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Lesões do Ligamento Cruzado Posterior

ALGORITMO DE TRATAMENTO E PERSPECTIVAS DE PRÁTICA ESPORTIVA

INTRODUÇÃO

As lesões do ligamento cruzado posterior (LCP) são freqüentemente consideradas catastróficas, pois são associadas com resultados clínicos insatisfatórios, devido à sua estrutura complexa e difícil acesso, levando às dificuldades nas reconstruções cirúrgicas(1,2). A freqüência de lesões do LCP é muito menor quando comparada com as lesões do ligamento cruzado anterior (LCA). Com isto, os estudos das ciências básicas de biomecânica são limitados levando-nos a ter pouca experiência no tratamento destas lesões.

ANATOMIA

Segundo estudos prévios(3,4) o LCP é mais forte e mais largo entre os ligamentos cruzados variando de 32 a 38 mm de comprimentos entre suas inserções e média de 14 mm de largura. Alguns autores(5) dividiram o LCP em vários componentes ou bandas, onde observamos três componentes principais baseados nos padrões de tensionamento, que são o componente/banda anterolateral, posteromedial e ligamentos meniscofemorais (Fig.1-A-B-C)

Fig.1-A - Vista lateral do joelho. Anatomia do LCP

Fig.1-A – Vista lateral do joelho. Anatomia do LCP – AL – banda anterolateral. PM – banda posterolateral. Fonte: Harner e Höher, Am J Sports Med 26: 471-482,1998.

Fig.1-B = LCP – vista posterior do joelho. Fonte: Interactive Knee Surgery 2 / 2000. Primal            Pictures Ltda.

Fig.1-B = LCP – vista posterior do joelho. Fonte: Interactive Knee Surgery 2 / 2000. Primal Pictures Ltda.

Fig.1-C = LCP / ligamentos menisco-femorais. Fonte: Interactive Knee Surgery 2 / 2000.             Primal Pictures Ltda.

Fig.1-C = LCP / ligamentos menisco-femorais. Fonte: Interactive Knee Surgery 2 / 2000. Primal Pictures Ltda.

Estes componentes apresentam propriedades anatômicas e biomecânicas únicas com inserções ósseas específicas (Fig.2-A-B-C).

Fig.2-A = Áreas de inserção femoral e tibial do LCP. AL – banda anterolateral. PM – banda            posteromedial. Fonte: Herner e Höher 26: 471-482, 1998.

Fig.2-A = Áreas de inserção femoral e tibial do LCP. AL – banda anterolateral. PM – banda
posteromedial. Fonte: Herner e Höher 26: 471-482, 1998.

Fig.2-B = LCP – inserção femoral. Fonte: Interactive Knee Surgery 2 / 2000. Primal Pictures Ltda.

Fig.2-B = LCP – inserção femoral. Fonte: Interactive Knee Surgery 2 / 2000. Primal Pictures Ltda.

 

Fig.2-C = LCP – inserção tibial. Fonte Interactive Knee Surgery 2 / 2000. Primal Pictures Ltda.

Fig.2-C = LCP – inserção tibial. Fonte Interactive Knee Surgery 2 / 2000. Primal Pictures Ltda.

Os ligamentos meniscofemorais formam um “Y” em torno do LCP, estando presente em 90% das vezes. O volume total dos dois ligamentos é semelhante à banda anterolateral, porém suas funções não são muito claras. O mais anterior é chamado de Ligamento de Humphrey e o posterior de ligamento de Wrisberg.

Fanelli et al(6) descreveram as três zonas do LCP vistas por artroscopia. A inserção femoral do LCP pode ser vista pelo portal anterolateral clássico (Fig.3-A-B). A porção média do LCP (atrás do LCA) e a inserção tibial são melhores visualizadas pelo portal posteromedial.

Fig.3-A = Artroscopia. LCA e LCP normal

Fig.3-A = Artroscopia. LCA e LCP normal

Fig.3-B = Artroscopia. LCA lesado/ressecado e LCP normal                 Fonte: Hospital Novo Mundo – Curitiba/Pr.

Fig.3-B = Artroscopia. LCA lesado/ressecado e LCP normal
Fonte: Hospital Novo Mundo – Curitiba/Pr.

Morgan et al(7) durante artroplastias totais do joelho realizaram as mensurações das inserções femorais do LCP. A banda anterolateral está 13 mm abaixo e 13 mm para trás da superfície articular. A banda posteromedial está 20 mm abaixo e 8 mm para trás da superfície articular. A banda anterolateral é mais larga e fica tensa em flexão e a banda posteromedial tensiona em extensão. Por causa da tensão em flexão, a banda anterolateral é a mais lesada nas atividades esportivas.

BIOMECÂNICA

Os estudos biomecânicos(8,9,10,11) mostram que o LCP é o estabilizador posterior primário e secundariamente estabiliza a rotação externa do joelho. Estas informações são muito importantes para fins diagnósticos como também para planejamento adequado do tratamento na tentativa de restaurar a estabilidade o mais próximo do normal nas lesões do LCP. A secção isolada do LCP leva a um aumento da translação posterior do joelho quando submetido à carga tibial posterior. O aumento da frouxidão é relativamente pequeno em extensão completa e mais pronunciado com 90° de flexão do joelho. Nas lesões isoladas do LCP observamos discreta frouxidão rotacional ou mesmo em valgo/varo.

Estes estudos também revelaram a forte interação entre o LCP e as estruturas posterolaterais do joelho. Quando ambas estruturas (LCP e posterolaterais) são seccionadas, a frouxidão aumenta significativamente. Estas estruturas trabalham sinergicamente. Os dados acima são críticos na escolha de melhores técnicas de reconstrução do canto posterolateral do joelho. Para conseguir a restauração normal da frouxidão posterior, é fundamental  que seja  abordado tanto o LCP como as estruturas posterolaterais do  joelho(12 ) . A insuficiência do LCP causa aumento das forças compressivas nas articulações fêmoro-patelar e fêmoro-tibial, podendo levar à degeneração progressiva destas articulações(2) .

MECANISMO DE TRAUMA

A banda anterolateral é lesada quando o trauma ou queda acontece com o joelho em flexão, pois normalmente ela está tensa em flexão. A banda posteromedial é lesada com hiperextensão do joelho, pois normalmente ela está tensa em extensão (Fig.4-A-B). As lesões esportivas são de baixa velocidade, levando a lesões isoladas e parciais do LCP, com 10 mm ou menos de deslocamento posterior.

Fig.4-A - B = Mecanismo de trauma – Queda / trauma em flexão – extensão.                 Fonte: Miller M. Sports Medicine And Arthroscopy Review 2: 101, 1994.

Fig.4-A – B = Mecanismo de trauma – Queda / trauma em flexão – extensão. Fonte: Miller M. Sports Medicine And Arthroscopy Review 2: 101, 1994.

Fig.4-B

Fig.4-B

HISTÓRIA NATURAL

A incidência de lesões do LCP reportada na literatura varia de 1% a 44% das lesões agudas do joelho, onde em torno de 40% ou mais são lesões isoladas do LCP(13) . Em muitas ocasiões estas lesões isoladas passam despercebidas no exame inicial. Shelbourne et al(13) relataram que o tratamento conservador da lesão isolada do LCP leva a bons resultados funcionais, com 50% dos pacientes retornando ao mesmo esporte e no mesmo nível pré-lesão. Também foi observado no estudo de Shelbourne que as lesões isoladas do LCP freqüentemente cicatrizam com algum grau de frouxidão residual que não aumenta com o passar do tempo.

Dejour et al(14) relataram que existe uma fase de adaptação funcional que dura 12 meses em média, com 75-80% dos pacientes satisfeitos e retornando aos seus esportes após lesão isolada do LCP. Após isto, observaram a fase de descompensação artrósica que leva em torno de 10 anos, onde 33% dos pacientes apresentaram artrose fêmoro-tibial interna ou externa pouco evolutiva e 60% dos pacientes tinham artrose fêmoro-patelar com os sintomas surgindo após 20 a 30 anos.

Praticamente todos estudos da literatura concordam que as lesões ligamentares combinadas têm pior prognóstico e que estas lesões devem ser tratadas cirurgicamente.

DIAGNÓSTICO – CLASSIFICAÇÃO

O diagnóstico baseia-se na história, exame físico, exames de imagem, cintilografia óssea, artroscopia e exame sob anestesia.

Consideramos que esta é uma das partes mais importantes deste artigo conforme relatou Mariani(15), pois não podemos realizar um bom tratamento se não fizermos previamente um diagnóstico correto.

História

Os pacientes com lesão do LCP podem ser vistos nos mais diferentes cenários, seja na sala de emergência com múltiplos traumas, no local esportivo ou no consultório após dias ou semanas do trauma inicial. Eles relatam história de trauma ou queda sobre a região anterior do joelho, torção com hiperextensão do joelho ou mesmo acidente automobilístico. Apresentam queixas de dor ou inchaço do joelho e mais raramente têm queixas de instabilidade e /ou falseamentos.

Exame físico

O melhor e mais acurado teste é a gaveta posterior (GP) que deve ser feita com 90° de flexão do joelho (Fig.5), quando observamos e palpamos uma depressão na tíbia relativa ao côndilo femoral medial (Fig.6). O teste da GP é dividido em três graus: I (0 a 5 mm), II (6 a 10 mm) e III (> 10 mm).

Fig.5 = Teste da Gaveta Posterior.

Fig.5 = Teste da Gaveta Posterior.

Fig.6 = Teste da Gaveta Posterior – “posterior SAG” / “queda posterior da tíbia”.             Fonte: Hospital Novo Mundo.

Fig.6 = Teste da Gaveta Posterior – “posterior SAG” / “queda posterior da tíbia”.
Fonte: Hospital Novo Mundo.

Na lesão grau III, devemos ter cuidado no exame das estruturas posterolaterais do joelho, pois é muito comum que o exame destas estruturas seja mascarado pela subluxação posterior da tíbia. Devemos então “reduzir” a subluxação para uma posição neutra e então testar o canto posterolateral com o joelho em flexão de 30° e 90°. O canto posterolateral é o restritor primário da rotação externa a 90° e a 30° de flexão do joelho. O LCP contribui como restritor secundário mais a 90° do que a 30° de flexão do joelho.

Esta diferenciação é muito importante, pois sabemos que as lesões graus I e II têm prognóstico muito favorável. A confusão pode surgir nas lesões grau III, pois podem ser classificadas como lesões isoladas e na realidade podem ser lesões combinadas.

Outros testes foram descritos, “contração ativa do quadríceps” por DeLee et al(16), “pivot shift reverso” por Jakob et al(17), “recurvato rotação externa” por Hughston et al(18) (Fig.7), “queda da TAT com flexão do quadril e joelho a 90°” (Fig.8) e os testes em varo e valgo do joelho.

Fig.7 = Teste recurvato-rotação-externa (RRE) de Hughston

Fig.7 = Teste recurvato-rotação-externa (RRE) de Hughston

 

Fig.8 = Queda TAT c/ flexão quadril e joelho a 90°. Fonte: Hospital Novo Mundo.

Fig.8 = Queda TAT c/ flexão quadril e joelho a 90°. Fonte: Hospital Novo Mundo.

Todos estes testes são possíveis com o paciente sem dor e / ou derrame articular acentuado. Se o exame for difícil pela dor ou não colaboração do paciente, um exame sob anestesia pode ser indicado ou mesmo um exame de imagem mais apurado, como ressonância magnética.

Nas lesões combinadas, não devemos esquecer de examinar as estruturas vasculares e nervosas, pois em muitas ocasiões os traumas foram tão violentos que o paciente pode chegar a nós com uma luxação já reduzida(19). Esta avaliação se torna mais importante nas lesões mais graves com associação LCP/LCA/canto posterolateral e posteromedial, pois são nestas lesões que podem ocorrer com maior freqüência as lesões vasculares(20).

Resumindo o exame físico, podemos dizer:

  •  lesão isolada do LCP: o teste da gaveta posterior é positivo e a tíbia somente desloca para trás até o nível do côndilo femoral. O deslocamento posterior diminui com a rotação interna. Não ocorre aumento da rotação externa a 90° ou 30° de flexão. Não há frouxidão em varo ou valgo. Atenção para a translação posterior de mais de 10 mm, pois provavelmente há lesões associadas.
  • lesão combinada do LCP com LCM (ligamento colateral medial): o teste da gaveta posterior é grau III (maior que 10 mm) e a tíbia está “atrás” do côndilo femoral. Apresenta frouxidão em valgo a 30° e 0°.
  • lesão combinada do LCP com canto PL (posterolateral): o teste da gaveta posterior é grau III (maior que 10 mm) e a tíbia está “atrás” do côndilo femoral. Apresenta aumento da rotação externa a 90° e 30°. O “pivot shif reverso” com freqüência é positivo. Nas lesões severas e com frouxidão crônica, pode ter hiperextensão com rotação externa.
  • lesão combinada do LCP com LCA: a translação anteroposterior é maior que 15 mm, com a gaveta posterior grau III (maior que 10 mm). Os testes de Lachman e o “pivot shift” são positivos, podendo apresentar hiperextensão do joelho.

Exames de imagem

Após o exame físico, realizamos sempre as radiografias simples, nas incidências de frente, perfil, oblíquas e axial de patela a 30° de flexão do joelho. As radiografias são importantes para detectar as fraturas-avulsões ósseas dos ligamentos cruzados (Fig.9) bem como detectar fraturas do planalto tibial e cabeça da fíbula que podem ser indicativas de lesões combinadas.

Fig.9 = Fratura-arrancamento na tíbia do LCP. Fonte: Hospital Novo Mundo.

Fig.9 = Fratura-arrancamento na tíbia do LCP. Fonte: Hospital Novo Mundo.

 

Nas lesões crônicas do LCP podemos fazer as radiografias comparativas da gaveta posterior com estresse, onde podemos mensurar o deslocamento posterior (Fig. 10-A-B) e definir com mais precisão o grau de lesão (I-II-III).

Fig.1-.A – B = RX de Gaveta posterior com estresse - normal / lesão LCP.                         Fonte: Hospital Novo Mundo.

Fig.1-.A – B = RX de Gaveta posterior com estresse – normal / lesão LCP. Fonte: Hospital Novo Mundo.

Fig.10-B

Fig.10-B

Outro exame que está se mostrando de grande valia nas avaliações das lesões isoladas e principalmente nas lesões combinadas é a ressonância magnética (RM). A ressonância também tem se mostrado útil para demonstrar o local da lesão (Fig.11) que pode influenciar no plano de tratamento.

Fig.11 = Ressonância Magnética – A-B: LCP normal  /  C-D: lesão no corpo do LCP /         E-F: desinserção do fêmur (“peel off”).         Fonte: Harner e Höher 26: 471-482, 1998

Fig.11 = Ressonância Magnética – A-B: LCP normal / C-D: lesão no corpo do LCP /
E-F: desinserção do fêmur (“peel off”).
Fonte: Harner e Höher 26: 471-482, 1998

Nas lesões crônicas do LCP que apresentam sintomas de dor e instabilidade, a cintilografia óssea pode ser útil para a indicação de reconstrução, pois se há hipercaptação nos compartimentos medial ou fêmoro-patelar, isto pode ser sinal de degeneração precoce da cartilagem articular, com indicação de restaurar a integridade ligamentar do joelho.

TRATAMENTO

O algoritmo de tratamento segue as orientações dos estudos de Johnson et al(2) e Harner e Höher(21) com adaptações pessoais levando em conta o tempo e a gravidade da lesão (Fig.12-A-B).

LESÃO  L.C.P.

LESÃO L.C.P.

Fig.12-A-B – Resumo das indicações de tratamento das lesões LCP. – Fonte: Hospital Novo Mundo – Curitiba/Pr.

As lesões do LCP são divididas em lesões agudas e crônicas segundo o tempo de evolução e em isoladas ou combinadas segundo a gravidade / extensão das lesões.

Nas lesões agudas isoladas do LCP inicialmente optamos pelo tratamento conservador com reabilitação por quatro a seis semanas, indicando o repouso relativo da articulação, limitação das atividades diárias e no grau III utilizamos órteses em extensão completa para evitar subluxação tibial posterior. A cirurgia será indicada em atletas jovens e nos casos de desinserção do fêmur ou da tíbia, bem como nas lesões com fragmentos ósseos, onde os resultados são muito satisfatórios com a cirurgia na fase aguda (Fig.13-A-B-C-D-E-F-G).

RX fratura-arrancamento da tíbia

RX fratura-arrancamento da tíbia

RX fratura-arrancamento da tíbia

RX fratura-arrancamento da tíbia

ressonância magnética

ressonância magnética

 

acesso posterior ao joelho

acesso posterior ao joelho

fixação c/ parafuso e arruela – per-operatório

fixação c/ parafuso e arruela – per-operatório

RX – PO=0 (AP / Perfil)

RX – PO=0 (AP / Perfil)

RX – PO=0 (AP / Perfil)

RX – PO=0 (AP / Perfil)

Nas lesões agudas combinadas, realizamos a reinserção dos arrancamentos da tíbia / fêmur(22,23,24,25) ou a reconstrução nos casos de lesão intersticial do LCP, nas duas primeiras semanas após a lesão. Quando fazemos a reinserção do LCP no osso, acrescentamos um reforço com enxerto do semitendíneo protegido com um ligamento sintético de poliéster para evitar a subluxação posterior da tíbia no pós-operatório. Nas reconstruções do LCP utilizamos como enxerto o tendão patelar ou o tendão quadricipital. As lesões periféricas também são tratadas na fase aguda com reinserções ou reforços ligamentares. A lesão do LCA é reconstruída num 2° tempo se for necessário (se o paciente apresentar instabilidade anterior residual) (Fig.14-A-B-C-D-E-F-G).

Ressonância – Lesão aguda LCP / LCA / LCM / Menisco medial

Ressonância – Lesão aguda LCP / LCA / LCM / Menisco medial

Per-operatório

Per-operatório

 

RX PO = 0 (AP / Perfil) – Reconstrução LCP c/ tendão patelar autólogo /                         reinserção canto posteromedial e menisco medial

RX PO = 0 (AP / Perfil) – Reconstrução LCP c/ tendão patelar autólogo /
reinserção canto posteromedial e menisco medial

RX PO = 0 (AP / Perfil) – Reconstrução LCP c/ tendão patelar autólogo /                         reinserção canto posteromedial e menisco medial

RX PO = 0 (AP / Perfil) – Reconstrução LCP c/ tendão patelar autólogo /
reinserção canto posteromedial e menisco medial

Artroscopia – PO = 1 ano – vista do enxerto LCP – momento da reconstrução do                  LCA c/ enxerto tendão patelar homólogo

Artroscopia – PO = 1 ano – vista do enxerto LCP – momento da reconstrução do
LCA c/ enxerto tendão patelar homólogo

RX PO = 2 anos LCP e 10 meses LCA (AP / Perfil)

RX PO = 2 anos LCP e 10 meses LCA (AP / Perfil)

RX PO = 2 anos LCP e 10 meses LCA (AP / Perfil)

RX PO = 2 anos LCP e 10 meses LCA (AP / Perfil)

As lesões crônicas isoladas grau I-II do LCP devem ser tratadas conservadoramente com reabilitação do quadríceps e isquiotibiais com exercícios excêntricos de fortalecimento muscular(26) e modificação das atividades físicas, apresentando com freqüência resultados satisfatórios. As lesões crônicas isoladas grau III que são sintomáticas ou apresentam a cintilografia óssea positiva indicando degeneração articular precoce, devem ser reconstruídas.

As lesões crônicas combinadas do LCP devem ser reconstruídas, tanto o LCP como as estruturas periféricas. Quando observamos descompensação em varo do joelho, devemos pensar na necessidade de osteotomia tibial valgizante, pois não existe reconstrução ligamentar posterolateral que resista com o tempo se persistir varismo ao apoio na marcha(27).

As opções de enxertos para reconstrução são várias, dependendo da escolha de cada cirurgião. Na análise da literatura encontramos resultados satisfatórios com enxertos autólogos e / ou homólogos (tendão patelar, tendão quadricipital, tendões flexores do joelho, tendão de Aquiles)(28,29,30,31,32,33,34,35,36,37).

As discussões atuais na reconstrução do LCP estão focadas sobre a fixação transtibial ou fixação posterior tipo “inlay” e a realização de túnel femoral único ou duplo.

Os autores que defendem a fixação posterior tipo “inlay” afirmam que é mais segura, não apresentando o risco da angulação posterior do enxerto na tíbia(1,33,35,41). Aqueles que preferem a fixação no túnel transtibial não vêem problemas na fixação e não têm falha do enxerto com esta técnica(28,29,31,32,34,36,37). Dois estudos(39,40) comparam biomecanicamente as duas técnicas acima (Fig.15-A-B).

A = Fixação tibial “inlay”             B = Fixação transtibial

A = Fixação tibial “inlay”
B = Fixação transtibial

Fixação transtibial

Fixação transtibial

A realização de túnel femoral único é defendida por muitos autores(32,34,35,37,38) devendo ser localizado na inserção da banda anterolateral(21) (Fig.16-A-B).

Reconstrução LCP - túnel único – banda anterolateral                   Fonte: Harner e Höher 26: 471-482, 1998.

Reconstrução LCP – túnel único – banda anterolateral
Fonte: Harner e Höher 26: 471-482, 1998.

Túnel único

Túnel único

Através de estudos biomecânicos mais recentes, outros autores(1,29,31,33,42,43) defendem a realização de duplo túnel femoral (Fig.17-A-B) na tentativa de reconstruir as duas bandas do LCP, como sendo a melhor forma para se obter resultados satisfatórios pela redução maior da frouxidão residual posterior.

Reconstrução LCP – duplo túnel

Reconstrução LCP – duplo túnel

Duplo túnel femoral

Duplo túnel femoral

O debate ainda está aberto quanto às questões acima (túnel transtibial, “inlay”, túnel único, duplo túnel, tipo de enxerto), com os estudos mais recentes mostrando vantagens e desvantagens de cada uma destas técnicas(44,45,46,47,49). Christel(47) diz que a chave para o sucesso é o posicionamento correto do enxerto na reconstrução do LCP.

Nossa opção de enxerto na reconstrução do LCP é o tendão quadricipital (autólogo ou homólogo) nas lesões isoladas. Utilizamos a técnica transtibial e túnel femoral único. Nas lesões do LCP combinadas com instabilidade posterolateral, nós preferimos os tendões (patelar ou quadricipital) homólogos, pois não teremos a agressão da retirada dos enxertos e uma queda considerável no tempo da cirurgia. Caso o paciente apresente varismo (duplo ou triplo) ao apoio, realizamos sempre e previamente a osteotomia tibial valgizante.

REABILITAÇÃO

A reabilitação das lesões do LCP pode ser dividida em duas sessões: tratamento não operatório e reabilitação após reconstrução do LCP. As diversas fases e formas de tratamento estão bem descritas no capítulo escrito por Edson e Feldman do livro de Fanelly et al(50). As duas formas de tratamento podem ser resumidas desta maneira:

Tratamento NÃO operatório:

fase aguda: máxima proteção – 1 semana: órtese / muletas com apoio parcial / controle da dor e derrame articular / início dos exercícios;

– 2 – 3 semanas:  órtese / muletas com apoio total / aumento da carga nos exercícios;

fase intermediária: moderada proteção – 4 a 6 semanas: retirada da órtese / sem muletas / exercícios com resistência progressiva / piscina / treino de propriocepção;

fase final: mínima proteção – 6 a 12 semanas: programa de corrida / fortalecimento muscular progressivo / exercícios de mudança brusca de direção e pliometria / retorno progressivo aos esportes.

Reabilitação após reconstrução do LCP:

fase I – 0 a 4 semanas: – máxima proteção do enxerto / manter tônus do quadríceps / manter mobilidade patelar / manter extensão completa / controle da dor e derrame;

– órtese em extensão / muletas sem apoio / medidas terapêuticas p/ conseguir os objetivos acima;

fase II – 4 a 12 semanas: – aumentar amplitude de movimento / iniciar apoio progressivo / aumentar força do quadríceps / evitar contração ou encurtamento dos isquiotibiais;

– órtese com mobilização / apoio parcial até apoio total sem muletas com 10 semanas / cadeia cinética aberta e fechada 0-60° sem resistência / bicicleta / propriocepção;

– fase III – 4 a 6 meses: aumentar progressivamente todo o programa da fase II / melhora da condição cardiovascular

fase IV – 7 a 12 meses: testes específicos de corrida em terreno irregular, em “8”, zig-zag, etc / saltos sobre os dois membros e sobre um membro / chute / mudança brusca de direção / retorno progressivo aos esportes.

COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS COM A RECONSTRUÇÃO DO LCP

Falha no diagnóstico de lesões associadas – provavelmente é a principal causa dos resultados insatisfatórios da reconstrução do LCP, pois se todas as estruturas lesadas não foram abordadas com muita certeza teremos maus resultados clínicos.

Neurovasculares – As lesões vasculares e nervosas podem surgir durante ou após as reconstruções. Portanto devemos ter todo cuidado possível com a técnica cirúrgica, utilizando guias apropriados, controle radiográfico na realização do túnel tibial, etc.

Persistência de gaveta posterior residual – Apesar de todos avanços biomecânicos e as técnicas atuais de reconstrução, um número considerável de pacientes ainda apresenta algum grau de frouxidão posterior residual.

