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Cirurgia de artroplastia ( prótese ) total do joelho

Equipe do Instituto Fuchs em ação : Dr.Rogerio Fuchs e Dr.Thiago Fuchs – juntamente com as instrumentadoras Débora e Joelma – iniciando uma artroplastia total do joelho, no Hospital Marcelino Champagnat, em Curitiba.

A artroplastia do joelho é uma cirurgia que substitui a superfície articular por uma prótese metálica e de polietileno.

Esta cirurgia é geralmente indicada em pacientes acima de 60 anos, nos casos mais avançados de artrose do joelho, com dor e limitação nas atividades da vida diária. Em casos especiais também podem ser realizadas em pacientes mais jovens (abaixo dos 60 anos).

Existe basicamente dois tipos de artroplastia do joelho, a total e a unicompartimental. Na artroplastia total do joelho, toda a superfície articular femorotibial é trocada. Na artropalstia unicompartimental do joelho, apenas o lado afetado da articulação é substituído.
A taxa de bom resultado é de aproximadamente 90% a 95% dos casos e a durabilidade média de uma artroplastia total do joelho é de 15 a 20 anos.

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equipe instituto Fuchs

Alongamento depois da musculação pode favorecer a incidência de lesões

Hoje trazemos algumas alongamento pós corrida

Você sabia que após a musculação os músculos ficam um pouco tensionados e forçá-los pode causar problemas no desempenho e aumentar o risco de lesões?

Por isso, é bom PEGAR LEVE nos alongamentos pós-treino. Alongue apenas para induzir o corpo ao relaxamento e não exija muito da flexibilidade.

Ao realizar um ALONGAMENTO após o treino, a pessoa/atleta está “esticando” uma musculatura repleta de micro-rupturas das fibras musculares, o que poderá aumentar ainda mais o tamanho da lesão e comprometer sua cicatrização.

Imagine o que acontece se você pega e estica uma meia calça. Não precisa ser mulher para saber que o desfiado aumenta de tamanho. O mesmo acontece com a sua MUSCULATURA.

Nosso corpo pode lidar com as micro-lesões causadas pelo trabalho de hipertrofia muscular, pois está preparado para isso. Porém, muitas vezes não consegue dar conta do recado quando promovemos um estiramento ou alongamento excessivo das micro-rupturas.

Além disso, alongar a musculatura quando ela está extremamente aquecida pode ser perigoso, uma vez que a sua tolerância para dor pode estar alterada graças à liberação de endorfinas, aumento de circulação sanguínea, aumento da mobilidade articular e diminuição da tensão muscular.

O músculo está fadigado e, com isso, aumenta o risco de “passar dos limites” do alongamento sem sentir dor.
Então, pode ficar tranquilo, porque não há necessidade biológica de alongar excessivamente depois do treino de musculação.

 

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Fratura do quadril no idoso

Fratura do quadril no idoso

 Você sabia que o número de fraturas nos quadris, causadas pela osteoporose, deve aumentar 32% até 2050?

Os dados foram divulgados pelo órgão denominado International Osteoporosis Foundation (Fundação Internacional de Osteoporose), que analisou 14 países de toda a América Latina.

O que já se estima é que atualmente ocorram mais de 121 mil fraturas do quadril todos os anos no Brasil.

O cirurgião especialista em quadril, Thiago Fuchs, do Instituto Fuchs explica que os traumas de alta energia, como os acidentes de carro/moto, são as principais causas das fraturas do quadril nos pacientes jovens. Nos idosos, as quedas de mesmo nível são a principal causa.

“Por isso, é muito importante a PREVENÇÃO DE QUEDAS no idoso, além do tratamento clínico com atividade físicas, alimentação adequada e controle da osteoporose”, ressalta Thiago.

Quando a fratura do quadril acontece, geralmente o tratamento é cirúrgico, para fixação da fratura. Em alguns casos é necessária a realização da artroplastia (prótese) do quadril. O tratamento cirúrgico dever ser realizado o mais precoce possível, para evitar complicações cardiopulmonares nos idosos  e permitir que o paciente ande o mais cedo possível.

