Tratamentos

Lesão do Menisco na Artrose do Joelho

Pacientes com mais idade ( 50 a 70 anos ) podem apresentar algum grau de Artrose do Joelho – “desgaste da articulação”, em função de atividades no trabalho, esportes praticados, ou pelo próprio envelhecimento.
Muitas vezes este desgaste da articulação está acompanhado da lesão dos meniscos, que funcionam como protetores e amortecedores da distribuição de carga no joelho.
Existe controvérsia na literatura mundial sobre se devemos ou não fazer cirurgia ( artroscopia do joelho ) nas lesões do menisco em pacientes com artrose.
Recentemente, um estudo publicado em revista internacional de grande impacto científico, mostrou que a artroscopia do joelho pode, quando bem indicada, trazer muitos benefícios nos pacientes com lesão do menisco com artrose inicial ou moderada, levando a melhora da qualidade de vida.

Referência: The role for arthroscopic partial meniscectomy in knees with degenerative changes – A SYSTEMATIC REVIEW – Bone Joint J 2016;98-B:934–8.

Artroplastia de Recapeamento – Cirurgia Preservadora do QUADRIL Adulto

Cirurgia Preservadora do Quadril Adulto

 

Capítulo: Artroplastia de Recapeamento.

Autores: Paulo G. C. de Alencar; Thiago Fuchs; Lucas Dámico Fam.

Revisão nas Falhas de Reconstruções do LCA

Rogério Fuchs
Gustavo de Araújo Dórea
Dr Marcelo J P Mercês Santos

Resumo:

Os autores avaliam os resultados de 21 cirurgias de revisão de Ligamento Cruzado Anterior (LCA) e as causas de falhas das cirurgias primárias.  Vinte e um pacientes submetidos a cirurgia de revisão e com seguimento mínimo de dois anos foram avaliados. Destes, em 16 foram utilizados autoenxertos, e em cinco, aloenxertos de tendão patelar. Utilizamos os questionários de Lysholm, Tegner e do IKDC para avaliação pós operatória. Em 54% dos casos, os pacientes retornaram ao mesmo nível de atividades físicas, e segundo o escore Lysholm, 100% dos pacientes tiveram excelentes ou bons resultados. Os autores advogam que a cirurgia de revisão de LCA, quando bem planejada, pode oferecer resultados satisfatórios em pacientes com expectativas realistas.

Abstract:

The authors evaluated the results of 21 revision  anterior cruciate ligament (ACL) surgeries, and the causes of failure of primary surgery. Twenty-one patients underwent revision surgery with minimum 2-year follow-up  were evaluated. Of these, 16  used  autografts, and  five used patellar tendon allografts. The authors used  the questionnaires of Lysholm, Tegner and IKDC  for postoperative evaluation. In 54% of cases, the patients returned to the same level of physical activity, and according to the Lysholm score, 100% of patients had excellent or good results. The authors advocate that  revision ACL surgery, when properly planned, can provide satisfactory results in patients with realistic expectations.

Introdução

Nas últimas décadas, um aumento do número de reconstruções de ligamento cruzado anterior (LCA),tornou este procedimento a sétima intervenção cirúrgica ortopédica mais popular entre os ortopedistas (1).  Este fato veio acompanhado de um novo problema; os maus resultados associados à limitação de arco de movimento (ADM), dor, instabilidade recorrente, e a re ruptura do enxerto com indicação de cirurgia de revisão (2,3). Existem registros de 3000 a 10000 cirurgias de revisão de LCA por ano nos EUA (4). Algumas séries apontam que em centros especializados, 15% de todas as reconstruções são procedimentos de revisão (5).

Chama atenção o fato de 90% das reconstruções primárias serem realizadas por cirurgiões que fazem menos de 10 reconstruções por ano (6). As taxas de insucesso na reconstrução primária de LCA flutuam entre 10 a 20% (6,7), mas podem ser maiores dependendo dos critérios que definem a falha. Os erros técnicos têm sido apontados como principais causas de falhas nas reconstruções (8,9). Entre estes, os mais comuns são o mau posicionamento dos túneis, inadequada fixação e tensão do enxerto, e a negligencia de lesões periféricas (8,10).

Nas cirurgias de revisão o cirurgião se depara geralmente com outros problemas; a escolha do enxerto, o manejo de eventuais deficiências ósseas e presença de material de fixação prévia. Devem ser levados em consideração o enxerto utilizado previamente, presença de sintomas fêmuro patelares, problemas no joelho contra lateral, as aspirações do paciente e a experiência do cirurgião (11). O sucesso da cirurgia de revisão depende da familiaridade do cirurgião com múltiplas técnicas e tipos de enxerto.

Neste ínterim, o uso de aloenxertos aparece como uma alternativa razoável por apresentar algumas vantagens. As principais vantagens seriam menor morbidade, menor tempo cirúrgico e a possibilidade de se obter largos blocos ósseos para manejo de deficiências ósseas (10).

Os objetivos deste estudo são avaliar a segurança do uso de aloenxertos, analisar os resultados destes e dos auto enxertos nas cirurgias de revisão de LCA e avaliar as causas de falhas nas cirurgias primárias.

Materiais e métodos

Entre janeiro de 1996 e outubro de 2007, 28 joelhos de 26 pacientes foram submetidos à cirurgia de revisão de LCA. Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião (RF). Seis casos que não tinham seguimento completo mínimo de 24 meses foram excluídos. Um caso foi excluído do estudo por apresentar reabsorção de aloenxerto no pós operatório. Este mesmo paciente foi posteriormente submetido à cirurgia de revisão com autoenxerto, evoluindo mais uma vez com reabsorção do enxerto.