Osteonecrose – Na literatura existem relatos de casos de osteonecrose do côndilo femoral nas reconstruções dos ligamentos cruzados, principalmente do LCP. No Congresso da ISAKOS de 2003 e no Congresso da ESSKA de 2004 foram mostrados casos de osteonecrose do côndilo femoral na reconstrução do LCP com duplo túnel. Portanto esta é uma técnica que ainda precisa de confirmação com estudos de longo prazo.

Perda de arco de movimento – Toda reconstrução ligamentar pode apresentar perda de algum grau de movimento, principalmente nas lesões agudas e / ou associadas às lesões de outros ligamentos. Portanto devemos ter muito cuidado nas reconstruções de lesões agudas, técnica cirúrgica apurada e ter ao nosso lado, profissionais de reabilitação capacitados no tratamento das lesões do LCP.

Dor anterior no joelho – Na literatura existem relatos de dor residual após reconstruções ligamentares do joelho, tanto LCA como LCP que varia de 1 a 40%. Credita-se isto principalmente ao uso do enxerto de tendão patelar, sua retirada e agressão ao aparelho extensor. Porém, a mesma literatura relata dor residual tanto com o uso do tendão patelar como com o uso dos tendões flexores. A nossa experiência pessoal com o uso de tendão patelar para reconstrução do LCA com seguimento médio de oito anos, mostra dor residual anterior no joelho em 1,8% dos pacientes. Portanto, do nosso ponto de vista, se realizarmos a cirurgia de maneira adequada, técnica correta na retirada do enxerto, sem agressão ao tendão residual, posicionamento correto dos túneis e reabilitação adequada, o índice de dor anterior residual no joelho é muito pequeno.

Fraturas – Nas reconstruções do LCP podem ocorrer fraturas, principamente na tíbia quando se realiza a reconstrução conjunta do LCP com LCA. Porém são muito raras, devendo-se ter o cuidado na realização dos túneis, bem como na fixação dos enxertos.

PERSPECTIVAS DE PRÁTICA ESPORTIVA

Poucos estudos mostram a avaliação do retorno às atividades esportivas, preocupando-se mais com a frouxidão residual. Shelbourne et al(13) relatam que 50% dos pacientes retornaram ao mesmo nível pré-lesão após o tratamento conservador de lesões isoladas do LCP. Wheatley et al(23) relatam que todos os 13 pacientes (100%) submetidos à reparação artroscópica de avulsões femorais retornaram ao mesmo nível de competição. Stannard et al(1) realizando a reconstrução do LCP com tendão de Aquiles homólogo obtiveram 55% de retorno ao mesmo nível esportivo e Deehan et al(32) utilizando tendões flexores para a reconstrução do LCP, observaram que 63% dos pacientes retornaram às mesmas atividades físicas e esportivas pré-lesão. Chen et at(30) com seguimento mínimo de três anos observaram que 19 pacientes (60% do estudo) retornaram às atividades físicas moderadas ou intensas.

RESUMO

As lesões do LCP ocorrem comumente nas atividades esportivas ou em acidentes automobilísticos. Devemos obter a história e um exame físico cuidadoso para identificar corretamente as lesões do LCP. Alguns autores recomendam o tratamento conservador das lesões agudas isoladas do LCP. Este tratamento envolve algum tipo de imobilização em extensão, seguida de recuperação do arco de movimento e exercícios de fortalecimento muscular com ênfase para a reabilitação do quadríceps.

O tratamento cirúrgico estaria indicado nas lesões agudas grau III dos atletas jovens, avulsões e / ou lesões ósseas e lesões agudas combinadas, pois os resultados são muito superiores com a abordagem cirúrgica. Também têm indicação cirúrgica os pacientes sintomáticos com lesão isolada crônica do LCP e cintilografia óssea positiva (sinal de degeneração articular precoce) e aqueles com lesões crônicas combinadas, principalmente as lesões associadas posterolaterais. Não se deve esquecer da análise da presença ou não de varismo do joelho, que pode indicar a necessidade de osteotomia tibial valgizante associada à reconstrução.

As técnicas de reconstrução mostram resultados semelhantes tanto na reconstrução com túnel transtibial como tibial “inlay”, e também na reconstrução com um ou dois túneis femorais. Os estudos mais recentes mostram vantagens teóricas da reconstrução tibial “inlay” e duplo túnel femoral, porém com resultados ainda muito recentes para uma avaliação mais apurada.

REFERÊNCIAS

 

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196-202, 2003.

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  1. Van Dommelen BA, Fowler PJ. Anantomy of the posterior cruciate ligament. Am J

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Joelho Agudo – Reabilitação

Rogério Fuchs – Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia e Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho
Rúbia M.Benati – Docente da Disciplina de Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia da UNICENP – PR

A recuperação da função do joelho após trauma ou cirurgia é o objetivo principal dos métodos de reabilitação. Historicamente, as lesões do joelho eram tratadas com imobilização prolongada segundo o conceito que tecido lesado ou reparado necessitava de repouso para cicatrizar. Porém, conhecimentos atuais da fisiologia do sistema musculoesquelético nos mostram que a mobilização e o estresse progressivo favorecem a cicatrização tecidual. Os programas atuais de reabilitação são desenvolvidos no sentido de melhorar os sintomas, restaurar a mobilidade, incrementar a função muscular e recuperar a agilidade e condicionamento para que o paciente retorne às suas atividades da vida diária (AVD) ou aos esportes, e também  de prevenir novas lesões.

PROGRAMA DE REABILITAÇÃO

A – OBJETIVOS

Ao realizarmos um programa de reabilitação do joelho, devemos levar em conta a natureza, severidade e duração do problema. Fatores como idade, estado geral de saúde, condicionamento, ocupação e aceitação ou adesão ao tratamento também são pontos muito importantes. O sucesso do programa prescrito requer que o paciente tenha bom entendimento do diagnóstico, objetivos do tratamento e freqüência regular ao programa. Contato regular e freqüente entre o médico, fisioterapeuta e paciente é essencial no programa de reabilitação.

Os programas de reabilitação iniciam com um diagnóstico acurado do problema, progridem através de diversas fases até alcançar resultado final satisfatório. As técnicas para diminuir a inflamação incluem repouso, crioterapia, compressão, elevação e uso de antiinflamatórios não hormonais (AINH). O alívio da dor e regressão do derrame articular revertem a inibição muscular reflexa  permitindo iniciar  precocemente os exercícios terapêuticos. Estas formas de tratamento também ajudam no controle da hemorragia e do espasmo muscular; os exercícios realizados na água serão também de grande importância para o ganho de mobilidade e recuperação funcional. Os exercícios passivos e ativos são iniciados com cuidados na prevenção de outras lesões. A mobilização progride até que o arco de movimento apresente amplitude satisfatória e livre de dor. A seguir os exercícios de fortalecimento são combinados com o arco de movimento para restaurar massa, força e resistência muscular. A fase final integra fortalecimento, resistência, arco de movimento com exercícios de propriocepção direcionados às AVD e esporte específico. Atividades funcionais simples, como bicicleta ergométrica e marcha na esteira e hidroterapia são iniciados tão logo possível com o objetivo de recuperar o condicionamento físico geral.

Durante o período de reabilitação, medidas de força, amplitude de movimento (ADM) e resistência são usadas para verificação da eficácia do programa e possível necessidade de alguma alteração. É recomendado uma avaliação final no término do tratamento, para detectar possível déficit residual e principalmente nos atletas para  programar o retorno definitivo à prática esportiva.

B – RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS

CRIOTERAPIA

Crioterapia é o uso do frio no tratamento das lesões. Está indicada na fase aguda pós-lesão (48 horas), fases de reabilitação pós-lesão ou cirurgia. Muitos médicos acreditam que o uso do gelo é o tratamento de escolha nas lesões de partes moles, pela sua eficácia e baixo custo. A aplicação terapêutica do gelo pode ser feita através do  uso de sacos, bolsas, sprays, gel e banhos de imersão.

A aplicação do frio altera a resposta inflamatória após a lesão. O metabolismo é reduzido pela diminuição da atividade enzimática. O frio também diminui a circulação local pela vasoconstrição, limitando a formação de hematoma ou hemartrose. O frio reduz a dor pela diminuição da condução nervosa dos impulsos dolorosos e também diminui o espasmo muscular. O frio também aumenta a rigidez do colágeno, levando à diminuição da elasticidade ligamentar e da força muscular, razão pela qual o uso do frio não é indicado antes de exercícios ou atividades físicas.

Os efeitos do frio dependem da temperatura aplicada, tempo de aplicação, área da superfície corporal acometida e massa corporal. A redução da temperatura tecidual é tempo dependente, com grande diminuição dentro de 5 minutos de aplicação e máxima redução dentro de 25 minutos.

As indicações para o uso do frio após lesões e durante a reabilitação estão baseadas nos efeitos fisiológicos bem documentados em diversos estudos clínicos.

TERMOTERAPIA

Termoterapia é o uso do calor para aumentar a temperatura tecidual. É indicada geralmente no tratamento de inflamações crônicas, rigidez e espasmo muscular. Após lesão ou cirurgia no joelho, o calor pode ser usado para aumentar flexibilidade e diminuir espasmos musculares após longos períodos de imobilização ou antes de exercícios.

As aplicações podem ser superficiais através de compressas, fototerapia, bolsas ou banhos de imersão, bem como profundas através de diatermia ou ultra-som.

A diatermia (OC) utiliza corrente eletromagnética de alta freqüência para induzir cicatrização profunda, com efeitos variáveis.

O ultra-som (US) utiliza energia acústica de alta freqüência para produzir efeitos termais e não-termais nos tecidos. A penetração das ondas sonoras através dos tecidos é inversamente proporcional à sua freqüência e seus efeitos terapêuticos podem ser precisamente controlados. Os efeitos termais são produzidos pela excitação molecular e os não-termais utilizando-se energia pulsada são produzidos pelos efeitos mecânicos.

Os efeitos do calor terapêutico requerem elevação da temperatura tecidual a 40° Celsius. O elevação da temperatura também é tempo dependente e seus efeitos benéficos estão limitados em torno de 30 minutos. O US  causa um rápido aumento da temperatura nos tecidos profundos,  sendo isto considerado um benefício adicional.

O calor inibe a vasoconstrição simpática, resultando num aumento do fluxo sanguíneo local, hiperemia e aumento da drenagem venosa e linfática. Isto aumenta a liberação de oxigênio e mediadores inflamatórios, removendo toxinas. O metabolismo aumenta com posterior vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar. O espasmo muscular é reduzido pela diminuição da atividade do fuso muscular. A distensibilidade do colágeno é alterada, levando à diminuição da rigidez do tendão e músculo.

ELETROTERAPIA

As 2 formas mais reconhecidas de eletroterapia são a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS)            e a eletro estimulação neuromuscular (EENM).

O uso da TENS altera a sensação dolorosa pela sobrecarga na estimulação dos nervos sensitivos. A EENM  utiliza a corrente elétrica para estimular a contração muscular. Uma outra forma de utilização da eletroterapia é na cicatrização tecidual, com eficácia ainda não totalmente esclarecida.

O alívio da dor pela TENS ocorre através de 2 mecanismos em relação à freqüência. A corrente de alta freqüência diminui a consciência do estímulo doloroso pela inundação de diferentes caminhos sensoriais pela corrente elétrica bloqueando a propagação dos impulsos dolorosos. A corrente de baixa freqüência provavelmente estimula a liberação de opiáceos endógenos, levando a uma real diminuição da percepção dolorosa.

A efetividade da TENS é difícil de ser avaliada, pois a dor é uma queixa subjetiva e a percepção do alívio da dor varia, independente do tipo de tratamento. Alguns estudos do uso da TENS mostraram  menor necessidade no uso de narcóticos no pós-operatório para alívio da dor. A utilização da TENS nas lesões do joelho é indicada para alívio de dores agudas ou crônicas que dificultem a progressão do programa de reabilitação.

A EENM tem sido investigada a respeito do seu efeito de aumentar a força de músculos normais para melhorar o condicionamento atlético, porém os benefícios reais ainda não foram demonstrados. A EENM é efetiva em músculos anormais ou imobilizados. Estes benefícios tendem  a ser de vida curta, sugerindo que eles ocorrem pela melhora na reeducação neuromuscular que ocorre logo após a lesão. As indicações para o uso da EENM após lesão ou cirurgia do joelho são limitadas às fases iniciais de reabilitação.

EXERCÍCIOS TERAPÊUTICOS

Os exercícios terapêuticos são fundamentais em qualquer programa de reabilitação. Qualquer período de imobilização após trauma ou cirurgia tem efeitos adversos nos tecidos musculoesqueléticos. Alterações bioquímicas e biomecânicas levam a diminuição da resistência e rigidez de tendões e ligamentos. O desuso resulta em diminuição da resistência e atrofia do sistema musculoesquelético. A instituição de exercícios precocemente pode prevenir ou reverter estas alterações.

Os exercícios de mobilização são indicados precocemente na maioria dos programas de reabilitação. A mobilização do joelho, treinamento de resistência e atividades funcionais ajudam muito no processo de cicatrização tecidual, restabelecem a biomecânica normal da articulação, bem como restauram a  função dos receptores de propriocepção.

Nas fases mais avançadas de reabilitação, os exercícios são utilizados para fortalecimento muscular e ganho de flexibilidade, podendo ser passivos, ativos, assistidos ou resistidos, baseados na contribuição da contração muscular voluntária e na resistência.

Exercícios passivos de mobilidade são feitos com ausência de contração muscular voluntária e são indicados nas situações em que as condições do paciente limitam os movimentos. São indicados para controlar hemorragia, dor ou espasmo muscular após trauma ou cirurgia. Alongamentos passivos também são usados para melhorar flexibilidade muscular nas diversas fases do programa de   reabilitação, porém devem ser realizados com cautela para não comprometer a cicatrização dos tecidos.

A utilização da mobilização passiva contínua (CPM) através de aparelhos na reabilitação do joelho é controversa segundo diversos estudos publicados.

Exercícios ativos para ganho de movimento são usados quando é permitida a contração muscular voluntária. Estes exercícios são os mais comumente usados para restabelecer a mobilidade e promover uma rápida transição para os exercícios resistidos. Os exercícios ativos devem ser usados com cautela nas reconstruções ligamentares, principalmente aqueles realizados em cadeia cinética aberta.

Facilitação neuromuscular proprioceptiva  (FNP) combina fortalecimento ativo ou passivo com mobilização resistida para melhorar a coordenação da contração muscular. A FNP foi originalmente desenvolvida para problemas neurológicos, porém pode ser usada para melhorar a flexibilidade e fortalecimento na reabilitação do joelho, servindo também como transição dos exercícios ativos para as atividades de coordenação.

Quando obtemos um arco de movimento livre de dor, os exercícios resistidos são instituídos. Estes exercícios podem ser isométricos, isotônicos ou isocinéticos, servindo para recuperar déficits de força, massa e resistência muscular. Exercícios de força muscular recrutam seletivamente fibras musculares rápidas, aumentando hipertrofia muscular. Exercícios de resistência  aumentam o uso de oxigênio recrutando seletivamente fibras musculares lentas.

Os exercícios de contração isométrica criam tensão no músculo sem encurtamento das fibras, não ocorrendo nenhum movimento da articulação, sem trabalho mecânico. Estes exercícios podem ser realizados em qualquer ângulo da articulação; podem ser iniciados precocemente e não necessitam nenhum equipamento especial. Quando se obtém ganho de mobilidade, passam a ter pouco benefício, devendo-se instituir outros exercícios.

Os exercícios de contração isotônica são realizados com alguma carga durante o arco de movimento com uma resistência constante. Trabalho mecânico é realizado e o comprimento das fibras é alterado. A força muscular pode ser mensurada objetivamente podendo ser utilizada na avaliação do progresso do programa de exercícios. Existem 2 tipos de contrações isotônicas: concêntrica e excêntrica. Na contração concêntrica o músculo encurta ( suas inserções se aproximam) enquanto mantém a tensão. Na excêntrica o músculo alonga ( suas inserções se afastam) mantendo a tensão. O quadríceps e os ísquiotibiais  controlam a mobilidade do joelho ajudando na estabilização pela contração concêntrica/excêntrica coordenada; com isto podemos observar que os exercícios de contração concêntrica e excêntrica são essenciais. A maior desvantagem dos exercícios isotônicos é que a contração máxima não pode ser uniforme durante o arco de movimento se a resistência é constante. Isto pode ser parcialmente compensado pelo aumento da velocidade de mobilização, mas ganhos de fortalecimento são limitados pela posição da articulação na qual a contração máxima foi criada.

Nos exercícios isocinéticos a velocidade do movimento é constante e a resistência varia, levando a tensão muscular uniforme. O aumento do esforço muscular enfrenta uma resistência aumentada, criando a possibilidade de uma contração máxima sustentada durante todo arco de movimento. Teoricamente ganhos de fortalecimento ocorrem durante todo o arco de movimento e não são limitados por um simples ângulo de contração máxima, como ocorre nos exercícios isométricos ou isotônicos. Ganhos no fortalecimento são diretamente controlados pelas repetições alternadas e freqüências das séries ou usando baixas ou altas velocidades.

As vantagens do treinamento com exercícios isocinéticos incluem ausência de sofrimento muscular, melhor performance motora, diminuição do tempo de treinamento. As desvantagens incluem a necessidade de equipamentos caros, um posicionamento adequado no equipamento, falta de feedback positivo e sobrecarga articular. Testes de fortalecimento isocinético nos fornecem boas avaliações da força muscular e são freqüentemente usados para monitorar o progresso no programa de reabilitação.

Exercícios funcionais utilizam diversos grupos musculares simultaneamente. Estes exercícios restauram o balanço muscular, coordenação e mecanismos de feedback proprioceptivos. Nos exercícios de cadeia cinética fechada, o pé encontra resistência simulando atividades com carga corporal. Isto leva à contração coordenada de grupos musculares opostos, melhorando o fortalecimento e diminuindo  forças de estresse sobre o joelho, protegendo tecidos traumatizados ou reconstruídos.

Exercícios pliométricos combinam força e velocidade, produzindo movimentos de explosão muscular, freqüentemente seguidos por um rápido movimento contrário, melhorando a força, flexibilidade e agilidade. Exemplos utilizados na reabilitação do joelho, incluem saltos, andar – correr, mudança brusca de direção e treinos específicos para cada esporte. Quando estes exercícios são realizados com confiança, o paciente poderá retornar à sua atividade completa.

HIDROTERAPIA

É  definida como a terapia pela água, sob a forma líquida, sólida ou gasosa, utilizando-se para fins terapêuticos as seguintes propriedades físicas:  temperatura específica, alto espectro de solubilidade, elevada condutibilidade, flutuabilidade pela diminuição da força gravitacional e viscosidade moderada permitindo o deslizamento na superfície da água, e ainda força hidrodinâmica que é proporcional à velocidade do movimento. Existem diversas modalidades terapêuticas para utilização da água como: turbilhão, banhos de contraste e piscina terapêutica, sendo a última a mais utilizada na reabilitação do joelho.          

ÓRTESES

O uso de órteses no tratamento das lesões do joelho ainda não está definido pela literatura atual. Indicações específicas dependem do tipo de lesão e benefício esperado com seu uso. As órteses devem ser  simples, leves, confortáveis e duráveis. Deve haver uma boa compreensão por parte do paciente dos benefícios bem como do uso das órteses. Os resultados variam, dependendo do tipo de esporte, adaptação e aceitação pelo paciente.

As órteses funcionais permitem proteger e controlar os movimentos de joelhos lesados. Alguns estudos avaliando pacientes com joelhos LCA-deficientes revelaram que as órteses funcionais podem diminuir a incidência dos falseamentos em baixas cargas, porém com pouca utilidade nas altas cargas. Também é controverso o resultado das órteses na melhora da propriocepção.

O efeito das órteses sobre a performance ainda não está claro. As órteses podem melhorar a habilidade para correr ou mudança de direção, mas podem aumentar o gasto energético e levar à fadiga pelo aumento de pressão no compartimento anterior. As órteses podem melhorar a performance pelo efeito placebo.

 

PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO – JOELHO AGUDO – RESUMO

FASE  –  I  (0  –  2  semanas)

  • repouso relativo
  • eletroterapia analgésica /  EENM
  • exercícios isométricos e isotônicos para joelho
  • exercícios isotônicos para articulações proximais / distais (quadril e tornozelo)
  • ganho de ADM
  • mobilização passiva da patela
  • marcha com descarga parcial de peso
  • bandagem funcional ou órtese
  • piscina terapêutica
  • exercícios leves de facilitação neuromuscular proprioceptiva
  • RICE (repouso / gelo / compressão / elevação)

FASE  –  II  (2 – 4  semanas)

  • piscina terapêutica
  • ganho e recuperação de flexibilidade muscular
  • exercícios isotônicos para joelho / quadril / tornozelo (ênfase p/ cadeia cinética fechada)
  • marcha na esteira
  • bicicleta estacionária
  • exercícios avançados gradativos de facilitação neuromuscular proprioceptiva
  • exercícios funcionais específicos à prática esportiva
  • crioterapia após exercícios
  • condicionamento físico geral
  • avaliação isocinética
  • orientação à prática esportiva e/ou realização de exercícios físicos

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Instabilidade Femoropatelar

INTRODUÇÃO

A patologia fêmoro-patelar é a mais freqüente patologia ao nível do joelho de adolescentes ou adultos jovens, sendo muito fácil reconhecê-la clinicamente, porém é bastante controversa no plano fisiopatológico e na conduta terapêutica.

Inicialmente devemos fazer uma análise das lesões cartilaginosas da patela.1 Estas lesões sempre existiram sendo chamadas de condromalácea, porém foram mais bem avaliadas com o advento da artroscopia. Podem ser lesões fechadas na forma edematosa ou abertas com fissuras mais ou menos profundas até abrasão da cartilagem. Estão localizadas na faceta medial, crista ou faceta lateral da patela onde são claramente patológicas.

Na prática diária observamos que não existe paralelismo entre estas lesões e a sintomatologia clínica. Em diversas ocasiões evidenciamos lesões extensas que não apresentam nenhum sintoma ao paciente como, por exemplo, quando operamos pacientes com lesão meniscal ou ligamentar e noutras situações onde temos queixas de dores importantes fêmoro-patelares sem qualquer alteração na cartilagem. Devemos então ter muito cuidado no tratamento destas lesões2, levando-se em conta mais os achados clínicos do que os achados artroscópicos, uma vez que as alterações mais importantes são conseqüências de alguma alteração mecânica na articulação fêmoro-patelar.

A seguir devemos definir os conceitos de instabilidade patelar descritos por Dejour et al.3 Na análise clínica das queixas fêmoro-patelares deve-se verificar se existe ou existiu alguma luxação da patela ou se o paciente nunca apresentou qualquer episódio de luxação. Isto nos parece de vital importância, pois poderemos então dividir estas patologias em dois grupos bastante distintos, onde teremos as instabilidades objetivas (IPO) quando a patela está luxada ou luxou pelo menos uma vez com caracteres morfológicos bem definidos chamados de “displasia luxante da patela”, e as instabilidades subjetivas onde não podemos definir se a patela é realmente instável do ponto de vista clínico com predominância das queixas dolorosas e quando não apresentam nenhum sinal evidente da “displasia luxante” são chamadas de Síndrome fêmoro-patelar dolorosa (SFPD) ou Dor anterior ao joelho

Podemos dizer que a instabilidade é funcional, quando o joelho “falta/desloca” durante a marcha, corrida ou descer escadas. São sintomas descritos pelo paciente, porém sem tradução clínica evidente. A instabilidade pode ser mecânica, quando a patela se articula de modo anormal com a tróclea femoral, onde observamos sinais evidentes de luxação no exame clínico e não somente os sintomas relatados pelo paciente.

ETIOLOGIA

As instabilidades patelares apresentam alguns caracteres que nos levam a acreditar que são afecções congênitas ou genéticas.

Os primeiros sintomas podem surgir em qualquer idade, mas na maioria dos casos aparecem nas crianças ou adolescentes entre 10 e 18 anos. Existe também alguma relação familiar em torno de 15% dos casos. Podem ser bilaterais em 40% dos pacientes com anomalias características, porém com um lado mais sintomático que o outro.

As formas mais graves (luxação habitual / luxação permanente) se manifestam mais precocemente entre 5 e 10 anos,  com mais freqüência nos meninos.

As instabilidades mais freqüentes (uma ou algumas luxações ocasionais da patela) aparecem mais na adolescência com maior incidência nas meninas (75% dos casos).

O início dos sintomas surge normalmente durante algum trauma de menor ou maior intensidade no esporte, queda/salto ou dança forçando valgo com rotação externa da perna. Este trauma pode ocasionar algum tipo de lesão osteocondral com seus possíveis problemas secundários. Nós identificamos sempre as anomalias características da “displasia luxante”, onde o trauma teve o papel de mostrar um problema existente, porém que estava latente.

DIAGNÓSTICO

Na avaliação das queixas fêmoro-patelares dividimos os pacientes em dois grupos3:

= “Displasia luxante da patela” com suas formas clínicas: maior, objetiva e potencial;

= Síndrome fêmoro-patelar dolorosa ou Dor anterior ao joelho.

Nas instabilidades patelares maiores (IPM) observamos que a patela encontra-se luxada ou luxa em todo movimento de flexão do joelho. Nas instabilidades patelares objetivas (IPO) o paciente relata um ou mais episódios de luxação. Nas instabilidades patelares potenciais (IPP) as queixas são menores com algum episódio de instabilidade, porém impreciso e de difícil definição. Nas síndromes fêmoro-patelares dolorosas (SFPD) não há nenhuma alteração morfológica e nenhum episódio de luxação, com queixas predominantemente dolorosas.