Fratura do quadril no idoso

Fratura do quadril no idoso

Controle da dor no pós-operatório da Artroplastia Total do Joelho.

A artroplastia total do joelho (prótese), que é realizada em pacientes com artrose causada por doenças degenerativas ou inflamatórias, apresentou grande evolução nos últimos 30 anos. Melhor qualidade dos materiais e implantes, técnicas cirúrgicas menos invasivas e métodos de fixação da prótese mais adequados demonstram resultados funcionais mais satisfatórios e aumentaram a sobrevida da prótese em longo prazo (acima de 90% em 15 anos).

Na última década houve grande ênfase em relação ao grau de satisfação dos pacientes, e isto está diretamente relacionado com o controle da dor no pós-operatório da cirurgia.

Este controle utiliza protocolos multimodais de manejo da dor, que se baseiam em medidas e medicamentos no pré-operatório, durante a cirurgia através do tipo de anestesia associada à medicamentos injetados na articulação e na ferida operatória, e no pós-operatório, com o uso de diversos medicamentos analgésicos, anti-inflamatórios e medicações de diminuem a sensibilidade a dor. Todos esses protocolos diminuem a dor durante a internação e no pós-operatório, e minimizam o uso de narcóticos / opióides, que frequentemente apresentam efeitos colaterais com desconforto aos pacientes.

A utilização desta abordagem multimodal diminui o tempo permanência no hospital (aproximadamente 2 dias), e facilita a reabilitação na fisioterapia e recuperação geral do paciente.

Referências:
– Multimodal Pain Management after Total Hip and Knee Arthroplasty at the Ranawat Orthopaedic Center / Clin Orthop Relat Res (2009) 467:1418 –1423.
– The 2012 Chitranjan Ranawat Award: Intraarticular Analgesia After TKA Reduces Pain: A Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled, Prospective Study  / Clin Orthop Relat Res (2013) 471:64–75.
– Advances in pain management – GAME CHANGERS IN KNEE ARTHROPLASTY/Bone Joint J 2014;96-B(11 Suppl A):7–9.
– Perioperative Management in Total Knee Arthroplasty / Curr Orthop Pract. 2015; 26(3):217-223.

Artroscopia do quadril : idade e sexo influenciam o resultado?

A artroscopia do quadril para o tratamento do impacto femoroacetabular e da lesão do labrum é uma das principais opções de tratamento dentro da Cirurgia Preservadora do quadril.

Os objetivos da preservação do quadril são a melhora dos sintomas atuais e a tentativa de aumentar da durabilidade da articulação, prolongando o tempo de desenvolvimento de alterações degenerativas ( artrose do quadril ) e também a necessidade de uma cirurgia de artroplastia total do quadril.

Vários fatores comprovadamente influenciam o resultado da artroscopia do quadril para o tratamento do impacto femoroacetabular e da lesão do labrum. O tipo de impacto e tamanho da deformidade, o tempo de lesão e dos sintomas, o tipo e intensidade das atividades laborais e esportivas, o tipo e extensão da lesão do labrum e da cartilagem, são fatores que determinam o prognóstico do tratamento.

Atualmente, a idade e o sexo são fatores muito estudados na busca de estabelecer critérios prognósticos do tratamento, e melhorar os resultados da artroscopia do quadril. Nos pacientes com impacto femoroacetabular, os pacientes com idade acima de 45 anos apresentam, após a cirurgia, um resultado funcional final menor quando comparados aos pacientes abaixo de 45 anos. Em relação ao sexo, não existe diferença quando comparamos pacientes masculinos e femininos da mesma faixa etária após tratamento. Porém, as mulheres com mais de 45 anos são os pacientes que apresentam o menor score funcional final após a cirurgia, provavelmente porque este grupo apresenta maiores alterações degenerativas nos exames radiológicos e maior grau de lesão de cartilagem durante a cirurgia.

É muito importante fazer uma avaliação detalhada do caso, com exame clínico e exames de imagem específicos, para realizar o tratamento ideal para cada paciente.

