processo de incorporação do enxerto segue os mesmos passos tanto para autoenxertos como para aloenxertos. As fases do processo de ligamentização são necrose, repovoamento celular, revascularização, depósito de colágeno e por fim reorganização das fibras da matriz (8). Este processo pode levar dois anos e depende do bom posicionamento dos túneis (isometria), tensionamento adequado  do enxerto e proteção pós-peratória . Acredita-se que o processo de ligamentização e a consolidação dos blocos ósseos dos aloenxertos possam ser mais lentos (8,18,19,20).

Em relação aos aloenxertos tendinosos (ex tendão aquileo), um dos primeiros sinais da integração enxerto tendinoso- osso, é o aparecimento de fibras de colágeno Sharpey like. Estas posteriormente são substituídas por verdadeiras fibras de Sharpey. Este processo também parece ser mais lento quando usados aloenxertos (19).

Assim do ponto de vista biológico , os autoenxertos teriam como vantagens um menor tempo de incorporação/ ligamentização, e uma maior força inicial (20,21). Porém literatura recente não mostrou diferenças estatisticamente significantes entre resultados clínicos e biomecânicos tardios de reconstruções com aloenxertos ou autoenxertos (20,22,23,24). Além disto, apesar de se acreditar que existe uma maior tendência a lassidão tardia e re rupturas com aloenxertos, diferenças estatisticamente significativas não têm sido observadas (20).

Outra desvantagem do uso de aloenxertos é a possibilidade de transmissão de doenças. Nenhum de nossos pacientes submetidos a reconstruções com aloenxertos evoluiu com infecção bacteriana e não temos relatos de trasmissão de doenças virais em nossa amostra.  Katz e cols em um estudo retrospectivo com 801 pacientes não observou diferenças estatisticamente significantes na incidência de infecção bacteriana, entre pacientes submetidos a reconstrução com aloenxertos ou autoenxertos (22). Apesar da real incidência de transmissão de doenças com o uso de aloenxertos ser desconhecida, estima se que seja menor que 4 por 1000000 de casos. (22).

O uso de aloenxertos tem como vantagens menor morbidade, menor tempo cirúrgico, possibilidade de obtenção de enxertos mais largos e menor incidência de artrofibrose (19,20). Outra possível vantagem seria uma maior preservação da propriocepção. Em decorrência da lesão de LCA, o déficit proprioceptivo contribui para o agravamento da instabilidade, por diminuição da sensação de posicionamento articular (14). Entretanto Bonfim e cols não observaram diferenças estatisticamente significativas na propriocepção de pacientes submetidos a reconstruções com autoenxertos ou aloenxertos (14).

Poehling e cols em estudo prospectivo comparando reconstruções com aloenxertos e autoenxertos, observaram uma menor incidência de dor nos primeiros 3 meses  pos operatórios no grupo dos aloenxertos. Também foi constatado que os pacientes deste grupo perceberam seus joelhos como mais “normais” durante os dois primeiros anos (20).

Nosso protocolo de reabilitação pos operatória foi o mesmo para pacientes submetidos a reconstruções com aloenxertos e autoenxertos. Alguns autores entretanto, recomendam protocolos de reabilitação menos agressivos quando aloenxertos são utilizados, por conta de sua incorporação e ligamentização mais lentas (21).

Um paciente foi excluído do estudo. Ele foi submetido a duas revisões, sendo a primeira com aloenxerto de tendão patelar, e na segunda com autoenxerto de tendão quadriciptal. Nas duas revisões foi observada reabsorção do enxerto no pré-operatório precoce, sem possibilidade de seguimento clínico. Não encontramos na literatura dados que pudessem justificar a evolução clinica deste paciente, entretanto acredita se que este tipo de rejeição possa estar relacionada com uma resposta imunológica celular e humoral (25). Esta resposta está usualmente prolongada quando usados os aloenxertos (21). Estamos estudando a possibilidade de estabilização cirúrgica deste paciente com alguma forma de reconstrução extra articular.

Não foi possível a comparação entre os resultados dos pacientes submetidos a revisão com aloenxertos ou autoenxertos, pois o número de casos que preenchiam os requisitos para serem incluídos no estudo, não foi suficiente para uma análise estatisticamente significante. Entretanto, pudemos observar que o uso de aloenxertos é seguro, e a escolha do tipo do enxerto deve ser individualizado a partir de variáveis do cirurgião (experiência e disponibilidade) e do paciente (enxerto utilizado previamente, tipo de instabilidade, atividades esportivas).

CONCLUSÃO

Nossa série confronta os dados da literatura corrente com 100% de bons ou excelentes resultados segundo o questionário de Lysholm.

Acreditamos na segurança do uso dos aloenxertos, e vemos nas cirurgias de revisão, excelentes indicações para seu uso. Em pacientes com expectativas realistas, bem estudados no pré-operatório e com um bom planejamento cirúrgico, as cirurgias de revisão de LCA podem trazer bons resultados.

ANEXO  1

ANEXO 1

IKDC KNEE LIGAMENT STANDARD EVALUATION FORM  *(1)

GRUPOS Qualificação  interna dos grupos Qualificação
A -normal B- quase normal C –anormal D- ext. anormal A B C D
Avaliação subjetiva pelo paciente
Como seu joelho funciona?
Numa escala de 0 a 3 como seu joelho afeta seu nível de atividades?
A B C D
Sintomas
Ausência de dor em atv 3
Ausência de derrames atv 3
Ausência de falseios parciais em atv 3
Ausência de falseios completos em atv 3
A B C D
Arco de movimento: flexão / extensão  lado documentado  ___/___/___      lado oposto ___/___/___
Limitação de extensão (ref 0 anat) <3º 3 a 5º 6 a 10º >10º
Limitação  de flexão 0 a 5º 6 a 15º 16       25º >25º
A B C D
Exame ligamentar                                                                     3 a 5mm              6 a 10mm
Lachman  end point duro(  )   suave( ) -1 a 2mm 3 a 5mm 6 a 10mm >10mm
Gaveta anterior 0 a 2mm 3 a 5mm 6 a 10mm >10mm
Gaveta posterior 0 a 2mm 3 a 5mm 6 a 10mm >10mm
Estresse em varo 0 a 2mm 3 a 5mm 6 a 10mm >10mm
Estresse em valgo 0 a 2mm 3 a 5mm 6 a 10mm >10mm
Pivot shift neg + desllize ++ clunk +++ acentuado
Pivot shift reverse neg fraco Marcado acentuado A B C D
Achados radiográficos
Femoro patelar Normal >4mm 2 a 4mm <2mm
Compartimento lateral Normal >4mm 2 a 4mm <2mm
Compartimento medial Normal >4mm 2 a 4mm <2mm A B C D

ANEXO 2

REFERENCIAS

  1. Fox JA. Revision anterior cruciate ligament reconstruction with nonirradiated fresh-frozen patellar tendon allograft. Arthroscopy: The journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2004;20:787-794.
  2. Mello Jr W, Penteado PCF, Amaral GH, Castro JOM. Falhas na reconstrução do ligamento cruzado anterior. Revista do Joelho. Janeiro-2003.
  3. Greis PE, Johnson DL, Fu FH. Revision anterior cruciate ligament surgery: causes of graft failure and technical considerations of revision surgery. Clin Sports Med 12: 839-852, 1993.
  4. Noyes FR, Barber-Westin SD. Revision anterior cruciate ligament reconstruction (Report of 11-year experience and results in 114 consecutive patients). Instr Course Lect. 2001;50:451-461.
  5. Weiler A, Schmeling A. Primary versus single-stage Revision anterior cruciate ligament reconstruction using autologous hamsrings tendon grafts. The American Journal of Sports Medicine. Junho 2007.
  6. Allen CR, Giffin JR, Harner CD. Revision anterior cruciate ligament reconstruction. Orthop Clin North Am. 2003;34:79-98.
  7. Vergis A, Gilquist J. Graft failure in intra articular anterior cruciate ligament reconstructions: A review of the literature. Arthroscopy: The journal of Arthroscopic & Related Surgery. 1995;11:312-321.
  8. George Ms, Dunn WR, Splinder KP. Currents concept review: revision anterior cruciate ligament reconstruction. The American Journal of Sports Medicine. 2006;34: 2026-2037.
  9. Gali JC. Causas potenciais de recidiva da instabilidade apos reconstrução do ligamento cruzado anterior. RBO Revista Brasileira de Ortopedia. Janeiro 2005.
  10. Insall & Scott. Surgery of the Knee. Fourth edition. 2006;1:728-736.
  11. Colosimo AJ, Heidt Jr RS, Traub JA, Carlonas RL. Revision anterior cruciate ligament reconstruction with a reharvested ipsilateral patellar tendon. The American Journal of Sports Medicine. 2001;29:746-750.
  12. Irrgang JJ, Anderson AF, Boland AL, Harner CD, Kurosaka M, Neyret P, Richmond JC, Shelborne KD. Development and validation of the International Knee Documentation Committee Subjective Knee Form. The American Journal of Sports Medicine. 2001;29:600-613.
  13. Irrgang JJ, Ho H, Harner CD, Fu FH. Use of the International Knee Documentation Committee guidelines to assess outcomes following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg, Sports Traumatol, Arthrosc. 1998;6:107-114.
  14. Bonfim TR, Pacolla CA. Propriocepção após a reconstrução do ligamento cruzado anterior usando ligamento patelar homologo e autólogo. RBO Revista Brasileira de Ortopedia. 2000.
  15. Garofallo R, Djahangiri A, Siegrist O. Revision Anterior Cruciate Ligament reconstruction with quadríceps tendon-patellar bone autograft. Arthroscopy: The journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2006;22:205-214.
  16. Noyes FR, Barber- Westin SD. Revision anterior cruciate surgery with use of bone- patellar tendon- bone autogenous grafts. JBone Joint Surg Am. 2001;83:1131-1143.
  17. Thomas NP, Kankate R, Wandless F, Pandit H. Revision Anterior Cruciate Ligament Reconstruction using a 2 stage techniquewith bone grafting of the tibial tunel. The American Journal of Sports Medicine. 2003;33:1701.
  18. Carneiro Filho M, Garcia Filho RJ, Lomônaco ET, Ejinisman B, Saad EA. O uso do aloenxerto de tendão patelar na reconstrução intra-articular do ligamento cruzado anterior. RBO Revista Brasileira de Ortopedia. 1994 maio.
  19. Lee CA, Meyer JV, Shilt JS, Poehling GG. Allograft maturation in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy: The journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2004;20:46-49.
  20. Poehling GG, Curl WW, Lee CA, Ginn TA. Anaysis of outcomes of anterior cruciate ligament repair with 5-year follow-up: Allograft versus Autograft. Arthroscopy: The journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2005;21:774-785.
  21. Amendola A, Stolley MP. What do we really know about allografts? Clin Sports Med. 2009;28:215-222.
  22. Katz LM, Battaglia TC, Patino P, Reichman W, Hunter DJ, Richmond JC. A retrospective comparison of the incidence of bacterial infection following anterior cruciate ligament reconstruction with autograft versus allograft. Arthroscopy: The journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2008;24:1330-1335.
  23. Bach BR, Aadalen KJ. Primary anterior cruciate ligament reconstruction using fresh-frozen, nonirradiated patellar tendon allograft: Minimum 2-year follow-up. Am J Sports Med. 2005;33: 284-292.
  24. Chang KY, Egami MD, Shaieb DM, Richardson AB. Anterior cruciate ligament reconstruction: Allograft versus Autograft. Arthroscopy: The journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2003;19:453-462.
  25. Prokopis PM, Schepsis AA. Allograft use in ACL reconstruction. The Knee. 1999;6:75-85.

Realinhamento distal da patela

Chefe do capítulo 
Rogério Fuchs 
Colaborador do capítulo 
Thiago Fuchs

INTRODUÇÃO

A patologia fêmoropatelar é a mais freqüente patologia ao nível do joelho de adolescentes ou adultos jovens, sendo muito fácil reconhecê-la clinicamente; porém é bastante controversa no plano fisiopatológico e na conduta terapêutica.

Inicialmente devemos fazer uma análise das lesões cartilaginosas da patela. Estas lesões sempre existiram sendo chamadas de condromalácea, porém foram mais bem avaliadas com o advento da artroscopia. Podem ser lesões fechadas na forma edematosa ou abertas com fissuras mais ou menos profundas até abrasão da cartilagem. Elas estão localizadas na faceta medial, crista ou faceta lateral da patela onde são claramente patológicas.

Na prática diária observamos que não existe paralelismo entre estas lesões e a sintomatologia clínica. Em diversas ocasiões evidenciamos lesões extensas que não apresentam nenhum sintoma ao paciente como, por exemplo, quando operamos pacientes com lesão meniscal ou ligamentar e noutras situações onde temos queixas de dores importantes fêmoropatelares sem qualquer alteração na cartilagem. Devemos então ter muito cuidado no tratamento destas lesões, levando-se em conta mais os achados clínicos do que os achados artroscópicos, uma vez que as alterações mais importantes são conseqüências de alguma alteração mecânica na articulação fêmoropatelar.

A seguir devemos definir os conceitos de instabilidade patelar. Na análise clínica das queixas fêmoropatelares deve-se verificar se existe ou existiu alguma luxação da patela ou se o paciente nunca apresentou qualquer episódio de luxação. Isto nos parece de vital importância, pois poderemos então dividir estas patologias em dois grupos bastante distintos, onde teremos as instabilidades objetivas (IPO) quando a patela está luxada ou luxou pelo menos uma vez com caracteres morfológicos bem definidos chamados de “displasia luxante da patela”, e as instabilidades subjetivas onde não podemos definir se a patela é realmente instável do ponto de vista clínico com predominância das queixas dolorosas e quando não apresentam nenhum sinal evidente da “displasia luxante” são chamadas de Síndrome fêmoropatelar dolorosa (SFPD) ou Dor anterior ao joelho.

Podemos dizer que a instabilidade é funcional, quando o joelho “falta/desloca” durante a marcha, corrida ou descer escadas. São sintomas descritos pelo paciente, porém sem tradução clínica evidente. A instabilidade pode ser mecânica, quando a patela se articula de modo anormal com a tróclea femoral, onde observamos sinais evidentes de luxação no exame clínico e não somente os sintomas relatados pelo paciente.