Assim, o estudo disponibiliza análise de 21 cirurgias de revisão em 19 pacientes, 18 do sexo masculino e uma do sexo feminino, com seguimento entre 24 e 120 meses, média de 55 meses. Dezesseis cirurgias foram realizadas com autoenxertos e em cinco casos foram utilizados aloenxertos de tendão patelar.     A idade média da amostra foi de 31,4 anos. O intervalo entre a primeira cirurgia e a cirurgia de revisão foi de 54 meses (mínimo de cinco e máximo de 144 meses). Quanto ao lado acometido, observamos 13 cirurgias em joelhos esquerdos e oito direitos.

Um paciente foi submetido a cirurgias de revisão nos dois joelhos. Um outro foi submetido a duas cirurgias de revisão no mesmo joelho.

Quanto ao tipo de enxerto utilizado na cirurgia primária, encontramos predominância de 19 reconstruções com tendão patelar autólogo, um caso com ligamento sintético e um caso com autoenxerto triplo de flexores.

Em dois terços dos casos, encontramos um relato de evento traumático possivelmente relacionado com a instabilidade evidenciada. Em oito casos, o mau posicionamento com anteriorização do túnel femoral, foi implicado como causa de instabilidade. Em dois casos identificamos lesões periféricas de canto póstero lateral negligenciadas em abordagem inicial. Um paciente foi submetido a cirurgia de revisão por importante limitação de flexão do joelho. Em um outro foi observado frouxidão cápsulo-ligamentar progressiva. Em todos os casos encontramos no pré-operatório instabilidade clinicamente confirmada com Lachman, Pivot schift e Gaveta anterior positivos.

Dos pacientes submetidos à revisão com autoenxertos, 11 casos foram utilizados enxerto de tendão quadriciptal, em dois casos nova colheita do tendão patelar, em dois casos semi tendinoso triplo e em um caso tendão patelar contralateral.  Foram utilizados cinco aloenxertos de tendão patelar. Em dois casos onde foi necessária reconstrução do canto postero lateral, utilizamos aloenxertos de tendão quadriciptal.

Nosso método de escolha para a fixação dos enxertos foi com parafusos de interferência. Para fixação de enxertos tendinosos, associamos ao parafuso de interferência uma fixação em poste. Em alguns casos onde foram evidenciadas falhas ósseas, utilizamos eventualmente mais de um parafuso de interferência (técnica do sanduíche).

Em todos os casos utilizamos órtese pós-operatória, sendo que em cinco casos por quatro semanas e em 16 por seis semanas. Durante o seguimento pós-operatório os pacientes foram avaliados clinicamente com exame físico padrão e questionários de Tegner, Lysholm e IKDC.

Resultados

Através do uso do questionário de Lysholm (anexo 1), aplicado nos 21 casos obtivemos 16 excelentes resultados e cinco bons resultados. O questionário do IKDC (anexo 2) (12,13), pelo seu caráter mais rigoroso, classificou dois casos como normais, 18 como quase normais e um caso anormal. Neste caso o paciente evoluiu com neuropraxia do nervo fibular comum.

Utilizamos ainda a Análise subjetiva de Tegner, onde pudemos observar que em 16 casos os pacientes voltaram a praticar atividades esportivas em nível recreativo ou competitivo (tabela 1). Em 54% dos casos os pacientes voltaram ao mesmo nível de atividades esportivas e em 44% retornaram em nível inferior ou, não voltaram a pratica de esportes. O tempo médio de retorno aos esportes foi de 7,3 meses.

 

Tegner Nível Descrição Numero de casos
10 futebol profissional 0
9 futebol amador / ginastas 2
8 compet. (squash / salto / ski) 2
7 compet. (tênis / corrida / handebol / basquete / motocross) recreação (futebol / squash / salto) 10
6 recreação (tênis / corrida / handebol / basquete) 2
5 trabalho pesado / ciclismo (compet.) 0
4 = trabalho moderado / ciclismo e corrida recreacional 3
3 trabalho leve / natação (comp. / recr.) caminhar terreno irregular 0
2 trabalho leve / caminhar terr. Regular 2
1 sedentário / caminhar terr. Plano 0
0 doente / aposentado p/ probl. Joelho 0

TABELA 1

Os dados objetivos de exame físico (tabela 2), além de auxiliar no cálculo do IKDC, nos mostra que conseguimos normalizar  o teste de Lachman em 13 casos. Em quinze casos, foram normalizados tanto o Pivot schift , quanto a Gaveta anterior.

Negativo + ++ +++
Lachman 13 8 0 0
Gaveta anterior 15 6 0 0
Pivot 15 6 0 0

Tabela 2

Em nossa amostra encontramos nove casos de lesão meniscal e seis casos de lesão condral. Em oito casos não haviam lesões associadas.

DISCUSSÃO

O aumento do número de reconstruções de LCA realizadas por ano, vem acompanhado de um “novo” problema, um número cada vez maior de insucessos por vezes com indicação de reabordagem cirúrgica. (14,2).  As taxas de insucesso da cirurgia de reconstrução primaria variam de 3 a 52%, dependendo dos critérios que definem falha (15).

A cirurgia de revisão de LCA é considerada por alguns autores como um procedimento de salvação, e portanto, deve ser muito bem planejada e executada. Atenção especial deve ser dada a estes pacientes que usualmente apresentam resultados inferiores quando comparados aos pacientes submetidos a reconstruções primárias (16).