 

Artigo complementar:

Outcomes for hip arthroscopy according to sex and age. J Bone Joint Surg Am. 2016;98:797-804

Ácido Hialurônico e Viscossuplementação no Joelho

O Ácido Hialurônico é um componente da cartilagem e funciona como um “lubrificante” da articulação, pois aumenta a viscosidade do líquido sinovial e melhora a nutrição da cartilagem. A viscossuplementação é muito utilizada em pacientes com lesão de cartilagem ou artrose leve/moderada no joelho, como uma forma de tratamento para preservação da articulação, na tentativa de prolongar a sobrevida e diminuir a velocidade de progressão do desgaste. O ácido hialurônico também pode ser usado como tratamento biológico complementar à artroscopia do joelho nas lesões de cartilagem, ou como medida paliativa na tentativa de adiar uma artroplastia total do joelho nos pacientes jovens.

 

 

Artroplastia do Joelho em Pacientes Obesos

A artrose do joelho ocorre com mais frequência em pacientes idosos (a partir dos 60 anos), sendo causada pela degeneração da articulação, problemas metabólicos, herança genética, sequela de trauma, e também pelo excesso de peso (obesidade).
Existe muita discussão sobre a indicação de cirurgia (artroplastia/prótese) em pacientes obesos (alto Índice de Massa Corporal = IMC), em função das possíveis complicações e necessidade de cirurgia bariátrica para perda de peso antes da cirurgia do joelho.
Estudos mais recentes mostram que os pacientes com alto IMC, apesar de apresentarem índices maiores de pequenas complicações, tem resultados funcionais e qualidade de vida semelhantes àqueles com baixo IMC. Estes estudos também evidenciaram que a cirurgia bariátrica não é sempre necessária, pois não há comprovação que isso diminua os riscos ou complicações da cirurgia de prótese do joelho.
A cirurgia de prótese de joelho pode beneficiar muito os pacientes com artrose do joelho, mesmo nos casos de obesidade, melhorando a qualidade de vida e a dor, além de possibilitar a prática de algumas atividades físicas que ajudam na perda de peso e prevenção de outras complicações clínicas.

Referências:
– The influence of body mass index on functional outcome and quality of life after
total knee arthroplasty / Bone Joint J 2016;98-B:780–5.
– Bariatric surgery does not improve outcomes in patients undergoing primary total knee arthroplasty / Bone Joint J 2015;97-B:1501–5.

Lesão do Menisco na Artrose do Joelho

Pacientes com mais idade ( 50 a 70 anos ) podem apresentar algum grau de Artrose do Joelho – “desgaste da articulação”, em função de atividades no trabalho, esportes praticados, ou pelo próprio envelhecimento.
Muitas vezes este desgaste da articulação está acompanhado da lesão dos meniscos, que funcionam como protetores e amortecedores da distribuição de carga no joelho.
Existe controvérsia na literatura mundial sobre se devemos ou não fazer cirurgia ( artroscopia do joelho ) nas lesões do menisco em pacientes com artrose.
Recentemente, um estudo publicado em revista internacional de grande impacto científico, mostrou que a artroscopia do joelho pode, quando bem indicada, trazer muitos benefícios nos pacientes com lesão do menisco com artrose inicial ou moderada, levando a melhora da qualidade de vida.

Referência: The role for arthroscopic partial meniscectomy in knees with degenerative changes – A SYSTEMATIC REVIEW – Bone Joint J 2016;98-B:934–8.

Artroplastia de Recapeamento – Cirurgia Preservadora do QUADRIL Adulto

Cirurgia Preservadora do Quadril Adulto

 

Capítulo: Artroplastia de Recapeamento.

Autores: Paulo G. C. de Alencar; Thiago Fuchs; Lucas Dámico Fam.

Tendinopatia do Aparelho Extensor do Joelho

ROGÉRIO FUCHS

INTRODUÇÃO

As lesões músculo-esqueléticas por sobrecarga (“overuse”) são muito comuns, com aumento progressivo na incidência destas lesões relacionadas à prática esportiva ou atividade física(1) (Fig.1).