ETIOLOGIA

As instabilidades patelares apresentam alguns caracteres que nos levam a acreditar que são afecções congênitas ou genéticas.

Os primeiros sintomas podem surgir em qualquer idade, mas na maioria dos casos aparecem nas crianças ou adolescentes entre 10 e 18 anos. Existe também alguma relação familiar em torno de 15% dos casos. Podem ser bilaterais em 40% dos pacientes com anomalias características, porém com um lado mais sintomático que o outro.

As formas mais graves (luxação habitual / luxação permanente) se manifestam mais precocemente entre 5 e 10 anos,  com mais freqüência nos meninos.

As instabilidades mais freqüentes (uma ou algumas luxações ocasionais da patela) aparecem mais na adolescência com maior incidência nas meninas (75% dos casos).

O início dos sintomas surge normalmente durante algum trauma de menor ou maior intensidade no esporte, queda/salto ou dança forçando valgo com  rotação externa da perna. Este trauma pode ocasionar algum tipo de lesão osteocondral com seus possíveis problemas secundários. Nós identificamos sempre as anomalias características da “displasia luxante”, onde o trauma teve o papel de mostrar um problema existente, porém que estava latente.

DIAGNÓSTICO

Na avaliação das queixas fêmoropatelares, dividimos os pacientes em dois grupos:

= “Displasia luxante da patela” com suas formas clínicas: maior, objetiva e potencial;

= Síndrome fêmoropatelar dolorosa ou Dor anterior ao joelho.

Nas instabilidades patelares maiores (IPM), nós observamos que a patela encontra-se luxada ou luxa em todo movimento de flexão do joelho. Nas instabilidades patelares objetivas (IPO) o paciente relata um ou mais episódios de luxação. Nas instabilidades patelares potenciais (IPP) as queixas são menores com algum episódio de instabilidade, porém impreciso e de difícil definição. Nas síndromes fêmoropatelares dolorosas (SFPD)   não identificamos nenhuma alteração morfológica e nenhum episódio de luxação, com queixas predominantemente dolorosas.

Nós observamos diversos fatores anatômicos que explicam a biomecânica das instabilidades patelares, sendo chamados de: fundamentais, principais e secundários.

O fator fundamental e constante nas instabilidades é a displasia da tróclea femoral que está presente em 97% dos casos de luxação recidivante.

Os fatores principais que também podem levar à instabilidade são: altura da patela, TA-GT excessiva e displasia do quadríceps que é expressa pela inclinação lateral da patela com joelho em extensão. Estes fatores podem ser mensurados pelos exames de imagem. Tanto o fator fundamental, como os principais podem estar presentes em conjunto ou isoladamente nas instabilidades, porém nas formas mais graves é comum verificarmos a associação entre estes fatores.

Os fatores secundários são mais freqüentes nos portadores de instabilidade patelar do que nos grupos controles, porém não são específicos desta patologia, podendo ser encontrados com valores excessivos em alguns pacientes sem qualquer sinal de instabilidade. São os seguintes: anteversão colo femoral, joelho valgo, rotação externa e recurvato do joelho.

DISPLASIA DA TRÓCLEA

É o fator fundamental tanto para explicar a biomecânica das instabilidades como para o diagnóstico, pois esta displasia se traduz por anomalias ósseas facilmente evidenciadas nas radiografias simples e nas tomografias computadorizadas do joelho.

A tróclea pode ser pouco profunda, plana ou às vezes convexa, podendo ser analisada nas radiografias simples do joelho. A linha do fundo da tróclea (prolongamento da linha intecondileana de Blumenstatt) normalmente está distante do bordo anterior dos côndilos femorais, formando a profundidade da tróclea. Quando a linha cruza o bordo anterior do côndilo externo, significa que a partir deste ponto a tróclea é plana, sendo chamado de sinal do cruzamento (Fig12-01).

Fig12-01 – Displasia de tróclea femoral

Fig12-01 – Displasia de tróclea femoral

Quanto mais baixo for o cruzamento da linha, mais grave é a displasia, sendo dividida em três tipos: I-II-III. Este sinal do cruzamento é muito importante para o diagnóstico, uma vez que está presente em 97% dos pacientes com instabilidade e somente em 3% dos pacientes sem nenhuma queixa de instabilidade.

Outro detalhe que podemos observar em relação à displasia da tróclea é a “saliência” que representa a projeção mais ou menos anterior do teto da tróclea em relação à cortical anterior do fêmur. A “saliência” normalmente é negativa ou pouco positiva (1-2mm) nos indivíduos normais e quase sempre acima de 3mm nos portadores de instabilidade, podendo chegar a 6-7mm. Esta “saliência” cria algum grau de hiperpressão fêmoropatelar bem localizada sendo provavelmente responsável por grande parte das lesões cartilaginosas encontradas nas instabilidades.

Nas radiografias axiais com joelho a 30° de flexão podemos avaliar o ângulo da tróclea, que é considerado patológico quando é maior que 140°, ou seja, mais aberto. Este ângulo traduz a profundidade da tróclea a 30° de flexão, onde as instabilidades se mostram mais evidentes. Nesta incidência também podemos analisar a morfologia da patela e possíveis graus de subluxações patelares.

ALTURA DA PATELA

Este é um dos fatores importantes nas instabilidades. A patela alta aparece com muita freqüência nas luxações recidivantes. Quando está alta, leva a situações muito instáveis clinicamente, observadas pelo “Sinal de apreensão de Smillie”.

Existem diversos índices para a mensuração da altura patelar, com cada índice apresentando suas medidas, nuances e dificuldades. Utilizamos o índice patelar (IP) descrito por Caton e Deschamps que nos parece com menores possibilidades de erros. Seus valores variam entre 0,8 e 1,2, sendo considerado que a patela é alta acima de 1,2. Nas instabilidades patelares encontramos patela alta em 30% dos casos e somente em 3% nos indivíduos normais.

TA-GT  EXCESSIVA

É a medida da distância entre a tuberosidade tibial anterior (TAT) e a garganta da tróclea (GT) feita na tomografia axial computadorizada (TAC). Esta é uma medida mais prática e mais real do ângulo “Q”. Esta medida traduz o sinal da baioneta ou a implantação mais ou menos lateral da TAT.

Sua medida com o joelho em extensão é considerada normal até 20mm. Nas instabilidades patelares objetivas observa-se TA-GT acima de 20mm em 56% casos. Somente em 3% dos indivíduos normais esta distância alcança 20mm.

DISPLASIA DO QUADRÍCEPS

O papel das alterações do quadríceps nas instabilidades ainda não é bem definido, sendo de difícil mensuração objetiva. Existem dois aspectos que devem ser levados em conta: quadríceps curto e a displasia do vasto medial.

O quadríceps curto está presente quase sempre nas luxações permanentes ou habituais vistas nas crianças menores.

Em relação à displasia do vasto medial, temos os trabalhos de Insall e Hughston que relatam anomalias da porção mais inferior do músculo vasto medial. Outros autores descrevem as retrações da retinácula lateral da patela e mesmo do vasto lateral.  Nós temos a impressão que existe um verdadeiro desequilíbrio da parte mais baixa do aparelho extensor com retração lateral e insuficiência medial. É um problema de difícil reconhecimento e difícil mensuração. Uma das melhores maneiras de mensurar a displasia do vasto medial é a medida do ângulo de inclinação lateral da patela com o joelho em extensão nas tomografias (TAC) ou na radiografia simples em axial a 30° de flexão do joelho.

Na TAC a mensuração do ângulo de inclinação situa-se entre 10-20° nos indivíduos normais e acima de 20° em 90% das instabilidades patelares.

HISTÓRIA / EXAME CLÍNICO / EXAME RADIOLÓGICO

Analisando a história do paciente, seu exame clínico e exames de imagem, podemos encontrar duas formas de apresentação das instabilidades:

= Luxação traumática da patela

= Instabilidades crônicas

Na luxação traumática da patela, o paciente nos conta que seu joelho “sai fora” durante algum esforço ou atividade física (esporte, dança, salto). Isto ocorre num movimento de flexão com rotação externa do joelho e contração violenta do quadríceps, provocando a luxação lateral da patela. Com a extensão do joelho, em muitas ocasiões ocorre a redução espontânea da luxação patelar, quando observamos no exame clínico um joelho traumático agudo, com dor medial ao joelho, derrame articular, equimose medial. As radiografias simples do joelho nas posições de frente, perfil e axial fazem o diagnóstico, mostrando:

  • displasia da tróclea na incidência em perfil;
  • subluxação lateral na incidência em axial;
  • fratura osteocondral (faceta medial patelar ou côndilo lateral)

Se realizarmos a punção articular, observaremos presença de hemartrose com ou sem gordura. É importante lembrar que na presença de hemartrose  pós-traumática nos jovens, a incidência maior de lesões do ligamento cruzado anterior (70-80%) e no restante a incidência de luxação traumática da patela.

As instabilidades crônicas podem se apresentar de diversas maneiras:

  • Luxação permanente = os problemas iniciam na infância com a patela luxada lateralmente. Os movimentos de flexo-extensão do joelho são normais devido à luxação patelar. Se mantivermos a patela reduzida, não se consegue a flexão completa do joelho. Isto ocorre porque o maior problema é o encurtamento do quadríceps.
  • Luxação habitual = a patela está reduzida em extensão, porém toda vez que ocorre a flexão do joelho, a patela luxa lateralmente. Isto também é causado pela retração do quadríceps.
  • Luxação com excursão anormal da patela = a patela mostra-se bastante externa em extensão (praticamente luxada) e durante a flexão ela retorna ao seu lugar, ficando estável em flexão.
  • Luxação recidivante = o sintoma principal é a instabilidade que se traduz ao paciente na forma de apreensão nas atividades da vida diária ou esportiva. As luxações podem ser banais, com redução espontânea. Na evolução pode ocorrer alguma adaptação com a redução das atividades ou com uso de órteses/joelheiras, porém acima de 45-50 anos de idade os fenômenos dolorosos reaparecem, traduzindo o início da artrose fêmoropatelar.
  • Luxação única seguida de problemas / instabilidade patelar potencial = a sintomatologia pode simular a síndrome fêmoropatelar dolorosa, onde a dor é a principal queixa ao descer escadas, correr, praticar esportes ou quando o paciente permanece longo tempo sentado. Pode apresentar bloqueios articulares, que são diferentes do bloqueio meniscal, pois são fugazes com redução espontânea. São sintomas de instabilidade subjetiva. Nos anos seguintes pode aparecer alguma nova luxação ou o primeiro episódio de luxação.
  • Artrose fêmoropatelar lateral = surgem a partir de 45-50 anos. As radiografias mostram um pinçamento fêmoropatelar lateral com subluxação lateral patelar. A história revela que alguns sintomas de instabilidade já tinham surgido na adolescência, isto é, o joelho não era normal. Em algumas situações não há qualquer antecedente e a artrose aparece sem causa aparente.

EXAMES COMPLEMENTARES

RADIOGRAFIAS

Fazemos as três incidências clássicas: frente c/ apoio monopodal / perfil absoluto /

axial de patela a 30º flexão do joelho. Nestas incidências podemos avaliar a displasia da tróclea, altura da patela, ângulo da tróclea, forma da patela, etc. As radiografias simples são suficientes para o diagnóstico dos problemas fêmoropatelares.

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADORIZADA (TAC)

Normalmente não é necessária para o diagnóstico, sendo muito importante no planejamento da possível cirurgia. Existe um protocolo específico onde os cortes mais adequados do teto da tróclea aparecem quando o túnel intercondileano apresenta a forma de um arco romano regular. Os cortes são feitos em extensão e a 15º de flexão do joelho com e sem contração do quadríceps. Pode-se também mensurar com precisão a TA-GT, a inclinação lateral da patela, displasia e saliência da tróclea, rotação do joelho, anteversão colo femoral, etc.

RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA

Atualmente este exame nos fornece poucas informações da articulação fêmoro-patelar. Acreditamos que no futuro irá substituir com mais propriedade a TAC.

ARTRO-RESSONÂNCIA

É o mesmo exame de ressonância magnética colocando-se contraste intra-articular. É útil no estudo das lesões cartilaginosas, porém de pouco interesse nas instabilidades patelares objetivas, uma vez que o tratamento deve ser da instabilidade e não da lesão da cartilagem que é secundária à instabilidade.

ARTROSCOPIA

Isoladamente é pouco útil, pois como foi dito anteriormente as lesões cartilaginosas são secundárias, devendo-se tratar a causa básica que é a instabilidade patelar. A dinâmica da articulação fêmoropatelar é prejudicada por causa da distensão articular necessária neste procedimento.

TRATAMENTO

Os problemas fêmoropatelares devem sempre ser tratados inicialmente de maneira conservadora.

As síndromes fêmoropatelares dolorosas respondem muito bem às medidas conservadoras, com sucesso em torno de 90%, não necessitando de qualquer procedimento cirúrgico. Utilizamos medidas fisioterápicas de reeducação, fortalecimento, flexibilidade muscular e propriocepção que deve ser feita de maneira não agressiva para não lesar ainda mais a cartilagem que já pode apresentar algum sofrimento. Deve ser excluído o trabalho dinâmico contra resistência do quadríceps. Utiliza-se com muita freqüência o trabalho em cadeia cinética fechada. Devem ser também analisadas as possíveis alterações de postura, bacia, quadris, pés, uma vez que as queixas fêmoropatelares podem advir destas outras articulações, ou seja, devemos realizar uma avaliação global do paciente.

Nos pacientes sem instabilidade patelar a indicação de artroscopia é reservada aos casos que não respondem às medidas de reabilitação após 3-4 meses de tratamento, onde podemos encontrar alguma alteração na cartilagem articular, plicas sinoviais, hiperpressão patelar lateral, etc.

Nas instabilidades patelares sempre fazemos inicialmente o tratamento conservador com reabilitação, podendo-se utilizar também uma órtese patelar que em muitos pacientes é benéfica, com melhora significativa dos sintomas de instabilidade e possível retorno a algum tipo de atividade esportiva.