Em nossa série obtivemos 100% de bons ou excelentes resultados, quando utilizado o questionário de Lysholm. Segundo parâmetros mais rígidos do IKDC, dois (9,5%) pacientes foram classificados como normais, 18 (85,7%) como quase normais e um (4,8%) como anormal. Nenhum paciente foi classificado como extremamente anormal. Segundo parâmetros de atividade esportiva de Tegner, apenas dois pacientes (9,5%) de nossa serie não realizam atividades esportivas no pós-operatório. Em 54% de nossos casos, os pacientes mantiveram o mesmo nível de atividade esportiva. Estes dados estão de acordo com os de Garofallo e cols em um estudo com 28 pacientes submetidos a cirurgia de revisão com auto enxerto de tendão quadriciptal , onde 93% destes voltaram a praticar esportes (15). Uribe e cols também reportaram que 54% de seus pacientes retornaram ao mesmo nível de atividade, enquanto Safran e Harner apresentam valores de 70% (2).

No planejamento pré-operatório, é fundamental a apreciação de dilatação dos túneis com falhas ósseas, a presença de materais de fixação e seu posicionamento (8). A necessidade de remoção de materiais de síntese ou a enxertia óssea, devem ser prontamente identificadas, a fim de se minimizar o tempo cirúrgico.

É importante identificar as causas de falha, para que possam ser previstos os desafios da cirurgia de revisão. Varias são as causas de falha da reconstrução de LCA. Entre estas limitação de ADM, dor persistente, instabilidade recorrente precoce  ou tardia (re ruptura) (8).  Em nossa amostra um novo evento traumático foi relatado em 14 dos 21 joelhos (66,67%).

Os erros técnicos têm sido apontados como principais causas de insucesso cirúrgico nas reconstruções primarias. Entre estes, o mau posicionamento dos túneis, causando limitação articular ou instabilidade persistente, é o mais comum erro técnico (8,15). A mais comum complicação das cirurgias primárias, é a perda de ADM (11 a 35%) (8). Em nosso meio, Gali e colaboradores em estudo retrospectivo  67,74% de maus resultados relacionados a erros técnicos e 61,19% relacionados a túneis femorais mal posicionados (9). Em nossa amostra, oito joelhos (38%) demonstravam túnel femoral em posição anterior, o que pode levar a perda da extensão por impacto e  limitação de flexão por falta de isometria do enxerto (10).

Outros  erros técnicos que podem comprometer os resultados das reconstruções primarias são; mal preparo do enxerto, fixação inadequada, tensão inapropriada no enxerto, plastia insuficiente do intercôndilo, negligência de lesões meniscais, condrais ou ligamentares periféricas e reabilitação agressiva  (2,8,10). Em nossa série, observamos em dois casos, lesão de canto póstero lateral negligenciada, que levaram a falha da reconstrução do pivot central. Os dois pacientes foram submetidos a reconstrução do pivot central, do canto postero lateral e osteotomia valgizante. As lesões do canto póstero lateral são as deficiências mais comumente negligenciadas, e são vistas em 10 a 15% das lesões crônicas de LCA (8). Noyes em uma serie identificou lesão periférica negligenciada em 31% dos casos de lesões crônicas de LCA.

A presença de falhas ósseas pode dificultar a cirurgia de revisão e impor eventualmente que esta seja realizada em dois tempos, respeitando um primeiro tempo cirúrgico para retirada de materiais prévios e enxertia das falhas (19). O manejo das falhas ósseas depende da preferência e experiência do cirurgião. Quando a diferença entre o diâmetro do enxerto e o túnel criado for maior que 2 a 4 mm, podem ser usados parafusos de interferência largos ou até mesmo dois parafusos pela técnica de sanduíche (5). Em nossa serie não foi necessária realização de cirurgias em dois tempos.

Em três casos utilizamos como enxerto tendão patelar autólogo, sendo que em dois destes (9,5%), utilizamos do joelho ipsilateral. A re-colheita de enxertos do terço médio do tendão patelar embora controversa nos parece ser uma alternativa segura em casos bem selecionados. Colosimo e cols em uma serie de casos com 13 pacientes obteve bons ou excelentes resultados utilizando esta técnica em nove joelhos (69,2%), e defende que após 18 meses o sitio de retirada de enxerto de tendão patelar já está reconstituído com formação de tecido tendinoso maduro (11).

Em onze casos (52,4%) usamos autoenxertos de tendão quadriciptal.  Na serie de casos de Garofallo e cols, 93% de 28 pacientes graduaram seus joelhos como normais ou quase normais segundo o escore do IKDC, quando submetidos a cirurgia de revisão com tendão quadriciptal autólogo. Este autor advoga o uso destes enxertos e citam como vantagens de seu uso, maiores largura e resistência e menor morbidade que o tendão patelar (15).

Utilizamos em cinco joelhos aloenxertos de tendão patelar congelados frescos não irradiados. Teoricamente, o congelamento a -70º Celsius destrói os antígenos de histocompatibilidade, sem entretanto interferir na estrutura das fibras de colágeno (18).

O processo de incorporação do enxerto segue os mesmos passos tanto para autoenxertos como para aloenxertos. As fases do processo de ligamentização são necrose, repovoamento celular, revascularização, depósito de colágeno e por fim reorganização das fibras da matriz (8). Este processo pode levar dois anos e depende do bom posicionamento dos túneis (isometria), tensionamento adequado  do enxerto e proteção pós-peratória . Acredita-se que o processo de ligamentização e a consolidação dos blocos ósseos dos aloenxertos possam ser mais lentos (8,18,19,20).