Fig.1 – Voleibol

Fig.1 – Voleibol

As lesões dos tendões são bastante freqüentes nos esportes porque o estresse e as forças de tensão são centralizadas na parte tendinosa da unidade músculo-tendínea  durante a atividade física ou esportiva, aumentando o risco de lesão no tecido tendinoso.

O termo “jumper’s knee”(2) ou tendinite patelar é utilizado para descrever as lesões de sobrecarga (“overuse”) que causam dor na inserção do tendão quadricipital na patela, inserção do tendão patelar na tuberosidade anterior da tíbia (TAT) ou mais comumente na inserção do tendão patelar no pólo inferior da patela. O início da dor normalmente é insidioso que piora progressivamente com a atividade física e/ou esportiva. A dor por estar relacionada com microlesões das fibras elásticas e colágenas, inflamação, edema, degeneração mucóide, necrose fibrosa, erosão do pólo inferior da patela ou mesmo ruptura do tendão patelar.

As causas destas tendinopatias são multifatoriais(3), incluindo fatores intrínsecos e extrínsecos. Os fatores extrínsecos seriam a intensidade de treinamento, superfície de treinamento, equipamento e calçado, erros no treinamento e condições do  meio  ambiente(4).  Já foi muito bem demonstrado que quando a intensidade e a freqüência do treinamento aumenta, a incidência de tendinite patelar também aumenta. Porém nem todos atletas submetidos a altas cargas de exercícios e treinamentos desenvolvem tendinite patelar sugerindo que existem fatores intrínsecos para que esta condição apareça. Existem hipóteses que o mau alinhamento patelar, discrepância de MMII, atrofia e falta de flexibilidade muscular predisporiam os atletas à tendinite patelar(5). Witvrouw et al(6)  mostraram em seu estudo que a falta de flexibilidade do quadríceps e dos músculos flexores do joelho contribuíram para o desenvolvimento de tendinite patelar na população atlética, afirmando que a prevenção desta condição em atletas deve ser centrada no treinamento dos músculos quadríceps e isquiotibiais.

A origem da dor nas tendinopatias normalmente é devida a dois mecanismos. A dor pode resultar da inflamação levando a tendinite ou pode ser causada pela separação das fibras colágenas nas mais severas formas de tendinopatias. Apesar da larga aceitação destes dois modelos clássicos de produção da dor, vários estudos mostram dados inconsistentes com esta teoria(7,8,9). Khan et al(10) descrevem que além das alterações estruturais, existem alterações bioquímicas através de agentes que irritam os nociceptores localizados na gordura retropatelar imediatamente posteriores ao tendão patelar, causando a dor nas tendinopatias patelares. Com isto, estes autores propõem estudos para desenvolvimento farmacológico de substâncias que reduziriam a irritação bioquímica ao redor do tendão.

QUADRO CLÍNICO

As queixas dolorosas, bem como os sinais e sintomas das tendinopatias são mais comuns nos atletas, principalmente naqueles que realizam saltos repetitivos devido ao tipo de atividade esportiva. Os atletas de voleibol são muito suscetíveis à sobrecarga no aparelho extensor do joelho, onde um maior peso corporal, maior carga no treinamento e melhor performance no salto, podem aumentar o risco de tendinopatia(11).

Os estágios de dor podem ser divididos em quatro, conforme Blazina(2) e Roels(12) :

  • Estágio 1: dor após atividades físicas que não interfere no desempenho;
  • Estágio 2: dor durante e após atividades físicas que não interfere no desempenho;
  • Estágio 3: dor durante e após atividades físicas que altera o desempenho com aumento progressivo da dificuldade de realizar exercícios;
  • Estágio 4: ruptura total do tendão ou ligamento patelar.

Outros achados podem estar presentes, como: espessamento e alargamento do tendão patelar, patela alta, aumento do comprimento do tendão(13).

A flexibilidade muscular normalmente está comprometida com encurtamento importante dos isquiotibiais, reto anterior e tríceps sural.