O tratamento cirúrgico das instabilidades visa corrigir os fatores da instabilidade, seja com atuação sobre as partes moles ou partes ósseas.

PLASTIA DE PARTES MOLES

Liberação da retinácula patelar lateral – sempre realizada como 1º tempo em qualquer cirurgia de instabilidade;

Avanço do vasto medial (cirurgia de Insall) – é um ato muito eficaz na correção do desequilíbrio vasto medial/vasto lateral, agindo diretamente na inclinação lateral da patela.

Deve-se ter muito cuidado ao executá-lo, pois podemos levar à hiper ou hipocorreção da patela com suas desastrosas conseqüências;

– Reconstrução do ligamento fêmoropatelar medial (LFPM) – procedimento equivalente ao avanço do vasto medial, quando temos necessidade de corrigir o excesso de inclinação lateral da patela;

Realinhamento distal de partes moles “cirurgia de Roux-Goldthwait” – medialização da metade lateral do tendão patelar ou “cirurgia de Galliazzi” – tenodese do semitendinoso na patela. Estas cirurgias são indicadas nos pacientes com fise de crescimento aberta, pois não podemos mexer nas estruturas ósseas com risco de epifisiodese e conseqüentes deformidades.

CIRURGIAS ÓSSEAS

Medialização da TAT (cirurgia de Elmslie-Trillat) (Fig12-02) – muito eficaz nas instabilidades, sendo o procedimento com mais ação no aparelho extensor. Devemos ter muito cuidado na sua realização, pois se fizermos uma hipercorreção levaremos a conflito medial da patela com insucesso garantido. A mensuração da TA-GT é muito útil nesta medialização da TAT, devendo-se baixar a medida até 10 mm somente, para evitar o risco de hipercorreção.

Fig12-02 – Esquema da cirurgia de Elmslie-Trillat

Fig12-02 – Esquema da cirurgia de Elmslie-Trillat

Abaixamento da TAT – indicada quando o paciente apresenta patela alta. Muitas vezes esta patela alta é negligenciada na correção da instabilidade, sendo a causa principal de falha na correção de algumas instabilidades. Deve-se ter cuidado com o abaixamento excessivo, pois podemos levar à patela baixa. Nós utilizamos o índice de Caton-Deschamps que deve ficar em torno de 1.0.

Trocleoplastia – é um procedimento muito eficaz na correção da displasia da tróclea sendo mais indicado nas formas mais graves quando a tróclea chega a ser convexa. O procedimento não é fácil de ser realizado, agindo diretamente na cartilagem da tróclea femoral. Muito cuidado deve ser tomado na sua realização, pois ao agirmos na cartilagem podem causar lesões mais graves, como também conflitos fêmoropatelares com conseqüente hiperpressão e resultados não satisfatórios.

INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS  –  PREFERÊNCIA DOS AUTORES

As indicações são variáveis dependendo da idade e das formas clínicas de apresentação das instabilidades.

CRIANÇAS COM CARTILAGEM DE CRESCIMENTO ABERTA

Nesta idade nenhuma cirurgia sobre o esqueleto deve ser realizada pela possibilidade de lesão da fise com conseqüente deformidade associada.

Como regra o tratamento é conservador através da reabilitação e uso de órtese/joelheira c/ proteção patelar.

Na presença de formas graves de luxação (permanente, habitual ou recidivante), normalmente é necessário o tratamento cirúrgico. Na luxação permanente ou habitual é essencial alguma forma de quadricepsplastia (Judet ou alongamento do tendão quadricipital) associada ao avanço do vasto medial tipo Insall.

Na luxação recidivante é realizada a liberação da retinácula lateral da patela, avanço do vasto medial tipo Insall e com certa freqüência as cirurgias de partes moles tipo Roux-Goldthwait ou Galliazzi.

É importante lembrar aos familiares do paciente a possibilidade de cirurgia óssea no futuro se persistir algum grau de instabilidade.

ADOLESCENTES ou ADULTOS JOVENS

Nas instabilidades patelares objetivas quase sempre teremos a necessidade de tratamento cirúrgico, que será variável dependendo das alterações encontradas.  Não existe uma cirurgia padrão, mas sim gestos/atos cirúrgicos apropriados à cada tipo de alteração, podendo ser isolados ou associados.

Quando observamos uma patela alta com índice de Caton-Deschamps acima de 1,2 é necessário realizar o abaixamento da TAT.

Com a medida da TA-GT acima de 20mm realizamos a medialização da TAT tipo Elmslie-Trillat, levando a TA-GT a 10mm.

Na inclinação da patela acima de 20° fazemos o avanço do vasto medial tipo Insall.

Todos estes procedimentos são acompanhados de liberação da retinácula lateral patelar e muitas vezes associados.

A indicação de trocleoplastia é muita rara, sendo feita somente nas formas graves de displasia da tróclea tipo III.

A instabilidade patelar potencial é muito difícil de ser tratada, pois os procedimentos cirúrgicos são muito eficazes sobre a instabilidade clínica, porém incertos sobre o quadro doloroso. A cirurgia somente é indicada quando observamos algum fator de instabilidade bem determinado e com fácil correção cirúrgica.

REALINHAMENTO DISTAL DA PATELA (Cirurgia de Elmslie-Trillat) (Fig12-02)

 Indicações

Esta técnica é indicada nos pacientes com IPO com lateralização excessiva da TAT, ou seja, com TA-GT aumentada (acima de 20mm) mensurada pela TAC.

Contraindicações

Não devemos realizar esta cirurgia nos pacientes com TA-GT normal (11-12mm) pelo risco de ocorrer hiperpressão medial indesejada e também em pacientes com fise aberta pelo risco de ocorrer fechamento precoce da fise de crescimento com conseqüente deformidade ao nível do joelho.

Anatomia relacionada

Nós devemos saber a anatomia do tendão patelar e sua inserção na TAT.

Técnica cirúrgica

Nós sempre fazemos em primeiro lugar a artroscopia do joelho para avaliação articular completa e tratamento das possíveis lesões condrais. A incisão da pele é parapatelar lateral ao joelho, pois é menos agressiva do ponto de vista estético. Tem início na altura do pólo inferior da patela, estendendo-se até a TAT, em torno de 5-6 cm de comprimento. Através deste acesso podemos fazer também a liberação da retinácula lateral que, pelo nosso entender, faz parte do tratamento cirúrgico na grande maioria dos casos de instabilidade patelar (Fig12-03).

Fig12-03 – Incisão anterolateral de pele

Fig12-03 – Incisão anterolateral de pele

Após a incisão da pele e dissecção do tecido subcutâneo fazemos a demarcação com eletrocautério do bordo medial e lateral da TAT, com extensão de 4-5 cm para a realização da osteotomia longitudinal (Fig12-04). A espessura do fragmento da TAT que será medializado deve ser de 6-7mm para que não haja risco de fratura no momento da fixação com o parafuso.

Fig12-04 – Marcação medial e lateral da TAT para osteotomia

Fig12-04 – Marcação medial e lateral da TAT para osteotomia

Nós utilizamos osteótomos finos para a osteotomia (Fig12-05) que tem início na inserção proximal do tendão patelar (6-7mm de espessura) na TAT, dirigindo-se no sentido distal com inclinação anterior para que ao final da osteotomia reste 1-2mm de cortical, deixando a inserção subperiostal que é útil para a estabilidade do fragmento.

Fig12-05 – Osteotomia da TAT com osteótomo fino (delgado)

Fig12-05 – Osteotomia da TAT com osteótomo fino (delgado)

Após a osteotomia, realizamos com cuidado a “fratura” do fragmento através de manobra de medialização/lateralização do fragmento (Fig12-06).

Fig12-06 – Elevação (“fratura”) do fragmento da osteotomia

Fig12-06 – Elevação (“fratura”) do fragmento da osteotomia

A seguir fazemos a medialização desejada (previamente planejada através da medida da TA-GT) com a confirmação através de régua milimétrica (Fig12-07).

Fig12-07 – Mensuração com régua da medialização da TAT

Fig12-07 – Mensuração com régua da medialização da TAT

Se a TA-GT prévia é de 22mm e queremos deixar em 12mm, então realizamos 10mm de medialização. Fazemos a fixação provisória do fragmento na posição adequada através de uma pinça tipo “backaus” ou fio de Kirschner. A seguir fazemos a perfuração do fragmento e da cortical posterior da tíbia com broca 3.2 e a fixação com um parafuso cortical de 4.5mm de tamanho adequado até a cortical posterior da tíbia (Fig12-08,09).Se não houver ruptura do periósteo na parte distal da osteotomia e a fixação for estável, somente um parafuso é necessário. Caso contrário, utilizamos dois parafusos para garantir uma boa fixação.

Fig12-08 – Fixação provisória com fio de Kirschner e parafuso cortical

Fig12-08 – Fixação provisória com fio de Kirschner e parafuso cortical

 

Fig12-09 – Fixação final da TAT medializada

Fig12-09 – Fixação final da TAT medializada

Após a fixação fazemos radiografias pér-operatórias de frente e perfil para avaliar a osteotomia e o tamanho correto do parafuso de fixação.

Neste momento fazemos movimentos de flexo-extensão do joelho para avaliar a excursão da patela na tróclea femoral. Se a posição da patela for adequada, sem inclinação lateral e/ou subluxação, nós consideramos o procedimento satisfatório e final. Caso ainda persistir alterações no alinhamento, realizamos o avanço do vasto medial, que é nossa preferência para o realinhamento proximal. Quando existe patela alta pelas medidas das radiografias do pré-operatório, também fazemos o abaixamento da TAT para que o índice patelar fique em torno de 1.0 conforme Caton-Dechamps.

A seguir fazemos a liberação do torniquete para uma hemostasia adequada, principalmente da artéria genicular superior lateral por causa da liberação da retinácula lateral e colocamos um dreno de sucção 3.2 no subcutâneo.

O fechamento da ferida operatória é realizado com pontos separados no tecido subcutâneo e sutura intradérmica da pele.

Pós-operatório

  • sem imobilização
  • 1 (uma) muleta contra-lateral = 5 semanas
  • reabilitação imediata
  • hidroterapia = 3-4 semanas
  • corrida = 3 meses
  • esportes = 5-6 meses

Complicações

As complicações normalmente são decorrentes do tratamento cirúrgico das instabilidades patelares. Elas podem ocorrer por razões pré, per ou pós-operatórias.

As complicações pré-operatórias são devidas à falha de diagnóstico correto e planejamento adequado da cirurgia a ser realizada. São decorrentes da falha de avaliação clínica, quando devemos avaliar detalhadamente as queixas, sinais e sintomas dos pacientes. Não são raras as ocasiões  que atendemos pacientes operados diversas vezes na articulação fêmoropatelar com resultados insatisfatórios. Com freqüência isto é devido a diagnóstico incorreto com cirurgias desnecessárias.

As complicações pér-operatórias levarão a maus resultados no pós-operatório. Normalmente ocorrem por falha na técnica cirúrgica, seja por procedimentos isolados ou associados levando à hipo ou hipercorreção. Na escolha de atos sobre as partes moles ou ósseas (realinhamento proximal e/ou distal) podemos realizar atos insuficientes com conseqüente hipocorreção e presença de instabilidade residual. Quando exageramos nos gestos cirúrgicos ou realinhamentos em excesso, haverá hipercorreção com conflitos, sobrecargas e conseqüente dor residual ou mesmo exacerbada.

As complicações pós-operatórias podem ser decorrentes dos atos cirúrgicos  descritos acima ou do tratamento pós-operatório. A falta de consolidação do fragmento e a fratura do fragmento são eventos muito raros neste tipo de cirurgia. Podemos ter problemas com a reabilitação não adequada, limitação da mobilidade do joelho e distrofia simpático-reflexa.

A melhor maneira de tratar as complicações é evitá-las, fazendo o diagnóstico correto, planejamento adequado e os atos cirúrgicos necessários para correção das diferentes formas clínicas de instabilidade.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

As síndromes ou instabilidades fêmoropatelares são patologias que devem ser bem definidas sob o ponto de vista clínico, radiológico e também tomográfico.

Normalmente encontramos alterações características que com frequência devem ser corrigidas cirurgicamente para melhorar o estado funcional da articulação (instabilidade) e com a recentragem da patela evitar as alterações degenerativas (artrose) após 50 anos de idade.

O tratamento cirúrgico adequado é difícil, devendo-se realizar as correções necessárias e precisas para evitar a hipercorreção com dor persistente ou hipocorreção com instabilidade residual.

CASO CLÍNICO

Paciente do sexo feminino, 15 anos de idade e estudante. História de diversos episódios de luxação patelar do joelho direito, com dor e derrame articular após as luxações. Fez tratamento conservador com reabilitação muscular por seis meses, voltando a apresentar episódios de luxação da patela.

No exame físico apresentava inclinação lateral (báscula) aparentemente excessiva, sinal da apreensão de “Smillie” positivo e encurtamento da musculatura anterior e posterior da coxa.

No exame radiográfico simples havia displasia da tróclea femoral, patela alta com IP de 1.4 (Caton Deschamps) (Fig12-10).pós a fixação fazemos radiografias pér-operatórias de frente e perfil para avaliar a osteotomia e o tamanho correto do parafuso de fixação.

– Radiografia em perfil pré-operatória – Displasia de tróclea femoral e patela alta

– Radiografia em perfil pré-operatória – Displasia de tróclea femoral e patela alta

TAC com mensuração da TA-GT (20mm)

TAC com mensuração da TA-GT (20mm)

 

 

TAC com mensuração da inclinação patelar lateral (34º)

TAC com mensuração da inclinação patelar lateral (34º)

Não obtivemos resposta satisfatória com o tratamento conservador. Então realizamos o procedimento de “realinhamento distal da patela” com medialização da TAT em 10mm (Fig12-13).

Radiografia em perfil pós-operatória – Realinhamento patelar distal

Radiografia em perfil pós-operatória – Realinhamento patelar distal

Como também apresentava patela alta, realizamos no mesmo o ato o abaixamento da TAT para levar o IP até 1.0. Após estes procedimentos avaliamos a excursão patelar, sendo necessário realizar concomitantemente o realinhamento proximal com avanço do vasto medial.