Em relação aos aloenxertos tendinosos (ex tendão aquileo), um dos primeiros sinais da integração enxerto tendinoso- osso, é o aparecimento de fibras de colágeno Sharpey like. Estas posteriormente são substituídas por verdadeiras fibras de Sharpey. Este processo também parece ser mais lento quando usados aloenxertos (19).

Assim do ponto de vista biológico , os autoenxertos teriam como vantagens um menor tempo de incorporação/ ligamentização, e uma maior força inicial (20,21). Porém literatura recente não mostrou diferenças estatisticamente significantes entre resultados clínicos e biomecânicos tardios de reconstruções com aloenxertos ou autoenxertos (20,22,23,24). Além disto, apesar de se acreditar que existe uma maior tendência a lassidão tardia e re rupturas com aloenxertos, diferenças estatisticamente significativas não têm sido observadas (20).

Outra desvantagem do uso de aloenxertos é a possibilidade de transmissão de doenças. Nenhum de nossos pacientes submetidos a reconstruções com aloenxertos evoluiu com infecção bacteriana e não temos relatos de trasmissão de doenças virais em nossa amostra.  Katz e cols em um estudo retrospectivo com 801 pacientes não observou diferenças estatisticamente significantes na incidência de infecção bacteriana, entre pacientes submetidos a reconstrução com aloenxertos ou autoenxertos (22). Apesar da real incidência de transmissão de doenças com o uso de aloenxertos ser desconhecida, estima se que seja menor que 4 por 1000000 de casos. (22).

O uso de aloenxertos tem como vantagens menor morbidade, menor tempo cirúrgico, possibilidade de obtenção de enxertos mais largos e menor incidência de artrofibrose (19,20). Outra possível vantagem seria uma maior preservação da propriocepção. Em decorrência da lesão de LCA, o déficit proprioceptivo contribui para o agravamento da instabilidade, por diminuição da sensação de posicionamento articular (14). Entretanto Bonfim e cols não observaram diferenças estatisticamente significativas na propriocepção de pacientes submetidos a reconstruções com autoenxertos ou aloenxertos (14).

Poehling e cols em estudo prospectivo comparando reconstruções com aloenxertos e autoenxertos, observaram uma menor incidência de dor nos primeiros 3 meses  pos operatórios no grupo dos aloenxertos. Também foi constatado que os pacientes deste grupo perceberam seus joelhos como mais “normais” durante os dois primeiros anos (20).

Nosso protocolo de reabilitação pos operatória foi o mesmo para pacientes submetidos a reconstruções com aloenxertos e autoenxertos. Alguns autores entretanto, recomendam protocolos de reabilitação menos agressivos quando aloenxertos são utilizados, por conta de sua incorporação e ligamentização mais lentas (21).

Um paciente foi excluído do estudo. Ele foi submetido a duas revisões, sendo a primeira com aloenxerto de tendão patelar, e na segunda com autoenxerto de tendão quadriciptal. Nas duas revisões foi observada reabsorção do enxerto no pré-operatório precoce, sem possibilidade de seguimento clínico. Não encontramos na literatura dados que pudessem justificar a evolução clinica deste paciente, entretanto acredita se que este tipo de rejeição possa estar relacionada com uma resposta imunológica celular e humoral (25). Esta resposta está usualmente prolongada quando usados os aloenxertos (21). Estamos estudando a possibilidade de estabilização cirúrgica deste paciente com alguma forma de reconstrução extra articular.

Não foi possível a comparação entre os resultados dos pacientes submetidos a revisão com aloenxertos ou autoenxertos, pois o número de casos que preenchiam os requisitos para serem incluídos no estudo, não foi suficiente para uma análise estatisticamente significante. Entretanto, pudemos observar que o uso de aloenxertos é seguro, e a escolha do tipo do enxerto deve ser individualizado a partir de variáveis do cirurgião (experiência e disponibilidade) e do paciente (enxerto utilizado previamente, tipo de instabilidade, atividades esportivas).

CONCLUSÃO

Nossa série confronta os dados da literatura corrente com 100% de bons ou excelentes resultados segundo o questionário de Lysholm.

Acreditamos na segurança do uso dos aloenxertos, e vemos nas cirurgias de revisão, excelentes indicações para seu uso. Em pacientes com expectativas realistas, bem estudados no pré-operatório e com um bom planejamento cirúrgico, as cirurgias de revisão de LCA podem trazer bons resultados.

ANEXO  1

ANEXO 1

IKDC KNEE LIGAMENT STANDARD EVALUATION FORM  *(1)

GRUPOS Qualificação  interna dos grupos Qualificação
A -normal B- quase normal C –anormal D- ext. anormal A B C D
Avaliação subjetiva pelo paciente
Como seu joelho funciona?
Numa escala de 0 a 3 como seu joelho afeta seu nível de atividades?
A B C D
Sintomas
Ausência de dor em atv 3
Ausência de derrames atv 3
Ausência de falseios parciais em atv 3
Ausência de falseios completos em atv 3
A B C D
Arco de movimento: flexão / extensão  lado documentado  ___/___/___      lado oposto ___/___/___
Limitação de extensão (ref 0 anat) <3º 3 a 5º 6 a 10º >10º
Limitação  de flexão 0 a 5º 6 a 15º 16       25º >25º
A B C D
Exame ligamentar                                                                     3 a 5mm              6 a 10mm
Lachman  end point duro(  )   suave( ) -1 a 2mm 3 a 5mm 6 a 10mm >10mm
Gaveta anterior 0 a 2mm 3 a 5mm 6 a 10mm >10mm
Gaveta posterior 0 a 2mm 3 a 5mm 6 a 10mm >10mm
Estresse em varo 0 a 2mm 3 a 5mm 6 a 10mm >10mm
Estresse em valgo 0 a 2mm 3 a 5mm 6 a 10mm >10mm
Pivot shift neg + desllize ++ clunk +++ acentuado
Pivot shift reverse neg fraco Marcado acentuado A B C D
Achados radiográficos
Femoro patelar Normal >4mm 2 a 4mm <2mm
Compartimento lateral Normal >4mm 2 a 4mm <2mm
Compartimento medial Normal >4mm 2 a 4mm <2mm A B C D