EXAMES DE IMAGEM

Três tipos de exames podem ser realizados: RX, Ecografia e Ressonância nuclear magnética.

– RX: normalmente não mostra grandes alterações. Na incidência em perfil podemos observar o alongamento do pólo inferior da patela (parte não articular), esclerose ou cistos no ápice da patela (Fig. 2);

Fig.2 – Pólo inferior da patela alongado. AS – superfície articular; NAS – superfície não articular.

Fig.2 – Pólo inferior da patela alongado. AS – superfície articular; NAS – superfície não articular.

– ECOGRAFIA: pode demonstrar áreas de espessamento ou áreas hipoecóicas no trajeto do tendão, porém com pouca capacidade para mostrar alterações intratendíneas;

– RESSONÂNCIA: é o melhor método de imagem, pois pode mostrar as alterações intra e peritendinosas (Fig. 3).

Fig.3 – Ressonância magnética – Alterações intra e peritendinosas

Fig.3 – Ressonância magnética – Alterações intra e peritendinosas

Porém no estudo de Shalaby e Almekinders(14)  foi evidenciado que este exame de imagem tem limitações para confirmar o diagnóstico nos estágios iniciais da patologia, sendo de muita utilidade nos estágios 3 e 4 descritos acima, com melhor delineação da área afetada permitindo um melhor planejamento cirúrgico, se assim for indicado. Neste estudo foi demonstrado que todos pacientes com alterações de sinal intratendinosas apresentavam o pólo inferior da patela mais longo (porção não articular) (Fig. 4).

Fig.4 – Ressonância magnética – Polo inferior “alongado” da patela

Fig.4 – Ressonância magnética – Polo inferior “alongado” da patela

TRATAMENTO

As tendinopatias do aparelho extensor do joelho podem ser tratadas de forma conservadora ou cirúrgica conforme os estágios da doença segundo Blazina(2) e Roels(12). Nos estágios 1 e 2 indica-se o tratamento conservador; no estágio 3 prolonga-se o tratamento conservador, podendo ser necessária a cirurgia ou mesmo abandono do esporte; no estágio 4 (ruptura do tendão) somente a cirurgia pode trazer resultado satisfatório(13).

Na literatura existem várias formas de tratamento conservador descritas, incluindo combinações de repouso, exercícios (especialmente excêntricos), uso de ultrasom, calor, crioterapia, massagens/fricções, ajustes biomecânicos e tratamento medicamentoso através de iontoforese ou fonoforese com uso de drogas não hormonais ou corticosteróides. Muitos destes tratamentos são baseados mais na experiência clínica do que na análise adequada de dados e estudos prospectivos e randomizados(15).

O tratamento cirúrgico das tendinopatias pode ser feito através de diferentes procedimentos e protocolos de reabilitação pós-operatória. A escolha da cirurgia parece ser baseada na preferência do cirurgião(16).

A utilização de injeções de corticoesteróides intratendinosas ainda é vista de maneira controversa, devido à falta de estudos com bons ensaios clínicos, falta de evidência do real valor no uso desta medicação nas lesões tendinosas crônicas(17). O estudo de Speed(17) descreve a estrutura tendinosa, sua patologia e os efeitos do uso de injeções locais de corticoesteróides e conclui que, apesar de ser um método muito comum no tratamento das tendinopatias, não existem boas evidências para suportar seu uso.

Os exercícios de fortalecimento muscular, principalmente do quadríceps e isquitibiais, mostraram ser muito eficientes na redução da dor em pacientes com tendinopatia do aparelho extensor num período de treinamento de 12 semanas e permitiram que uma elevada proporção de pacientes retornassem ao esporte, segundo Cannell et al(18).