Nós observamos diversos fatores anatômicos descritos por Dejour e cols.4 que explicam a biomecânica das instabilidades patelares, sendo chamados de: fundamentais, principais e secundários.

O fator fundamental e constante nas instabilidades é a displasia da tróclea femoral que está presente em 97% dos casos de luxação recidivante.

Os fatores principais que também podem levar à instabilidade são: altura da patela, TA-GT excessiva e displasia do quadríceps que é expressa pela inclinação lateral da patela com joelho em extensão. Estes fatores podem ser mensurados pelos exames de imagem. Tanto o fator fundamental, como os principais podem estar presentes em conjunto ou isoladamente nas instabilidades, porém nas formas mais graves é comum verificarmos a associação entre estes fatores.

Os fatores secundários são mais freqüentes nos portadores de instabilidade patelar do que nos grupos controles, porém não são específicos desta patologia, podendo ser encontrados com valores excessivos em alguns pacientes sem qualquer sinal de instabilidade. São os seguintes: anteversão colo femoral, joelho valgo, rotação externa e recurvato do joelho.

Displasia da tróclea

É o fator fundamental tanto para explicar a biomecânica das instabilidades como para o diagnóstico, pois esta displasia se traduz por anomalias ósseas facilmente evidenciadas nas radiografias simples e nas tomografias computadorizadas do joelho.

A tróclea pode ser pouco profunda, plana ou às vezes convexa, podendo ser analisada nas radiografias simples do joelho. A linha do fundo da tróclea (prolongamento da linha intercondileana de Blumensatt) normalmente está distante do bordo anterior dos côndilos femorais, formando a profundidade da tróclea (Fig. 1). Quando a linha cruza o bordo anterior do côndilo externo, significa que a partir deste ponto a tróclea é plana, sendo chamado de sinal do cruzamento (Fig. 2).

Fig.1 - Tróclea femoral normal

Fig.1 – Tróclea femoral normal

Fig.2 - Tróclea femoral displásica

Fig.2 – Tróclea femoral displásica

Quanto mais baixo for o cruzamento da linha, mais grave é a displasia, sendo dividido em três tipos (Fig. 3-A-B-C). Este sinal do cruzamento é muito importante para o diagnóstico, uma vez que está presente em 97% dos pacientes com instabilidade e somente em 3% dos pacientes sem nenhuma queixa de instabilidade.

Fig-3-A – Displasia tróclea tipo I

Fig-3-A – Displasia tróclea tipo I

Fig-3-B – Tipo II

Fig-3-B – Tipo II

Fig-3-C – Tipo III

Fig-3-C – Tipo III

Outro detalhe que podemos observar em relação à displasia da tróclea é a “saliência” que representa a projeção mais ou menos anterior do teto da tróclea em relação à cortical anterior do fêmur (Fig. 4-A-B). A “saliência” normalmente é negativa ou pouco positiva (1-2 mm) nos indivíduos normais e quase sempre acima de 3 mm nos portadores de instabilidade, podendo chegar a 6-7mm. Esta “saliência” cria algum grau de hiperpressão fêmoro-patelar bem localizada sendo provavelmente responsável por grande parte das lesões cartilaginosas encontradas nas instabilidades.

Fig.4-A – Desenho da “saliência” da tróclea

Fig.4-A – Desenho da “saliência” da tróclea

Fig-4-B – Radiografia da “saliência” da tróclea

Fig-4-B – Radiografia da “saliência” da tróclea

Nas radiografias axiais com joelho a 30° de flexão podemos avaliar o ângulo da tróclea (Fig. 5), que é considerado patológico quando é superior a 140°, ou seja, mais aberto. Este ângulo traduz a profundidade da tróclea a 30° de flexão, onde as instabilidades se mostram mais evidentes. Nesta incidência também podemos analisar a morfologia da patela e possíveis graus de subluxações patelares.

Fig.5 – Radiografia axial de patela – ângulo da tróclea

Fig.5 – Radiografia axial de patela – ângulo da tróclea

Altura da patela

Este é um dos fatores importantes nas instabilidades. A patela alta aparece com muita freqüência nas luxações recidivantes. Quando está alta, leva a situações muito instáveis clinicamente, observadas pelo “Sinal de apreensão de Smillie”.

Existem diversos índices para a mensuração da altura patelar, com cada índice apresentando suas medidas, nuances e dificuldades. Utilizamos o índice descrito por Caton e Deschamps que nos parece com menores possibilidades de erros (Fig. 6-A-B). Seus valores variam entre 0,8 e 1,2, sendo considerado que a patela é alta acima de 1,2. Nas instabilidades patelares encontramos patela alta em 30% dos casos e somente em 3% nos indivíduos normais.

 Fig-6-A – Desenho da medida do Índice Patelar (IP) – Caton-Deschamps

Fig-6-A – Desenho da medida do Índice Patelar (IP) – Caton-Deschamps

Fig.-¨-B – Radiografia em perfil absoluto – I.P segundo Caton-Deschamps

Fig.-¨-B – Radiografia em perfil absoluto – I.P segundo Caton-Deschamps

TA-GT

É a medida da distância entre a tuberosidade tibial anterior (TAT) e a garganta da tróclea (GT) feita na tomografia axial computadorizada (TAC). Esta é uma medida mais prática e mais real do ângulo “Q” que traduz o sinal da baioneta ou a implantação mais ou menos lateral da TAT (Fig. 7-A-B).

Fig.7-A – Desenho com medida da TA-GT na TAC

Fig.7-A – Desenho com medida da TA-GT na TAC

Fig-7-B – TAC com medida da TA-GT

Fig-7-B – TAC com medida da TA-GT

Sua medida com o joelho em extensão é considerada normal até 20 mm. Nas instabilidades patelares objetivas observa-se TA-GT acima de 20 mm em 56% casos. Somente em 3% dos indivíduos normais esta distância alcança 20 mm.

Displasia do quadríceps

O papel das alterações do quadríceps nas instabilidades ainda não é bem definido, sendo de difícil mensuração objetiva. Existem dois aspectos que devem ser levados em conta: quadríceps curto e a displasia do vasto medial.

O quadríceps curto está presente quase sempre nas luxações permanentes ou habituais vistas nas crianças menores.

Em relação à displasia do vasto medial (Fig. 8), temos os trabalhos de Insall e Hughston que relatam anomalias da porção mais inferior do músculo vasto medial. Outros autores descrevem as retrações da retinácula lateral da patela e mesmo do vasto lateral.  Parece haver um verdadeiro desequilíbrio da parte mais baixa do aparelho extensor com retração lateral e insuficiência medial. É um problema de difícil reconhecimento e difícil mensuração. Uma das melhores maneiras de mensurar a displasia do vasto medial é a medida do ângulo de inclinação lateral da patela com o joelho em extensão nas tomografias (TAC) (Fig. 9) ou na radiografia simples em axial a 30° de flexão do joelho.

Fig.8 – Desenho da displasia músculo vasto medial

Fig.8 – Desenho da displasia músculo vasto medial

Fig-9 – Desenho e TAC mostrando a inclinação patelar lateral

Fig-9 – Desenho e TAC mostrando a inclinação patelar lateral

Na TAC a mensuração do ângulo de inclinação situa-se entre 10-20° nos indivíduos normais e acima de 20° em 90% das instabilidades patelares.

HISTÓRIA  /  EXAME CLÍNICO  /  EXAME RADIOLÓGICO

Analisando a história do paciente, seu exame clínico e exames de imagem, podemos encontrar duas formas de apresentação das instabilidades:

= Luxação traumática da patela

= Instabilidades crônicas

Na luxação traumática da patela, o paciente nos conta que seu joelho “sai fora” durante algum esforço ou atividade física (esporte, dança, salto). Isto ocorre num movimento de flexão com rotação externa do joelho e contração violenta do quadríceps, provocando a luxação lateral da patela. Com a extensão do joelho, em muitas ocasiões ocorre a redução espontânea da luxação patelar, quando observamos no exame clínico um joelho traumático agudo, com dor medial ao joelho, derrame articular, equimose medial. As radiografias simples do joelho nas posições de frente, perfil e axial fazem o diagnóstico, mostrando:

  • displasia da tróclea na incidência em perfil;
  • subluxação lateral na incidência em axial;
  • fratura osteocondral (faceta medial patelar ou côndilo lateral)

Se realizarmos a punção articular, observaremos presença de hemartrose com ou sem gordura. É importante lembrar que na presença de hemartrose pós-traumática nos jovens, a incidência maior de lesões do ligamento cruzado anterior (70-80%) e no restante a incidência de luxação traumática da patela.

As instabilidades crônicas podem se apresentar de diversas maneiras:

  • Luxação permanente = os problemas iniciam na infância com a patela luxada lateralmente. Os movimentos de flexo-extensão do joelho são normais às custas da luxação patelar. Se mantivermos a patela reduzida, não se consegue a flexão completa do joelho. Isto ocorre porque o maior problema é o encurtamento do quadríceps.
  • Luxação habitual = a patela está reduzida em extensão, porém toda vez que ocorre a flexão do joelho, a patela luxa lateralmente. Isto também é causado pela retração do quadríceps.
  • Luxação com excursão anormal da patela = a patela mostra-se bastante externa em extensão (praticamente luxada) e durante a flexão ela retorna ao seu lugar, ficando estável em flexão.
  • Luxação recidivante = o sintoma principal é a instabilidade que se traduz ao paciente na forma de apreensão nas atividades da vida diária ou esportiva. No exame físico normalmente encontramos inclinação/báscula lateral da patela (Fig. 10), sinal da apreensão de “Smilie” positivo (Fig. 11) e encurtamentos musculares (Fig. 12-A-B).
Fig.10 - Ex. físico - Báscula / Inclinação patelar lateral

Fig.10 – Ex. físico – Báscula / Inclinação patelar lateral

Fig.11 - Ex. físico – Sinal da apreensão – “Smilie”

Fig.11 – Ex. físico – Sinal da apreensão – “Smilie”

Fig.12-A – Ex. físico – avaliação dos músculos isquiotibiais

Fig.12-A – Ex. físico – avaliação dos músculos isquiotibiais

 

Fig.12-B – Ex. físico – avaliação do músculo reto anterior da coxa

Fig.12-B – Ex. físico – avaliação do músculo reto anterior da coxa

As luxações podem ser banais, com redução espontânea. Na evolução pode ocorrer alguma adaptação com a redução das atividades ou com uso de órteses/joelheiras, porém acima de 45-50 anos de idade os fenômenos dolorosos reaparecem, traduzindo o início da artrose fêmoro-patelar.

  • Luxação única seguida de problemas / instabilidade patelar potencial = a sintomatologia pode simular a síndrome fêmoro-patelar dolorosa, onde a dor é a principal queixa ao descer escadas, correr, praticar esportes ou quando o paciente permanece longo tempo sentado. Pode apresentar bloqueios articulares, que são diferentes do bloqueio meniscal, pois são fugazes com redução espontânea. São sintomas de instabilidade subjetiva. Nos anos seguintes pode aparecer alguma nova luxação ou o primeiro episódio de luxação.
  • Artrose fêmoro-patelar lateral = surgem a partir de 45-50 anos. As radiografias mostram um pinçamento fêmoro-patelar lateral com subluxação lateral patelar. A história revela que alguns sintomas de instabilidade já tinham surgido na adolescência, isto é, o joelho não era normal. Em algumas situações não há qualquer antecedente e a artrose aparece sem causa aparente.

EXAMES COMPLEMENTARES

Radiografias

Fazemos as três incidências clássicas: frente c/ apoio monopodal / perfil absoluto / axial de patela a 30º flexão do joelho. Nestas incidências podemos avaliar a displasia da tróclea, altura da patela, ângulo da tróclea, forma da patela, etc. As radiografias simples são suficientes para o diagnóstico dos problemas fêmoro-patelares.

Tomografia Axial Computadorizada (TAC)

Normalmente não é necessária para o diagnóstico, sendo muito importante no planejamento da possível cirurgia. Existe um protocolo específico onde os cortes mais adequados do teto da tróclea aparecem quando o túnel intercondileano apresenta a forma de um arco romano regular (Fig. 13-A-B). Os cortes são feitos em extensão e a 15º de flexão do joelho com e sem contração do quadríceps. Pode-se também mensurar com precisão a TA-GT, a inclinação lateral da patela, displasia e saliência da tróclea, rotação do joelho, anteversão colo femoral, etc.

Fig.13-A - TAC. - Cortes diversos.

Fig.13-A – TAC. – Cortes diversos.

Fig. 13-B - TAC. - “Arco romano”.

Fig. 13-B – TAC. – “Arco romano”.

Ressonância nuclear magnética

Atualmente este exame nos fornece poucas informações da articulação fêmoro-patelar. Acreditamos que no futuro irá substituir com mais propriedade a TAC.

Artro-Ressonância

É o mesmo exame de ressonância magnética colocando-se contraste intra-articular. É útil no estudo das lesões cartilaginosas, porém de pouco interesse nas instabilidades patelares objetivas, uma vez que o tratamento deve ser da instabilidade e não da lesão da cartilagem que é secundária à instabilidade.

Artroscopia

Isoladamente é pouco útil, pois como foi dito anteriormente as lesões cartilaginosas são secundárias, devendo-se tratar a causa básica que é a instabilidade patelar. A dinâmica da articulação fêmoro-patelar é prejudicada por causa da distensão articular necessária neste procedimento.

TRATAMENTO

Os problemas fêmoro-patelares devem sempre ser tratados inicialmente de maneira conservadora.

As síndromes fêmoro-patelares dolorosas respondem muito bem às medidas conservadoras, com sucesso em torno de 90%, não necessitando de qualquer procedimento cirúrgico. Utilizamos medidas fisioterápicas de reeducação, fortalecimento, flexibilidade muscular e propriocepção que deve ser feita de maneira não agressiva para não lesar ainda mais a cartilagem que já pode apresentar algum sofrimento (Fig. 14).

Fig. 14 - Tratamento conservador / Reabilitação

Fig. 14 – Tratamento conservador / Reabilitação

Deve ser excluído o trabalho dinâmico contra resistência do quadríceps. Utiliza-se com muita freqüência o trabalho em cadeia cinética fechada. Devem ser também analisadas as possíveis alterações de postura, bacia, quadris, pés, uma vez que as queixas fêmoro-patelares podem advir destas outras articulações, ou seja, devemos realizar uma avaliação global do paciente.5

Nos pacientes sem instabilidade patelar a indicação de artroscopia é reservada aos casos que não respondem às medidas de reabilitação após 3-4 meses de tratamento, onde podemos encontrar alguma alteração na cartilagem articular, plicas sinoviais, hiperpressão patelar lateral, etc.

Nas instabilidades patelares sempre fazemos inicialmente o tratamento conservador com reabilitação, podendo-se utilizar também uma órtese patelar que em muitos pacientes é benéfica, com melhora significativa dos sintomas de instabilidade e possível retorno a algum tipo de atividade esportiva.

O tratamento cirúrgico das instabilidades visa corrigir os fatores da instabilidade, seja com atuação sobre as partes moles ou partes ósseas.

Plastia de partes moles (Fig. 15)

= Liberação da retinácula patelar lateral = sempre realizada como 1º tempo em qualquer cirurgia de instabilidade.

Fig.15 - Liberação da retinácula lateral / Avanço tendão do vasto medial

Fig.15 – Liberação da retinácula lateral / Avanço tendão do vasto medial

= Avanço do vasto medial (cirurgia de Insall) = é um ato muito eficaz na correção do desequilíbrio vasto medial/vasto lateral, agindo diretamente na inclinação lateral da patela.

Deve-se ter muito cuidado ao executá-lo, pois podemos levar à hiper ou hipocorreção da patela com suas desastrosas conseqüências.

= Reconstrução do Ligamento FemoroPatelar Medial (LFPM) = nos últimos anos, este procedimento vem sendo realizado com muita frequência no lugar do “avanço do vasto medial”. Este procedimento tem seu valor, porém no nosso modo de entender deve ser realizado em conjunto com os outros procedimentos quando necessários (realinhamento distal, abaixamento da patela, etc) e sempre após estes gestos.

Se houver patela alta, não deve ser realizado de modo isolado, ou seja, fazer o abaixamento da patela e a seguir a reconstrução do LFPM.

= Realinhamento distal de partes moles = cirurgia de Roux-Goldthwait – medialização da metade lateral do tendão patelar;

= cirurgia de Galliazzi – tenodese do semitendinoso na patela. Estas cirurgias são indicadas nos pacientes com fise de crescimento aberta, pois não podemos mexer nas estruturas ósseas com risco de epifisiodese e conseqüentes deformidades.

Cirurgias ósseas (Fig. 16-17)

= Medialização da TAT (cirurgia de Elmslie-Trillat) = muito eficaz nas instabilidades, sendo o procedimento com mais ação no aparelho extensor. Devemos ter  muito cuidado na sua realização, pois se fizermos uma hipercorreção levaremos a conflito medial da patela com insucesso garantido. A mensuração da TA-GT é muito útil nesta medialização da TAT, devendo-se baixar a medida até 10 mm somente, para evitar o risco de hipercorreção.

= Abaixamento da TAT = indicada quando o paciente apresenta patela alta. Muitas vezes esta patela alta é negligenciada na correção da instabilidade, sendo a causa principal de falha na correção de algumas instabilidades. Deve-se ter cuidado com o abaixamento excessivo, pois podemos levar à patela baixa. Pelo índice de Caton-Deschamps, devemos deixá-lo em torno de 1.0.

Fig.16 – Desenho - Medialização da TAT – Cirurgia de Elmslie-Trillat

Fig.16 – Desenho – Medialização da TAT – Cirurgia de Elmslie-Trillat

Fig.17 - Abaixamento da TAT

Fig.17 – Abaixamento da TAT

= Trocleoplastia = é um procedimento muito eficaz na correção da displasia da tróclea sendo mais indicado nas formas mais graves quando a tróclea chega a ser convexa. O procedimento não é fácil de ser realizado, agindo diretamente na cartilagem da tróclea femoral. Muito cuidado deve ser tomado na sua realização, pois ao agirmos na cartilagem podem causar lesões mais graves, como também conflitos fêmoro-patelares com conseqüente hiperpressão e resultados não satisfatórios.

INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS  –  PREFERÊNCIA DO AUTOR

As indicações são variáveis dependendo da idade e das formas clínicas de apresentação das instabilidades.

Crianças com cartilagem de crescimento aberta

Nesta idade nenhuma cirurgia sobre o esqueleto deve ser realizada pela possibilidade de lesão da fise com conseqüente deformidade associada.

Como regra o tratamento é conservador através da reabilitação e uso de órtese/joelheira c/ proteção patelar.

Na presença de formas graves de luxação (permanente, habitual ou recivante), normalmente é necessário o tratamento cirúrgico. Na luxação permanente ou habitual é essencial alguma forma de quadricepsplastia (Judet ou alongamento do tendão quadricipital) associada ao avanço do vasto medial tipo Insall.

Na luxação recidivante  é realizada a liberação da retinácula lateral da patela, avanço do vasto medial tipo Insall e com certa freqüência as cirurgias de partes moles tipo Roux-Goldthwait ou Galliazzi.

É importante lembrar aos familiares do paciente a possibilidade de cirurgia óssea no futuro se persistir algum grau de instabilidade.

Adolescentes ou Adultos jovens

Nas instabilidades patelares objetivas quase sempre teremos a necessidade de tratamento cirúrgico, que será variável dependendo das alterações encontradas.  Não existe uma cirurgia padrão, mas sim gestos/atos cirúrgicos apropriados à cada tipo de alteração, podendo ser isolados ou associados.

Quando observamos uma patela alta com índice de Caton-Deschamps acima de 1,2 é necessário realizar o abaixamento da TAT.

Com a medida da TA-GT acima de 20 mm realizamos a medialização da TAT tipo Elmslie-Trillat, trazendo a TA-GT a 10 mm.

Na inclinação da patela acima de 20° fazemos o avanço do vasto medial tipo Insall.

Todos estes procedimentos são acompanhados de liberação da retinácula lateral patelar e muitas vezes associados.

A indicação de trocleoplastia é muita rara, sendo feita somente nas formas graves de displasia da tróclea tipo III.

A instabilidade patelar potencial é muito difícil de ser tratada, pois os procedimentos cirúrgicos são muito eficazes sobre a instabilidade clínica porém incertos sobre o quadro doloroso. A cirurgia somente é indicada quando observamos  algum fator de instabilidade bem determinado e com fácil correção cirúrgica.

Pós-operatório = Realinhamento proximal e/ou distal

  • sem imobilização
  • 1 (uma) muleta contra-lateral = 5 semanas
  • reabilitação imediata
  • hidroterapia = 3-4 semanas
  • corrida = 3 meses
  • esportes = 5-6 meses

COMPLICAÇÕES

As complicações normalmente são decorrentes do tratamento cirúrgico das instabilidades patelares. Elas podem ocorrer por razões pré, per ou pós-operatórias.

As complicações pré-operatórias são devidas à falha de diagnóstico correto e planejamento adequado da cirurgia a ser realizada. São decorrentes da falha de avaliação clínica, quando devemos avaliar detalhadamente as queixas, sinais e sintomas dos pacientes. Não são raras as ocasiões  que atendemos pacientes operados diversas vezes na articulação fêmoro-patelar com resultados insatisfatórios. Com freqüência isto é devido a diagnóstico incorreto com cirurgias desnecessárias.

As complicações per-operatórias levarão a maus resultados no pós-operatório. Normalmente ocorrem por falha na técnica cirúrgica, seja por procedimentos isolados ou associados levando à hipo ou hipercorreção. Na escolha de atos sobre as partes moles ou ósseas (realinhamento proximal e/ou distal) podemos realizar atos insuficientes com conseqüente hipocorreção e presença de instabilidade residual. Quando exageramos nos gestos cirúrgicos ou realinhamentos em excesso, haverá hipercorreção com conflitos, sobrecargas e conseqüente dor residual ou  mesmo exacerbada.

As complicações pós-operatórias podem ser decorrentes dos atos cirúrgicos  descritos acima ou do tratamento pós-operatório. Podemos ter problemas com a reabilitação não adequada, limitação da mobilidade do joelho e distrofia simpático-reflexa.

A melhor maneira de tratar as complicações é evitá-las, fazendo o diagnóstico correto, planejamento adequado e os atos cirúrgicos necessários para correção das diferentes formas clínicas de instabilidade.

LUXAÇÃO AGUDA DA PATELA

Este é um capítulo a parte, mas que devemos ter em mente sua existência, pois apesar de ser pouco freqüente, ocorre em conseqüência de traumas resultantes de movimentos rotacionais associados a graus variáveis de flexão do joelho. Esta situação é muitas vezes subestimada, pois o quadro de trauma, hemartrose, falseamento com dor é comum à maioria das lesões agudas do joelho.

Warren e Marshall6 descreveram o ligamento femoropatelar medial (LFPM) como sendo uma das estruturas de suporte do lado medial do joelho (Fig.18). A partir de então vários estudos mostraram a importância biomecânica deste ligamento, sendo proposto sua reparação ou mesmo a reconstrução nas luxações agudas da patela.

Fig.18 - Ligamento femoropatelar medial (LFPM) – Ressonância - lesão

Fig.18 – Ligamento femoropatelar medial (LFPM) – Ressonância – lesão

Camanho et al7 num estudo recente comparou os resultados do reparo imediato do LFPM nas luxações agudas da patela com o tratamento conservador, concluindo que o tratamento cirúrgico apresentou resultados superiores quanto à recidiva em relação ao tratamento conservador, e que a presença de fatores predisponentes não influenciou as recidivas das luxações femoropatelares.

Este é um fato que deve ser visto com cautela, pois a presença de fatores predisponentes nas luxações femoropatelares é um fato muito bem comprovado nos estudos da escola francesa de Lyon3,4 não nos deixando pensar que a reparação e/ou reconstrução isolada do LFPM  é a solução para todos os problemas da instabilidade femoropatelar.

CONSIDERAÇÕES  FINAIS

As síndromes ou instabilidades fêmoro-patelares são patologias que devem ser bem definidas sob o ponto de vista clínico, radiológico e também tomográfico.

Normalmente encontramos alterações características que com frequência devem ser corrigidas cirurgicamente para melhorar o estado funcional da articulação (instabilidade) e com a recentragem da patela evitar as alterações degenerativas (artrose) após 50 anos de idade.

O tratamento cirúrgico adequado é difícil, devendo-se realizar as correções necessárias e precisas para evitar a hipercorreção com dor persistente ou hipocorreção com instabilidade residual.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

  1. ANDRADE, M.A.P. A articulação Fêmoro-patelar. Clínica Ortopédica, vol. 3 (3), p.

453-654, 2002.

  1. FULKERSON, J.P. Disorders of the patellofemoral Joint. 3. ed. Baltimore: Williams &

Wilkins, 1997. 365 p.

  1. DEJOUR, H. Instabilités de la rotule. Encyclopédie Médico-Chirurgicale – Appareil

locomoteur. 14-328-A10: 1-8, 1996.

  1. DEJOUR, H.; WALCH, G.; NOVE-JOSSERAND, L. et al. Factors of patellar instabi-

lity: an anatomic radiographic study. Knee Surg, Sports Traumatol, Arthroscopy,

    vol. 2, p. 19-26, 1994.