ANEXO 2

REFERENCIAS

  1. Fox JA. Revision anterior cruciate ligament reconstruction with nonirradiated fresh-frozen patellar tendon allograft. Arthroscopy: The journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2004;20:787-794.
  2. Mello Jr W, Penteado PCF, Amaral GH, Castro JOM. Falhas na reconstrução do ligamento cruzado anterior. Revista do Joelho. Janeiro-2003.
  3. Greis PE, Johnson DL, Fu FH. Revision anterior cruciate ligament surgery: causes of graft failure and technical considerations of revision surgery. Clin Sports Med 12: 839-852, 1993.
  4. Noyes FR, Barber-Westin SD. Revision anterior cruciate ligament reconstruction (Report of 11-year experience and results in 114 consecutive patients). Instr Course Lect. 2001;50:451-461.
  5. Weiler A, Schmeling A. Primary versus single-stage Revision anterior cruciate ligament reconstruction using autologous hamsrings tendon grafts. The American Journal of Sports Medicine. Junho 2007.
  6. Allen CR, Giffin JR, Harner CD. Revision anterior cruciate ligament reconstruction. Orthop Clin North Am. 2003;34:79-98.
  7. Vergis A, Gilquist J. Graft failure in intra articular anterior cruciate ligament reconstructions: A review of the literature. Arthroscopy: The journal of Arthroscopic & Related Surgery. 1995;11:312-321.
  8. George Ms, Dunn WR, Splinder KP. Currents concept review: revision anterior cruciate ligament reconstruction. The American Journal of Sports Medicine. 2006;34: 2026-2037.
  9. Gali JC. Causas potenciais de recidiva da instabilidade apos reconstrução do ligamento cruzado anterior. RBO Revista Brasileira de Ortopedia. Janeiro 2005.
  10. Insall & Scott. Surgery of the Knee. Fourth edition. 2006;1:728-736.
  11. Colosimo AJ, Heidt Jr RS, Traub JA, Carlonas RL. Revision anterior cruciate ligament reconstruction with a reharvested ipsilateral patellar tendon. The American Journal of Sports Medicine. 2001;29:746-750.
  12. Irrgang JJ, Anderson AF, Boland AL, Harner CD, Kurosaka M, Neyret P, Richmond JC, Shelborne KD. Development and validation of the International Knee Documentation Committee Subjective Knee Form. The American Journal of Sports Medicine. 2001;29:600-613.
  13. Irrgang JJ, Ho H, Harner CD, Fu FH. Use of the International Knee Documentation Committee guidelines to assess outcomes following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg, Sports Traumatol, Arthrosc. 1998;6:107-114.
  14. Bonfim TR, Pacolla CA. Propriocepção após a reconstrução do ligamento cruzado anterior usando ligamento patelar homologo e autólogo. RBO Revista Brasileira de Ortopedia. 2000.
  15. Garofallo R, Djahangiri A, Siegrist O. Revision Anterior Cruciate Ligament reconstruction with quadríceps tendon-patellar bone autograft. Arthroscopy: The journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2006;22:205-214.
  16. Noyes FR, Barber- Westin SD. Revision anterior cruciate surgery with use of bone- patellar tendon- bone autogenous grafts. JBone Joint Surg Am. 2001;83:1131-1143.
  17. Thomas NP, Kankate R, Wandless F, Pandit H. Revision Anterior Cruciate Ligament Reconstruction using a 2 stage techniquewith bone grafting of the tibial tunel. The American Journal of Sports Medicine. 2003;33:1701.
  18. Carneiro Filho M, Garcia Filho RJ, Lomônaco ET, Ejinisman B, Saad EA. O uso do aloenxerto de tendão patelar na reconstrução intra-articular do ligamento cruzado anterior. RBO Revista Brasileira de Ortopedia. 1994 maio.
  19. Lee CA, Meyer JV, Shilt JS, Poehling GG. Allograft maturation in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy: The journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2004;20:46-49.
  20. Poehling GG, Curl WW, Lee CA, Ginn TA. Anaysis of outcomes of anterior cruciate ligament repair with 5-year follow-up: Allograft versus Autograft. Arthroscopy: The journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2005;21:774-785.
  21. Amendola A, Stolley MP. What do we really know about allografts? Clin Sports Med. 2009;28:215-222.
  22. Katz LM, Battaglia TC, Patino P, Reichman W, Hunter DJ, Richmond JC. A retrospective comparison of the incidence of bacterial infection following anterior cruciate ligament reconstruction with autograft versus allograft. Arthroscopy: The journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2008;24:1330-1335.
  23. Bach BR, Aadalen KJ. Primary anterior cruciate ligament reconstruction using fresh-frozen, nonirradiated patellar tendon allograft: Minimum 2-year follow-up. Am J Sports Med. 2005;33: 284-292.
  24. Chang KY, Egami MD, Shaieb DM, Richardson AB. Anterior cruciate ligament reconstruction: Allograft versus Autograft. Arthroscopy: The journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2003;19:453-462.
  25. Prokopis PM, Schepsis AA. Allograft use in ACL reconstruction. The Knee. 1999;6:75-85.