Panni et al(19) relataram os resultados do tratamento conservador e cirúrgico de 42 atletas com tendinopatia patelar, com 26 pacientes no estágio 2 e 16 pacientes no estágio 3 de Blazina e Roels. Inicialmente todos foram tratados de forma conservadora com antiinflamatórios não hormonais, programa de reabilitação progressivo com exercícios isométricos, alongamento muscular e exercícios excêntricos. Após seis meses, 33 pacientes obtiveram melhora dos sintomas e estavam aptos a retornar às suas atividades esportivas. Nos outros nove pacientes (estágio 3) o tratamento conservador falhou e a cirurgia foi realizada, com a remoção da área degenerada do tendão, tenotomias longitudinais múltiplas e perfurações no local de inserção do tendão no pólo inferior da patela. A análise histológica do tecido ressecado mostrou áreas de necrose, degeneração mucóide e alterações na junção tendão-osso. Após seguimento de 4,8 anos, os resultados clínicos foram bons ou excelentes em todos os pacientes. Os autores evidenciaram que o tratamento não operatório foi melhor nos pacientes com estágio 2 de tendinopatia do que no estágio 3.

Ferreti et al(20) realizando tratamento cirúrgico semelhante ao descrito acima, após falha no tratamento conservador de 32 pacientes (38 joelhos) e seguimento médio de oito anos pós-operatório, obtiveram 85% de bons e excelentes resultados em relação à dor e ao retorno esportivo, com 63% dos joelhos totalmente livres dos sintomas.

Coleman et al(21) num estudo retrospectivo compararam os resultados do tratamento aberto e artroscópico da tendinopatia patelar e concluíram que os resultados não tiveram diferenças significantes entre os dois grupos na análise de todos os critérios de avaliação. O resultado da tenotomia patelar artroscópica (96%) obteve tanto sucesso quanto a forma tradicional de tenotomia aberta (81%) em relação ao alívio dos sintomas.

Griffiths e Selesnick(22) avaliaram sete pacientes (oito joelhos) submetidos a tratamento cirúrgico por tendinopatia patelar, com seguimento médio de 3,6 anos. Os resultados foram avaliados subjetivamente através do SF36, objetivamente através do teste Biodex e retorno ao nível esportivo prévio de competição. Obtiveram 86% de resultados excelentes e 14% de maus resultados nos critérios acima descritos, recomendando o tratamento cirúrgico nos pacientes que não respondem adequadamente ao tratamento conservador bem orientado.

As figuras 5 e 6 mostram controles de um paciente operado pelo autor havia 21 anos, quando foi realizada a ressecção do tecido degenerado e do ápice do pólo inferior da patela, tenotomias longitudinais múltiplas (semelhante ao que fazemos pós-retirada do enxerto de tendão patelar para reconstrução do ligamento cruzado anterior – Fig. 7) e fechamento cuidadoso do peritendão (Fig. 8). Naquela revisão o paciente encontrava-se sem qualquer queixa dolorosa, praticando exercícios físicos sem restrições.

Fig.5 – Radiografia em perfil – 21 anos de PO

Fig.5 – Radiografia em perfil – 21 anos de PO

Fig.6 – Ressonância magnética – 21 anos PO

Fig.6 – Ressonância magnética – 21 anos PO

Fig.7 – Tenotomias longitudinais múltiplas

Fig.7 – Tenotomias longitudinais múltiplas

Fig.8 – Sutura do peritendão

Fig.8 – Sutura do peritendão

RESUMO

A tendinopatia patelar afeta atletas em muitos esportes e em qualquer nível de participação, mas tem uma particular predileção nos atletas saltadores e mais competitivos. Estes atletas muitas vezes levam meses para obter um resultado satisfatório através da reabilitação ou tratamentos que são baseados mais na experiência de quem está tratando do que em estudos científicos claros e seguros para indicar o melhor tratamento.

As opções de tratamento descritas até o momento, incluem as medidas conservadoras que devem ser priorizadas sempre como opção inicial e na falha do tratamento não operatório, a cirurgia deve ser realizada, seja aberta ou artroscópica.