  1. GRELSAMER, R.P.; McCONNELL, J. Conservative treatment of patellofemoral

problems. In: GRELSAMER, R.P.; McCONNELL, J. The patella – A team approach.

  1. Gaithersburg: Aspen Publishers, Inc., 1998. p. 119-135.
  1. WARREN LF, MARSHALL JL. The supporting structures and layers on the medial

side of the knee. An anatomical analysis. J Bone Joint Surg Am, 61: 56-62, 1979.

  1. CAMANHO et al. Estudo prospectivo e comparativo entre o tratamento conservador

e o cirúrgico (reparo do ligamento femoropatelar medial) nas luxações agudas da

patela. Acta Ortop Brás, Vol.14, N.1, p. 30-34, 2006

Infecção Pós Artroplastia Total do Joelho

Autor 
Rogério Fuchs
Médico Ortopedista do Hospital Novo Mundo e Membro do grupo de Joelho/Quadril do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná – Curitiba/Pr.
Membro Titular da SBOT, SBCJ, ISAKOS.
Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho / 2007-2008
Colaborador 
Thiago Fuchs
Médico Ortopedista do Hospital Novo Mundo e Estagiário R-4 do Grupo de Joelho/Quadril do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná – Curitiba/Pr.
Membro Titular da SBOT e SBCJ

 

 

INTRODUÇÃO

As infecções periprotéticas apresentam um enorme desafio aos cirurgiões que realizam artroplastias. Muitos esforços tem sido dispensados por  muitos médicos e cientistas no intuito de diminuir as taxas de infecção pós-artroplastia, mas a percentagem de pacientes que desenvolvem uma infecção após uma artroplastia total de joelho (ATJ) ainda está em torno de 0,4 a 2.0% (1,2). Existe a tendência atual de ser realizado um número cada vez maior de ATJ, pois a população está envelhecendo e esta cirurgia também está sendo indicada em pacientes cada vez mais jovens. A complexidade e os gastos cada vez aumentam mais por causa do aumento de germes resistentes. Com isto, diariamente convivemos com maiores desafios no sentido de prevenir qualquer infecção, bem como planejar o melhor tratamento quando ela surge após uma ATJ.

Palavras-chave: – joelho; artroplastia, infecção periprotética; diagnóstico; prevenção.

OBJETIVOS

Este capítulo tem como objetivo auxiliar o leitor para:

– tomar medidas no sentido de prevenir uma infecção;

– suspeitar de possível infecção em pacientes com dor pós-ATJ;

– utilizar os meios disponíveis para diagnóstico com o objetivo de afastar ou confirmar possível infecção;

– orientar as possibilidades de tratamento em pacientes com infecção pós-ATJ.

PREVENÇÃO

Nós podemos tomar várias medidas no sentido de prevenir a infecção pós-ATJ. No pré-operatório devemos procurar identificar os fatores relacionados ao paciente, procurando fazer a descolonização se assim for necessária, bem como usar antibiótico no pér-operatório(3,4). Os antibióticos profiláticos são efetivos para a prevenção de infecção do sítio operatório,  devendo ser administrados uma hora antes da incisão, ou seja, antes da indução anestésica. Os antibióticos mais recomendados são a cefazolina ou cefuroxime, reservando a clindamicina ou a vancomicina para os pacientes alérgicos ao “beta-lactam”. Os pacientes colonizados com MRSA (estafilococos aureus meticilino-resistente) também são candidatos ao uso profilático da vancomicina(4).

*** LEMBRAR

“Os antibióticos são muito importantes para a prevenção de infecções peri-protéticas e devem ser administrados antes da indução anestésica”.

Questão – 1:

Os antibióticos profiláticos mais indicados (1ª escolha) para a prevenção da infecção periprotética são:

  1. Vancomicina e rifampicina
  2. Penicilina e clindamicina
  3. Cefazolina e cefuroxime
  4. Ciprofloxacina e oxacilina

– Resposta no final do capítulo

Fatores de risco do paciente

As infecções periprotéticas estão associadas a vários fatores de risco do próprio paciente, que incluem má nutrição, fumo, álcool, infecção do trato urinário e obesidade entre outros (Tab.1)

Tabela.1

Fatores de riscos associados com infecção pós-ATJ

– Diabetes

– Artrite reumatoide

– Desnutrição

– Tabagismo

– Alcoolismo

– Corticóide

– Quimioterapia

– Câncer

– Anticoagulação excessiva por medicamentos

– Infecção trato urinário

– Cirurgia complexa com excesso de exposição

– Revisões

Dentro destes fatores acima, a presença de diabetes, obesidade e idade mais baixa são riscos importantes, podendo elevar em três vezes o risco de infecção pós-ATJ(3). No estudo de Winiarsky e cols, o papel da obesidade se mostrou muito importante como risco maior de infecção(5). Na avaliação de 1768 ATJs, no grupo de obesos mórbidos (IMC > 40 kg/m2) a taxa de complicações da ferida operatória foi de 22% com cinco infecções profundas; em contraste, no grupo de controle (não mórbidos), a taxa de complicações da ferida foi de 2% e somente 0,6% de infecção profunda.

*** LEMBRAR

“Os pacientes com estes fatores de risco devem ser avisados no pré-operatório de suas condições e maior possibilidade de infecção. Se possível, devemos tomar medidas que minimizem estes fatores”.

Em relação à cirurgia em si, quando são mais complexas, demoradas ou nos casos de revisões, nós podemos esperar que ocorram mais complicações, com possível infecção. No pós-operatório, se observarmos a formação de hematoma ou drenagem persistente, também há risco maior de infecção, onde devemos ficar atentos e agir de maneira pronta e adequada, no sentido de evitar possível contaminação local.

Questão – 2:

Em relação aos fatores de risco dos pacientes, podemos dizer que são mais importantes:

  1. Obesidade e mulheres
  2. Raça negra e amarela
  3. Diabetes e obesidade
  4. Infecção trato intestinal e pacientes cardiopatas

Resposta no final do capítulo

Diagnóstico

A avaliação dos pacientes com suspeita de infecção pós-ATJ deve seguir uma sequencia lógica, ou seja, devemos seguir um caminho racional e viável, sem “fechar os olhos” e tentar “negar” a possibilidade de infecção. Esta avaliação poderá nos conduzir ao diagnóstico de modo mais efetivo e correto.

A “American Academy of Orthopaedic Surgeons” (AAOS) publicou suas diretrizes (“clinical practice guidelines”) para o diagnóstico de infecção peri-protética do quadril e joelho(6), conforme o resumo a seguir. Estas recomendações não são únicas e devem ser sempre analisadas em conjunto e de acordo com as circunstâncias de cada paciente.

1 – Na ausência de evidências reais para estratificação dos riscos de potencial infecção, é consenso dos autores que os exames/testes a serem realizados devem seguir uma linha para definir se existe alta ou baixa probabilidade de infecção pós-artroplastia.

Estratificação da probabilidade de infecção:

ALTA – Um ou mais sintomas (dor / rigidez pós-artroplastia) e pelo menos um ou mais:

– fatores de risco (diabetes,obesidade,infecção prévia, infecção superficial, tempo cirúrgico >

2,5 horas, imunossupressão), OU

– achados do exame físico (derrame articular, calor local, rubor e fístula articular), OU

– soltura precoce do implante ou osteólise (RX)

BAIXA – Somente dor e rigidez articular e NENHUM:

– fator de risco, OU

– achado de exame físico, OU

– soltura precoce do implante.

Recomendação: consenso

2 – Testes de velocidade de eritrosedimentação (VHS) e proteína-C-reativa (PCR), sempre que exista a possibilidade de ser infecção.

Recomendação: forte

3 – Nos pacientes com suspeita de infecção pós-ATJ, deve-se fazer punção articular quando o VHS ou PCR estiverem com valores alterados. O líquido aspirado deve ser enviado para cultura, contagem de células sanguíneas brancas e contagem diferencial.

Recomendação: forte

4 – Recomendação de abordagem seletiva para aspiração articular, nos pacientes pós-ATQuadril baseada na probabilidade de infecção e nos resultados do VHS e PCR. O líquido aspirado deve ser submetido à mesma avaliação descrita no ítem 3.

– se um dos testes OU os dois (VHS ou PCR) estiverem alterados, com alta probabilidade de infecção, fazer aspiração;

– se um dos testes OU os dois estiverem alterados, com baixa probabilidade, fazer aspiração ou anatomopatológico de tecido (se for realizada a reoperação);

– se os dois testes estiverem alterados, com baixa probabilidade, fazer aspiração;

– se só um OU outro teste for alterado, com baixa probabilidade, aguardar mais três meses e fazer reavaliação;

– se a probabilidade for alta ou baixa, porém com os testes normais e mesmo com reoperação, não fazer mais nenhum teste.

Recomendação: forte

5 – A aspiração do quadril deve ser repetida se houver discrepância entre a probabilidade de infecção e o resultado da cultura da aspiração inicial.

Recomendação: moderada

6 – Na ausência de evidências reais, nos pacientes julgados como baixa probabilidade de infecção pós-ATQ e sem planejamento de reoperação, que apresentam valores anormais de VHS OU PCR, recomenda-se reavaliação dentro de três meses.

Recomendação: consenso

7 – Na ausência de evidências reais, há recomendação que a aspiração do joelho deve ser repetida, quando existe discrepância entre a probabilidade de infecção e o resultado da cultura da aspiração inicial.

Recomendação: consenso

8 – Deve-se suspender o antibiótico por no mínimo duas (2) semanas antes de fazer punção articular para cultura.

Recomendação: moderada

9 – Os exames de medicina nuclear são opções válidas na tentativa de firmar o diagnóstico de infecção pós-artroplastia.

Recomendação: fraca

10 – O teste do “Gram” intraoperatório não deve ser utilizado para afastar infecção.

Recomendação: forte

11 – O exame anatomopatológico de congelação de tecidos periprotéticos pode ser muito útil para afastar ou confirmar o diagnóstico de infecção pós-artroplastia.

Recomendação: forte

12 – Durante a reoperação de paciente com infecção pós-artroplastia, devemos colher diversas amostras de líquidos e tecidos para novas culturas.

Recomendação: forte

13 – Não se deve iniciar antibiótico em pacientes com suspeita de infecção pós-artroplastia antes de ser feita a colheita das amostras para cultura.

Recomentação: forte

Questão – 3:

Segundo a AAOS, esta recomendação: “Nos pacientes com suspeita de infecção pós-ATJ, deve-se fazer punção articular quando o VHS ou PCR estiverem com valores alterados. O líquido aspirado deve ser enviado para cultura, contagem de células sanguíneas brancas e contagem diferencial”, é considerada:

A – consenso

B – fraca

C – moderada

D – forte

Resposta no final do capítulo

A história e o exame físico inicialmente já podem nos levar a pensar em possível infecção pós-ATJ. É muito comum, que os pacientes com infecção pós-ATJ relatem dor contínua, diminuição do arco de movimento ou rigidez do joelho. A presença de febre e mal estar é sugestiva de infecção, mas não é comumente encontrada. Se existe a presença de fístula ativa, a articulação é considerada infectada, até prova em contrário.

O próximo passo na avaliação de pacientes com suspeita de infecção são os testes laboratoriais. Os exames de VHS e PCR devem ser realizados nos pacientes com suspeita de infecção(7). Os valores de VHS acima de 30 mm/hora e PCR acima de 10mg/L são altamente sugestivos de infecção. Deve-se levar em conta que estes valores podem ser afetados em função do sexo, idade e comorbidades do paciente, bem como ainda estarem elevados até 30 a 60 dias no pós-operatório.

Na suspeita de infecção, a seguir devemos realizar a aspiração da articulação para análise do líquido periprotético para contagem celular e determinar os valores absolutos dos leucócitos e percentagem dos neutrófilos (8,9). Os valores encontrados entre 1100 e 3000 leucócitos/uL indicam infecção. A percentagem de neutrófilos acima de 60% também indica infecção. Também devemos realizar culturas deste líquido sinovial para tentar identificar a bactéria e sua sensibilidade aos antibióticos. O teste de “Gram” tem pouca validade para o diagnóstico.

No período pós-operatório imediato, estes testes podem ainda estar elevados, mesmo não sendo infecção. Bedair e cols, em seu estudo nos mostram que quando há infecção estes valores são muito mais elevados, ou seja, a contagem de leucócitos acima de 27.800 células/uL é o melhor preditor de infecção (10).

Questão – 4:

Na análise dos valores do VHS e PCR, podemos dizer que os seguintes valores, respectivamente são altamente sugestivos de infecção:

A – 50 mm/hora e 10 mg/L

B – 30 mm/hora e 10 mg/L

C – 10 mm/hora e 30 mg/L

D – 30 mm/hora e 30 mg/L

Resposta no final do capítulo

Questão – 5:

No pós-operatório precoce de uma ATJ, a contagem de leucócitos do líquido sinovial considerada altamente sugestiva de infecção, é a seguinte ?

A – 17.800 céls/uL

B – 27.800 céls/uL

C – 58.700 céls/uL

D – 18.700 céls/uL

Resposta no final do capítulo

*** LEMBRAR

“No pós-operatório tardio de uma ATJ, a análise do líquido sinovial com contagem de células entre 1100 e 3000 leucócitos/uL e diferencial acima de 60% de neutrófilos é altamente sugestiva de infecção”.

Num estudo recente de Cipriano e cols, foi demostrado que mesmo nas ATJs realizadas em pacientes com diagnóstico de artrite inflamatória, os valores acima descritos são os mesmos para o diagnóstico de infecção(11) . Isto quer dizer, que não devemos subestimar os valores elevados, atribuindo-os à artrite inflamatória.

O exame histopatológico de tecidos periprotéticos também pode ser muito útil para o diagnóstico de infecção(12). Entretanto, para este exame ser acurado e sensitivo é necessário ter disponível um patologista experiente. O critério histológico para diagnóstico de infecção é controverso, mas no geral é aceito que entre cinco e 10 PMNs por campo de grande aumento, é altamente sugestiva a presença de infecção e se for acima de 10 PMNs o diagnóstico é confirmado.

O estudo de Parvizi e cols(13) realizado pelo “Grupo de estudo da Musculoskeletal Infection Society”, apresenta as novas definições de infecção periprotética, afirmando que existe infecção quando:

1 – existe uma fístula com comunicação com a prótese; OU

2 – o patógeno é definido por cultura de pelo menos duas (2) amostras de tecido ou líquido sinovial; OU

3 – observamos a presença de quatro (4) destes seis critérios:

  • VHS e PCR elevados,
  • contagem elevada de leucócitos no líquido sinovial,
  • contagem diferencial elevado de neutrófilos (PMN%),
  • presença de líquido sinovial purulento,
  • microorganismo isolado em uma cultura de tecido ou líquido sinovial,
  • exame anatomopatológico de tecido com mais de cinco (5)

neutrófilos por campo de grande aumento em cinco (5) campos,  com magnificação de 400x.

A avaliação radiográfica sempre é parte importante no seguimento das ATJs, e mais ainda na presença de sinais e sintomas adversos e suspeita de possível infecção. No pós-operatório precoce de uma ATJ, mesmo que a infecção seja confirmada, é muito pouco provável que ocorram alterações radiográficas. Mas devemos sempre ficar atentos para as alterações radiográficas (área de radioluscência em torno dos componentes/cimento, reação periostal ou osteólise) que surjam dentro de primeiro ou segundo ano de pós-operatório (Fig.1). Na presença de dor e com estas alterações, até prova em contrário, o diagnóstico é soltura por infecção.

 

Fig.1 – Radiografia  ATJ – 10 meses PO com soltura.

Fig.1 – Radiografia ATJ – 10 meses PO com soltura.

As alterações radiográficas acima descritas, quando aparecem em pós-operatório tardio, podem ser devidas à soltura asséptica, mas sempre devemos afastar possível infecção na avaliação e planejamento para uma revisão.

*** LEMBRAR

“Paciente no 1° ou 2° ano pós-ATJ, com queixa de dor no joelho e alterações radiográficas de soltura de componente, até prova em contrário é infecção”.

Tratamento

No tratamento de uma infecção pós-ATJ podemos utilizar a classificação clínica proposta por Segawa e cols(14) .

Tipo-I – Infecção identificada durante culturas de rotina de material colhido durante uma cirurgia de revisão de ATJ quando não havia diagnóstico prévio de infecção. A abordagem é feita com o uso de antibióticos por via endovenosa (EV) durante seis (6) semanas e complementado por via oral (VO), sempre com orientação de infectologista.

Tipo-II – Infecção precoce nos primeiros 30 dias pós-ATJ. Neste caso, comumente os implantes ainda estão fixos. A abordagem é feita através de desbridamento cirúrgico extenso, sinoviectomia e troca do polietileno tibial para tentar eliminar o biofilme e fazer uma melhor limpeza na região posterior do joelho. O uso do antibiótico segue o mesmo padrão descrito acima, com supervisão do infectologista.

Tipo-III – Infecção aparece após muitos anos da cirurgia primária e normalmente por via hematogênica (local primário conhecido, na maioria dos casos). Se os sintomas presentes surgiram antes de três semanas e os componentes da prótese estão fixos, fazemos o mesmo procedimento acima (tipo-II), isto é, desbridamento cirúrgico e troca do polietileno, seguido de antibiótico EV e VO se assim for necessário (Fig.2-A,B).

Fig.2-A - Radiografia em AP – 4 anos PO – Desbridamento     e troca do polietileno.

Fig.2-A – Radiografia em AP – 4 anos PO – Desbridamento
e troca do polietileno.

Fig.2-B – Radiografia em perfil – 4 anos PO – Desbrida-                               mento e troca do polietileno.

Fig.2-B – Radiografia em perfil – 4 anos PO – Desbrida-
mento e troca do polietileno.

Segundo a literatura(15,16), nós podemos esperar bons resultados em relação ao salvamento da prótese em torno de 40% nos tipos-II e III, se o procedimento de desbridamento e troca do polietileno for realizado dentro de duas a três semanas do início dos sintomas.

Tipo-IV – Infecção surge após 30 dias da cirurgia primária, sendo classificada como infecção crônica. Muito frequentemente, nestes casos o(s) componente(s) da prótese apresentam sinais de soltura, com possível instabilidade médio-lateral ou ântero-posterior. A abordagem para tratamento pode ser feita em um (1) ou dois (2) tempos. A decisão depende de vários fatores, como: prótese fixa ou não, tipo de germe isolado, sensibilidade aos antibióticos, condições clínicas e possíveis comorbidades do paciente.

Na abordagem num tempo único, realizamos a retirada dos componentes da prótese, retirada de todo cimento ósseo, sinoviectomia e desbridamento extenso da articulação. A seguir deve-se trocar todo o material e campos cirúrgicos, por outros novos e esterilizados. A prótese de revisão é implantada e fixada com cimento com antibiótico (fábrica, mais adição de outro antibiótico – 1g de vancomicina por pacote de cimento – mais comum). No pós-operatório, segue o mesmo protocolo de antibiótico EV e/ou VO, segundo orientação do infectologista. Segundo Jämsen e cols, as taxas de sucesso nas revisões em um tempo, variam de 73 a 100% (17).

Na revisão em dois tempos, deve-se realizar o mesmo procedimento acima para retirada dos implantes e cimento, desbridamento, sinoviectomia, etc. A seguir utiliza-se um espaçador impregnado com antibiótico (fábrica, mais adição de outro antibiótico – 3-4g de vancomicina por pacote de cimento – mais comum). Este espaçador pode ser fixo ou móvel (Fig.3-A,B,C), de acordo com a gravidade do caso (perda óssea, partes moles) e preferência do cirurgião.

Fig.3-A – Espaçador fixo – radiografia em AP

Fig.3-A – Espaçador fixo – radiografia em AP

Fig.3-B – Espaçador móvel – radiografia em perfil

Fig.3-B – Espaçador móvel – radiografia em perfil

Fig.3-C – Espaçador móvel – detalhe pér-operat.

Fig.3-C – Espaçador móvel – detalhe pér-operat.

Segundo a literatura, os resultados quanto à cura da infecção são semelhantes, independente se for fixo ou móvel. Porém, com o uso do espaçador móvel, a cirurgia de reimplantação da prótese de revisão é mais fácil, com acessos cirúrgicos mais simples e o arco de movimento final é melhor(18,19). Após a “cura” da infecção, em torno de seis semanas ou mais e quando os exames laboratoriais estão em níveis normais, faz-se a colocação de novo implante de revisão, com manejo das perdas ósseas através de enxerto ósseo, blocos metálicos e hastes intramedulares (Fig.4-A,B,C,D).

Fig.4-A – Radiografia em AP – paciente de 60 anos – 10          meses de PO – soltura por infecção

Fig.4-A – Radiografia em AP – paciente de 60 anos – 10
meses de PO – soltura por infecção

Fig.4-B –Espaçador móvel – radiografia em AP

Fig.4-B –Espaçador móvel – radiografia em AP

Fig.4-C – Radiografia em AP – 7 anos PO

Fig.4-C – Radiografia em AP – 7 anos PO

Fig.4-D – Radiografia em perfil – 7 anos PO

Fig.4-D – Radiografia em perfil – 7 anos PO

Após a cirurgia de reimplantação da prótese, nós devemos aguardar os resultados das culturas do material obtido (5-6 amostras) durante a cirurgia. Se forem negativos, faz-se a suspensão do antibiótico. Se forem positivos, deve-se utilizar o mesmo protocolo de antibiótico descrito acima. Haleem e cols relataram sucesso de 93,5% em cinco anos e 85% em 10 anos, com a revisão em dois tempos (20).

*** LEMBRAR

“Nos casos de infecção crônica, a reimplantação em dois tempos é considerada como “padrão ouro”, pois propicia melhores resultados quanto à cura da infecção e sobrevida da prótese”.

Questão – 6:

Na presença de infecção aguda (menos de três semanas) pós-ATJ, em pacientes sem comorbidades, com prótese fixa, podemos dizer:

A – nunca devemos fazer procedimento de desbridamento e troca do polietileno;

B – uso isolado de antibiótico é a opção mais indicada.

C – o procedimento de desbridamento e troca do polietileno pode ser indicado, apresentando resultados satisfatórios em torno de 40%;

D – sempre devemos realizar cirurgia de revisão em dois tempos;

Resposta no final do capítulo.

A cirurgia de reconstrução com “próteses tumorais” ou constritas é de indicação excepcional, sendo considerada “cirurgia de salvação” (Fig.5). A indicação seria nos casos extremamente graves, com instabilidade e perdas ósseas que são impossíveis de reconstrução através de todas as outras formas descritas acima. Elas são indicadas em pacientes idosos e de baixa demanda, pois há muita sobrecarga sobre o implante e o osso remanescente, com grande possibilidade de falha nos pacientes mais jovens e ativos.

Fig.5 – Radiografia em AP e perfil – Prótese tumoral constrita

Fig.5 – Radiografia em AP e perfil – Prótese tumoral constrita

Outra possibilidade ou necessidade em casos extremos é a artrodese do joelho (Fig.6). É uma indicação de exceção, em situação de deficiência grave do aparelho extensor sem condições de reconstrução, falha na cobertura de partes moles, pacientes  munodeprimidos, germe de alta virulência que não responde às limpezas cirúrgicas / espaçadores e também por condições sócio-econômicas.

Fig.6 – Radiografia em AP e perfil – Artrodese joelho

Fig.6 – Radiografia em AP e perfil – Artrodese joelho

CONCLUSÕES

A infecção pós-ATJ felizmente é rara, mas é improvável que seja totalmente eliminada. Os esforços devidos aos pacientes (fatores de risco) e aos cirurgiões devem continuar, com foco na prevenção, na otimização dos cuidados dos hospitais e equipe médica quanto à assepsia dos materiais e técnicas cirúrgicas cada vez mais adequadas. Uma vez que exista suspeita clínica de infecção, nós devemos envidar todos os esforços e meios auxiliares possíveis para confirmar ou afastar o diagnóstico de infecção. Através dos exames laboratoriais e análise do líquido sinovial da articulação, é possível confirmar o diagnóstico na grande maioria dos pacientes sem maiores custos financeiros.

Após a confirmação do diagnóstico, o tratamento deve ser instituído de maneira mais adequada e rápida possível, pensando em possível salvamento dos implantes ou se isto não é possível, realizar os procedimentos para curar a infecção e proceder a reimplantação da prótese de revisão, que quando realizada em dois tempos, leva a melhores resultados finais a longo prazo.