Realinhamento distal da patela

Chefe do capítulo 
Rogério Fuchs 
Colaborador do capítulo 
Thiago Fuchs

INTRODUÇÃO

A patologia fêmoropatelar é a mais freqüente patologia ao nível do joelho de adolescentes ou adultos jovens, sendo muito fácil reconhecê-la clinicamente; porém é bastante controversa no plano fisiopatológico e na conduta terapêutica.

Inicialmente devemos fazer uma análise das lesões cartilaginosas da patela. Estas lesões sempre existiram sendo chamadas de condromalácea, porém foram mais bem avaliadas com o advento da artroscopia. Podem ser lesões fechadas na forma edematosa ou abertas com fissuras mais ou menos profundas até abrasão da cartilagem. Elas estão localizadas na faceta medial, crista ou faceta lateral da patela onde são claramente patológicas.

Na prática diária observamos que não existe paralelismo entre estas lesões e a sintomatologia clínica. Em diversas ocasiões evidenciamos lesões extensas que não apresentam nenhum sintoma ao paciente como, por exemplo, quando operamos pacientes com lesão meniscal ou ligamentar e noutras situações onde temos queixas de dores importantes fêmoropatelares sem qualquer alteração na cartilagem. Devemos então ter muito cuidado no tratamento destas lesões, levando-se em conta mais os achados clínicos do que os achados artroscópicos, uma vez que as alterações mais importantes são conseqüências de alguma alteração mecânica na articulação fêmoropatelar.

A seguir devemos definir os conceitos de instabilidade patelar. Na análise clínica das queixas fêmoropatelares deve-se verificar se existe ou existiu alguma luxação da patela ou se o paciente nunca apresentou qualquer episódio de luxação. Isto nos parece de vital importância, pois poderemos então dividir estas patologias em dois grupos bastante distintos, onde teremos as instabilidades objetivas (IPO) quando a patela está luxada ou luxou pelo menos uma vez com caracteres morfológicos bem definidos chamados de “displasia luxante da patela”, e as instabilidades subjetivas onde não podemos definir se a patela é realmente instável do ponto de vista clínico com predominância das queixas dolorosas e quando não apresentam nenhum sinal evidente da “displasia luxante” são chamadas de Síndrome fêmoropatelar dolorosa (SFPD) ou Dor anterior ao joelho.

Podemos dizer que a instabilidade é funcional, quando o joelho “falta/desloca” durante a marcha, corrida ou descer escadas. São sintomas descritos pelo paciente, porém sem tradução clínica evidente. A instabilidade pode ser mecânica, quando a patela se articula de modo anormal com a tróclea femoral, onde observamos sinais evidentes de luxação no exame clínico e não somente os sintomas relatados pelo paciente.

ETIOLOGIA

As instabilidades patelares apresentam alguns caracteres que nos levam a acreditar que são afecções congênitas ou genéticas.

Os primeiros sintomas podem surgir em qualquer idade, mas na maioria dos casos aparecem nas crianças ou adolescentes entre 10 e 18 anos. Existe também alguma relação familiar em torno de 15% dos casos. Podem ser bilaterais em 40% dos pacientes com anomalias características, porém com um lado mais sintomático que o outro.

As formas mais graves (luxação habitual / luxação permanente) se manifestam mais precocemente entre 5 e 10 anos,  com mais freqüência nos meninos.

As instabilidades mais freqüentes (uma ou algumas luxações ocasionais da patela) aparecem mais na adolescência com maior incidência nas meninas (75% dos casos).

O início dos sintomas surge normalmente durante algum trauma de menor ou maior intensidade no esporte, queda/salto ou dança forçando valgo com  rotação externa da perna. Este trauma pode ocasionar algum tipo de lesão osteocondral com seus possíveis problemas secundários. Nós identificamos sempre as anomalias características da “displasia luxante”, onde o trauma teve o papel de mostrar um problema existente, porém que estava latente.

DIAGNÓSTICO

Na avaliação das queixas fêmoropatelares, dividimos os pacientes em dois grupos:

= “Displasia luxante da patela” com suas formas clínicas: maior, objetiva e potencial;

= Síndrome fêmoropatelar dolorosa ou Dor anterior ao joelho.

Nas instabilidades patelares maiores (IPM), nós observamos que a patela encontra-se luxada ou luxa em todo movimento de flexão do joelho. Nas instabilidades patelares objetivas (IPO) o paciente relata um ou mais episódios de luxação. Nas instabilidades patelares potenciais (IPP) as queixas são menores com algum episódio de instabilidade, porém impreciso e de difícil definição. Nas síndromes fêmoropatelares dolorosas (SFPD)   não identificamos nenhuma alteração morfológica e nenhum episódio de luxação, com queixas predominantemente dolorosas.

Nós observamos diversos fatores anatômicos que explicam a biomecânica das instabilidades patelares, sendo chamados de: fundamentais, principais e secundários.

O fator fundamental e constante nas instabilidades é a displasia da tróclea femoral que está presente em 97% dos casos de luxação recidivante.

Os fatores principais que também podem levar à instabilidade são: altura da patela, TA-GT excessiva e displasia do quadríceps que é expressa pela inclinação lateral da patela com joelho em extensão. Estes fatores podem ser mensurados pelos exames de imagem. Tanto o fator fundamental, como os principais podem estar presentes em conjunto ou isoladamente nas instabilidades, porém nas formas mais graves é comum verificarmos a associação entre estes fatores.