REFERÊNCIAS

  1. Andrade MAP.: A articulação fêmoropatelar. In: Pardini Jr AG, Souza JMG. Clínica Ortopédica-SBOT. Rio de Janeiro/RJ: MEDSI Editora; 2002: Vol 3 (3): 453-654.
  2. Dejour H., Walch G., Nove-Josserand L., Guier Ch. Factors of patellar  instability:  an    anatomic  radiographic study. Knee Surg, Sports Traumatol, Arthroscopy . 1994;2:19-26.
  3. Dejour H.: Instabilités de   la  rotule.   Encyclopédie   Médico-Chirurgicale  –  Appareil  locomoteur. 1996;14-328-A10: 1-8.
  1. Fulkerson JP.: Disorders  of  the  patellofemoral  joint.  Maryland:Williams & Wilkins;  1997.
  2. Grelsamer RP. McConnell J.: The  patella  –  A   team    approach.    Maryland:   Aspen Publication; 1998.
  1. Pozzi JF, Konkewicz E, Nora B. Tratamento cirúrgico das instabilidades rotulianas. Ver Bras Ortop. 1993;8:277-283.
  2. Dejour H, Walch G, Neyret Ph, Adeleine P. La dysplasia de la trochlée femorale. Rev Chir Orthop. 1990;76:45-54.

SIGLAS:

-IPO – Instabilidade patelar objetiva

-IPP – Instabilidade patelar potencial

-IPM – Instabilidade patelar maior

-IP – Índice patelar

-LFPM – Ligamento fêmoropatelar medial

-SFPD – Síndrome fêmoropatelar dolorosa

-TAC – Tomografia axial computadorizada

-TAT – Tuberosidade anterior tibial

-TA-GT – Distância mensurada pela TAC entre a TAT e a garganta da tróclea (GT)

LEGENDAS

Fig12-01 – Displasia de tróclea femoral

Fig12-02 – Esquema da cirurgia de Elmslie-Trillat

Fig12-03 – Incisão anterolateral de pele

Fig12-04 – Marcação medial e lateral da TAT para osteotomia

Fig12-05 – Osteotomia da TAT com osteótomo fino (delgado)

Fig12-06 – Elevação (“fratura”) do fragmento da osteotomia

Fig12-07 – Mensuração com régua da medialização da TAT

Fig12-08 – Fixação provisória com fio de Kirschner e parafuso cortical

Fig12-09 – Fixação final da TAT medializada

Fig12-10 – Radiografia em perfil pré-operatória – Displasia de tróclea femoral e patela alta

Fig12-11 – TAC com mensuração da TA-GT (20mm)

Fig12-12 – TAC com mensuração da inclinação patelar lateral (34º)

Fig12-13 – Radiografia em perfil pós-operatória – Realinhamento patelar distal

ÍNDICE REMISSIVO

– Instabilidade Patelar

– Displasia de tróclea femoral

– Realinhamento patelar

Revisão de artroplastia de joelho

Autores:

Introdução

As artroplastias totais de joelho (ATJ) são realizadas com muita frequência nos dias atuais, com excelentes resultados em relação à sobrevida do implante acima de 15 anos (1-2). As taxas anuais de ATJ estão aumentando progressivamente, pois a população está vivendo mais e são realizadas cirurgias em pacientes cada dia mais jovens. Um estudo (3) mostra as projeções de revisões de ATJ nos Estados Unidos que irão duplicar até o ano de 2015 e terão aumento em torno de 600% até o ano de 2030.

Em torno de 5% observam-se falhas da ATJ, representando um número substancial, onde os cirurgiões ortopedistas estão observando um aumento do número de pacientes que inicialmente tinham uma ATJ muito satisfatória e com o passar do tempo apresentam dor, evidências radiográficas de soltura de algum componente e/ou incapacidade funcional devido à falência da sua ATJ (4).

Quando comparamos as cirurgias de ATJ primárias com as revisões, observamos que o procedimento é tecnicamente mais difícil com maiores riscos de complicações. Frente a isto, é necessária uma abordagem sistemática para melhor definição da etiologia da falha, diagnóstico correto e também fazer um planejamento mais preciso para que a cirurgia tenha maior chance de sucesso.

Antes de realizarmos uma revisão, devemos tentar conhecer a causa da dor pós-ATJ, uma vez que cirurgias de revisão por dores inexplicáveis têm poucas chances de apresentar resultados satisfatórios (5). O cirurgião deve procurar identificar os implantes, bem como procurar por possíveis comorbidades para que o paciente apresente boas condições para a cirurgia de revisão. Uma boa cicatrização da ferida operatória é crítica após uma revisão de ATJ. Se existir alguma dúvida, deve-se pedir o auxílio de um cirurgião plástico para avaliar a necessidade de possível retalho musculo- cutâneo.

 

Avaliação da dor pós-ATJ

A etiologia da dor e/ou incapacidade funcional pós-ATJ pode ser variada e numerosa, levando-nos a uma análise criteriosa e sistemática para melhor definir o diagnóstico (6-7-8). Uma boa abordagem deve levar em conta: história, exame físico, exames de imagem e laboratoriais para definição da possível causa de falha. As etiologias podem ser agrupadas em duas categorias: intrínsecas ou intra-articulares e extrínsecas ou extra-articulares (9).

Intrínsecas / intra-articulares: infecção, instabilidade, mau alinhamento, soltura asséptica, desgaste polietileno, osteólise, fratura do implante, artrofibrose, interposição de tecidos moles, “clunk” patelar, implantes muito grandes (“overhang”), alterações do aparelho extensor (instabilidade patelar, fratura da patela, dor patelar, patela baixa, excesso de espessura da patela/implante e ruptura do tendão patelar ou quadricipital).

Extrínsecas / extra-articulares: patologia do quadril e/ou coluna, neuroma, algodistrofia, claudicação vascular, processo inflamatório dos tecidos moles (bursites, tendinites) e fratura periprotética (fêmur, tíbia, patela).

História e Exame físico

A história e o exame físico são os primeiros pontos críticos na avaliação dos pacientes com dor e/ou incapacidade funcional pós-ATJ. Com frequência, somente com esta avaliação inicial podemos identificar ou eliminar possível etiologia. Os sintomas ou sinais iniciais (dor, derrame articular, instabilidade ou rigidez) devem ser bem esclarecidos, bem como quando surgem, quanto tempo de duração, qual a frequência e tipo de atividade que se manifestam. A dor que estava presente antes da cirurgia primária e que persiste sem modificação, sugere uma etiologia extrínseca. A dor que surge dentro do primeiro ano da cirurgia sugere infecção, má rotação dos componentes ou interposição de tecidos moles. A dor que aparece após o primeiro ano, sugere desgaste do polietileno, osteólise, soltura ou infecção (aguda hematogênica ou crônica). As comorbidades como, diabete, estenose lombar e doenças vasculares periféricas devem ser consideradas.

O exame físico deve incluir a inspeção visual, a palpação cuidadosa de pontos dolorosos ou derrame articular, testes de estabilidade em extensão, média flexão e 90° de flexão e finalmente a avaliação da estabilidade femoropatelar com possíveis pontos dolorosos da patela ou retináculas. Neste exame deve-se:

– ver / observar o paciente caminhar;

– mensurar o arco de movimento ativo e passivo;

– avaliar o “tracking” patelar;

– examinar a força muscular do quadríceps e vasto medial, bem como as condições neurovasculares do membro inferior;

– examinar as articulações adjacentes (coluna, quadril, tornozelo e pé, pois uma deformidade com pé plano-valgo pode levar à falência de prótese com retenção do ligamento cruzado posterior-LCP) (10).

Avaliação radiográfica

O exame das radiografias simples podem revelar muitas causas intrínsecas de dor em pacientes pós-ATJ e avaliar as radiografias seriadas feitas com o passar do tempo, incluindo do pré-operatório podem ser muito úteis para o diagnóstico. As radiografias longas incluindo quadril e tornozelo com apoio, perfil do joelho, axial da patela e quadril ipsilateral devem ser realizadas e avaliadas. As radiografias anteroposteriores podem mostrar desgaste do polietileno; osteólise; linhas radioluscentes; “overhang”, subsidência ou mudança de posição do componente tibial. As radiografias em perfil podem definir o tamanho do componente femoral, “offset” posterior do fêmur, altura e espessura patelar, “slope” do componente tibial e possível subsidência. O axial da patela pode mostrar inclinação da patela, mau alinhamento, “overhang” femoral, impacto femoropatelar lateral e a espessura do componente patelar. As radiografias seriadas são muito importantes e inestimáveis para definir sinais súbitos de soltura, como progressão tardia de linhas radioluscentes, mudanças ou fraturas no manto de cimento, progressão de osteólise ou mudança súbita da posição dos componentes.

O exame por fluoroscopia pode ser útil para avaliar a interface de próteses não cimentadas.  A extensão da osteólise é melhor avaliada pela tomografia computadorizada(TAC) ou pela ressonância magnética (RNM) com supressão de artefatos metálicos, porém estes não estão universalmente disponíveis (11). A TAC e a RNM também podem ser usadas para avaliar a rotação dos componentes femoral e tibial; o componente femoral é comparado com o eixo transepicondilar e o componente tibial é comparado com o 1/3 médio do tuberosidade anterior tibial (TAT). A rotação interna excessiva dos componentes pode estar associada com a instabilidade patelar (12) e frouxidão lateral em flexão, levando a má função clínica do joelho. A avaliação por radionuclídeos (cintilografia óssea) pode ser útil para o diagnóstico de soltura asséptica, infecção, algodistrofia e fraturas periprotéticas por estresse. Estes exames não são específicos e podem levar a resultados falsos positivos nos primeiros anos de pós-operatório. A cintilografia com Tecnécio99 mostra hipercaptação em torno de 90% dos componentes tibiais e 65% dos femorais até um ano pós-ATJ (13). Os exames de cintilografia para o diagnóstico de infecção são inconclusivos, sejam eles com Tecnécio99 ou com Índio111, de acordo com estudos já publicados. O uso do Índio111 tem valor para a exclusão de infecção quando for negativo.

Pela facilidade, acurácia e o baixo custo da aspiração articular para análise do líquido sinovial e cultura, estes exames avançados de imagem devem ser usados somente como “segunda linha”, quando não é possível obter líquido sinovial pela aspiração (4).

Exames laboratoriais (pré-operatórios)

Todos os pacientes com falha ou dor pós-ATJ devem ser avaliados para infecção profunda periprotética. Mesmo se a causa da falha estiver evidente, infecção concomitante pode estar presente e o tratamento neste caso será totalmente diferente daquele de falha asséptica. O histórico médico do paciente e a história da cirurgia primária pode sugerir infecção. Os riscos relacionados ao paciente incluem diabete, artrite inflamatória, obesidade, história de infecção prévia no joelho, problemas de pele, cirurgias anteriores no joelho, desnutrição, insuficiência renal (principalmente com diálise) e imunodepressão. Os pacientes devem ser questionados sobre possível dificuldade de cicatrização da ferida operatória na cirurgia primária, uso prolongado de antibióticos ou retorno à sala de cirurgia. Se não houve alívio da dor desde a cirurgia, principalmente se é diferente da dor do pré-operatório, aumentam as suspeitas de infecção. Alguma doença recente que pode levar à bacteremia, pode indicar uma infecção hematogênica.

Na presença de soltura de algum componente da prótese dentro de dois a cinco anos de pós-operatório deve ser considerada a possibilidade de infecção.

Os exames básicos são a velocidade de eritrosedimentação (VHS) e o nível da proteína-C-reativa (PCR) que são sensitivos para identificar infecção, e é improvável que ambos estejam em níveis normais se houver infecção (14). Em estudos recentes (14-15) foi mostrado que se o VHS for menor que 30 mm/h e a PCR for menor que 10 mg/dL é improvável que haja infecção. Então, devemos avaliar cada paciente para identificar aqueles que necessitam de testes adicionais. Se só um dos testes é anormal ou a suspeita permanece alta, deve-se aspirar a articulação e fazer exame de Gram, cultura, contagem de células brancas e diferencial do líquido sinovial. O paciente não deve receber antibiótico por um mínimo de duas semanas antes da aspiração para “otimizar” os resultados da cultura. A aspiração deve ser repetida se existe alta suspeita clínica. A contagem de células brancas do líquido sinovial de uma ATJ entre 1100 e 3000 cel/mm3 é altamente sugestiva de infecção (16-17). A percentagem de neutrófilos no líquido aspirado também é um marcador sensível para infecção. Se a percentagem estiver entre 60 e 80%, infecção é muito provável. Quando a contagem de células brancas for menor que 1100 cel/mm3 e a percentagem de neutrófilos for menor que 64%, o valor preditivo negativo é de 98,2%; por outro lado, quando os valores estão acima que aqueles valores mencionados anteriormente, o valor preditivo positivo é de 98,6% para infecção (15). A determinação destes valores do líquido aspirado é de baixo custo, objetivo, pode ser realizado no pré ou no intraoperatório, com fácil acesso a qualquer cirurgião em qualquer parte do mundo.

Exames laboratoriais (intraoperatórios)

A aparência do local da cirurgia e a coloração pelo Gram mostraram ser pouco sensitivos para detectar possível infecção. O exame anatomopatológico de tecidos periprotéticos mostrou ser muito útil para o diagnóstico de infecção (18). Entretanto, para este exame ser acurado e sensitivo é necessário ter disponível um patologista experiente. O critério histológico para diagnóstico de infecção é controverso, mas no geral é aceito que mais que 10 polimorfonucleares por campo de grande aumento, o diagnóstico é infecção.

Planejamento pré-operatório

A cirurgia de revisão normalmente é mais difícil que as cirurgias primárias, porém com um planejamento adequado muitos cirurgiões podem realizá-la de maneira adequada e efetiva. O planejamento deve fazer parte de qualquer cirurgia, porém nas cirurgias de revisão de ATJ isto se faz muito mais necessário, para que surpresas não surjam durante a cirurgia, e se elas surgirem, as soluções já estejam presentes em nossa mente.