Os estudos da literatura até o momento não conseguem indicar a melhor forma de tratamento das tendinopatias do aparelho extensor do joelho, necessitando que se entenda melhor a patologia e suas causas, no sentido de se definir um tratamento mais adequado e mais efetivo, principalmente para recuperar os atletas que necessitam retornar às suas atividades mais rapidamente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 

  1. Dalton SE: Overuse injuries in adolescent athletes. Sports Med 13: 58-70, 1992.
  2. Blazina ME, Kerlan RK, Jobe FW, et al: Jumper’s knee. Orthop Clin North Am 4: 665-678, 1973.
  3. Clement DB, Taunton JE, Smart GW: Achilles tendinitis and peritendinitis. Etiology and treatment. Am J Sports Med 12: 179-184, 1984.
  4. Lysens RJ, De Weerdt W, Nieuwboer A: Factors associated with injury proneness. Sports Med 12: 281-289, 1991.
  5. Krivickas LS: Anatomical factors associated with overuse sports injuries. Sports Med 24: 132-146, 1997.
  6. Witvrouw E, Bellemans J, Lysens R, Danneels L, Cambier D: Intrinsic risk factors for the development of patellar tendinitis in an athletic population. Am J Sports Med 29: 190-195, 2001.
  7. Khan KM, Cook, JL, Bonar F, et al: Histopathology of common overuse tendon conditions: update and implications for clinical management. Sports Med 27: 393-408, 1999.
  8. Alfredson H: In situ microdialysis in tendon tissue: high levels of glucamate, but not prostaglandin E2 in chronic achilles tendon pain. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 7: 378-381, 1999.
  9. Cook JL, Khan KM, Harcourt PR, et al: Patellar tendon ultrasonography in asymptomatic active athletes reveals hypoechoic regions: a study of 320 tendons. Clin J Sport Med 8: 73-77, 1998.
  10. Khan KM, Cook JL, Maffulli N, Kannus P: Where is the pain coming from in tendinopathy? It may be biochemical, not only structural, in origin. Br J Sports Med 34: 81-83, 2000.
  11. Lian O, Refsnes P-E, Engebretsen L, Bahr R: Performance characteristics of volleyball players with patellar tendinopathy. Am J Sports Med 31: 408-413, 2003.
  12. Roels J, Martens M, Mulier JC, Burssens A. Patellar tendinitis (jumper’s knee). Am J Sports Med 6: 362-368, 1978.
  13. Cohen M, Abdalla RJ: Lesões nos esportes – Diagnóstico, prevenção e tratamento. Rio de Janeiro, Revinter, p.579-580, 2003.
  14. Shalaby M, Almekinders LC: Patellar tendinitis: the significance of Magnetic Resonance Imaging findings. Am J Sports Med 27: 345-349, 1999.
  15. Cook JL, Khan KM: What is the most appropiate treatment for patellar tendinopathy?. Br J Sports Med 35: 291-294, 2001.
  16. Coleman BD, Khan KM, Maffulli N, et al: Studies of surgical outcome after patellar tendinopathy: clinical significance of methodological deficiences and guidelines for future studies. Scand J Med Sci Sports 10: 2-11, 2000.
  17. Speed CA: Corticosteroid injections in tendon lesions. BMJ 323: 382-386, 2001.
  18. Cannell LJ, Taunton JE, Clement DB, Smith C, Khan KM: A randomised clinical trial of the efiicacy of drop squats or leg extension/leg curl exercices to treat clinically diagnosed jumper’s knee in athletes: pilot study. Br J Sports Med 35: 60-64, 2001.
  19. Panni AS, Tartarone M, Maffulli N: Patellar tendinopathy in athletes – Outcome of nonoperative and operative managenent. Am J Sports Med 28: 392-397, 2000.
  20. Ferretti A, Conteduca F, Camerucci E, Morelli F: Patella tendinosis – A follow-up study of surgical treatment. J Bone Joint Surg (Am) 84: 2179-2185, 2002.
  21. Coleman BD, Khan KM, Kiss ZS, Bartlett J, Yong DA, Wark JD: Open and arthroscopic patellar tenotomy for chronic patellar tendinopathy. Am J Sports Med 28: 183-190, 2000.
  22. Griffiths GP, Selesnick FH: Operative treatment and arthroscopic findings in chronic patellar tendinitis. Arthroscopy 14: 836-839, 1998.

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