Os fatores secundários são mais freqüentes nos portadores de instabilidade patelar do que nos grupos controles, porém não são específicos desta patologia, podendo ser encontrados com valores excessivos em alguns pacientes sem qualquer sinal de instabilidade. São os seguintes: anteversão colo femoral, joelho valgo, rotação externa e recurvato do joelho.

DISPLASIA DA TRÓCLEA

É o fator fundamental tanto para explicar a biomecânica das instabilidades como para o diagnóstico, pois esta displasia se traduz por anomalias ósseas facilmente evidenciadas nas radiografias simples e nas tomografias computadorizadas do joelho.

A tróclea pode ser pouco profunda, plana ou às vezes convexa, podendo ser analisada nas radiografias simples do joelho. A linha do fundo da tróclea (prolongamento da linha intecondileana de Blumenstatt) normalmente está distante do bordo anterior dos côndilos femorais, formando a profundidade da tróclea. Quando a linha cruza o bordo anterior do côndilo externo, significa que a partir deste ponto a tróclea é plana, sendo chamado de sinal do cruzamento (Fig12-01).

Fig12-01 – Displasia de tróclea femoral

Fig12-01 – Displasia de tróclea femoral

Quanto mais baixo for o cruzamento da linha, mais grave é a displasia, sendo dividida em três tipos: I-II-III. Este sinal do cruzamento é muito importante para o diagnóstico, uma vez que está presente em 97% dos pacientes com instabilidade e somente em 3% dos pacientes sem nenhuma queixa de instabilidade.

Outro detalhe que podemos observar em relação à displasia da tróclea é a “saliência” que representa a projeção mais ou menos anterior do teto da tróclea em relação à cortical anterior do fêmur. A “saliência” normalmente é negativa ou pouco positiva (1-2mm) nos indivíduos normais e quase sempre acima de 3mm nos portadores de instabilidade, podendo chegar a 6-7mm. Esta “saliência” cria algum grau de hiperpressão fêmoropatelar bem localizada sendo provavelmente responsável por grande parte das lesões cartilaginosas encontradas nas instabilidades.

Nas radiografias axiais com joelho a 30° de flexão podemos avaliar o ângulo da tróclea, que é considerado patológico quando é maior que 140°, ou seja, mais aberto. Este ângulo traduz a profundidade da tróclea a 30° de flexão, onde as instabilidades se mostram mais evidentes. Nesta incidência também podemos analisar a morfologia da patela e possíveis graus de subluxações patelares.

ALTURA DA PATELA

Este é um dos fatores importantes nas instabilidades. A patela alta aparece com muita freqüência nas luxações recidivantes. Quando está alta, leva a situações muito instáveis clinicamente, observadas pelo “Sinal de apreensão de Smillie”.

Existem diversos índices para a mensuração da altura patelar, com cada índice apresentando suas medidas, nuances e dificuldades. Utilizamos o índice patelar (IP) descrito por Caton e Deschamps que nos parece com menores possibilidades de erros. Seus valores variam entre 0,8 e 1,2, sendo considerado que a patela é alta acima de 1,2. Nas instabilidades patelares encontramos patela alta em 30% dos casos e somente em 3% nos indivíduos normais.

TA-GT  EXCESSIVA

É a medida da distância entre a tuberosidade tibial anterior (TAT) e a garganta da tróclea (GT) feita na tomografia axial computadorizada (TAC). Esta é uma medida mais prática e mais real do ângulo “Q”. Esta medida traduz o sinal da baioneta ou a implantação mais ou menos lateral da TAT.

Sua medida com o joelho em extensão é considerada normal até 20mm. Nas instabilidades patelares objetivas observa-se TA-GT acima de 20mm em 56% casos. Somente em 3% dos indivíduos normais esta distância alcança 20mm.

DISPLASIA DO QUADRÍCEPS

O papel das alterações do quadríceps nas instabilidades ainda não é bem definido, sendo de difícil mensuração objetiva. Existem dois aspectos que devem ser levados em conta: quadríceps curto e a displasia do vasto medial.

O quadríceps curto está presente quase sempre nas luxações permanentes ou habituais vistas nas crianças menores.

Em relação à displasia do vasto medial, temos os trabalhos de Insall e Hughston que relatam anomalias da porção mais inferior do músculo vasto medial. Outros autores descrevem as retrações da retinácula lateral da patela e mesmo do vasto lateral.  Nós temos a impressão que existe um verdadeiro desequilíbrio da parte mais baixa do aparelho extensor com retração lateral e insuficiência medial. É um problema de difícil reconhecimento e difícil mensuração. Uma das melhores maneiras de mensurar a displasia do vasto medial é a medida do ângulo de inclinação lateral da patela com o joelho em extensão nas tomografias (TAC) ou na radiografia simples em axial a 30° de flexão do joelho.

Na TAC a mensuração do ângulo de inclinação situa-se entre 10-20° nos indivíduos normais e acima de 20° em 90% das instabilidades patelares.