A avaliação da causa da dor (geralmente o sinal mais comum) após ATJ é crítica e fundamental para firmar um diagnóstico correto e planejar o tratamento mais adequado. Uma revisão de ATJ realizada sem diagnóstico preciso tem muita chance de levar a novo insucesso (19).

Um dos primeiros passos, é determinar a causa da falência, se existe ou não infecção presente (fig.1), através de RX, ex. laboratoriais, Cintilografia, punção articular, ou outros exames necessários.

Fig.1 – Nove meses pós-operatório (PO) – Soltura por infecção

Fig.1 – Nove meses pós-operatório (PO) – Soltura por infecção

As causas de falência asséptica (fig.2) podem ser divididas em três categorias: – fatores do paciente / desenho dos implantes / técnica cirúrgica.

Fig.2 – Sete anos PO - Soltura asséptica

Fig.2 – Sete anos PO – Soltura asséptica

O aparelho extensor deve ser visto com muito cuidado, pois muitas vezes as causas de falha são devidas a problemas da patela, componente patelar, mau alinhamento patelar, rotação dos componentes, etc. (fig.3)

Fig.3 – Ap. extensor – soltura do componente patelar

Fig.3 – Ap. extensor – soltura do componente patelar

As radiografias devem ser bem avaliadas com o uso das transparências (“templates”), para se determinar o possível tamanho dos implantes, a necessidade de hastes intramedulares, aumentos/calços, enxerto ósseo, etc.

Devemos determinar que tipo de estabilidade (“constrição”) será necessária durante a cirurgia, ou seja, estabilização posterior, médio-lateral, articulada tipo “dobradiça”. A modularidade das próteses atuais nos permite uma customização adequada durante a cirurgia (fig.4).

Fig.4 – Modularidade das próteses

Fig.4 – Modularidade das próteses

A seguir relatamos um “check list” que nos será muito útil para que a cirurgia seja realizada da maneira mais adequada possível.

Cirurgia prévia

– Que tipo de implante foi usado ?

– Qual era o tamanho do implante ?

– Tem história de calor local ou drenagem persistente na cirurgia primária ?

Infecção

– Os exames laboratoriais são sugestivos de infecção ?

– As alterações radiográficas sugerem infecção ?

– Cintilografia foi realizada ? É positiva ? Caso seja negativa = afasta infecção.

– Punção e cultura do material foram realizadas ?

– Se necessário, fazer biópsia de sinovial ou material articular para exame anatomo-patológico;

– Será utilizado cimento com antibiótico na cirurgia ? Já vem misturado com o cimento de fábrica ou será adicionado ? Está disponível ?

Exposição / Vias de acesso articular

– Incisões prévias ? Cuidados para evitar necrose de pele (fig.5);

– Osteotomia da tuberosidade tibial (TAT) será necessária ? (fig.6-A-B).  Fios de aço e/ou parafusos estão disponíveis para fixação ?

– A presença de um cirurgião plástico será necessária para possíveis coberturas e/ou retalhos cutâneos ?

Fig.5 – Problemas de pele

Fig.5 – Problemas de pele

Fig.6-A – Vias de acesso

Fig.6-A – Vias de acesso

Fig.6-B – Osteotomia      da TAT

Fig.6-B – Osteotomia da TAT

Remoção dos implantes prévios (fig.7 / 8-A-B / 9-A-B)

– Parafusos periarticulares – tipo de cabeça do parafuso ? Chave adequada disponível ?

– Instrumentos para remoção dos implantes / cimento ósseo – serra de Giglie, osteótomos finos e flexíveis, brocas, curetas – material especial para remoção do cimento ?

– Extratores dos componentes estão presentes ?

Fig.7 – Esquema de retirada do componente femoral – serra de Giglie

Fig.7 – Esquema de retirada do componente femoral – serra de Giglie

Fig.8-A – Esquema de retirada do componente femoral – osteótomos

Fig.8-A – Esquema de retirada do componente femoral – osteótomos

Fig.8-B – Retirada do componente femoral - cirurgia

Fig.8-B – Retirada do componente femoral – cirurgia

Fig.9-A – Esquema de retirada do componente tibial

Fig.9-A – Esquema de retirada do componente tibial

Fig.9-B – Retirada do componente tibial - cirurgia

Fig.9-B – Retirada do componente tibial – cirurgia

Implantes de revisão (fig.10-A-B)

– Que tamanho de componente femoral e tibial será necessário ? Que tipo de estabilidade (“constrição”) será utilizada ? O material de revisão permite esta customização ?

– Hastes / calços femorais e/ou tibiais serão necessários ?  Diversos tamanhos disponíveis ?

– Implantes e hastes “offset” serão necessários e estão disponíveis

Fig.10-A – Implantes de revisão

Fig.10-A – Implantes de revisão

Fig.10-B – Implantes de revisão

Fig.10-B – Implantes de revisão

Enxerto ósseo

– Defeitos ósseos foram previamente avaliados ? (fig.11-A-B-C). NÃO esquecer que na cirurgia, com frequência os defeitos são maiores que aqueles observados nas radiografias;

– Tipo de enxerto necessário ? Estrutural – esponjoso ?

– Enxerto autólogo – homólogo (banco de osso disponível) ?

Fig.11-A – Esquema de defeito ósseo femoral

Fig.11-A – Esquema de defeito ósseo femoral

Fig.11-B – Esquema de defeito ósseo tibial

Fig.11-B – Esquema de defeito ósseo tibial

Fig.11-C – Defeitos ósseos - cirurgia

Fig.11-C – Defeitos ósseos – cirurgia

Diversos

– Sangue – reposição / autotransfusão / etc ?

– Imobilização pós-operatória (órtese / gesso) ?

Quando avaliamos com cuidado as possíveis causas de falha da ATJ primária e planejamos corretamente nossa cirurgia de revisão, podemos ter uma grande chance de sucesso neste procedimento difícil e complexo, obtendo-se resultados satisfatórios ao paciente, que é nosso principal objetivo no tratamento. (fig.12-A-B)

Fig.12-A – Radiografia em AP - PO imediato

Fig.12-A – Radiografia em AP – PO imediato

Fig.12-B – Radiografia em AP - PO imediato

Fig.12-B – Radiografia em AP – PO imediato

 

Técnica cirúrgica

Princípios

Os objetivos de uma revisão de ATJ incluem o alinhamento correto do membro inferior, posição e fixação adequada dos componentes, balanço ligamentar simétrico em flexão e extensão, mecanismo femoropatelar satisfatório e um aceitável arco de movimento final. Estes objetivos, em particular o balanço ligamentar e a fixação dos componentes da prótese dependem diretamente do correto manejo das perdas ósseas. A magnitude das perdas ósseas tem total implicação na decisão quanto ao uso de enxerto ósseo e/ou aumentos/calços nas próteses, escolha do tamanho dos componentes, necessidade de maior ou menor constrição e o uso ou não das hastes intramedulares.

Se não for possível ter acesso às radiografias em perfil do pré-operatório da cirurgia primária, devemos fazer esta radiografia do joelho contralateral para determinar o provável tamanho dos componentes. A altura da interlinha articular está 2 cm abaixo da origem do ligamento colateral medial e 2,5 cm abaixo da proeminência do epicôndilo lateral. Este dado é importante, pois se houver elevação da interlinha articular é muito provável que teremos problema de arco de movimento, com perda de alguns graus de flexão.

Exposição

Uma adequada exposição é essencial para o sucesso da reconstrução. A exposição deve permitir total visualização dos implantes, possibilidade de desbridamento dos tecidos moles e dos focos de osteólise, avaliação do estoque ósseo e reimplantação dos componentes de revisão. A exposição pode ser mais difícil na presença de artrofibrose, osso osteoporótico, patela baixa e obesidade.

O acesso e artrotomia parapatelar medial é mais comumente utilizado, entretanto, se houver acesso lateral prévio é recomendado repetí-lo para evitar possível osteonecrose da patela. Com frequência somente uma incisão foi usada previamente, e então esta incisão deve ser utilizada para a cirurgia de revisão. A incisão pode ser longitudinal anterior, medializada ou curvilínea. Se uma incisão transversa foi feita previamente, ela deve ser cruzada com ângulo mais aberto possível para minimizar complicações de pele dos bordos da incisão. Se existirem múltiplas incisões anteriores, normalmente a incisão mais lateral deve ser utilizada novamente, pois os vasos sanguíneos tem direção de medial para lateral ao joelho. Se não for possível refazer nenhuma das incisões antigas, devemos então deixar pelo menos 6 cm de pele entre a incisão antiga e a nova incisão.

Durante a exposição devemos recriar as goteiras mediais e laterais, liberar o fundo de saco suprapatelar de possíveis tecidos fibróticos para facilitar a mobilização do aparelho extensor. Se existir artrofibrose, podemos realizar uma quadricepsplastia para liberar o aparelho extensor da face anterior do fêmur. Na presença de aderências na região anterior da tíbia e parte proximal do tendão patelar, também devemos fazer liberações para permitir uma mobilização patelar adequada. A subluxação patelar normalmente é suficiente para uma boa exposição do joelho, não sendo necessária a eversão da patela. O aparelho extensor deve ser protegido durante todo o procedimento para evitar a avulsão iatrogênica do tendão patelar, que é desastrosa e de difícil solução. Fazemos uma liberação extensa do canto posteromedial para permitir a rotação externa e subluxação anterior da tíbia para remover o polietileno tibial. Após esta remoção do polietileno teremos melhores condições de mobilizar os tecidos moles com consequente maior facilidade de exposição.

Caso persista dificuldade de visualização e exposição dos componentes, podemos realizar um acesso tipo “quadríceps snip” (fig.13) que tornará mais fácil a exposição.

Fig.-13 - Acesso tipo “quadríceps snip”

Fig.-13 – Acesso tipo “quadríceps snip”

Este acesso melhora a eversão da patela, flexão do joelho e a lateralização do aparelho extensor. O fechamento deste acesso é muito parecido com o acesso tradicional e não necessita mudanças no programa de reabilitação no PO (20).

Se a exposição ainda persistir muito difícil e inadequada, podemos realizar uma osteotomia estendida da TAT conforme descrita por Whiteside (21). Esta osteotomia é muito útil na presença de patela baixa, na remoção de haste tibial cimentada e nos casos de mau funcionamento do aparelho extensor que necessitem de algum tipo de correção. É uma osteotomia longa (7-8 cm) onde devemos realizar um encaixe proximal para evitar a migração do fragmento (fig.14).

Fig.-14 – Osteotomia TAT

Fig.-14 – Osteotomia TAT

 

Os tecidos moles da parte lateral da osteotomia são deixados intactos. A osteotomia é fixada com 2-3 cerclagens com fios de aço em orientação oblíqua. Se o paciente tiver um bom estoque ósseo, não há necessidade de mudanças no programa de reabilitação no PO.

Na maioria dos casos de revisão de ATJ, a utilização dos acessos acima descritos é suficiente para uma boa exposição articular e reimplantação dos novos componentes. Em casos mais difíceis, porém excepcionais, podemos utilizar acessos mais agressivos tipo “medial femoral peel”, osteotomia epicondilar medial ou “V-Y turndown” do quadríceps.

Remoção dos componentes

Após uma adequada exposição, as interfaces cimento-osso-implante devem ser expostas para facilitar a remoção dos implantes. Os componentes podem ser removidos com osteótomos delgados, serra de Gigli ou serra óssea com lâminas pequenas e finas, sempre tendo em mente que devemos retirar a menor quantidade de osso possível, isto é, procurar preservar o estoque ósseo.

Todo o cimento ósseo deve ser removido, através de osteótomos especiais, brocas ou equipamentos de ultrassom.

Após a retirada dos componentes e do cimento, deve-se realizar o desbridamento extenso das partes moles e tecidos fibrosos que estejam aderidos ao osso residual.

A seguir utilizaremos as técnicas de reconstrução, com quatro principais procedimentos: reconstrução tibial, espaço em flexão, balanço em extensão e reconstrução femoropatelar.

Reconstrução tibial

Nós devemos iniciar a reconstrução pela plataforma tibial que afetará diretamente os espaços em flexão e extensão. É mais comum o uso de guias de corte intramedulares nas cirurgias de revisão, caso não existam grandes deformidades da tíbia. Se for necessário, podemos utilizar os guias extramedulares nas deformidades tibiais mais acentuadas. O corte da parte proximal da tíbia é feito com o guia a 0° (fig.15-A-B).

  Fig.-15-A – Guia de corte tibial intramedular


Fig.-15-A – Guia de corte tibial intramedular

Fig.-15-B – Guia de corte a 0°

Fig.-15-B – Guia de corte a 0°

As perdas ósseas são manejadas com cimento ósseo, enxertos ósseos autólogos ou homólogos (esponjoso ou estrutural), cunhas ou calços metálicos, hastes intramedulares ou implantes customizados (22). De maneira geral, as opções cirúrgicas devem minimizar a remoção adicional de osso. A classificação dos defeitos ósseos segundo o “Anderson Orthopaedic Research Institute” nos ajuda a definir a severidade da perda óssea durante a cirurgia e nos orienta sobre o tipo de reconstrução que será necessária (19). O tipo 1 é um defeito pequeno com osso metafisário intacto e não compromete a estabilidade do implante. O tipo 2 apresenta dano do osso metafisário sendo necessário fazer a reconstrução da fêmur e/ou da tíbia (com cimento, calços/cunhas ou enxerto ósseo); o tipo 2-A envolve um côndilo femoral ou tibial e o tipo 2-B envolve ambos os côndilos. O tipo 3 apresenta um defeito metafisário segmentar comprometendo uma porção maior do côndilo femoral ou do planalto tibial.

Nos pacientes com defeitos cavitários na região proximal da tíbia podem ser tratados com cimento ósseo (mais idosos) ou enxerto ósseo impactado (mais jovens), promovendo um bom suporte da base tibial na periferia do osso (23-24). Os enxertos maciços homólogos ou calços/cunhas metálicos devem ser usados nos grandes defeitos estruturais do planalto tibial (25-26). No geral, os calços/cunhas metálicos têm sido utilizados em maior escala pela facilidade de customização durante a cirurgia, facilidade de colocação e ausência de absorção. As próteses tumorais são reservadas para os casos de perda óssea severa, em pacientes idosos e de baixa demanda.