REFERÊNCIAS

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  2. Kurtz SM, Ong KL, Lau E, Bozic KJ, Berry D, Parvizi J. Prosthetic joint infection risk after TKA in the Medicare population. Clin Orthop Relat Res. 2010; 468:52-6.
  3. Garvin KL, Konigsberg BS. Infection following total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2011;93:1167-75.
  4. Rao N, Cannella B, Crossett LS, Yates AJ Jr, McGough R 3rd. A preoperative decolonization protocol for Staphylococcus aureus prevents orthopaedic infection. Clin Orthop Relat res. 2008;466:1343-8.
  5. Winiarsky R, Barth P, Lotke P. Total knee arthroplasty in morbidity obese patients. J Bone Joint Surg Am. 1998;80:1770-4.
  6. Della Valle C, Parvizi J, Bauer TW, DiCesare PE, Evans RP, Segreti J, et al. The diagnosis of periprosthetic joint infections of the hip and knee. J Bone Joint Surg Am. 2011;93:1356-7.
  7. Greidanus NV, Masri BA, Garbuz DS, Wilson SD, McAlinden MG, Xu M, et al. Use of erythrocyte sedimentation rate and C-reative protein level to diagnose infection before revision total knee arthroplasty. A prospective evaluation. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:1409-16.
  8. Ghanem E, Parvizi J, Burnett RS, Sharkey PF, Keshavarzi N, Aggarwal A, et al. Cell count and differential of aspirated fluid in the diagnosis of infection at the site of total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:1637-43.
  9. Kersey R, Benjamin J, Marson B. White blood cell counts and differential in synovial luid of aseptically failed total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2000; 15:301-4.
  10. Bedair H, Ting N, Jacovides C, Saxena A, Moric M, Parvizi J, Della Valle CJ. The Mark Covnetry Award: diagnosis of early postoperative TKA infection using synovial fluid analysis. Clin Orthop Relat Res. 2011;469:34-40.
  11. Cipriano CA, Brown NM, Michael MA, Moric M, Sporer SM, Della Valle CJ. Serum and synovial fluid analysis for diagnosing chronic periprosthetic infection in patients with inflammatory arthritis. J Bone Joint Surg Am. 2012;94:594-600.
  12. Lonner JH, Desai P, Dicesare PE, Steiner G, Zuckerman JD. The reability of analisys of intraoperative frozen sections for identifying active infection during revision hip or knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1996;78:1553-1558.
  13. Parvizi J, Zmistowski BS, Berbari EF, Bauer TW, Springer BD, Della Valle CJ et al. New definition for periprosthetic joint infection. Clin Orthop Relat Res. 2011;469:2992-94.
  14. Segawa H, Tsukayama DT, Kyle RF, Becker DA, Gustilo RB. Infection after total knee arthroplasty. A retrospective study of the treatment of eighty-one infections. J Bone Joint Surg Am. 1999;81:1434-45.
  15. Silva M, Tharani R, Schmalzried TP. Results of direct Exchange or debridement of the infected total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2002:404:125-31.
  16. Azzam KA, Seeley M, Ghanem E, Austin MS, Purtill JJ, Parvizi J. Irrigation and desbridement in the management of prosthetic joint infection: traditional indications revisited. J Arthroplasty. 2010;25:1022-27.
  17. Jämsen E, Stogiannidis I, Malmivaara A, Pajamaki J, Puolakka T, Konttinen YT. Outcome of prosthesis exchange for infected knee arthroplasty: the effect of treatment approach. Acta Orthop. 2009;80:67-77.
  18. Fehring TK, Odum S, Calton TF, Mason JB. Articulating versus static spacers in revision total knee arthroplasty for sepsis. The Ranawat Award. Clin Orthop Relat Res. 2000;380:9-16.
  19. Hofmann AA, Goldberg T, Tanner AM, Kurtin SM. Treatment of infected total knee arthroplasty using an articulating spacer: 2-to 12-year experience. Clin Orthop Relat Res. 2005;430:25-31.
  20. Haleem AA, Berry DJ, Hanssen AD. Mid-term to long-term followup of two-stage reimplantação for infected total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2004;428:35-9. 

CASO CLÍNICO

Paciente J.I.N. com 68 anos de idade, sexo feminino, aposentada. Há 10 meses foi submetida à ATJ à esquerda com boa evolução no pós-operatório imediato. Até a consulta no 6° mês de PO não apresentava nenhuma queixa ou alteração no exame físico do joelho. A partir do 7° mês de PO passou a ter dores intermitentes, sem relação com trauma ou outra situação. As dores tornaram-se contínuas e nos últimos dias (antes do 10° mês de PO) vinha apresentando dificuldade para deambular. No exame físico a paciente apresentava dor durante a flexo-extensão do joelho, discreto calor local, edema discreto e arco de movimento de 0-90°.

Questão – 7:

Frente ao exposto acima, qual é a suspeita diagnóstica ?

R:…………………………………………………………………………….

Resposta no final do capítulo

Questão – 8:

Qual a conduta a seguir para tentar definir o diagnóstico ?

R:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Resposta no final do capítulo

Frente ao exposto acima, realizamos os exames radiográficos de rotina e uma cintilografia óssea, que mostraram área de radioluscência sob o componente tibial e hipercaptação tibial na cintilografia óssea (Fig.7-A,B,C).

Fig-7-A – Paciente JIN – Radiografia em AP – 10 meses pós-ATJ

Fig-7-A – Paciente JIN – Radiografia em AP – 10 meses pós-ATJ

Fig.7-B–Paciente JIN– radiografia em perfil – 10 meses pós-ATJ

Fig.7-B–Paciente JIN– radiografia em perfil – 10 meses pós-ATJ

Fig.7-C – Cintilografia óssea com Tecnécio99 – 10 meses   Pós-ATJ com hipercaptação

Fig.7-C – Cintilografia óssea com Tecnécio99 – 10 meses
Pós-ATJ com hipercaptação

Questão – 9:

Após estes exames radiográficos e cintilografia, em conjunto com as queixas e exame físico, já é possível definir o quadro como “altamente provável infecção pós-ATJ” ?  Porque ?

R:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Questão – 10:

Dentre os exames abaixo relacionados, quais são os mais indicados para confirmar nosso diagnóstico de infecção pós-ATJ ?

A – VHS e PCR

B – Hemograma e hemocultura

C – Análise celular e cultura do líquido sinovial

D – as respostas A e C são corretas

O exame do VHS era de 85 mm/hora e a PCR estava em 78 mg/L. A contagem de leucócitos foi de 5650 céls/uL e havia 72% de neutrófilos. A cultura foi negativa. Frente aos resultados destes exames, pela história e exame físico fechamos o diagnóstico de “infecção crônica pós-ATJ”, mesmo com a cultura negativa que pode ocorrer em 30-40% dos casos.

Questão – 11:

Com o diagnóstico firmado de “infecção crônica pós-ATJ”, qual é o  procedimento mais indicado ?

A – Revisão em um tempo

B – Supressão somente com antibiótico

C – Desbridamento e troca do polietileno

D – Revisão em dois tempos

Resposta no final do capítulo.

A paciente foi submetida à retirada dos componentes da prótese primária (fêmur, tíbia e patela), retirada de todo cimento ósseo, desbridamento extenso e sinoviectomia. Foram colhidas cinco amostras (líquido e material periprotético) para exames de cultura e antibiograma. Após a limpeza foi confeccionado um espaçador móvel (Fig.8-A,B) de cimento com antibiótico (gentamicina de fábrica, mais 4g de vancomicina por pacote de cimento). O espaçador é moldado manualmente (Fig.8-C) “imitando” o componente femoral e o tibial.

Fig-8-A – Radiografia em AP – espaçador móvel

Fig-8-A – Radiografia em AP – espaçador móvel

Fig-8-C – Radiografia em perfil – espaçador móvel

Fig-8-C – Radiografia em perfil – espaçador móvel

Fig.8-C – Espaçador móvel – cirurgia – confecção manual

Fig.8-C – Espaçador móvel – cirurgia – confecção manual

No pós-operatório, a paciente usou uma órtese para joelho articulada, que permitia um arco de movimento de 0° a 70-80° e apoio parcial com andador ou duas muletas.

Das cinco amostras colhidas para cultura, três foram positivas para estafilococos aureus meticilino-resistente. O esquema antibiótico foi orientado por infectologista, com uso de Vancomicina – 1g / EV / 12-12 horas durante seis semanas. Após isto, foram colhidos novos exames de VHS e PCR que mostravam valores normais.

Após oito semanas da colocação do espaçador realizamos o 2° tempo da cirurgia com a implantação da prótese de revisão com uso de blocos metálicos no fêmur e tíbia para compensar as perdas ósseas, bem como hastes intramedulares no fêmur e tíbia (Fig.9-A,B). Não foi possível implantar um novo componente patelar em função da perda óssea e pouca espessura patelar residual. Durante o 2° tempo da cirurgia, novas amostras de tecidos foram colhidas para cultura, que apresentaram ausência de bactérias. Com estes resultados negativos não foi indicado mais nenhum tipo de antibiótico.

Fig-9-A – Radiografia em AP – PO 2° tempo

Fig-9-A – Radiografia em AP – PO 2° tempo

Fig.9-B – Radiografia em perfil – PO 2° tempo

Fig.9-B – Radiografia em perfil – PO 2° tempo

A evolução da paciente foi satisfatória, sem recidiva da infecção até a última consulta com nove anos de pós-operatório e sem soltura dos componentes da prótese (Fig.10-A,B,C).

Fig.10-A – Radiografia em AP – 9 anos PO

Fig.10-A – Radiografia em AP – 9 anos PO

Fig.10-B – Radiografia em perfil – 9 anos PO

Fig.10-B – Radiografia em perfil – 9 anos PO

Fig.10-C – Radiografia em axial – 9 anos PO

Fig.10-C – Radiografia em axial – 9 anos PO

Apesar de não ter sido colocado um novo componente patelar, a função e o arco de movimento do joelho estavam muito satisfatórios (Fig.11-A,B).

Fig.11-A – Aspecto clínico – 9 anos PO

Fig.11-A – Aspecto clínico – 9 anos PO

Fig-11-B – Aspecto clínico – flexão – 9 anos PO

Fig-11-B – Aspecto clínico – flexão – 9 anos PO

RESPOSTAS COMENTADAS

1 – C – Os germes mais comuns nas infecções pós-artroplastias são Gram positivos, especialmente os estafilococos (aureus ou epidermidis), que respondem bem na grande maioria dos casos de profilaxia com cefazolina ou cefuroxime. Os outros, ou não são específicos ou são de segunda escolha, conforme descrito no texto.

2 – C – Mais importantes são diabetes, obesidade, desnutrição e baixa idade. Os outros ou não constituem fatores de risco ou são menos frequentes.

3 – D – Estes testes são muito úteis e eficazes para nos levar a diagnóstico de infecção pós-ATJ, uma vez que sua sensibilidade e acurácia são elevadas.

4 – B – Os valores de VHS e PCR indicativos de infecção, são 30 mm/hora e 10 mg/L, respectivamente. Isto está bem evidenciado por vários estudos da literatura.

5 – B – Para diagnóstico de infecção precoce pós-artroplastia, o valor da contagem de células é de 27.800 céls/uL, conforme estudo da literatura.

6 – C – Em infecções agudas pós-ATJ (menos de 3 semanas), o desbridamento cirúrgico e a troca do polietileno é um procedimento aceitável, desde que a prótese esteja fixa, com resultados satisfatórios e salvamento da prótese em torno de 40%.

7 – Suspeita diagnóstica provável: Infecção pós-ATJ.

8 – Conduta a seguir: exames radiográficos, teste laboratoriais para avaliar o VHS e PCR, punção articular para análise das células e cultura do líquido sinovial.

9 – Sim. Até prova em contrário o diagnóstico é de infecção pós-ATJ, pois com queixas de dores, alterações no exame físico e radiografias mostrando soltura tibial em menos de um (1) ano de PO, esta é a hipótese mais provável.

10 – D – Os exames que nos fornecem mais dados para o diagnóstico são o VHS, PCR, análise celular e cultura do líquido sinovial. O hemograma e a hemocultura tem pouco ou nenhum valor.

11 – D – Revisão em dois tempos, pois o diagnóstico é de “infecção crônica” e apresenta soltura da prótese. Nestas condições, este é o procedimento de escolha com os melhores resultados.

Fraturas ao Nível do Joelho

Rogério Fuchs
Médico ortopedista do Hospital Novo Mundo – Curitiba-PR
Médico voluntário do Hospital de Clínicas – UFPR – Curitiba-PR
Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho – 2007-2008

Thiago Fuchs
Médico residente (R3) de Ortopedia do Hospital de Clínicas – UFPR – Curitiba-PR

INTRODUÇÃO

Ao nível do joelho podemos encontrar as seguintes fraturas: – 1/3 distal do fêmur (intra e/ou extra-articulares), 1/3 proximal da tíbia (planalto), patela, espinhas tibiais ou cabeça da fíbula (avulsões ósseas de inserções ligamentares), bem como as fraturas periprotéticas.

As fraturas da patela ocorrem mais comumente em pacientes na faixa de 20 a 50 anos de idade.

As fraturas das espinhas tibiais ou cabeça da fíbula são mais comuns nos adolescentes, adultos jovens e esportistas, portanto fora dos padrões de ossos osteoporóticos.

Em relação a ossos osteoporóticos, as fraturas mais comuns são localizadas no 1/3 distal do fêmur ou 1/3 proximal da tíbia. Iremos descrever neste capítulo algumas considerações especiais destes dois tipos de fratura, com foco principal no seu tratamento.

O tratamento das fraturas dos ossos osteoporóticos continua envolvente e desafiador. Novos desenvolvimentos de implantes e técnicas cirúrgicas têm levado a melhores condutas, com numerosas variáveis mecânicas e biológicas que afetam diretamente os pacientes osteoporóticos. Estas questões mecânicas e biológicas comumente incluem: doença articular degenerativa, comorbidades clínicas, nível de atividade limitado pré-fratura, fraturas em múltiplos planos com trauma de baixa energia e dificuldade de mobilização no pós-operatório1.

As lesões de partes moles nos traumas de baixa energia são menos severas, permitindo fixações imediatas das fraturas. As comorbidades são os principais fatores de complicações dos tecidos moles.

Esta população de pacientes, com frequência tem baixos níveis de demanda e/ou atividade, salvo raras exceções. Normalmente eles não fazem corridas, não praticam esportes de contato ou participam de exercícios aeróbicos de grande impacto.

A fraqueza ou demência pode afetar drasticamente a habilidade de um paciente idoso de proteger sua extremidade tratada com cirurgia. Isto pode levar ao uso de fixações internas adicionais ou acrescentar algum tipo de proteção externa.

Devemos então ter um bom e razoável entendimento do nível funcional, bem como de possíveis comorbidades do paciente.

Nas fixações internas de ossos osteoporóticos devemos levar em conta algumas questões importantes para os resultados finais, como a possível subsidência da superfície articular durante o pós-operatório. Isto é resultado da pouca qualidade óssea, da incapacidade dos implantes atuais em resistir às cargas axiais e também pela pouca habilidade dos pacientes idosos em proteger sua extremidade durante a mobilização e recuperação.

Quando cuidamos de pacientes com fratura em osso osteoporótico associada à doença articular degenerativa (artrose) pré-existente, devemos ter cuidados adicionais para uma melhor (anatômica) reconstrução articular, abaixo de 2 mm  de desnível; isto pode ser difícil ou às vezes impossível. A restauração do eixo mecânico é fundamental nestes pacientes com artrose concomitante2,3.

A seguir iremos relatar algumas sugestões de técnicas e instrumentos recomendados para o tratamento de pacientes com ossos osteoporóticos e reduzir os riscos mencionados anteriormente.

FRATURA 1/3 DISTAL FÊMUR – Extra-articular

As fraturas do 1/3 distal do fêmur mais simples, comumente podem ser tratadas com o uso de hastes intramedulares anterógradas ou retrógradas. Entretanto nas fraturas supracondileanas quando o traço é distal à região metafisária, haverá menor quantidade de osso disponível para fixação com risco de redução inadequada. Também poderemos ter maiores complicações na presença de implante de uma artroplastia total de joelho (ATJ).

Nas fraturas periprotéticas, o objetivo principal é restaurar o alinhamento pré-fratura para evitar possíveis alterações e soltura dos componentes da prótese4. Se o componente femoral não estiver bem fixado, será necessária uma cirurgia de revisão com haste femoral intramedular.

Avaliação e planejamento

A avaliação e planejamento iniciam com a obtenção de exames de imagens adequados, através de radiografias simples do joelho, diáfise femoral e quadril. Se houver alguma suspeição que pode haver comprometimento articular, a tomografia axial computadorizada (TAC) com corte sagital e coronal deverá ser realizada.

Devido às condições especiais dos ossos osteoporóticos e ainda pela possibilidade de doença metastática, devemos escolher implantes longos que melhoram as forças biomecânicas de fixação com proteção de toda a diáfise femoral. As placas bloqueadas longas promovem estabilidade axial em fraturas altamente instáveis5. Os implantes curtos devem ser evitados, pois levam a estresse na parte intermediária da diáfise femoral.

Posição e acesso cirúrgico

A possibilidade de mau alinhamento pode ocorrer com qualquer tipo de implante. Um coxim (Fig.1) deve ser usado para corrigir as deformidades em flexão e extensão com tração gentil para corrigir possíveis desvios em varo ou valgo

Fig.1 – Coxim (“bump”) sob o joelho ou sob o foco de fratura.            Fonte: Horwitz et al. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:2970.

Fig.1 – Coxim (“bump”) sob o joelho ou sob o foco de fratura.
Fonte: Horwitz et al. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:2970.

Vários outros pontos de interesse relacionados à posição e acesso cirúrgico referentes a cada tipo de implante serão discutidos.

Escolha dos implantes

No tratamento cirúrgico temos várias opções de implantes, tais como: parafusos canulados, placa angulada, DCS, placa condilar, hastes flexíveis, haste intramedular, haste retrógrada, placa LISS (less invasive system stabilization), fixador externo e prótese total de joelho, com suas vantagens e desvantagens6.

As opções mais utilizadas atualmente são as hastes retrógradas e as placas bloqueadas.

Hastes retrógradas

Na utilização deste método temos alguns problemas, que incluem: mau alinhamento devido a um ponto de entrada inadequado, mau alinhamento em flexão ocasionado pela flexão do joelho não adequada e necessária durante a fresagem e colocação da haste e também uma estabilidade distal insuficiente.

É necessária a flexão adequada do joelho, para que o planalto tibial não fique no caminho da colocação da haste intramedular retrógrada. O ponto de entrada deve ser mais posterior para ganhar extensão do fragmento desviado (normalmente está em flexão), porém isto pode produzir translação anterior. Para facilitar estas manobras de redução, podemos colocar um pino de Steinmann transversal nos côndilos (medial para lateral) para tração do fragmento, bem como usar o coxim mostrado na fig.1.

A anatomia do 1/3 distal do fêmur permite bom contato ósseo da haste retrógrada na região subcondral, mas pouco contato no foco de fratura. Frente a isto, o ponto de entrada da haste retrógrada determina flexão, extensão, varo, valgo e translação multidirecional.

O local de entrada ideal para a haste retrógrada está bem descrito, podendo haver pequenas variações sem maiores problemas7. Na maioria dos fêmures, o local ótimo de entrada em linha com o eixo longo do fêmur, é localizado a 6 a 8 mm anterior à inserção do ligamento cruzado posterior (LCP) e ligeiramente medial ao centro do sulco intercondilar. Através desta entrada correta e com o auxílio de pinças ósseas e os pinos de Steinmann, podemos corrigir as deformidades encontradas de maneira bem adequada. Para controle adequado do local de entrada e também dos fios guias, podemos utilizar a fluoroscopia para confirmação em dois planos antes de perfuração, para colocação da haste e dos parafusos de fixação.

Nos pacientes com fratura supracondileana de fêmur periprotética, o acesso pode estar limitado pela posição do implante prévio, podendo levar ao deslocamento do fragmento distal durante a colocação da haste retrógrada (Fig.2).

Fig.2 – Radiografias pré-operatórias (A/B) e pós-operatórias (C/D) de fratura                 supracondileana periprotética. Notar o deslocamento medial e extensão pós-             operatória que é o resultado direto da posição pré-operatória.

Fig.2 – Radiografias pré-operatórias (A/B) e pós-operatórias (C/D) de fratura
supracondileana periprotética. Notar o deslocamento medial e extensão pós-
operatória que é o resultado direto da posição pré-operatória.

Existem situações que as hastes retrógradas não podem ser usadas, por causa do tipo de implante ou posição do implante, sendo então indicadas as placas bloqueadas.

Outra limitação no uso das hastes retrógradas, que não está no controle do cirurgião, é a má qualidade óssea, mesmo com o uso de múltiplos parafusos bloqueados. Este sistema falha com freqüência por causa do osso esponjoso osteoporótico, levando a deformidades residuais em valgo do fragmento distal.

Estabilidade adicional bem como algum grau de correção angular, pode ser conseguida com os parafusos bloqueados diretamente em contato com a haste. Esta técnica assegura que os parafusos serão bloqueados diretamente contra a haste, promovendo a estabilidade desejada.

Placa supracondilar bloqueada

Como existem vários questionamentos em relação à fixação e estabilidade com o uso de hastes retrógradas, temos a opção do uso da placas bloqueadas com resultados muito satisfatórios. Múltiplos parafusos bloqueados na parte distal do fêmur oferecem melhor fixação geral e menor mobilidade que as hastes retrógradas, após cargas cíclicas, conforme já demonstrado em alguns estudos 5,8.

É importante a utilização de placas longas em ossos osteoporóticos para fixação do fragmento condilar e evitar a criação de estresse na diáfise femoral. O uso de placa longa, deixando alguns furos sem parafusos, promove melhor fixação com menor chance de falência na parte proximal da diáfise devido ao “pull-out” dos parafusos ou fratura no final da placa9. Não existe consenso em relação ao comprimento da placa, porém é recomendado que a placa lateral ultrapasse a parte média da diáfise femoral.

Pinos de calibre pequeno ou médio podem ser usados para fixação temporária e técnicas percutâneas são recomendadas para colocação de longas placas. Horwitz & Kubiak1 preferem a colocação dos pinos de referência com uma pinça óssea de redução já no lugar, para prender a diáfise contra a placa e confirmar o alinhamento antes de fixar os parafusos distais (Fig.3).

Fig.3 – Imagens intraoperatórias – sequência de colocação de placa em fratura supra-condileana complexa.

Fig.3 – Imagens intraoperatórias – sequência de colocação de placa em fratura supra-
condileana complexa.

Quando o alinhamento em varo/valgo é aceitável, qualquer desvio em flexão/extensão pode ser corrigido com os pinos de referência no lugar, através de manipulação direta do fragmento distal.

Quando temos um implante de ATJ, os pinos de fixação femoral podem criar problemas. Na fixação devemos ultrapassar os pinos, porém se isto não for possível, existe a possibilidade de uso de parafusos bloqueados biodegradáveis que promovem força e estabilidade adequada podendo estar em contato direto com a prótese10.

As placas supracondilares bloqueadas são difíceis de serem revisadas. Então nós devemos estar seguros do correto alinhamento antes da fixação dos parafusos distais bloqueados. Radiografias devem ser feitas no intra-operatório.

Pino-placa tipo DCS

Este método de fixação, apesar de antigo, ainda é muito utilizado por muitos cirurgiões. Minha experiência pessoal contempla este método na grande maioria dos casos, pois é de fácil realização e utiliza implantes de baixo custo, quando comparados com as hastes retrógradas ou placas bloqueadas. Nas figuras 4-A/B pode-se observar este método de tratamento.

Fig.4-A/B – Paciente de 69 anos – Fratura supracondileana fêmur. Pré-operatório (A).                      Pós-operatório (B)

Fig.4-A/B – Paciente de 69 anos – Fratura supracondileana fêmur. Pré-operatório (A).
Pós-operatório (B)

Fig.4-B

Fig.4-B

FRATURA 1/3 DISTAL FÊMUR – Intra-articular

Os desafios no tratamento das fraturas intra-articulares do 1/3 distal do fêmur em ossos osteoporóticos são similares a aqueles presentes em ossos com qualidade óssea normal. A cirurgia deve procurar a redução adequada da superfície articular, a restauração do alinhamento axial e fixação satisfatória para mobilização articular precoce.

As fraturas bicondilares complexas com freqüência ocorrem devido a trauma de baixa energia, podendo ser tratadas precocemente com fixação definitiva. Os problemas específicos relacionados ao osso osteoporótico, são a provável necessidade de desimpacção da superfície articular, cuidados com encurtamentos e necessidade de uso de protetores externos.

Quando a superfície articular está comprimida ou impactada, a elevação ou restauração do contorno curvo dos côndilos pode ser muito difícil de realizar com sucesso. Devemos decidir no ato cirúrgico se aceitamos pequenos desníveis de 1-2mm da superfície de carga da articulação ou se tentamos a correção ideal, mesmo às custas de dificuldades para manutenção desta redução. Estas decisões são individuais, sendo importante reconhecer as possíveis limitações no tratamento deste tipo de lesão.

Neste tipo de fratura em osso osteoporótico, é mais importante restaurar o alinhamento axial e conseguir a consolidação da fratura do que restaurar o comprimento anatômico da extremidade (1). A estabilidade da “construção” é determinada após redução da superfície articular, alinhamento restaurado e colocação do material de fixação de maneira adequada.

Com a utilização das placas supracondilares bloqueadas nos últimos anos, os outros materiais tornaram-se obsoletos, porém sempre existindo lugar para outro método de fixação, de acordo com a experiência do cirurgião.

Quando existe fragmentação distal, podemos utilizar os parafusos interfragmentários fora da placa como boa opção para reduzir o risco de falências precoces na redução.

Nas figuras 5-A/B temos exemplo de paciente com fratura supra-intercondileana de fêmur fixada com parafusos interfragmentários e DCS (“em ponte”), consolidada com oito meses de pós-operatório.

Fig.5-A/B – Fratura supra-intercondileana de fêmur consolidada com oito meses de                       pós-operatório.     	        Fonte: Hospital Novo Mundo / Curitiba-PR.

Fig.5-A/B – Fratura supra-intercondileana de fêmur consolidada com oito meses de
pós-operatório.
Fonte: Hospital Novo Mundo / Curitiba-PR.

Fig.5-B

Fig.5-B

FRATURA DO PLANALTO TIBIAL

Os objetivos do tratamento das fraturas do planalto tibial em osso osteoporótico são os mesmos daqueles em ossos normais, ou seja, restauração da superfície articular, comprimento do membro, alinhamento e rotação anatômica, suficiente estabilidade para se conseguir boa função da articulação.

As habilidades ou nível de atividade do paciente devem ser levados em conta, pois aqueles com baixa demanda não requerem os mesmos graus de correção daqueles com mais alta demanda funcional.  Além disto, os pacientes mais idosos podem ter severas comorbidades, com pouca tolerância a procedimentos cirúrgicos mais extensos ou prolongados. Nas fraturas bicondilares do planalto tibial, devemos avaliar com cuidado a necessidade de dois acessos cirúrgicos no mesmo ato, ou realizá-los de modo estagiado.

Avaliação e planejamento

A avaliação inicial é feita através de radiografias adequadas, com incidências de frente, perfil e oblíquas interna/externa do joelho e também incidências de frente e perfil de toda a perna do paciente. Sempre que possível, é de muita ajuda a TAC com cortes coronais e sagitais para melhor diagnóstico e planejamento. Se houver instabilidade axial importante ou extensa lesão de partes moles, pode ser colocado um fixador externo antes da realização da TAC.

Os desvios e segmentos instáveis já poderão ser observados nas radiografias simples do joelho, com a TAC auxiliando na avaliação dos afundamentos articulares. Deve-se avaliar se a tuberosidade anterior da tíbia (TAT) está intacta ou destacada, pois pode ser necessário mais algum método de fixação.

Os fragmentos impactados devem ser elevados tanto do lado medial como lateral (mais comumente deprimidos). Quando observamos fragmentos metáfiso-diafisários deslocados, devemos “conectá-los” à diáfise tibial através de placas.

As placas são comumente colocadas em posição anterolateral e/ou pósteromedial através de acessos na mesma região.

Como opção pessoal, se houver necessidade de dois acessos, temos preferência na realização de acesso de pele único e anterior. Após isto, pode ser feito os acessos necessários às fraturas, evitando as tão temidas complicações com necrose de pele.

Instrumentos especiais

Os instrumentos para tratamento cirúrgico destas fraturas são os impactores de diversos tamanhos e calibres (retos e curvos), osteótomos (retos e curvos) e um distrator femoral grande que auxiliará na redução e fixação adequada.

Posição do paciente

Utiliza-se a posição supina do paciente como rotina e se possível o auxílio do intensificador de imagens em mesa radiotransparente, posicionando-o no lado contralateral (+ comum). Isto facilitará o controle intra-operatório das possíveis reduções dos afundamentos e/ou desvios e também da fixação obtida. Podemos utilizar também alguns coxins tanto no tórax, coluna ou sob o joelho, caso haja necessidade de “rodar / inclinar” parcialmente o paciente, facilitando os acessos necessários. O uso de torniquete na raiz da coxa é recomendado.

Escolha do acesso cirúrgico

Nós devemos dar atenção especial aos tecidos moles, principalmente nos pacientes idosos, com cuidado no uso de afastadores. O eletrocautério deve ser usado com cuidado nos tecidos moles mais superficiais para se evitar hipertermia local e possível necrose de pele.

Os retalhos devem ser mais os espessos possíveis em conjunto com a fáscia profunda na dissecção lateral à tuberosidade tibial, para bom controle da circulação local. As placas com componente diafisário devem ser colocadas sob o músculo e extra-periostal.

Nas fraturas do planalto lateral, comumente utiliza-se acesso anterolateral em “L”, com possibilidade de extensão da incisão tanto proximal como distal.

Nas fraturas do planalto pósteromedial, a incisão pósteromedial é bem indicada com boa exposição e facilidade de redução e fixação da fratura.

Quando estamos frente às fraturas mais complexas (planalto medial / lateral / cominutivas), podemos fazer um acesso lateral e outro medial, porém com muito cuidado, deixando pelo menos 5-6 cm de distância entre os acessos.

Como preferência pessoal nestes tipos de fraturas complexas, realizamos somente um acesso anterior de pele com início no pólo superior da patela até a tuberosidade tibial, com possibilidade de extensão proximal e distal. Desta maneira podemos abordar o lado lateral e o medial, sem risco de necrose da pele quando fazemos dois acessos.

Métodos de elevação articular e enxerto ósseo

A impacção lateral da superfície articular é mais comum. Nos ossos osteoporóticos esta impacção é mais difusa e multifragmentária, acometendo grande parte do planalto tibial.

Após a redução e elevação da superfície articular, com freqüência nos deparamos com uma área extensa de perda óssea na região metáfiso-diafisária, devido à impacção do osso osteoporótico.

Antes da artrotomia, podemos colocar um distrator femoral lateral com um pino de “Schanz” no fêmur e outro na tíbia, tomando-se o cuidado para que o pino tibial não atrapalhe a colocação da placa de fixação tibial.

Na artrotomia, devemos realizar acesso submeniscal linear para observar a redução da superfície articular, bem como preservar o menisco da melhor maneira possível para proteção articular futura. Se pudermos visualizar o côndilo femoral, então o menisco deve estar lesado. Se o menisco não é visível, então ele deve estar “dentro” da depressão articular ou deslocado para a região intercondileana. Levando a articulação a um estresse em varo e com auxílio de gancho ou descolador, podemos “reduzir” o menisco e levá-lo à sua posição original. Ao final do procedimento de redução e fixação da fratura realizamos a sutura do menisco no sentido de posterior para anterior com pontos perpendiculares.

O controle da redução da superfície articular também pode ser feito por artroscopia (Fig.6-A/B), sendo um modo menos agressivo de acesso a articulação, porém com indicações restritas11.

Fig.6-A/B – Controle artroscópico de redução de fratura de planalto tibial.                      Pré-redução (A). Pós-redução (B).         Fonte: Hospital Novo Mundo / Curitiba-PR.

Fig.6-A/B – Controle artroscópico de redução de fratura de planalto tibial.
Pré-redução (A). Pós-redução (B).
Fonte: Hospital Novo Mundo / Curitiba-PR.

Fig.6-B

Fig.6-B

Nas fraturas impactadas é fundamental que se faça a elevação da superfície articular, principalmente em ossos de pobre qualidade. Caso haja associação da impacção com deslizamento (“split”), devemos abrir gentilmente o foco de fratura e realizar a elevação em bloco do osso impactado com auxílio de impactores, cureta ou osteótomo mais espesso. A seguir deve-se preencher o espaço residual local com enxerto. Quando a periferia do planalto está intacta, devemos fazer a redução do afundamento de maneira “remota”, ou seja, realizando uma janela na cortical lateral da tíbia (+- 1 cm) oblíqua e abaixo do foco. Com o auxílio de impactores ou osteótomos fazemos a elevação em bloco.

A cavidade residual deve ser preenchida de alguma forma: com enxerto ósseo córtico-esponjoso de crista ilíaca (nossa preferência), aloenxerto, substituto ósseo sintético ou cimentos biológicos em grandes cavidades residuais (1). Segundo alguns autores12,13, a utilização destes cimentos biológicos previne a subsidência da superfície articular e protege a fixação da “construção” durante a fase inicial de apoio do membro.

Podemos realizar fixações temporárias no osso subcondral com fios de Kirschner, antes da fixação final com os parafusos “subcondrais” e as placas de suporte (Fig.7).

Fig.7 – Fratura planalto tibial lateral. Abertura de janela na cortical; impactor de enxerto              ósseo para elevação articular; fixação provisória com fio de Kirschner, fixação              final com placa lateral e enxerto ósseo. Fonte: Horwitz et al. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:2978.

Fig.7 – Fratura planalto tibial lateral. Abertura de janela na cortical; impactor de enxerto
ósseo para elevação articular; fixação provisória com fio de Kirschner, fixação
final com placa lateral e enxerto ósseo.
Fonte: Horwitz et al. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:2978.

Escolha dos implantes

O tipo de implante depende do tipo de fratura.

As fraturas unicondilares com mínimo afundamento ou desvio, podem ser fixadas com parafusos subcondrais e placas não bloqueadas (Fig.8). Se o côndilo contralateral é osteoporótico, utiliza-se placa bloqueada com parafusos fixados na placa que não dependam de suporte da outra cortical.

Fig.8 – Fratura planalto tibial lateral fixada com placa não bloqueada. Fonte: Hospital Novo Mundo / Curitiba-PR.

Fig.8 – Fratura planalto tibial lateral fixada com placa não bloqueada.
Fonte: Hospital Novo Mundo / Curitiba-PR.

As fraturas bicondilares com grande fragmento medial e mínimo desvio, podem ser fixadas com placa lateral bloqueada (Fig.9-A/B). Caso haja cominuição medial metáfiso-diafisária, podemos colocar uma placa medial percutânea pra prevenir possíveis desvios em varo.

Fig.9-A/B – Fratura bicondilar do planalto tibial com grande fragmento medial fixada                       com placa bloqueda.. 	        Fonte: Hospital Novo Mundo / Curitiba-PR.

Fig.9-A/B – Fratura bicondilar do planalto tibial com grande fragmento medial fixada
com placa bloqueda. .
Fonte: Hospital Novo Mundo / Curitiba-PR.

Fig.9-B

Fig.9-B

Nas fraturas bicondilares multifragmentadas e com extensão metáfiso-diafisária, atualmente utilizamos placas bloqueadas do lado lateral e medial (Fig.10-A/B/C/D/E/F).

Fig.10-A/B/C/D/E/F - Fratura bicondilar multifragmentada e extensão metáfiso-diafi-                                     sária. Radiografias pré-operatórias (A/B). TAC pré-operató-                                     rias (C/D). Pós-operatório (E/F) Fonte: Hospital Novo Mundo / Curitiba-PR.

Fig.10-A/B/C/D/E/F – Fratura bicondilar multifragmentada e extensão metáfiso-diafi-
sária. Radiografias pré-operatórias (A/B). TAC pré-operató-
rias (C/D). Pós-operatório (E/F)
Fonte: Hospital Novo Mundo / Curitiba-PR.

Fig.10-B

Fig.10-B

Fig.10-C

Fig.10-C

Fig.10-D

Fig.10-D

Fig.10-E

Fig.10-E

Fig.10-F

Fig.10-F

Existem situações onde observamos uma qualidade óssea muito ruim e a estabilidade é inadequada após a fixação com as placas. Frente a isto, podemos adicionar um fixador externo tipo “ponte” para proteger a reconstrução da articulação, que deve ser colocado à distância da extremidade final dos implantes internos. Este fixador permanece no local por seis a oito semanas. Após a retirada do fixador, o paciente deverá iniciar exercícios passivos e ativos para mobilização articular. O apoio do membro operado deve ser retardo por 10-12 semanas.

Algumas destas fraturas são difíceis de reduzir e corrigir de maneira satisfatória, por causa da gravidade e extensão das lesões articulares. Deveremos tentar corrigir da melhor maneira possível, objetivando deixar a articulação bem alinhada e pensar na necessidade futura de uma artroplastia total joelho.

Cuidados pós-operatórios

O manejo pós-operatório dos pacientes idosos e com ossos osteoporóticos é difícil e complicado pela perda de força e massa muscular, sendo difícil a deambulação sem apoio do membro afetado, mesmo com o uso de muletas ou andador. Isto pode resultar em apoio parcial precoce, com conseqüente perda da redução da superfície articular.

Uma boa alternativa é o uso de cadeira de rodas se o paciente não tiver condições de deambular sem apoio do membro afetado, que deverá ser retardado pelo menos por 12 semanas.

O uso de imobilizador/órtese nas duas primeiras semanas é benéfico para proteção da ferida e início do movimento articular assistido.

A reabilitação em piscina pode ser iniciada após 3-4 semanas de pós-operatório de maneira segura e muito benéfica.

Os cuidados de uma equipe multidisciplinar especializada no tratamento destes pacientes em idade especial serão muito benéficos para um resultado final satisfatório.

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Artrose – Caso Clínico

Identificação

Paciente do sexo masculino de 50 anos de idade.

Queixa e duração

Paciente queixa de dores nos joelhos havia três anos, com piora nos últimos meses. Também tem restrições para prática de esportes e exercícios.

Antecedentes pessoais

  • Pacientes relatava ser portador de hiperuricemia controlada com o uso de medicamento.
  • Tabagista regular ( +- 20 cigarros/dia).
  • Relatava ter feito tratamento com antiinflamatórios (AINH) e fisioterapia por seis meses, com pouca melhora do quadro doloroso.

Exame físico

  • Paciente em posição ortostática, apresentava joelhos valgos que exacerbava com o apoio monopodal de cada membro.
  • Exame dos quadris / tornozelos e pés, não apresentavam alterações.
  • JOELHO DIR – ESQ: valgismo / atrofia de coxa / derrame articular discreto (+ / +++) / mobilidade: 0 – 140 graus / crepitações difusas na flexo-extensão (FE), dor à palpação da interlinha articular lateral.

Radiografia dos joelhos com apoio monopodal mostrava Artrose fêmoro-tibial lateral moderada – grau II de Alback (Figura 1 – A-B).

Fig. 1 – A-B: Radiografia joelho – AP com apoio monopodal – joelho DIR – ESQ. – Fonte: Hospital Novo Mundo (HNM) – Curitiba/PR

Fig. 1 – A-B: Radiografia joelho – AP com apoio monopodal – joelho DIR – ESQ. – Fonte: Hospital Novo Mundo (HNM) – Curitiba/PR

Fig.1-B

Fig.1-B

Comentário

Sempre que observamos um paciente com suspeita de artrose, devemos realizar as radiografias com apoio monopodal, pois esta é a condição mais próxima da realidade durante as atividades da vida diária (AVD), mostrando melhor as possíveis alterações dos espaços articulares.

As radiografias também são realizadas nas incidências de perfil e axial de patela, que neste caso não mostravam alterações.

Conduta

Como o paciente já tinha sido submetido a tratamento conservador sem sucesso, fizemos a indicação de cirurgia para os dois joelhos.

Comentário

Nos pacientes com artrose de joelho, sempre iniciamos com tratamento conservador como o uso de AINH, reabilitação e condroprotetores. Quando não há resultado satisfatório com o tratamento conservador e quando existem alterações do eixo do joelho (varo / valgo), na maioria das vezes fazemos a indicação de cirurgia, que pode variar, desde osteotomia, artroplastia unicompartimental ou total.

Tratamento cirúrgico

Foi realizada osteotomia femoral varizante de abertura do joelho direito e esquerdo em dois tempos (intervalo de seis meses entre um e outro joelho). A fixação de cada osteotomia foi feita com placa tipo “Puddu”1 (Figura 2)  para fêmur e preenchimento do espaço da cunha com enxerto ósseo de ilíaco ipsilateral (Figuras 3 – A-B, 4 – A-B).

Fig. 2: Desenho de Osteotomia femoral de abertura tipo “PUDDU” – Fonte: www.arthrex.com

Fig. 2: Desenho de Osteotomia femoral de abertura tipo “PUDDU” – Fonte: www.arthrex.com 

Fig.3 – A-B: Radiografia joelho DIR. - AP/perfil – pós-operatório imediato – osteotomial femoral varizante – Fonte: HNM

Fig.3 – A-B: Radiografia joelho DIR. – AP/perfil – pós-operatório imediato – osteotomial femoral varizante – Fonte: HNM

Fig.3-B – Joelho DIR – perfil

Fig.3-B – Joelho DIR – perfil

Fig. 4 – A-B: Radiografia joelho ESQ - AP/perfil – pós-operatório imediato – osteotomial femoral varizante – Fonte: HNM

Fig. 4 – A-B: Radiografia joelho ESQ – AP/perfil – pós-operatório imediato – osteotomial femoral varizante – Fonte: HNM

Fig-4-B – Joelho ESQ - perfil

Fig-4-B – Joelho ESQ – perfil

Realizamos também, no mesmo ato da osteotomia, vídeo-artroscopia do joelho para tratamento das lesões meniscais degenerativas e limpeza articular dos corpos livres cartilaginosos.

Detalhes da cirurgia

  • anestesia peridural + sedação;
  • acesso lateral de +- 10 cm extensão;
  • dissecção das partes moles até a cortical lateral distal e região supracondileana do fêmur;
  • passagem do 1* fio de Kirchner pela interlinha articular do joelho para orientação do corte da osteotomia;
  • passagem do 2* fio de Kirchner pela região supracondileana do fêmur, no sentido de lateral para medial (com discreta inclinação inferior na direção da articulação medial) – local da osteotomia;
  • colocação de afastador na região posterior do fêmur para proteção das estruturas vasculares e nervosas;
  • realização da osteotomia (seguindo a orientação do 2* fio) do fêmur com serra óssea oscilante e complementação com osteótomo. Faz-se a osteotomia da cortical lateral, anterior e posterior. Cuidar para não cortar a cortical medial (ponto de estabilidade da osteotomia);
  • utilizar o instrumental próprio (“diapasão” / osteótomos) para abertura da cunha desejada. Nos dois joelhos foi realizada a abertura da cunha de 10 mm;
  • colocação da placa tipo “Puddu” com calço de 10mm. Fixação da placa com parafusos de esponjosa na região supracondileana e parafusos corticais na região diafisária. O parafuso central para fixação supracondileana, nós orientamos para cima em direção à cortical femoral medial. Com isto, obtemos maior estabilidade no foco de osteotomia;
  • preenchemos o espaço aberto pela osteotomia com enxerto ósseo de ilíaco (tricortical tipo cunha e osso esponjoso);
  • controle radiográfico (frente / perfil);
  • fechamento da ferida por planos / enfaixamento com atadura de crepe.

Comentários

Nestes dois joelhos, utilizamos a fixação da osteotomia com placa tipo “Puddu”, porém outros materiais de síntese podem ser utilizados, tais como: placa “cobra”, placa angulada, placa-parafuso tipo DCS, etc. Todos estes materiais levam à boa fixação e estabilização da osteotomia.

Nos pacientes com artrose unicompartimental em valgo, indicamos a osteotomia ao nível do fêmur e nos pacientes com artrose em varo, realizamos a osteotomia ao nível da tíbia2 .

Nas osteotomias varizantes do fêmur, devemos cuidar para não levar à hipercorreção, ou seja, levamos o eixo do joelho no máximo a 0* (180*), para evitar sobrecarga no compartimento medial3 .

No pós-operatório não imobilizamos o joelho, procurando iniciar a reabilitação tão logo possível (+- 7 dias). O paciente deambula com auxílio de duas muletas, sem apoio do membro operado por pelo menos 60 dias, quando realizamos novo controle radiográfico. Normalmente a partir deste tempo já é possível iniciar apoio parcial progressivo até retirada total das muletas, quando observamos sinais de consolidação nos controles radiográficos (Figuras 5 – A-B).

Fig. 5 – A - Radiografia joelho DIR-ESQ – AP – 3 meses pós-operatório – osteotomia femoral varizante (consolidada) – Fonte: HNM

Fig. 5 – A – Radiografia joelho DIR-ESQ – AP – 3 meses pós-operatório – osteotomia femoral varizante (consolidada) – Fonte: HNM

Fig.5 – B – Radiografia joelho DIR-ESQ – perfil – 3 meses pós-operatório

Fig.5 – B – Radiografia joelho DIR-ESQ – perfil – 3 meses pós-operatório

Perguntas

  1. A artrose é uma doença que acomete as articulações, de origem:

a) inflamatória

b) endócrina

c) degenerativa

d) medicamentosa

Resposta: c) degenerativa. A artrose é uma doença que acomete a cartilagem articular, de forma degenerativa, podendo ser primária ou secundária a outros transtornos ou seqüelas de trauma.

  1. Na indicação de tratamento cirúrgico na artrose joelho, quais fatores devem ser levados em consideração ?

a) tabagismo e alcoolismo

b) idade, nível de atividade do paciente, grau de artrose

c) sexo, raça

d) doenças tipo hipertensão e gota

Resposta: b) idade, nível de atividade do paciente, grau de artrose. Estes são os fatores mais importantes na indicação de cirurgia, sendo a osteotomia indicada nos pacientes mais jovens (abaixo de 60 anos), ativos e nos menores graus de artrose (I-II)4. As artroplastias são melhores indicadas nos pacientes mais idosos (acima de 60 anos), pouco ativos e maiores graus de artrose (III-IV). Os outros fatores citados acima, são secundários na indicação do tratamento cirúrgico.

  1. Na artrose em joelho valgo, normalmente a osteotomia é realizada no fêmur, porquê ?

a) é mais fácil de realizar

b) consolida mais fácil

c) a deformidade em valgo normalmente ocorre na tíbia

d) a deformidade em valgo normalmente ocorre no fêmur

Resposta: d) a deformidade em valgo normalmente ocorre às custas do fêmur. Se a deformidade é no fêmur, então devemos corrigir no fêmur, como regra. Outro detalhe está relacionado ao grau de valgismo, ou seja, nas angulações acima de 10* de valgo, se realizarmos a osteotomia na tíbia, levaremos a um grau de inclinação da interlinha articular excessiva em valgo, com  sobrecarga medial, leavando a resultados pouco satisfatórios a curto e médio prazo.

  1. Quando realizamos uma osteotomia para tratamento da artrose do joelho, podemos afirmar ?

a) devemos levar à hipercorreção do eixo, tanto na osteotomia valgizante da tíbia como na osteotomia varizante do fêmur

b) devemos levar à hipercorreção do eixo do fêmur na artrose em valgo

c) no joelho varo, devemos fazer uma discreta hipercorreção e no joelho valgo, não devemos fazer uma hipercorreção

d) devemos fazer hipocorreção tanto no joelho varo como no joelho valgo.

R: c) joelho varo = realizar hipercorreção e joelho valgo = hipocorreção. A literatura mostra que os melhores resultados das osteotomias em joelho varo são observados quando realizamos algum grau de hipercorreção. Em contrapartida, os melhores resultados das osteotomias em joelho valgo, são observados quando nossa correção não ultrapassa o eixo de 0* (180*) do joelho5.

  1. Qual a complicação mais comum nas osteotomias femorais varizantes ?

a) retardo de consolidação e pseudoartrose

b) infecção

c) rigidez articular

d) algodistrofia

R: a) retardo de consolidação e pseudoartrose6. A osteotomia é realizada na região supracondileana (transição de osso esponjoso com cortical). Este local apresenta um menor potencial de consolidação que a região de osso esponjoso somente. Porém, nos últimos anos, com a utilização de melhores técnicas cirúrgicas, melhores implantes para fixação e o uso de enxerto ósseo de rotina, estas complicações são mais raras, mas ainda mais freqüentes que nas osteotomias tibiais de valgização, que são realizadas comumente em osso esponjoso somente.

Revisão

A artrose do joelho está aumentando consideravelmente nos últimos anos, decorrrente do aumento da prática esportiva, bem como de aumento de nossa longevidade. Como estamos praticando cada vez mais esportes e estamos vivendo mais, nossos joelhos estão também degenerando com mais freqüência. Existem previsões de aumento em torno de 300%  no número de artroplastias de joelho nos próximos 20 anos.

O tratamento da artrose do joelho é conservador nos casos iniciais de desgaste articular, com o uso de AINH, reabilitação articular, medicações condroprotetoras e também determinados tipos de infiltrações intraarticulares.

Quando observamos desvio de eixo do joelho, as medidas conservadoras geralmente não mostram bons resultados, nos levando a indicar algum tipo de cirurgia. Nos pacientes mais jovens (abaixo de 40 anos), em casos especiais podemos indicar a vídeo-artroscopia para lavagem articular e tratamento das lesões meniscais. Nos pacientes entre 40-60 anos com graus de artrose leve e moderado, a osteotomia ainda é uma boa e razoável indicação, deixado as artroplastias para os casos mais graves de artrose, pacientes pouco ativos e com mais idade (acima de 60 anos).

Na realização das osteotomias, devemos levar em conta o tipo de desvio (varo ou valgo) para a realização correta da osteotomia (varo – tíbia / valgo – fêmur). Utilizar implantes adequados para fixação e sempre que posssível usar enxerto ósseo para facilitar a consolidação da osteotomia.

Com a realização de uma osteotomia e correção adequada, podemos esperar resultados satisfatórios até 8-10 anos de pós-operatório. Estes dados são confirmados pela literatura atual.

Referências bibliográficas

  1. Puddu G. Valgus knee femoral osteotomies. Instructional Course Lecture # 107. 1997. Isakos, Washington;
  2. Greensamer RP. Unicompartimental osteoarthrosis of the knee – Current concepts review. J Bone Joint Surg 1995 Am 77; N.2: 278-292;
  3. Greensamer RP. Distal femoral varus osteotomy for osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg 2005 Am 87; N.1: 127-133;
  4. Hart JA, Sekel R. Osteotomy of the knee: is there a seat at the table ?. J Arthroplasty 2002; N.17-suppl.1: 45-49;
  5. Backstein D, Morag G, Hanna S, et al. Long-term follow-up of distal femoral osteotomy of the knee. J Arthroplasty 2007; N.22 –suppl.1: 2-6;
  6. Stahelin T, Hardegger F, Ward J-C. Supracondylar osteotomy of the femur with use of compression. J Bone Joint Surg 2000 Am 82;  N.5: 712-722.