As hastes intramedulares de extensão devem ser utilizadas na maioria dos casos de reconstrução femoral ou tibial. As hastes transferem o estresse da parte deficiente para uma região diafisária mais distal (27). Elas também aumentam a área de superfície de fixação e podem orientar a direção do componente. No geral, o comprimento da haste deve ultrapassar o defeito metáfiso-diafisário. As hastes podem ser totalmente cimentadas (fig.16) ou ter uma fixação híbrida (fig.17), ou seja, a base tibial e a região metafisária são cimentadas e a extensão da haste é fixada de modo “press-fit” dentro do canal (28). A principal vantagem das hastes não cimentadas é a facilidade de remoção numa próxima cirurgia. As desvantagens das hastes não cimentadas incluem a dificuldade de uso nas tibiais com deformidades, dor potencial na extremidade da haste e a dificuldade de receber carga completa do planalto tibial. As hastes cimentadas aumentam a área para interdigitação, mas são mais difíceis de remoção. Elas não orientam o alinhamento, porém permitem alguns ajustes para melhor adaptação da superfície de corte do planalto tibial. As hastes com “offset” oferecem a vantagem adicional de melhor cobertura da tíbia e são comumente utilizadas não cimentadas.

Fig.16 – Haste tibial cimentada

Fig.16 – Haste tibial cimentada

Fig.17 – Haste tibial não cimentada. Cimentação da base tibial e região metafisária

Fig.17 – Haste tibial não cimentada. Cimentação da base tibial e região metafisária

Após a reconstrução da tíbia, devemos avaliar a altura da interlinha articular com uso de espaçadores/polietilenos de prova e a posição final é baseada no balanço ligamentar e na reconstrução femoral.

Reconstrução femoral

A reconstrução femoral deve iniciar após a reconstrução tibial que irá servir de guia ou parâmetro para a rotação do componente femoral (fig.18).

Fig.18 – Controle rotacional do fêmur após reconstrução da tíbia

Fig.18 – Controle rotacional do fêmur após reconstrução da tíbia

Também podemos usar o eixo transepicondilar para controle da rotação do componente, que nunca deve ficar em rotação interna. Nas revisões de ATJ o componente femoral deve ser entre 5-7° de valgo. As hastes femorais podem determinar o alinhamento no plano coronal. Na maioria dos casos de reconstrução femoral será necessário o uso de calços ou aumentos distais no fêmur para que a interlinha articular esteja em posição correta, ou seja, em torno de 25 mm do epicôndilo medial (29-30-31) (fig.19). Outra medida utilizada é em relação à patela (10 mm abaixo do polo inferior) (fig.20). Se não observarmos este detalhe, poderemos ter a elevação do interlinha, com consequente patela baixa e perda de mobilidade em flexão.

Fig.19 – Altura interlinha articular – Bottros et al / J Arthroplasty-2006 (31)

Fig.19 – Altura interlinha articular – Bottros et al / J Arthroplasty-2006 (31)

Fig.20 – Altura da interlinha articular -= 10 mm abaixo da patela

Fig.20 – Altura da interlinha articular -= 10 mm abaixo da patela

As perdas ósseas são manejadas de maneira semelhante à reconstrução tibial, onde as perdas ósseas severas são reconstruídas com enxerto ósseo homólogo maciço ou com cunhas/calços metálicos (mesmos motivos da reconstrução tibial). O defeito ósseo tipo 3 com muita frequência está associado ao dano ou ausência dos ligamentos colaterais, necessitando implantes tipo dobradiça (“hinge”) para a reconstrução. Em muitas ocasiões utilizamos as hastes femorais com ou sem “offset” para permitir a melhor orientação e posicionamento do componente femoral, bem como evitar a perda do “offset” posterior do fêmur que levaria a um maior espaço (“gap”) em flexão e instabilidade residual. Para manter o “offset” posterior do fêmur (fig.21), necessitamos com frequência colocar enxerto ósseo ou calços posteriores e desta maneira utilizamos componentes femorais de tamanho adequado; ou seja, não devemos utilizar componentes pequenos (“undersize”).

Após a reconstrução com manutenção da altura da interlinha articular desejável é importante conseguir o balanço ligamentar correto em flexão e extensão através da espessura/tamanho mais adequado dos implantes.

Reconstrução patelar

O componente patelar deve ser bem exposto para melhor visualização da sua real situação. O implante deve ser mantido se estiver bem fixado, bem posicionado e ser compatível com os componentes da revisão. Se o implante estiver perdido (solto) deve ser retirado. Com o uso de serra óssea e lâmina de pouco espessura, retiramos a parte articular do componente patelar e com brocas de grande velocidade (“burrs”) removemos os “pegs” do componente e também o cimento ósseo residual. Se for possível e ainda existir estoque ósseo, deve-se fazer a colocação de novo componente patelar. Caso não seja possível a colocação de outro componente por falta de estoque ósseo (menor que 10 mm de espessura), a pateloplastia é realizada com regularização do osso remanescente (32). Muitas vezes, chega a ser surpreendente o bom resultado funcional no pós-operatório com a pateloplastia (fig.22).

ig. – 22 – Pós-operatório de revisão de ATJ – 12 anos e 6 meses - Pateloplastia

ig. – 22 – Pós-operatório de revisão de ATJ – 12 anos e 6 meses – Pateloplastia

Reconstrução das perdas ósseas

Um ponto crítico nas revisões de ATJ é a determinação da extensão e localização da perda óssea. Após a remoção dos componentes é importante verificar se os defeitos são “contidos” ou “não contidos” (segmentares). A localização de osso de suporte e os arredores das perdas ósseas são essenciais para determinar que tipo e tamanho da reconstrução que será necessária (9). Os defeitos pequenos podem ser preenchidos com cimento e parafusos ou enxerto ósseo autólogo ou homólogo moído, particularmente nos pacientes mais idosos. Entretanto, nos defeitos maiores ou estruturais serão necessárias medidas reconstrutivas maiores, como blocos/calços modulares como aumentos, enxerto ósseo homólogo maciço, cones metálicos altamente porosos metafisários (“tantalum”) ou “sleeves” metafisários.

Cimento ósseo e parafusos

O uso do cimento com parafusos é simples, de baixo custo e eficiente. Este método é mais usado nos defeitos menores que 5 mm de profundidade. A armação com o uso adicional de parafusos aumenta as propriedades biomecânicas estruturais (fig.23).

Fig. – 23 – Armação de cimento ósseo com parafusos

Fig. – 23 – Armação de cimento ósseo com parafusos

Enxerto ósseo moído

Este método é utilizado em defeitos “contidos” e particularmente em pacientes mais jovens onde é importante preservar o estoque ósseo. Pode ser autólogo ou homólogo, com taxas similares de incorporação (fig.24-A,B) É importante que a superfície que irá receber o enxerto tenha boa vascularização para facilitar a incorporação. Caso o osso residual esteja corticalizado, podemos utilizar as brocas (“burrs”) para chegarmos ao osso esponjoso e com boa vascularização. Se isto não for possível, devemos então utilizar outros métodos para a reconstrução.

Fig.-24-A – Esquema do uso de enxerto ósseo moído

Fig.-24-A – Esquema do uso de enxerto ósseo moído

Fig.24-B – Radiografia pós-operatória de revisão com enxerto ósseo moído                   no planalto tibial medial.

Fig.24-B – Radiografia pós-operatória de revisão com enxerto ósseo moído
no planalto tibial medial.

Enxerto ósseo homólogo estrutural

Os enxertos ósseos estruturais homólogos são comumente utilizados na reconstrução de grandes defeitos ósseos na intenção de promover suporte mecânico das reconstruções ósseas. Eles são indicações em defeitos acima de 15 mm de profundidade e que excedem as dimensões dos blocos/calços metálicos. A vantagem deste enxerto é o seu potencial de reconstrução, principalmente em jovens. As desvantagens são o potencial de reabsorção do enxerto, colapso e a não incorporação ou união pelo hospedeiro. Quando indicamos este tipo de enxerto, devemos levar em consideração as condições de saúde geral do paciente, idade psicológica, qualidade óssea e nível de atividade (fig.25-A-B).

Fig.25-A – Esquema de reconstrução com enxerto ósseo estrutural

Fig.25-A – Esquema de reconstrução com enxerto ósseo estrutural

Fig.25-B – Radiografia pós-reconstrução com enxerto ósseo estrutural

Fig.25-B – Radiografia pós-reconstrução com enxerto ósseo estrutural

Reconstrução com blocos/calços metálicos

As reconstruções com blocos/calços metálicos são indicadas em defeitos femorais / tibiais pequenos ou moderados (fig.26-A-B-C).

  Fig.26-A – Defeito moderado no fêmur e tíbia – pér-operatório


Fig.26-A – Defeito moderado no fêmur e tíbia – pér-operatório

Fig.26-B – Blocos metálicos na tíbia e fêmur – pér-operatório

Fig.26-B – Blocos metálicos na tíbia e fêmur – pér-operatório

Fig.26-C – Radiografia pós-reconstrução com blocos metálicos no fêmur e tíbia

Fig.26-C – Radiografia pós-reconstrução com blocos metálicos no fêmur e tíbia

Os blocos metálicos têm as vantagens de serem versáteis, eficientes, tecnicamente resistentes e não requerem osteointegração. São muito úteis em pacientes idosos e pouco ativos, porém tem a desvantagem de não restaurar o estoque ósseo. A maioria dos sistemas de revisões de ATJ tem um número grande de opções de tamanhos e formas que nos permitem restaurar com eficiência as perdas ósseas, a altura da interlinha articular e o correto balanço ligamentar.

Reconstrução com cones metálicos altamente porosos e “sleeves” metáfisários

Estes materiais foram desenvolvidos recentemente e indicados para os grandes defeitos no fêmur e/ou tíbia. Eles foram desenhados para evitar possível falhas na incorporação ou reabsorção dos enxertos estruturais homólogos, Os metais altamente porosos, em particular o ”tantalum” (fig.27-A), são biomateriais com várias vantagens potenciais sobre os materiais tradicionais, incluindo baixa dureza, alta porosidade e alto coeficiente de fricção (9). Os desenhos destes cones metafisários foram desenvolvidos para preencher as diversas formas de perdas ósseas encontradas nas revisões de ATJ (fig.27-B) e providenciar suporte mecânico com integração biológica (33-34).

Fig.27-A – Cone de “tantalum” – Long e Scuderi (34)

Fig.27-A – Cone de “tantalum” – Long e Scuderi (34)

Fig.27-B – Perda óssea tibial tratada com “tantalum” e radiografia pós-operatória –                    Long e Scuderi (34)

Fig.27-B – Perda óssea tibial tratada com “tantalum” e radiografia pós-operatória –
Long e Scuderi (34)

Uma outra alternativa é o uso dos “sleeves” metafisários (fig.28), que da mesma maneira são indicados para os defeitos grandes e sem possibilidade de reconstrução tradicional (35).

Fig.28- “Sleeves” metafisários – Dennis (35)

Fig.28- “Sleeves” metafisários – Dennis (35)

Reconstrução com próteses “tumorais”

Este tipo de reconstrução é de indicação excepcional, sendo considerada “cirurgia de salvação” (fig.29). A indicação seria nos casos extremamente graves, com instabilidade e perdas ósseas que são impossíveis de reconstrução através de todas as outras formas descritas acima. Elas são indicadas em pacientes idosos e de baixa demanda, pois há muita sobrecarga sobre o implante e o osso remanescente, com grande possibilidade de falha nos pacientes mais jovens e ativos.

Fig.29 – Radiografia de prótese “tumoral”.

Fig.29 – Radiografia de prótese “tumoral”.

Estabilidade final

Após a inserção do componente femoral e tibial, o joelho deve ser avaliado em todo arco de movimento para que possamos avaliar a estabilidade da reconstrução. O joelho deve ter extensão completa e a patela deve excursionar bem centrada em todo arco de movimento. A estabilidade deve ser testada em extensão completa, flexão intermediária e flexão completa. A estabilidade deve ser adequada tanto no plano coronal como sagital e com frequência isto é obtido através de implantes que não necessitem constrição excessiva. Para as instabilidades unidirecionais ou com leve alteração na flexo-extensão, normalmente um “poste” mais alto para estabilização posterior é suficiente. Nós devemos utilizar implantes com a menor constrição possível, para evitar sobrecarga no manto de cimento. As extensões com hastes intramedulares devem ser consideradas sempre que o grau de constrição aumenta. As próteses mais constritas, tipo dobradiças (“hinge”) devem ser reservadas para os pacientes com marcada instabilidade em flexão e extensão, instabilidade global ou recurvato não controlado.

Inserção dos componentes

A técnica de inserção dos componentes depende do modo de fixação das hastes intramedulares. Se for utilizada uma haste cimentada, devemos usar um restritor de canal para boa pressurização do cimento e evitar o extravasamento distal no canal. O cimento deve ser aplicado na superfície dos componentes femoral e tibial, bem como ao longo da região metafisária dos ossos. Se houver osso cortical, devemos realizar perfurações para melhorar a penetração do cimento com melhor fixação.  A rotação deve ser sempre observada durante todo o processo de fixação dos componentes, para se evitar qualquer rotação interna inadvertida.

Método preferido pelos autores

Dentro do que foi exposto anteriormente, nossa técnica cirúrgica é resumida nos seguintes passos:

– Acesso anterior e artrotomia parapatelar medial;

– Quando necessário utilizamos prolongamentos do acesso com “quadríceps snip” ou osteotomia da TAT;

– Sinoviectomia extensa com exposição adequada dos componentes;

– Retirada dos componentes com uso de serra de Gigli, osteótomos finos e flexíveis, serra óssea com lâmina delgada e impactores;

– Colheita de 4-5 amostras de tecidos para cultura (líquido sinovial / tecido sinovial / tecido óoseo do fêmur / tíbia), após a retirada dos componentes;

– Reconstrução óssea tibial em primeiro lugar, que servirá como base para a reconstrução femoral (segundo lugar);

– Uso de blocos/calços metálicos como preferência. Nas grandes perdas ósseas utilizamos enxerto ósseo homólogo associado;

– As hastes são híbridas de preferência, cimentando a superfície do componente e a região metafisária, com fixação da haste tipo “press fit”;

– Reconstrução patelar por último. Se não for possível a colocação de outro componente, fazemos somente a pateloplastia do osso remanescente;

– Cimento com antibiótico já misturado de fábrica;

– Limpeza extensa de todo sítio cirúrgico com “kit” de lavagem com pressão;

– Sutura dos tecidos em flexão do joelho, para ganho de mobilidade no pós-operatório;

– Dreno de sucção por 24 horas;

– Antibiótico no pós-operatório até termos os resultados das culturas;

– Profilaxia mecânica e medicamentosa contra tromboembolismo venoso por 14 dias;

– Apoio parcial do membro operado em 24-48 horas com auxílio de andador ou muletas, se a reconstrução for satisfatória;

– Início de reabilitação em clínica especializada após a retirada dos pontos, em torno de 14 dias.

Discussão e conclusões

As cirurgias de revisão de ATJ são desafiadoras para qualquer cirurgião e podem estar associadas a complicações, principalmente a infecção periprotética. Mas, através da avaliação sistemática que inclui uma boa história, um bom exame físico, radiografias adequadas e testes sorológicos, teremos a capacidade de identificar de maneira correta a etiologia da falha na maioria dos casos. Sempre devemos fazer o possível para identificar ou afastar qualquer possibilidade de infecção. A causa da falha com  diagnóstico correto nos levará a um planejamento adequado para uma cirurgia bem sucedida.

Todos os detalhes do procedimento, como uma exposição correta, liberação posteromedial extensa e associação de prolongamentos tipo “quadríceps snip” ou osteotomia da TAT são importantes para iniciar a reconstrução óssea e ligamentar. Devemos minimizar as perdas ósseas no momento da retirada dos componentes. O uso de blocos ou aumentos metálicos, bem como enxerto ósseo homólogo nos permitem reconstruções ósseas muito satisfatórias. Os implantes devem ter o mínimo de constrição possível, deixando para aumentar a constrição somente nos casos excepcionais com defeitos e instabilidade muito acentuada.

Finalmente, devemos sempre ter em mente a possiblidade de infecção, uma vez que o procedimento padrão nestes casos será totalmente diferente, com a reconstrução devendo ser realizada em dois tempos.

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Reabilitação na Patologia Femoropatelar

As alterações da articulação fêmoro-patelar ainda são de difícil entendimento ou compreensão por parte de médicos ortopedistas, médicos do esporte ou fisioterapeutas. As patologias fêmoro-patelares necessitam maiores esclarecimentos em relação aos fatores etiológicos das disfunções para melhor proposição de protocolos de tratamento. Isto torna-se muito claro quando observamos as inúmeras proposições cirúrgicas e protocolos de tratamentos existentes.

Disfunções da articulação fêmoro-patelar são extremamente freqüentes nos consultórios de ortopedistas ou médicos do esporte10. Na população em geral, uma em cada quatro pessoas terá algum problema fêmoro-patelar algum dia de sua vida15. Apesar de ser um problema comum, ainda não vemos um programa ou protocolo mais adequado no manejo destas patologias.

Os programas de reabilitação devem tentar especificar o tipo de disfunção ou alteração presente em cada paciente. Dye e cols. mapearam as alterações neurosensoriais do joelho do autor durante artroscopia sem anestesia intraarticular7. Os achados foram subdivididos com base na habilidade e consciência do autor de localizar a sensação de dor. Os resultados do estudo mostraram que os pacientes apresentam uma descrição imprecisa dos locais dolorosos ou indolores. Os autores também concluíram que as queixas de dores na região anterior do joelho parecem não ter relação com a presença ou não de condromalácea patelar. Wilk em seu artigo diz que grande percentagem de pacientes com dor fêmoro-patelar têm dor originária dos tecidos moles ao redor do joelho e não das estruturas ósseas ou cartilaginosas21.

Numerosos protocolos ou exercícios já foram descritos para o tratamento inicial das patologias fêmoro-patelares., tais como: estimulação elétrica, fortalecimento seletivo do vasto medial oblíquo (VMO), exercícios de flexibilidade, biofeedback, taping patelar, órteses, etc16-21. Ainda nos dias atuais permanece o conceito que o tratamento conservador fornece resultados satisfatórios aos pacientes com dores anteriores no joelho e sem problemas de mau alinhamento.

As modalidades terapêuticas e programas de exercícios devem ser baseados na história e exame clínico do paciente10. Os objetivos da reabilitação fêmoro-patelar são definir os problemas  e organizar o tratamento adequadamente.

O objetivo deste artigo é fazer um relato do exame da articulação fêmoro-patelar e também discutir os princípios atuais dos programas de reabilitação nos pacientes com alterações  fêmoro-patelares tratados conservadoramente ou através de cirurgia.

EXAME DA ARTICULAÇÃO FÊMORO-PATELAR = Perspectiva do fisioterapeuta / reabilitador

HISTÓRIA

Inicialmente devemos obter uma história detalhada do paciente na tentativa de fazermos um diagnóstico diferencial. Este diagnóstico pode ser confirmado ou modificado pelos achados do exame físico. Na história, em relação à dor devemos tentar esclarecer: área, tipo de atividade que a desencadeia, modo de início, tipo e outros sintomas como:  crepitações, falseamentos e inchaço. Estas informações podem nos indicar as estruturas envolvidas e um provável diagnóstico.

A área de dor pode nos informar que tipo de estrutura está envolvida11:

  • lateral = comprometimento de terminações nervosas da retinácula lateral
  • medial = tensão recorrente da retinácula medial  /  plica sinovial
  • inferior = irritação da gordura infrapatelar  / tendinite patelar
  • retropatelar = provável lesão condral / estresse osso subcondral
  • superior = tendinite quadríceps

O tipo de atividade que desencadeia a dor também pode nos fornecer que estrutura possivelmente está envolvida, através dos sinais e sintomas de irritação da gordura infrapatelar ou de tendinite patelar11:

Irritação gordura infrapatelar

  • dor polo inferior patela
  • joelho com “inchaço”
  • dor exacerbada para
    • longo tempo em pé
    • subir escadas
  • hiperextensão  do joelho
  • dor reproduzida na extensão ou compressão

Tendinite patelar

  • dor polo inferior patela
  • joelho sem “inchaço”
  • dor exacerbada para
    •  agachar
    • ângulo Q menor de 12-15°
  • sem dor na extensão/compressão

SINTOMAS

Os pacientes com dor fêmoro-patelar queixam-se de incômodo difuso na região anterior do joelho que piora ao subir-descer escadas, agachar-ajoelhar ou quando permanecem longo tempo sentados com o joelho flexionado (“dor-do-cinema”). Alguns pacientes se queixam de crepitações / estalidos na flexo-extensão do joelho, que podem ser devidos ao tensionamento da retinácula lateral ou até estarem presentes em estudantes assintomáticos1.

Alguns pacientes relatam falseamentos durante caminhadas ou ao subir escadas (linha reta), que devem ser diferenciados daqueles que ocorrem na mudança brusca de direção com provável diagnóstico de lesão do ligamento cruzado anterior.

Quando ocorre bloqueio, normalmente é passageiro com redução espontânea; devemos diferenciar do bloqueio meniscal ou corpo livre que normalmente não reduz espontaneamente.

Pode ocorrer também derrame articular discreto ou moderado, devido à irritação sinovial. Apesar de  moderada, a presença de derrame articular  causa enfraquecimento / atrofia do quadríceps de maneira assimétrica, sendo o vasto medial oblíquo (VMO) inibido primeiramente e depois o vasto lateral (VL) e reto femoral (RF)2-19.

Na avaliação de possíveis diagnósticos diferenciais, não devemos esquecer possíveis causas de dores no joelho referidas à coluna lombar ou quadril.

EXAME CLÍNICO

O exame clínico pode confirmar o diagnóstico e determinar os possíveis fatores causadores dos sintomas nos levando a propor  o tratamento mais adequado.

Devemos examinar o paciente nas diversas posições, passiva ou dinamicamente, procurando realizar uma seqüência lógica para maior conforto do paciente.

Paciente em PÉ

Avaliar possíveis anormalidades biomecânicas / alinhamento:

= frente: – posição dos pés em relação às pernas/joelhos, ângulo Q, varo/valgo, torção tibial, posição do tálus e navicular, posição das patelas, volume VMO

= perfil: – posição da pelve (inclinação / báscula), hiperextensão joelhos

= posterior: posição da espinha ilíaca póstero-superior (EIPS), volumes glúteos e coxas, posição do calcâneo

Avaliação DINÂMICA

Avaliar o efeito do alinhamento ósseo e das partes moles nas seguintes condições dinâmicas, procurando p/ presença de dor: – andar / subir degraus / agachar (monopodal e bipodal)

Paciente em posição SUPINA

Determinar possíveis fatores causais dos sintomas:

= interlinha articular fêmoro-tibial e partes moles da articulação fêmoro-patelar

= testes meniscais e ligamentares

= teste de Thomas

= testes musculares (psoas-ilíaco, reto femoral, tensor fáscia lata, isquiotibiais, gastrocnêmios, etc)

= posição da patela: – deslizamento, inclinação lateral

= teste apreensão (Smilie)

Paciente em posição LATERAL

Examinar retrações/encurtamentos das estruturas laterais:

= partes moles lado medial/lateral

= teste Ober – retração banda íleo-tibial

Paciente em posição PRONA

= palpação coluna lombar

= posição dos pés

= rotações dos quadris

PRINCÍPIOS DOS PROGRAMAS DE REABILITAÇÃO

Após o reconhecimento do problema fêmoro-patelar, podemos desenvolver um programa de reabilitação adequado a cada paciente. Estes programas são baseados nos diversos princípios de reabilitação voltados ao tratamento conservador ou pós-operatório dos pacientes com alterações fêmoro-patelares12-21.

REDUÇÃO DO DERRAME ARTICULAR

O primeiro princípio na reabilitação fêmoro-patelar é a redução do derrame articular. Pacientes com alterações fêmoro-patelares freqüentemente apresentam derrame articular após trauma ou cirurgia. Derrames crônicos também podem estar presentes devido a microtraumas dos tecidos moles adjacentes. Diversos autores já relataram o efeito inibidor do derrame sobre o músculo quadríceps, com maior ênfase no VMO2-9-20.

A redução do derrame articular é crucial para restaurar a atividade normal do quadríceps. As opções de tratamento incluem: – crioterapia, estimulação elétrica, compressão articular com ataduras / faixas elásticas. Nos pacientes submetidos à liberação da retinácula lateral, o uso de espuma (figura 1) colocada na região lateral e compressão com ataduras auxiliam na medialização patelar e redução do derrame ou possível sangramento pela artéria genicular lateral.

Fig. 1. (A) Espuma. (B) Faixa compressiva. Fonte: Wilk  KE, Reinold MM. Sports Med  Arthrosc Rev. 2001; 9(4): 328

Fig. 1. (A) Espuma. (B) Faixa compressiva. Fonte: Wilk KE, Reinold MM. Sports Med Arthrosc Rev. 2001; 9(4): 328

Nos derrames crônicos, o uso de órteses/joelheiras compressivas nas atividades da vida diária (AVD) pode colaborar com a redução do derrame articular.

REDUÇÃO DA DOR

O segundo princípio é a redução da dor. A dor também tem papel importante na inibição da atividade muscular. O derrame articular e a dor atuam conjuntamente na inibição da atividade muscular.

Podemos reduzir a dor através de medicações analgésicas e com crioterapia (figura 2). Logo após trauma ou cirurgia, podemos utilizar a crioterapia com sacos ou bolsas de gelo ou outros artefatos comerciais.

Fig.2. Crioterapia c/ aparelhos comerciais

Fig.2. Crioterapia c/ aparelhos comerciais

Estimulação elétrica e ultrasom são efetivos na redução da dor. A mobilização passiva articular também pode produzir a neuromodulação da dor.

TREINAMENTO MUSCULAR

O próximo princípio visa restabelecer o controle voluntário da musculatura. A estimulação elétrica e biofeedback são incorporadas nos exercícios terapêuticos para facilitar a contração ativa do quadríceps (figura 3-4). Diversos autores demonstraram a efetividade do uso destes recursos no fortalecimento do quadríceps em pacientes submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior4-5-17. Na prática diária a estimulação elétrica é usada imediatamente após trauma ou cirurgia conjuntamente com exercícios isométricos e isotônicos, tais como: – série quadríceps, straight leg raises (SLR), adução, abdução do quadril e extensão joelho.

Fig. 3. Estimulação elétrica

Fig. 3. Estimulação elétrica

Fig. 4. Biofeedback

Fig. 4. Biofeedback

BIOMECÂNICA DA EXTENSÃO DO JOELHO

O bom conhecimento da biomecânica da articulação fêmoro-patelar é fundamental no desenvolvimento dos protocolos de reabilitação.

A articulação da superfície inferior da patela com o fêmur inicia-se entre 10-20° de flexão do joelho. Como o joelho realiza amplo grau de mobilidade (flexão), a área de contato da articulação fêmoro-patelar move-se em direção ao polo superior da patela. Com 30° de flexão a área de contato fêmoro-patelar é aproximadamente de 2,0 cm2. Esta área de contato aumenta progressivamente com a flexão do joelho, chegando a 6,0 cm2 a 90° de flexão, estimando-se em 6,5 vezes o peso corporal10-13.

Alterações do ângulo Q (escola americana) ou lateralização da tuberosidade anterior da tíbia (TAT) (escola francesa) freqüentemente são associadas com alterações fêmoro-patelares podendo alterar a área de contato e as forças reacionais na articulação fêmoro-patelar3.

Os exercícios de cadeia cinética fechada (CCF) e cadeia cinética aberta (CCA) foram bem avaliados nos últimos anos quanto à segurança e efetividade. Os exercícios em CCF reprisam as atividades funcionais como subir-descer escadas enquanto os exercícios em CCA são úteis para fortalecimento muscular isolado quando ocorre fraqueza muscular8-18-22. Os estudos mostram que os exercícios de CCF levam a menor estresse na articulação fêmoro-patelar durante maiores graus de flexão do joelho. Isto se explica, pois apesar do aumento da carga, ocorre maior área de contato fêmoro-patelar com dissipação do estresse. Observamos então que podemos utilizar tanto os exercícios de CCF ou CCA na reabilitação fêmoro-patelar, preservando-se sempre um arco de movimento seguro.