Artroplastia Total Joelho – Primária – Defeitos Ósseos

DEFEITOS ÓSSEOS EM ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO PRIMÁRIA

ENXERTIA AUTÓLOGA x CUNHAS METÁLICAS

Por Paulo Alencar # e Rogério Fuchs *
# Cirurgião Ortopedista, médico do Hospital de Clínicas da UFPR, em Curitiba, membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho.
* Cirurgião Ortopedista, médico do Hospital Novo Mundo de Curitiba, presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho 2007-2008.

 

Defeitos segmentares assimétricos são achados freqüentes em artroplastias totais de joelho (ATJ) primárias, principalmente no lado tibial. São causadas por gonartrose avançada produzindo perda óssea posteromedial , no caso de deformidades em varo, ou lateral, no caso de genu valgum. Na prática, o que se observa é que os defeitos do planalto tibial posteromedial, presentes nos casos de deformidade angular em varo, atingem até a periferia da tíbia, produzindo em defeito segmentar. Nas deformidades em valgo, o defeito no planalto lateral geralmente é central, a cortical se mantém integra, e a estabilidade é obtida facilmente, apenas com preenchimento do defeito cavitário com osso moído. Outras possíveis causas de defeito que necessitam atenção especial são seqüelas de fraturas ou osteonecrose.

Pequenos defeitos tibiais habitualmente são eliminados no corte ósseo, perpendicular ao eixo mecânico do membro inferior. A altura do nível de corte é baseada no lado não afetado pela deformidade angular, e em geral tem cerca de 10 mm de altura. No caso de joelhos com deformidade em varo, o defeito posteromedial é eliminado se for menor que 10 mm. Alguns defeitos residuais, de até 5 mm de altura, podem ser preenchidos pelo manto de cimento, ou por tecido ósseo autólogo moído, se forem centrais, com bons resultados a longo prazo 12.

Entretanto, defeitos maiores necessitam de abordagem diferente, para neutralizar forças de cizalhamento presentes. As opções habituais são: o uso de enxertos ósseos estruturais ou cunhas/blocos metálicos. A opção de fazer o corte da tíbia em nível mais distal, apesar de tentadora, leva a maior incidência de falha do componente tibial, pois o tecido esponjoso é menos denso a medida que se avança distalmente.

Durante o planejamento pré-operatório o cirurgião deve estar alerta para a necessidade de correção de defeitos ósseos maiores. O corte tibial é planejado para ser feito a 90º do eixo longitudinal, e a presença de defeitos detectada. Com isso podemos antever problemas e programar o uso de enxertos estruturais ou cunhas metálicas (Figura 1).

Figura 1 (a,b): o adequado planejamento pré-operatório, que inclua radiografia de todo o membro inferior para verificar o eixo mecânico, pode antecipar a necessidade do uso de enxertos ósseos ou aumentos metálicos.

Figura 1 (a,b): o adequado planejamento pré-operatório, que inclua radiografia de todo o membro inferior para verificar o eixo mecânico, pode antecipar a necessidade do uso de enxertos ósseos ou aumentos metálicos.

ENXERTOS ÓSSEOS

O uso de enxerto ósseo em ATJ tem sido objeto de diversas publicações. É indicado, em forma de osso moído, no preenchimento de defeitos centrais, que não atinjam o osso cortical, e nesse caso seu papel é principalmente restaurar o estoque ósseo, já que a maior parte do apoio do componente tibial se faz no osso periférico. No caso de defeitos segmentares, que incluam a cortical, está indicado quando mais de 40% da área de carga está comprometida e de profundidade acima de 5 mm 10. No caso de ATJ primárias, fragmentos do côndilo femoral ou planalto tibial contralateral são fontes óbvias de enxerto ósseo autólogo, desde que a falha tenha pequenas dimensões (Figura 2).

Figura 2: a- radiografia pré-operatória de defeito tibial.

Figura 2: a- radiografia pré-operatória de defeito tibial.

Fig 2b- rediografia pós-operatória com enxerto ósseo autólogo, obtido do côndilo femoral

Fig 2b- rediografia pós-operatória com enxerto ósseo autólogo, obtido do côndilo femoral

Se os defeitos tiverem acima de 15 mm, pode ser optado pelo uso de enxerto ósseo homólogo, obtido de banco, para tratamento do defeito. Cabeças femorais são utilizadas para esse propósito (Figura 3).

Fig.3-a – Aspecto clínico do paciente

Fig.3-a – Aspecto clínico do paciente

Figura 3: a- aspecto clínico da paciente, mostrando grande deformidade angular dos membros inferiores. b- aspecto intraoperatório mostrando a extensão do defeito tibial posteromedial.no joelho esquerdo e preenchimento com enxerto ósseo homólogo (cabeça femoral), fixado com 2 parafusos. c- aspecto radiográfico pré e pós-operatório com 1 ano de evolução.

Figura 3: a- aspecto clínico da paciente, mostrando grande deformidade angular dos membros inferiores. b- aspecto intraoperatório mostrando a extensão do defeito tibial posteromedial.no joelho esquerdo e preenchimento com enxerto ósseo homólogo (cabeça femoral), fixado com 2 parafusos. c- aspecto radiográfico pré e pós-operatório com 1 ano de evolução.

As desvantagens do uso de enxerto ósseo são: a pequena quantidade disponível de tecido no caso de enxertos autólogos locais, a dificuldade para adaptar o enxerto ao leito subcondral, geralmente bastante esclerótico, e o risco de não ocorrer incorporação. Ainda no caso de tecido homólogo, há a possibilidade de transmissão de doenças e a possibilidade ainda maior do tecido não consolidar (2, 4, 9, 11-13).

As técnicas descritas para adaptação do enxerto ao osso hospedeiro incluem a restauração do alinhamento do eixo mecânico do membro inferior, e a preparação adequada do leito receptor até a obtenção de osso sangrante, apropriado para consolidação do enxerto. Outro cuidado a ser tomado é a perfeita adaptação do enxerto ao leito hospedeiro na superfície de apoio da prótese, para evitar a penetração de cimento acrílico na interface, o que pode ser causa de não consolidação. Para esse fim, após fixação do enxerto estrutural, pode-se utilizar tecido ósseo moído para selar a junção. Há variações, contudo, no formato que deve ter o leito ósseo, se deve ser horizontalizado para que o enxerto não sofra forças de cizalhamento, mas apenas compressivas (11,12), ou se deve ficar no seu formato original, em geral ligeiramente oblíquo, o que evitaria o sacrifício de tecido ósseo vivo adicional (2,9). Existem ainda controvérsias na forma de fixação do enxerto ao osso, variando desde osteossíntese rígida com dois parafusos (4,7), não tão sólida com fios de Kirschner (9,11) ou mesmo sem utilização de nenhum material de síntese 9.

Os resultados publicados na literatura refletem os eventuais problemas técnicos para restaurar o alinhamento do eixo mecânico e o preparo adequado do leito hospedeiro. Dorr e colaboradores 12 relataram sucesso na incorporação de enxerto em 22 joelhos entre 24, sendo que houve pseudoartrose em 2 e colapso do enxerto em um destes pacientes. Windsor e colaboradores 2 defenderam o uso de enxerto ósseo, preferencialmente autólogo, no tratamento de defeitos tibiais diversos, mesmo de grandes dimensões. Aglietti e colaboradores 4 relataram 17 artroplastias com uso de enxerto autólogo, fixado com 1 ou 2 parafusos, tendo obtido consolidação em 14 casos, e em 3 houve união fibrosa, sem que tenha ocorrido necrose ou colapso. Enfatizaram a importância da técnica cuidadosa e alinhamento adequado. Barreto e colaboradores 11 referiram que enxerto ósseo foi necessário em 20 joelhos entre 182 artroplastias primárias, tendo utilizado tecido autólogo em 18 e homólogo em 2 pacientes. Alguns poucos trabalhos relatam o comportamento biológico do enxerto a longo prazo. Parks e Engh 8 examinaram a estrutura histológica de 9 enxertos, de origem autóloga ou homóloga. Os enxertos homólogos estavam integrados e intactos no período pós-operatório médio de 4 meses, mas não revascularizados em sua estrutura total. Os enxertos autólogos mostraram-se totalmente revascularizados. Os autores comentaram que o uso de hastes intramedulares longas possa ter contribuído para o sucesso das operações, por reduzirem o estresse a que os enxertos foram submetidos.

AUMENTOS METÁLICOS (CUNHAS E BLOCOS)

Do ponto de vista mecânico, o uso de aumentos metálicos é um conceito atraente. Em estudos realizados testando-se as diversas opções de reconstruções em defeitos tibiais, o uso de cimento, associado ou não a parafusos, mostrou-se inadequado quando para suportar cargas mecânicas, e a utilização de próteses feitas sob medida mostrou-se a melhor opção. Contudo, o uso de cunhas metálicas modulares conferiu quase a mesma capacidade de suportar cargas que as próteses custom made, com a vantagem daquelas poderem ser confeccionadas no intraoperatório 5 . Esse achado levou ao desenvolvimento de sistemas de artroplastias que incorporam a possibilidade de adaptar cunhas e blocos metálicos a componentes primários (Figura.4)

Figura 4: Emprego de bloco metálico medial no componente tibial em artroplastia total de joelho primária. Radiografias pré e pós-operatórias.

Figura 4: Emprego de bloco metálico medial no componente tibial em artroplastia total de joelho primária. Radiografias pré e pós-operatórias.

Alguns detalhes técnicos devem ser tomados ao utilizarem-se aumentos metálicos: a rotação do componente tibial deve ser cuidadosamente determinada antes do corte adicional de osso subcondral que habitualmente é necessário. A não observação desse cuidado pode levar a implantação em rotação inadequada, cuja correção causa perda óssea adicional, ou a mau alinhamento do aparelho extensor.  Outro cuidado a ser lembrado é com relação à cobertura do implante pelo osso tibial, principalmente no lado medial, visto que o corte tibial será feito em um nível distal ao habitual. O bordo do aumento metálico exposto causa irritação no ligamento colateral medial, com dor constante no pós-operatório 10 .

O uso de hastes intramedulares associado a cunhas e blocos é discutível, e pode ser necessário caso não se consiga estabilizar o implante de prova apenas com a haste curta habitual. A haste reduz o estresse dos elementos articulares pela redistribuição de carga no canal medular.

O resultado do uso de cunhas e blocos metálicos, principalmente no lado tibial, tem sido publicado em diversos artigos. Rand 5 tratou 28 joelhos em 25 pacientes com aumentos metálicos na tíbia, sendo 24 mediais e 4 laterais. O resultado com 2 anos e meio após a operação em média foi excelente em 79% e bom em 21%. Havia linhas radiotransparentes em 13 joelhos, mas não eram progressivas.

Pagnano e colaboradores 6 acompanharam os 25 pacientes com 28 joelhos operados que já haviam sido relatados por Rand, e após 5,6 anos de média de segmento pós-operatório, não houve deterioração da interface aumento metálico/prótese ou aumento/prótese/osso com o tempo adicional.

Brand e colaboradores 3 recomendaram também o uso de aumentos metálicos no componente tibial. Apesar de encontrarem presença de linhas radiotransparentes em 25% das artroplastias após 3 anos e meio de pós-operatório, constataram que não eram progressivas e não estavam associadas a falhas dos implantes.

Sem dúvida, um dos aspectos relevantes no uso de cunhas e blocos metálicos é seu alto custo, o que faz com que a opção por uso de enxerto seja mais atraente em situações em que ambas as soluções possam ser empregadas.

O cirurgião, face a um defeito significativo que mereça considerações se deve utilizar aumento metálico ou enxerto ósseo, deve ainda levar em conta a idade e a atividade do seu paciente. Devido a maior possibilidade de ser necessária uma cirurgia de revisão da prótese no futuro em pacientes jovens e ativos, possivelmente a opção de enxertar o defeito possa levar a reconstrução biológica do defeito ósseo, tornando o procedimento futuro mais facilmente solucionável.

Referências

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  3. BRAND M G, DALEY R J, EWALD F C, et al: Tibial Tray Augmentation with Modular Metal Wedges for Tibial Boné Stock Deficiency. Clin Orthop 248: 71, 1989
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  8. PARKS N L, ENGH G A: The Ranawat Award. Histology of nine structural bone grafts used in total knee arthroplasty. Clin Orthop 345: 17-23, 1997.
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  11. BARRETO J M, ALBUQUERQUE R P, OLIVEIRA P G, MALTA M: Enxertia Óssea em Artroplastia Primária de Joelho: avaliação transoperatória. Rev Bras Ortop 41(10): 399-404, 2006.
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  13. PIERZCHALA A, KUSZ D: The Use of Structural Autograft for Massive Boné Defects in Primary Total Knee Replacement. Ortop Traumatol Rehabil 8(2): 195-200, 2006.

Artroplastia total do joelho com preservação do LCP

Chefe do capítulo 
Rogério Fuchs
Médico Ortopedista do Hospital Novo Mundo e Membro do grupo de Joelho/Quadril do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná – Curitiba/Pr.
Membro Titular da SBOT, SBCJ, ISAKOS.
Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho / 2007-2008
Colaborador do capítulo 
Thiago Fuchs
Médico Ortopedista do Hospital Novo Mundo e Estagiário R-4 do Grupo de Joelho/Quadril do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná – Curitiba/Pr.
Membro Titular da SBOT

 

 

 

 

INTRODUÇÃO

As modernas artroplastias totais do joelho (ATJ) provavelmente foram desenvolvidas a partir das ideias de Townley no final dos anos 40. Sua ATJ anatômica, introduzida em 1972, incluía a retenção de ambos ligamentos cruzados e a articulação de uma superfície condilar de metal do componente femoral com uma base tibial de polietileno de alta densidade (1).

O ligamento cruzado posterior (LCP) está presente em mais de 99% dos joelhos com indicação de ATJ, possibilitando a colocação de uma prótese com preservação do LCP e com menor grau de constrição. A retenção do LCP pode melhorar o arco de movimento levando a maior eficiência da musculatura do joelho. Também otimiza o braço de alavanca do quadríceps e melhora a propriocepção para controle do joelho. Estes fatores levam a maior habilidade para que a marcha seja mais eficiente quando comparada com os implantes que substituem o LCP.  Este benefício é observado ao deambular em terreno plano, mas mais ainda ao subir escadas. Com a preservação do LCP observa-se melhor controle da altura da interlinha articular e também maior conservação do estoque ósseo (2,3,4).

As desvantagens da preservação do LCP incluem o fato de que a técnica cirúrgica não permite possíveis erros e o desgaste do polietileno pode ser maior que nos implantes com substituição do LCP, apesar de que este desgaste pode ocorrer por outros diversos fatores (método de fabricação, esterilização, controle de qualidade, espessura, entre outros).

Os cirurgiões adeptos de desenhos que ressecam e substituem o LCP sugerem que esta técnica oferece maior facilidade de correção de deformidades com um melhor “rollback” do fêmur sobre a tíbia durante a flexão do joelho.

O debate sobre este assunto de preservar ou não preservar o LCP durante uma ATJ persiste continuamente entre os ortopedistas. Embora existam diversas filosofias de diferentes desenhos de implantes nas últimas décadas, não há consenso sobre qual técnica é preferível (5).

O conceito de realizar uma simples substituição da articulação mantendo tão quanto possível as estruturas normais tem um apelo filosófico interessante, pois os diversos dados clínicos já publicados suportam a qualidade e longevidade dos implantes com preservação do LCP.

ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO COM PRESERVAÇÃO DO LCP

INDICAÇÕES / CONTRAINDICAÇÕES

A ATJ é mais comumente indicada para pacientes em estágios avançados de degeneração (artrose) do joelho, artrites inflamatórias e sequelas de fraturas com deformidades residuais. Este tipo de cirurgia é indicado após a falha do tratamento conservador através de medicações, reabilitação e mudança de hábitos de vida.

Nos casos simples, o uso da técnica de preservação ou substituição do LCP depende da vontade e experiência do cirurgião, porém um grande número de ATJ é realizado preservando-se o LCP. Nos casos com grandes deformidades, a substituição do LCP é o procedimento de escolha.

A contraindicação absoluta é a presença de infecção ativa ou recente e condições clínicas gerais com comorbidades de alto risco para a vida do paciente. As contraindicações relativas incluem alterações do aparelho extensor de difícil solução, as articulações neuropáticas, a má qualidade dos tecidos moles com grande risco de cobertura cutânea, doenças vasculares periféricas graves e artrodese prévia.

ANATOMIA RELACIONADA

O ligamento cruzado posterior (LCP) tem origem na face lateral e mais anterior do côndilo femoral medial e sua inserção na tíbia é em torno de 1 a 1,5 cm abaixo da superfície articular da região posterior da tíbia (Fig20-01-A,B). Na ATJ com preservação do LCP, este detalhe da inserção tibial deve ser sempre observado, uma vez que ao realizarmos o corte tibial devemos ter cuidado para não seccionar o LCP na sua inserção tibial.

Fig.20-01-A – Inserção femoral do LCP

Fig.20-01-A – Inserção femoral do LCP

Fig.20-01-B – Inserção tibial do LCP

Fig.20-01-B – Inserção tibial do LCP

TÉCNICA CIRÚRGICA

Certos princípios devem ser aplicados em todas as cirurgias de ATJ, independente do tipo de implante a ser utilizado (6). É essencial que tenhamos um eixo mecânico neutro final desde o centro da cabeça femoral, passando pelo centro do joelho até o centro do tornozelo, criando um alinhamento anatômico em valgo em torno de seis a sete graus. Isto envolve o correto balanço ligamentar medial e lateral bem como espaços (“gap”) em flexão e extensão, iguais e equilibrados. A falta de êxito dos detalhes acima descritos leva a dor pós-operatória, rigidez do joelho ou instabilidade em flexão ou extensão.

A tensão do LCP é obtida por:

  • espessura do polietileno tibial;
  • nível do corte tibial;
  • inclinação (“slope”) tibial na vista em perfil;
  • tamanho do componente femoral e posição dos cortes femorais.

Diferenças no balanço ligamentar na ATJ com preservação e com substituição do LCP

O principal efeito na ressecção ou não do LCP é a tendência do espaço em flexão ser maior que o espaço em extensão. Isto requer algumas diferenças nos cortes ósseos e no balanço ligamentar em cada tipo de implante (7).

Diferenças nos cortes ósseos

– Preservação do LCP: – menor ressecção distal do fêmur evita o uso de polietileno mais espesso que leva a maior tensão do LCP; a inclinação (“slope”) posterior ajuda na flexão pela abertura do espaço em flexão.

– Substituição do LCP: – uma maior ressecção distal do fêmur pode ser necessária para que o polietileno tibial preencha o espaço em flexão sem deixar contratura em flexão residual; evitar excesso de inclinação (“slope”) posterior (não mais que 5º) para evitar potencial impacto anterior do poste tibial.

Diferenças no balanço ligamentar

– Preservação do LCP: – se o joelho está tenso (apertado) em flexão, pode ser considerada alguma “liberação” do LCP, porém tendo em mente que isto pode levar à futura falha e instabilidade posterior; uma alternativa seria reduzir o tamanho do componente femoral em um número, que leva ao relaxamento do LCP.

– Substituição do LCP: – no joelho valgo, evitar a liberação do ligamento colateral e do tendão do poplíteo, pois há risco potencial de luxação em flexão ou na posição em “4”; na presença de pequena (< 10º) contratura em flexão intraoperatória, deve-se fazer liberação da cápsula posterior e evitar ressecção adicional do fêmur distal.

Soluções protéticas

Com o uso de implantes que preservam ou substituem o LCP, o objetivo principal é restaurar a anatomia femoral, incluindo o “offset” do côndilo posterior. Nos implantes que substituem o LCP, deve-se evitar diminuir o tamanho (“downsizing”) do componente femoral porque isto levará ao aumento do espaço em flexão criando certa instabilidade potencial em flexão. Nos implantes que preservam o LCP, deve-se ter muita atenção na altura da interlinha articular no intuito de manter a cinemática do LCP. Um implante com menor dimensão no sentido ântero-posterior comparado com o sentido médio-lateral (um número menor) pode ajudar a manter a estabilidade em flexão com o LCP intacto e permitir melhor flexão.

Todas estas variáveis devem ser otimizadas para assegura a estabilidade e mobilidade adequada no pós-operatório. Na ATJ com preservação do LCP uma das mais importantes decisões é a seleção do tamanho do componente femoral, pois uma articulação muito tensa (“overstuffed”) por um componente maior ou deslocado posteriormente se tornará muito problemática quanto aos resultados pós-artroplastia. A posição dos cortes femorais em relação à distância dos epicôndilos (medial e lateral) até a superfície articular deve ser preservada para não alterar a altura da interlinha articular.

O alinhamento clássico que é mais comumente utilizado na ATJ envolve a ressecção da tíbia a zero (0°) grau em relação à diáfise e o corte femoral em torno de seis a sete graus de valgo (Fig20-02).

Fig.20-02 – ATJ – corte clássico fêmur e tíbia

Fig.20-02 – ATJ – corte clássico fêmur e tíbia

A implicação deste alinhamento clássico é que ao realizar o corte tibial perpendicular (0º), mais osso será removido do planalto lateral do que do planalto medial. Frente a isto, mais osso será ressecado do côndilo femoral posterior medial que do lateral, a fim de criar o espaço (“gap”) em flexão simétrico e retangular, que é essencial para uma correta função dos ligamentos colaterais (Fig20-03).

Fig.20-03 – Corte tibial e femoral – espaço em flexão retangular

Fig.20-03 – Corte tibial e femoral – espaço em flexão retangular

Este conceito rotacional tornou-se conhecido como “rotação externa do componente femoral”. A rotação externa do componente femoral é importante para que a excursão patelar ocorra da melhor forma possível, sem instabilidade ou luxação. Para controle do corte em rotação femoral externa correta (normalmente em torno de 3º) podemos utilizar os seguintes parâmetros (isolados ou associados):

– região posterior dos côndilos femorais;

– linha transepicondilar;

– linha da tróclea femoral descrita por Whiteside.

Detalhes técnicos para preservar o LCP

O foco principal é a preservação do LCP com a recriação de ambiente que mantenha um apropriado balanço ligamentar através de todo arco de movimento do joelho. Para preservar o LCP, deve-se levar em conta sua inserção tibial de 1 a 1,5 cm abaixo da superfície articular. Cortes que excedam estes limitem podem levar a secção da sua inserção.

Durante os cortes ósseos da tíbia, devemos criar uma “ilha” óssea em frente da inserção tibial do LCP (Fig20-04).

Fig.20-04 – Esquema da ilha ósseas no corte tibial – preservação do LCP

Fig.20-04 – Esquema da ilha ósseas no corte tibial – preservação do LCP

Isto é realizado com auxílio de osteótomo ou serra óssea para proteger a inserção do LCP. (Fig20-05-A,B).

Fig.20-05-A – Corte com osteótomo – proteção do LCP

Fig.20-05-A – Corte com osteótomo – proteção do LCP

Fig.20-05-B – Ilha óssea após corte tibial

Fig.20-05-B – Ilha óssea após corte tibial

Nas figuras 20-06-A,B podemos observar o LCP antes do corte tibial e a sua integridade após o corte final.

Fig.20-06-A – LCP antes do corte tibial

Fig.20-06-A – LCP antes do corte tibial

Fig.20-06-B – LCP após corte tibial final

Fig.20-06-B – LCP após corte tibial final

A preservação do LCP é possível na grande maioria das cirurgias, quando esta é a preferência do cirurgião. Quando temos dúvida quanto à sua integridade ou se acreditamos que o LCP está “doente” / insuficiente, é melhor que ele seja ressecado e substituído por implante adequado. Outra indicação para ressecção e substituição do LCP é a presença de grandes deformidades, seja em varo, valgo ou flexo, para que possamos realizar um adequado balanço ligamentar.

Após o preparo final do fêmur e tíbia devemos avaliar o balanço ligamentar final através de blocos/espaçadores de diferentes tamanhos ou colocando as próteses de prova no fêmur e tíbia com o polietileno de diferentes espessuras. Com uma destas opções temos condições de analisar se existe um balanço ligamentar simétrico e adequado, tanto em varo, valgo, como em flexão e extensão. Nós devemos observar estes três critérios em flexão e extensão:

– extensão completa do joelho e sem contratura residual em flexão;

– alinhamento anatômico satisfatório em valgo (eixo mecânico neutro);

– estabilidade em varo-valgo adequada.

No caso específico de preservação do LCP, ao realizar a flexão do joelho podemos observar atitude em flexão residual ou tentativa de abertura (“lift off”) anterior da base ou polietileno de prova. Isto nos mostra que o espaço em flexão está muito apertado (tenso). Na presença desta situação, devemos rever a região posterior da tíbia e fêmur, retirar todos os osteófitos posteriores e fazer a liberação da cápsula posterior do fêmur. A seguir fazemos novos testes com as próteses de prova. Se ainda persistir o “lift off” da base ou polietileno tibial, devemos avaliar se a inclinação (“slope”) tibial está correta ou podemos fazer algum tipo de liberação parcial do LCP no fêmur ou na tíbia. Esta atitude não é aceita por muitos autores, sendo preferida a ressecção do LCP com uso de implante adequado e consequente estabilização.

Com o uso da técnica de preservação do LCP é fundamental sempre ter na sala de cirurgia o instrumental e os implantes para substituição do LCP, uma vez que pode ocorrer um acidente cirúrgico com a secção do LCP ou ser necessária a sua ressecção para correção de deformidades mais graves.

Quando estamos satisfeitos com os cortes ósseos, com o alinhamento adequado e bom balanço ligamentar, fazemos a cimentação do implante femoral, tibial e patelar (se esta for a preferência do cirurgião). Após a cimentação final e o polietileno definitivo implantado, realizamos novos testes de flexão, extensão, varo e valgo, bem como observação da excursão patelar na tróclea femoral durante a flexo-extensão. Se houver lateralização ou subluxação patelar, podemos realizar a liberação da retinácula lateral que na maior parte dos casos é suficiente para corrigir a excursão patelar, desde que os componentes femoral e tibial estejam em posição adequada, sem desvio em rotação interna.

Após o final dos testes satisfatórios realizamos a soltura do torniquete para hemostasia adequada, colocação de dreno de sucção e fechamento da ferida operatória como o joelho em flexão (da mesma maneira da incisão e acesso articular). A seguir são realizadas as radiografias de controle ainda na sala de cirurgia.

PÓS-OPERATÓRIO

– enfaixamento compressivo do membro operado;

– dreno de sucção por 24 horas;

– antibiótico profilático por 24 horas;

– profilaxia mecânica e medicamentosa para tromboembolismo venoso por 14 dias;

– apoio parcial do membro operado com auxílio de andador ou muletas com 24 a 36

horas de pós-operatório;

– curativo e alta hospitalar no 3º dia de pós-operatório;

– novo curativo com 7 dias e retirada dos pontos com 14 dias de pós-operatório;

– fisioterapia em clínica especializada após 7-10 dias de pós-operatório;

– radiografias de controle com 30 dias, 3, 6 e 12 meses. Após isto, controle anual.

CASO CLÍNICO

Paciente do sexo feminino, 68 anos, aposentada. Queixa de dores no joelho direito de longa data, com piora nos últimos meses e dificuldade para andar na rua. Já fez tratamento fisioterápico e medicamento, sem melhora do quadro doloroso.

No exame físico apresentava deformidade em varo do joelho direito, atrofia de coxa, derrame articular discreto, mobilidade de 10 a 130°, instabilidade médio-lateral discreta.

No exame radiográfico apresentava “artrose tricompartimental do joelho direito”, com deformidade severa em varo (Fig20-07-A,B).

Fig.20-07-A – Radiografia pré-operatória – AP com apoio monopodal

Fig.20-07-A – Radiografia pré-operatória – AP com apoio monopodal

Fig.20-07-B – Radiografia pré-operatória - Perfil

Fig.20-07-B – Radiografia pré-operatória – Perfil

Como não houve sucesso com o tratamento conservador, a deformidade era avançada e havia limitações nas atividades da vida diária, foi realizada a ATJ com preservação do LCP (nossa preferência) e sem substituição patelar (também nossa preferência) (Fig20-08-A,B,C).

Fig.20-08-A – Radiografia pós-operatória – AP

Fig.20-08-A – Radiografia pós-operatória – AP

Fig.20-08-B – Radiografia pós-operatória – Perfil

Fig.20-08-B – Radiografia pós-operatória – Perfil

Fig.20-08-C – Radiografia pós-operatória - Axial

Fig.20-08-C – Radiografia pós-operatória – Axial

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Artroplastia Total do Joelho: Sem Substituição da Patela

Artroplastia Total do Joelho: Sem Substituição da Patela

Total knee arthroplasty: Not resurfacing the patella

 

Autores:
Rogério Fuchs  - Chefe do Serviço de Cirurgia do Joelho
Sharbo Martins Casagrande - Ex-estagiário de Cirurgia do Joelho Endereço: Rua Professor Manoel de Abreu – Nº295 Bairro Portão  CEP:8107-180 Curitiba-PR
Instituição: Hospital Novo Mundo e Clínica de Ortopedia Sete  - Curitiba/PR

Resumo

Objetivo: relatar que a troca seletiva da patela, e não a sua troca rotineira, tem se mostrado uma opção segura, com bons resultados e baixos índices de complicação na artroplastia total de joelho.

Material e métodos: foram avaliados inicialmente 141 pacientes operados entre 1999 e 2005, submetidos à artroplastia total do joelho sem substituição da patela. Após os critérios de exclusão, este número foi reduzido para 71 pacientes com um total de 80 joelhos operados, sendo incluídos no grupo I. Outros 32 pacientes, num total de 38 joelhos, operados no mesmo período, com substituição da patela, foram incluídos no que designamos grupo II (controle). Todos os pacientes (grupos I e II) foram avaliados de forma retrospectiva através dos seus prontuários e também por questionário de satisfação pessoal (HSS). No grupo I o tempo de seguimento foi de 24 a 102 meses, com média de 44 meses, enquanto o grupo II teve média de seguimento de 55 meses.

Resultados: pelos critérios do HSS os dois grupos mostraram resultados semelhantes, porém o grupo I mostrou resultados melhores que o grupo II em relação à dor residual, ao deambular e repouso. No grupo II foram realizadas cirurgias de revisão em 21% dos joelhos por problemas patelares, não sendo realizada nenhuma cirurgia de revisão no grupo I por complicação femoropatelar.

Conclusão: no presente estudo de médio prazo, podemos evidenciar que a não substituição da patela na artroplastia total do joelho é um procedimento seguro com bons resultados e baixa taxa de complicações.

Descritores: artroplastia, patela, HSS

Abstract

Objective: report that the selective exchange of patella, and not its routine exchange, if has shown a safe option, with good results and low indices of complication in the total knee arthroplasty.

Methods: initially 141 operated patients were evaluated between 1999 and 2005, submited to total knee arthroplasty without replacing the patella. After exclusion criteria, this number was reduced to 71 patients with a total of 80 knees operated, being included in group I. Other 32 patients, a total of 38 knees, operated in the same period, with replacement of the patella, we were included in group II (control). All patients (groups I and II) were assessed retrospectively through their patient records and also for personal satisfaction questionnaire (HHS). The follow-up of group I was 24-102 months, with average 44 months, while the group II had average 55 months of follow-up.

Results: by the criteria of HHS both groups showed similar results, but the group I showed better results than the Group II in relation to the residual pain to walk and rest. In Group II revision surgeries were performed in 21% of knees because patellar problems, being performed no revision surgery in group I for complication femoropatelar.

Conclusion: in this study of medium time, we can demonstrate that the non-replacement of the patella in total knee arthroplasty is a procedure safe, with good results and low rate of complications.

Key words: arthroplasty, replacement, patella, HSS

 Introdução

A substituição da patela na artroplastia total de joelho tem sido motivo de freqüentes discussões entre cirurgiões desta especialidade nos últimos anos, devido as diferentes condutas possíveis e os resultados variados encontrados na literatura(1).

No início das artroplastias de joelho não era dada grande importância à patela, e não era realizada a sua substituição, com taxas de dor anterior e outras complicações entre 40-58%(1,2). Com a melhora dos desenhos das próteses, principalmente do componente femoral, houve uma melhora do “tracking” patelar diminuindo o índice de complicações(3,4).

Com essa melhora no desenho das próteses, muitos cirurgiões passaram a realizar a substituição da patela de forma rotineira(5,6,7,8,9), e mostraram excelentes resultados com baixos índices de complicações e baixa incidência de dor anterior no joelho(2,10,11,12).

No entanto outros cirurgiões mantiveram a opção pela não substituição da patela(13,14,15,16) devido a constatação de um aumento no número de complicações com esse procedimento sendo realizado de maneira indiscriminada, tais como: fraturas da patela, rotura do tendão patelar, necrose da patela, sub-luxação ou luxação da patela, bem como soltura do componente patelar. Essas complicações tornam os procedimentos cirúrgicos de revisão mais difíceis e com resultados incertos(17,18).

Devido a essa difícil decisão pela substituição ou não da patela, alguns cirurgiões passaram a optar pela troca seletiva do componente patelar através de critérios a serem avaliados em cada caso(15,16,19,20,21).

Desta maneira, o presente trabalho tem como objetivo relatar que a troca seletiva da patela, e não sua troca rotineira, tem se mostrado uma opção segura, com bons resultados e baixos índices de complicações.

Material e métodos

Foram avaliados 141 pacientes, no período de 1999 a 2005, submetidos a artroplastia total de joelho sem substituição da patela. Foram utilizados critérios seletivos no ato operatório para decidir pela substituição ou não da patela: nos pacientes que apresentavam lesão condral, com exposição do osso subcondral em até 1/3 da área articular da patela não foi realizada a substituição da mesma, sendo este o objeto de análise de nosso estudo (grupo I). Neste mesmo período, nos pacientes em que havia exposição do osso subcondral acima de 1/3 da área articular da patela, foi realizada a opção pela substituição da mesma, totalizando neste grupo 32 pacientes (grupo II – controle).

Os pacientes dos dois grupos foram avaliados retrospectivamente através dos seus prontuários, como também por questionário de satisfação pessoal com escala de avaliação pelos critérios do “HSS”. Desta maneira e com os critérios de exclusão aos 141 pacientes iniciais do estudo, este número foi reduzido para 71 pacientes num total de 80 joelhos operados, sendo 09 bilaterais, sem substituição da patela (Grupo I). Considere-se que do grupo inicialmente avaliado, de 141 pacientes, 45 não foram encontrados ou não retornaram para revisão, 15 foram a óbito, e 10 pacientes foram excluídos por outras complicações que não estavam relacionadas com o componente patelar. Essas complicações envolveram 08 infecções no pós-operatório, sendo submetidas à revisão em dois tempos; uma fratura supracondileana de fêmur, onde foi realizado tratamento conservador; uma instabilidade em varo-valgo, onde foi realizada revisão em um tempo.

Os pacientes do grupo II (controle) foram operados na mesma época, servindo ao estudo para comparação de resultados; foram avaliados neste grupo 32 pacientes num total de 38 joelhos, sendo 06 bilaterais.

No grupo I, 63 eram do sexo feminino e 08 do sexo masculino; a idade variou de 41 a 88 anos, com média de 69 anos. O diagnóstico foi feito através de exame clínico, radiografias do joelho com apoio monopodal do membro inferior acometido e ressonância nuclear magnética (nos casos de osteonecrose), sendo assim distribuídos: osteoartrose em 69 pacientes e osteonecrose em 02 pacientes. O joelho direito foi acometido em 48 casos e o joelho esquerdo em 32 casos. O tempo de seguimento variou de 24 meses a 102 meses, com média de 44 meses.

No grupo II os dados de idade, lado acometido e diagnóstico, foram semelhantes ao grupo I, somente com tempo de seguimento médio um pouco maior, de 55 meses (24-120 meses).

A avaliação dos resultados foi feita segundo os critérios do “HSS”.

Resultados

Segundo os critérios do “HSS”, no pré-operatório o grupo I apresentava média de 67 pontos (51-96) e no pós-operatório, média de 95 pontos (83-100), enquanto o grupo II, no pré-operatório apresentava média de 65 pontos (52-72) e no pós-operatório média de 94 pontos (86-100). Especificamente em relação à dor residual no pós-operatório do grupo I, observamos que ao deambular, 09 joelhos (11,2%) apresentavam dor e 71 joelhos não apresentavam nenhuma dor ao deambular. Quanto à dor no pós-operatório em repouso 05 joelhos (6,2%) apresentavam dor e 75 joelhos não apresentavam nenhuma dor em repouso. No grupo II 08 joelhos (21%) apresentavam dor ao caminhar e 04 joelhos (10,5%) apresentavam dor em repouso. Nos pacientes do grupo I que apresentavam dor anterior residual em repouso ou ao deambular, não foi necessário nenhum procedimento cirúrgico de revisão até o momento atual das avaliações.

No grupo I os procedimentos cirúrgicos de revisão realizados, foram motivados por causa de infecção (08 joelhos) e instabilidade em varo-valgo (01 joelho), os quais foram incluídos nos critérios de exclusão.

No grupo II, 08 procedimentos cirúrgicos de revisão foram realizados motivados por complicações patelares (fratura da patela, necrose da patela, soltura do componente patelar) e 01 cirurgia de revisão por infecção, que foi critério de exclusão.

Apesar de nossa avaliação apresentar ainda pouco tempo de seguimento médio (44 meses), foram observados muitos pacientes em torno de 10 anos de pós-operatório sem nenhuma queixa referente à articulação femoropatelar.  Os critérios do HSS de avaliação mostraram resultados semelhantes nos dois grupos, porém em relação à dor residual (deambular/repouso), o grupo II (controle), mostrou resultados piores, duas vezes maior, em relação ao grupo I. No grupo II, foram realizadas cirurgias de revisão em 21% dos joelhos por problemas patelares, e no grupo I não foi necessária nenhuma cirurgia de revisão por complicação patelar. Desta maneira, podemos continuar a indicar a substituição patelar de maneira seletiva, com bom senso e análise adequada do tipo e grau de lesão da cartilagem articular da patela. A análise destes pacientes no futuro, com maior tempo de seguimento, poderá nos mostrar suas condições clínicas e funcionais com maior propriedade.

Discussão

A artroplastia de joelho tornou-se um tratamento com excelentes resultados para osteoartrite e outras afecções do joelho em pacientes de idade avançada. Porém, algumas diferenças técnicas e condutas tem sido matéria de discussões. O presente estudo teve como objetivo avaliar a segurança e os resultados da artroplastia de joelho sem a substituição da patela e comparar com a substituição patelar.

Alguns autores têm defendido critérios de seleção para a artroplastia com ou sem substituição da patela, porém esses critérios ainda não estão bem estabelecidos(22,23). Bourne montou um algoritmo para a seleção dos pacientes, porém em 90% dos casos ele faz a substituição, e apenas em casos bem selecionados ele mantém a patela sem substituição(21). As doenças inflamatórias, como artrite reumatóide, são indicações clássicas para a substituição patelar. Porém, Shoji(34) demonstrou que não houve diferença estatística entre pacientes com a substituição ou não do componente patelar em pacientes que não tinham deformidade grosseira da patela. Nos últimos anos temos optado em não fazer a substituição patelar em pacientes sem grande lesão na patela mesmo em artrite reumatóide, e até o momento apesar de pequeno numero de pacientes e sem resultados estatísticos, não temos complicações e nenhuma revisão devido a não substituição do componente patelar.

Estudos prospectivos randomizados e duplo cegos com artroplastia total de joelhos bilateral, sendo um lado com substituição da patela e o outro não, não tem demonstrado diferenças entre os lados em relação a dor anterior no joelho, resultado funcional, satisfação do paciente, radiografias e taxas de revisão(27,32,33).

Alguns autores que defendem a substituição patelar argumentam que esse procedimento apresenta menos índice de dor anterior no joelho(24,25). Porém, em nosso trabalho não houve diferença em relação à dor anterior no joelho com ou sem substituição patelar, e em muitos outros trabalhos na literatura também não houve diferença estatística em relação a este dado(5,26,27). A revisão do componente patelar para resolução da dor anterior no joelho é um procedimento com altas taxas de complicações e resultados imprevisíveis(35,36). Muoneke relatou melhora da dor em apenas 44% dos pacientes e com 30% de complicações(31).

O mau posicionamento dos componentes femoral e tibial e alinhamento inadequado, tem sido visto em 10% a 30% das revisões radiológicas(28,29). Muonke mostrou em seu estudo que pelo menos uma das medidas radiológicas estava fora dos padrões, sugerindo que a congruência entre os componentes e o “tracking” patelar podem determinar o desenvolvimento da dor anterior no joelho(31). Outros fatores que podem favorecer a persistência da dor anterior são: a espessura da patela exceder 25 mm (30) ou quando existe alteração da interlinha articular acima de 8mm(28).

Wood realizou um trabalho com a prótese Miller-Galante II em 2002 e mostrou altas taxas de dor anterior no joelho quando não era substituída a patela (30,7%) comparada com a substituição patelar (16,5%). Essa diferença foi atribuída ao formado do componente femoral que não apresentava um formato adequado para receber bem a patela, com tróclea rasa e “tracking” patelar não adequado(26).

No período avaliado neste estudo, a taxa de pacientes onde houve a substituição patelar foi de apenas 18% e não evidenciamos diferença estatística em relação aos resultados funcionais e dor residual. Em contrapartida, os pacientes que foram submetidos à substituição patelar apresentaram maiores taxas de complicações relacionadas ao componente patelar, sendo necessárias revisões em 21% dos casos e nenhuma revisão no grupo onde a patela não foi substituída.

Desta maneira, acreditamos que podemos continuar a indicar a substituição patelar de maneira seletiva, com bom senso e análise adequada do tipo e grau de lesão da cartilagem articular da patela. A análise destes pacientes no futuro, com maior tempo de seguimento, poderá nos mostrar suas condições clínicas e funcionais com maior propriedade.

Conclusão

No presente estudo de médio prazo, podemos evidenciar que a não substituição da patela na artroplastia total do joelho é um procedimento seguro com bons resultados e baixa taxa de complicações.

A substituição seletiva da patela é um método subjetivo, porém confiável com resultados satisfatórios na artroplastia total do joelho.

Para melhor análise e avaliação dos resultados, pretendemos seguir estes pacientes num maior prazo de tempo de pós-operatório.

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Artroplastia Total do Joelho – Revisão planejamento

Segundo números dos Estados Unidos da América, cerca de 250.000 Artroplastias Totais de Joelho (ATJ) são realizadas anualmente naquele país, e funcionam bem (sobrevida 95% acima de 10 anos). A maioria dos pacientes atinge 110-120* de arco de movimento do joelho e acima de 70% sobem e descem escadas sem nenhuma dificuldade. As taxas de infecção estão abaixo de 1% e as avaliações subjetivas mostram os pacientes muito satisfeitos com a cirurgia.

Entretanto, nem tudo funciona completamente bem. Com aumento de nossa sobrevida e com a realização de cirurgias em pacientes cada vez mais jovens, é natural que ocorra um crescimento considerável de revisões (10-15% das cirurgias primárias). O polietileno sofre desgaste natural, o cimento pode fragmentar, o suporte ósseo sofre remodelação, infecções à distância podem atacar o joelho com prótese. Assim, resultados muito satisfatórios podem falhar após 10-15-20 anos.

Muitos destes pacientes podem se beneficiar com procedimentos de revisão. A cirurgia de revisão normalmente é mais difícil que as cirurgias primárias, porém com um planejamento adequado muitos cirurgiões podem realizá-la de maneira adequada e efetiva.

PLANEJAMENTO  PRÉ-OPERATÓRIO

O planejamento deve fazer parte de qualquer cirurgia, porém nas cirurgias de revisão de ATJ isto se faz muito mais necessário, para que surpresas não se apresentem durante a cirurgia, e se elas surgirem, as  soluções já estejam em nossa mente.

A avaliação da causa da dor (geralmente o sinal mais comum) após ATJ, é crítica e fundamental para firmar um diagnóstico correto e planejar o tratamento mais adequado. Uma revisão de ATJ realizada sem diagnóstico preciso, tem muita chance de levar a novo insucesso.

Um dos primeiros passos, é determinar a causa da falência, se existe ou não infecção presente (fig.1), através de RX, ex. laboratoriais, Cintilografia, punção articular, ou outros exames necessários.

Fig.1 – Soltura por infecção – 9 meses pós-operatório

Fig.1 – Soltura por infecção – 9 meses pós-operatório

As causas de falência asséptica (fig.2) podem ser divididas em 3 categorias: – fatores do paciente / desenho dos implantes / técnica cirúrgica.

Fig.2 – Soltura asséptica

Fig.2 – Soltura asséptica

O aparelho extensor deve ser visto com muito cuidado, pois muitas vezes as causas de falha são devidas a problemas da patela, componente patelar, mau alinhamento patelar, rotação dos componentes, etc. (fig.3)

Fig.3 – Aparelho extensor – soltura componente patelar

Fig.3 – Aparelho extensor – soltura componente patelar

As radiografias devem ser bem avaliadas com o uso das transparências (“templates”), para se determinar o possível tamanho dos implantes, a necessidade de hastes intramedulares, aumentos/calços, enxerto ósseo, etc.

Devemos determinar que tipo de estabilidade (“constrição”) será necessária durante a cirurgia, ou seja, estabilização posterior, médio-lateral, articulada tipo “dobradiça”. A modularidade das próteses atuais nos permite uma customização adequada durante a cirurgia (fig.4).

Fig.4 – Modularidade dos componentes

Fig.4 – Modularidade dos componentes

A seguir relatamos um “check list” que nos será muito útil para que a cirurgia seja realizada da maneira mais adequada possível.

CIRURGIA PRÉVIA

  • Que tipo de implante foi usado ?
  • Qual era o tamanho de implante ?
  • Tem história de calor local ou drenagem persistente na cirurgia anterior ?

INFECÇÃO

  • Os exames laboratoriais são sugestivos de infecçao ?
  • As alterações radiográficas sugerem infecção ?
  • Cintilografia foi realizada ? É positiva ? Caso seja negativa = afasta infecção.
  • Punção e cultura do material foram realizadas ?
  • Se necessário, fazer biópsia de sinovial ou material articular p/ exame anatomo-patológico;
  • Será utilizado cimento c/ antibiótico na cirurgia ? Já vem junto c/ o cimento ou será adicionado ? Está disponível ?

EXPOSIÇÃO  / ACESSO ARTICULAR

Incisões prévias ? Cuidados p/ evitar necrose de pele (fig.5);

Fig.5 – Lesões de pele

Fig.5 – Lesões de pele

Osteotomia da tuberosidade tibial (TAT) será necessária ? (fig.6-A-B).  Fios de aço e/ou parafusos estão disponíveis para fixação ?

Fig.6-A – Vias de acesso

Fig.6-A – Vias de acesso

Fig.6-B – Osteotomia da TAT

Fig.6-B – Osteotomia da TAT

– A presença de um cirurgião plástico será necessária p/ possíveis coberturas e/ou retalhos cutâneos ?

REMOÇAO dos IMPLANTES PRÉVIOS (fig.7 / 8-A-B / 9-A-B)

– Parafusos periarticulares – tipo de cabeça do parafuso ? Chave adequada disponível ?

– Instrumentos p/ remoção dos implantes / cimento ósseo – serra de Giglie, osteótomos finos e flexíveis, brocas, curetas – material especial p/ remoção do cimento ?

– Extratores dos componentes estão presentes ?

Fig.7 – Retirada componente femoral – Serra de Giglie

Fig.7 – Retirada componente femoral – Serra de Giglie

Fig.8-A – Retirada do componente femoral – Osteótomos finos

Fig.8-A – Retirada do componente femoral – Osteótomos finos

Fig.8-B – Retirada componente femoral – pér-operatório

Fig.8-B – Retirada componente femoral – pér-operatório

Fig.9-A – Retirada componente tibial

Fig.9-A – Retirada componente tibial

Fig.-9-B – Retirada componente tibial – pér-operatório

Fig.-9-B – Retirada componente tibial – pér-operatório

IMPLANTES DE REVISÃO (fig.10-A-B)

– Que tamanho de componente femoral e tibial será necessário ? Que tipo de estabilidade (“constrição”) será utilizada ? O material de revisão permite esta customização ?

– Hastes / calços femorais e/ou tibiais serão necessários ?  Diversos tamanhos disponíveis ?

– Implantes e hastes “offset” serão necessários e estão disponíveis ?

Fig.-10-A – Implantes modulares de revisão

Fig.-10-A – Implantes modulares de revisão

Fig.10-B – Implantes de revisão

Fig.10-B – Implantes de revisão

ENXERTO ÓSSEO

– Defeitos ósseos foram previamente avaliados ? (fig.11-A-B-C). NÃO esquecer que na cirurgia, os defeitos são c/ freqüência maiores que aqueles observados nas radiografias;

– Tipo de enxerto necessário ? Estrutural – esponjoso ?

– Enxerto autólogo – homólogo (banco de osso disponível) ?

Fig.11-A – Defeitos ósseo no fêmur

Fig.11-A – Defeitos ósseo no fêmur

Fig.11-B – Defeitos ósseos na tíbia

Fig.11-B – Defeitos ósseos na tíbia

Fig.11-C – Defeitos ósseos – pér-operatório

Fig.11-C – Defeitos ósseos – pér-operatório

DIVERSOS

– Sangue – reposição / autotransfusão / etc ?

– Imobilização pós-operatória  (órtese / gesso) ?

Quando avaliamos com cuidado as possíveis causas de falha da ATJ primária e planejamos corretamente nossa cirurgia de revisão, podemos ter uma grande chance de sucesso neste procedimento difícil e complexo, obtendo-se resultados satisfatórios ao paciente, que é nosso principal objetivo no tratamento. (fig.12-A-B)

Fig.12-A – PO imediato – AP

Fig.12-A – PO imediato – AP

Fig.12-B – PO imediato – perfil

Fig.12-B – PO imediato – perfil

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LEGENDAS DAS FIGURAS

1 – RX – 9 meses PO – Infecção

2 – RX – Soltura asséptica = 4 anos PO

3 – Falha aparelho extensor – Soltura componente patelar

4 – Modularidade dos componentes

5 – Lesões de pele

6 – A – Vias de acesso

–  B – Osteotomia TAT

7 – Retirada componente femoral – Serra de Giglie

8 – A – Retirada componente  femoral – osteótomo

–  B – cirurgia

9 – A – Retirada componente tibial

–  B – cirurgia

10 – A / B = Implantes de revisão

11 – A / B / C = Defeitos ósseos (fêmur / tíbia / cirurgia)

12 – A / B = RX PO imediato (frente / perfil)

FOTO – Rogerio Fuchs

LEGENDAS DOS FILMES

1 – Pré-operatório – instabilidade

2 – PO final = flexão

3 – PO final = estabilidade

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