Freqüentemente os exercícios de CCA para extensão do joelho são utilizados entre 90 e 40° de flexão (figura 5). Este arco de movimento leva às menores forças reacionais na fêmoro-patelar pela grande área de contato fêmoro-patelar.

Fig. 5. Cadeia cinética aberta (CCA)

Fig. 5. Cadeia cinética aberta (CCA)

Os exercícios em CCF (leg-press, agachamento vertical, degrau lateral, agachamento em parede) são utilizados inicialmente de 0 a 30°, progredindo para 0-60° quando as forças fêmoro-patelares estão em declínio (figura 6). A medida que os sintomas vão regredindo, os arcos de movimentos vão aumentando para conseguir melhor fortalecimento muscular.

Fig. 6. Cadeia cinética fechada (CCF)

Fig. 6. Cadeia cinética fechada (CCF)

PRINCÍPIOS DE TREINAMENTO DO VMO

O próximo princípio na reabilitação fêmoro-patelar é o fortalecimento da musculatura extensora do joelho. Alguns autores enfatizam que devemos aumentar / intensificar a ativação do VMO nas alterações fêmoro-patelares16. Powers no seu estudo nos diz que apesar da literatura não apresentar suporte quanto ao fortalecimento do VMO, resultados clínicos satisfatórios são encontrados com este tipo de abordagem16.

Wilk e Reinold acreditam muito que os exercícios de fortalecimento do quadríceps devam ser incorporados aos protocolos de reabilitação21 (figura 7).

 

Fig. 7. Fortalecimento do quadríceps com Thera-Band

Fig. 7. Fortalecimento do quadríceps com Thera-Band

Os déficits de força do quadríceps podem alterar as propriedades biomecânicas na articulação fêmoro-patelar e fêmoro-tibial. Qualquer alteração de força quadricipital na patela pode modificar os vetores de força, produzindo alterações nas áreas de contato com conseqüente modificação das forças de pressão na articulação16.

O quadríceps também funciona absorvendo os choques durante a marcha e compressão articular. Qualquer anormalidade na força quadricipital pode resultar no aumento do estresse sobre as articulações do joelho.

Os exercícios específicos no fortalecimento do VMO incluem: – CCA em extensão, SLR, adução do quadril, bem como exercícios em CCF como leg-press, agachamento em parede, “degrau frontal” (figura 8-9). Os exercícios de agachamento em parede produzem melhor relação VMO : VL do que o agachamento vertical.. Os exercícios em CCF como leg-press e agachamento em parede podem ser realizados concomitantemente com a adução do quadril, intensificando ainda mais a atividade do VMO.

Fig .8. Degrau frontal. Fortalecimento VMO. Fonte: Wilk KE, Reinold MM. Sports Med Arthrosc Rev. 2001; 9(4): 331

Fig .8. Degrau frontal. Fortalecimento VMO. Fonte: Wilk KE, Reinold MM. Sports Med Arthrosc Rev. 2001; 9(4): 331

Fig. 9. Contração isométrica VMO e adução com biofeedback

Fig. 9. Contração isométrica VMO e adução com biofeedback

FLEXIBILIDADE DOS TECIDOS MOLES

Outro princípio muito importante é o ganho de flexibilidade da articulação com ênfase no alongamento do quadríceps, isquiotibiais, gastrocnêmios e banda íleo-tibial.

Inicialmente os exercícios devem restaurar a extensão passiva completa do joelho, pois a deambulação e AVD com joelho em flexão aumentam as forças de reação na articulação fêmoro-patelar. A extensão passiva total também é importante na melhora da atividade do quadríceps (figura 10).

Fig. 10. Alongamento quadríceps em posição prona

Fig. 10. Alongamento quadríceps em posição prona

Restaurar a flexão passiva completa é outra prioridade, principalmente nos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico que podem apresentar algum grau de derrame articular e dificuldade de ganho da flexão. Nos paciente em tratamento conservador a flexão do joelho é conseguida através de exercícios de alongamentos controlados. O objetivo de restaurar a flexão completa é conseguir a flexibilidade do quadríceps e também melhorar a flexibilidade dos tecidos retinaculares (figura 11-12-13).

Fig. 11. Alongamento ísquiotibiais

Fig. 11. Alongamento ísquiotibiais

 

Fig. 12. Alongamento banda íleo-tibial

Fig. 12. Alongamento banda íleo-tibial

 

Fig. 13. Alongamento gastrocnêmios

Fig. 13. Alongamento gastrocnêmios

Witvrouw e cols estudaram prospectivamente os fatores de risco no desenvolvimento de dor anterior no joelho na população atlética num período de dois anos23. Os autores encontraram  diferença significativa em relação à dor fêmoro-patelar nos atletas com menor flexibilidade de quadríceps, isquiotibiais e gastrocnêmios em relação ao grupo controle, sugerindo que atletas com musculatura encurtada têm maior risco de desenvolver alterações fêmoro-patelares.

MOBILIDADE DOS TECIDOS MOLES

Os objetivos da reabilitação são restaurar a flexibilidade e a mobilidade dos tecidos moles ao redor da patela, utilizando-se técnicas de mobilização medial, lateral, superior e inferior, ou uso de fitas / tiras (tapes) (figura 14).

Fig. 14. Fitas / tiras (tapes). Fonte: Grelsamer RP, McConnell J. The patella: A team approach. 1998: 124.

Fig. 14. Fitas / tiras (tapes). Fonte: Grelsamer RP, McConnell J. The patella: A team approach. 1998: 124.

Segundo a literatura, a eficácia  do uso das fitas / tiras na patela é controversa quanto à correção de alterações biomecânicas da patela. Entretanto elas podem auxiliar na restauração da flexibilidade dos tecidos moles promovendo um alongamento prolongado de baixa carga nos tecidos retinaculares.  A utilização das fitas / tiras pode ser benéfica quando os níveis de atividade são baixos, estando o paciente em repouso ou dormindo21.

McConnell e Grelsamer preconizam o uso das fitas / tiras nos pacientes com síndrome fêmoro-patelar dolorosa pois elas reduzem a dor, aumentam o torque do quadríceps, a força excêntrica do quadríceps e a tolerância de carga no joelho14 .

A órtese que “desloca” a patela no sentido medial também pode ser utilizada, porém sua eficácia não é comprovada na literatura (figura 15).

Fig. 15. Órtese patelar

Fig. 15. Órtese patelar

TREINAMENTO DE PROPRIOCEPÇÃO E CONTROLE NEUROMUSCULAR

Os exercícios de treinamento de propriocepção e controle neuromuscular devem ser iniciados logo após o trauma ou cirurgia. São utilizados diversos tipos de exercícios,   como

deslocamento lateral e diagonal, mini-agachamentos em superfícies estáveis e instáveis, uso de aparelhos  comerciais, exercícios com bola (figura 16-17-18-19). Inicialmente com os dois membros apoiados e no seguimento somente com um membro apoiado, sempre aumentando progressivamente o grau de dificuldade.

Fig. 16. Treinamento propriocepção em prancha de balanço bipodal

Fig. 16. Treinamento propriocepção em prancha de balanço bipodal

 

Fig. 17. Treinamento propriocepção monopodal. Fonte: Wilk KE, Reinold MM. Sports Med Arthrosc rev. 2001; 9(4): 333

Fig. 17. Treinamento propriocepção monopodal. Fonte: Wilk KE, Reinold MM. Sports Med Arthrosc rev. 2001; 9(4): 333

Fig. 18. Treinamento com bola / cones

Fig. 18. Treinamento com bola / cones

 

Fig. 19. Mini-trampolim / Cama elástica

Fig. 19. Mini-trampolim / Cama elástica

NORMALIZAÇÃO DA MARCHA

O treinamento da marcha é parte muito importante nos programas de reabilitação fêmoro-patelares, pois fatores como dor, derrame, encurtamento dos tecidos moles e formação de tecidos fibrosos, levam a atitudes antálgicas com ineficientes padrões de marcha.

Inicialmente podemos utilizar muletas para controle de descarga do peso corporal diminuindo a sobrecarga articular nas fases agudas de cicatrização tecidual (figura 20). O treinamento da marcha também pode ser realizado em piscinas, onde a viscosidade e flutuabilidade da água diminuem as forças de carga do peso corporal sobre o joelho pela redução da força da gravidade.

Fig. 20. Treinamento marcha c/ muletas

Fig. 20. Treinamento marcha c/ muletas

CORREÇÃO DE ANORMALIDADES BIOMECÂNICAS

As discrepâncias de comprimento dos membros inferiores, pés pronados (figura 21), controle inadequado da pelve e outras anormalidades podem influenciar e causar alterações na articulação fêmoro-patelar.

Fig. 21. Pé pronado

Fig. 21. Pé pronado

Podemos utilizar órteses ou calçados especiais para correção de algumas anormalidades, bem como exercícios específicos de fortalecimento / alongamento da musculatura de todo membro inferior.

Algumas técnicas mais recentes no nosso meio, como osteopatia, cadeias musculares e manipulações articulares têm sido propostas para auxiliar os pacientes nos programas de reabilitação da articulação fêmoro-patelar, porém ainda necessitam de comprovação científica, que é escassa até o momento.

PROGRESSÃO NAS ATIVIDADES FUNCIONAIS

À medida que o tratamento progride com melhora dos sintomas, devemos enfatizar o treinamento das atividades funcionais e esportivas específicas de cada paciente (figura 22). O ritmo de retorno às atividades funcionais é ditado pelo nível de tolerância do paciente, não devendo  sobrecarregar a cura tecidual. Isto está bem descrito no trabalho de Dye chamado de “envelope de função” 6.

Fig. 22. Treinamento final p/ retorno à prática esportiva

Fig. 22. Treinamento final p/ retorno à prática esportiva

As atividades devem ser aplicadas com cargas fisiológicas que beneficiem o paciente, estimulando a cura e sua recuperação. As atividades funcionais devem ser aplicadas de maneira progressiva e seqüencial com cargas adequadas de estresse para facilitar a recuperação sem produzir forças desnecessárias sobre a articulação fêmoro-patelar.

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O Joelho e o Esportista

O joelho é considerado como a maior e mais complexa articulação (junta) do corpo humano. Esta articulação é formada por três ossos (fêmur / tíbia / patela), diversos ligamentos e meniscos. Ele recebe altas cargas devido ao peso corporal do indivíduo e é submetido à grandes forças de aceleração / desaceleração nas atividades da vida diária e mais ainda durante a prática esportiva.

Nestas atividades, o joelho é levado a tolerar diversas “tarefas” como levantar de cadeira/cama, saltar, correr, chutar, mudança brusca de direção, etc., podendo ser atingido e apresentar diversos tipos de lesões causadas por esforços repetitivos ou algum tipo de traumatismo.

Esportes como caminhar, correr, andar de bicicleta, futebol, vôlei, basquete, tênis, etc. levam a algum tipo de carga excessiva ou traumática aos joelhos. Estas lesões são muitas vezes decorrentes ou complicadas pela falta de treinamento / preparação prévia. Nos nossos consultórios atendemos diariamente inúmeros pacientes com lesões nos joelhos decorrente de esforços repetitivos na ginástica/musculação que não realizam previamente o aquecimento e/ou alongamento adequado.

Podemos dizer então que observamos 2 (dois) grupos de pacientes com lesões nos joelhos:

  • sem trauma = lesões por esforços repetitivos
  • com trauma = acidentes, torções nos esportes e/ou atividades da vida diária.

As lesões por esforços repetitivos mais comuns são:

  • Dor anterior ao joelho = comum em adolescentes que praticam esportes/ginástica ou sem preparo adequado;
  • Tendinites = muito comuns nos atletas que realizam saltos e que mostram falta de alongamento/flexibilidade;
  • Dor anterior/lateral ao joelho do corredor = atletas que realizam corridas de longa distância, com conseqüente sobrecarga nos joelhos.

As lesões traumáticas mais freqüentes são:

  • Lesão dos ligamentos (ligamento cruzado anterior / posterior, ligamento colateral medial/lateral = muito comum nos esportes de contato (futebol);
  • Lesão dos meniscos = durante torções nos esportes / agachar-levantar rapidamente;
  • Luxação da patela = freqüente em meninas jovens que apresentam alterações desde o nascimento;
  • Fraturas do osso/cartilagem = mais raras, porém se não diagnosticadas e tratadas adequadamente, levam a grande incapacidade.

Os joelhos com alterações, normalmente apresentam DOR, INCHAÇO (derrame / “água no joelho”) e atrofia muscular. Na presença de qualquer destes sinais/sintomas, nós médicos devemos investigar a causa destas alterações para realizar o diagnóstico correto e propor o tratamento mais adequado em cada caso.

O tratamento pode ser dividido em 2 (dois) tipos):

  • Conservador = sem cirurgia
  • Cirúrgico = com cirurgia.

No tratamento sem cirurgia, as indicações são de fisioterapia/reabilitação, orientação sobre possíveis excessos de treinamentos/sobrecargas nos esportes. Desta maneira conseguimos resolver inúmeros problemas sem cirurgia.

Quando não conseguimos resultados com o tratamento conservador (sem cirurgia), pode ser necessário propor/realizar algum tipo de cirurgia. Com as novas técnicas de cirurgia realizadas através de VÍDEO-ARTROSCOPIA, onde fazemos pequenas incisões no joelho, podemos corrigir as lesões presentes com um alto grau de resultados satisfatórios (acima de 90%), levando o atleta ou esportista recreacional a retornar às suas atividades antes da lesão.

Em resumo, devemos PREVENIR fazendo um treinamento adequado com fortalecimento-alongamento muscular para evitar possíveis lesões. Quando as lesões aparecem, devemos TRATAR corretamente através de reabilitação ou cirurgia no intuito de fazer o paciente retornar às suas atividades antes da lesão.

ROGÉRIO FUCHS

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