HISTÓRIA / EXAME CLÍNICO / EXAME RADIOLÓGICO

Analisando a história do paciente, seu exame clínico e exames de imagem, podemos encontrar duas formas de apresentação das instabilidades:

= Luxação traumática da patela

= Instabilidades crônicas

Na luxação traumática da patela, o paciente nos conta que seu joelho “sai fora” durante algum esforço ou atividade física (esporte, dança, salto). Isto ocorre num movimento de flexão com rotação externa do joelho e contração violenta do quadríceps, provocando a luxação lateral da patela. Com a extensão do joelho, em muitas ocasiões ocorre a redução espontânea da luxação patelar, quando observamos no exame clínico um joelho traumático agudo, com dor medial ao joelho, derrame articular, equimose medial. As radiografias simples do joelho nas posições de frente, perfil e axial fazem o diagnóstico, mostrando:

  • displasia da tróclea na incidência em perfil;
  • subluxação lateral na incidência em axial;
  • fratura osteocondral (faceta medial patelar ou côndilo lateral)

Se realizarmos a punção articular, observaremos presença de hemartrose com ou sem gordura. É importante lembrar que na presença de hemartrose  pós-traumática nos jovens, a incidência maior de lesões do ligamento cruzado anterior (70-80%) e no restante a incidência de luxação traumática da patela.

As instabilidades crônicas podem se apresentar de diversas maneiras:

  • Luxação permanente = os problemas iniciam na infância com a patela luxada lateralmente. Os movimentos de flexo-extensão do joelho são normais devido à luxação patelar. Se mantivermos a patela reduzida, não se consegue a flexão completa do joelho. Isto ocorre porque o maior problema é o encurtamento do quadríceps.
  • Luxação habitual = a patela está reduzida em extensão, porém toda vez que ocorre a flexão do joelho, a patela luxa lateralmente. Isto também é causado pela retração do quadríceps.
  • Luxação com excursão anormal da patela = a patela mostra-se bastante externa em extensão (praticamente luxada) e durante a flexão ela retorna ao seu lugar, ficando estável em flexão.
  • Luxação recidivante = o sintoma principal é a instabilidade que se traduz ao paciente na forma de apreensão nas atividades da vida diária ou esportiva. As luxações podem ser banais, com redução espontânea. Na evolução pode ocorrer alguma adaptação com a redução das atividades ou com uso de órteses/joelheiras, porém acima de 45-50 anos de idade os fenômenos dolorosos reaparecem, traduzindo o início da artrose fêmoropatelar.
  • Luxação única seguida de problemas / instabilidade patelar potencial = a sintomatologia pode simular a síndrome fêmoropatelar dolorosa, onde a dor é a principal queixa ao descer escadas, correr, praticar esportes ou quando o paciente permanece longo tempo sentado. Pode apresentar bloqueios articulares, que são diferentes do bloqueio meniscal, pois são fugazes com redução espontânea. São sintomas de instabilidade subjetiva. Nos anos seguintes pode aparecer alguma nova luxação ou o primeiro episódio de luxação.
  • Artrose fêmoropatelar lateral = surgem a partir de 45-50 anos. As radiografias mostram um pinçamento fêmoropatelar lateral com subluxação lateral patelar. A história revela que alguns sintomas de instabilidade já tinham surgido na adolescência, isto é, o joelho não era normal. Em algumas situações não há qualquer antecedente e a artrose aparece sem causa aparente.

EXAMES COMPLEMENTARES

RADIOGRAFIAS

Fazemos as três incidências clássicas: frente c/ apoio monopodal / perfil absoluto /

axial de patela a 30º flexão do joelho. Nestas incidências podemos avaliar a displasia da tróclea, altura da patela, ângulo da tróclea, forma da patela, etc. As radiografias simples são suficientes para o diagnóstico dos problemas fêmoropatelares.

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADORIZADA (TAC)

Normalmente não é necessária para o diagnóstico, sendo muito importante no planejamento da possível cirurgia. Existe um protocolo específico onde os cortes mais adequados do teto da tróclea aparecem quando o túnel intercondileano apresenta a forma de um arco romano regular. Os cortes são feitos em extensão e a 15º de flexão do joelho com e sem contração do quadríceps. Pode-se também mensurar com precisão a TA-GT, a inclinação lateral da patela, displasia e saliência da tróclea, rotação do joelho, anteversão colo femoral, etc.

RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA

Atualmente este exame nos fornece poucas informações da articulação fêmoro-patelar. Acreditamos que no futuro irá substituir com mais propriedade a TAC.

ARTRO-RESSONÂNCIA

É o mesmo exame de ressonância magnética colocando-se contraste intra-articular. É útil no estudo das lesões cartilaginosas, porém de pouco interesse nas instabilidades patelares objetivas, uma vez que o tratamento deve ser da instabilidade e não da lesão da cartilagem que é secundária à instabilidade.

ARTROSCOPIA

Isoladamente é pouco útil, pois como foi dito anteriormente as lesões cartilaginosas são secundárias, devendo-se tratar a causa básica que é a instabilidade patelar. A dinâmica da articulação fêmoropatelar é prejudicada por causa da distensão articular necessária neste procedimento.

TRATAMENTO

Os problemas fêmoropatelares devem sempre ser tratados inicialmente de maneira conservadora.

As síndromes fêmoropatelares dolorosas respondem muito bem às medidas conservadoras, com sucesso em torno de 90%, não necessitando de qualquer procedimento cirúrgico. Utilizamos medidas fisioterápicas de reeducação, fortalecimento, flexibilidade muscular e propriocepção que deve ser feita de maneira não agressiva para não lesar ainda mais a cartilagem que já pode apresentar algum sofrimento. Deve ser excluído o trabalho dinâmico contra resistência do quadríceps. Utiliza-se com muita freqüência o trabalho em cadeia cinética fechada. Devem ser também analisadas as possíveis alterações de postura, bacia, quadris, pés, uma vez que as queixas fêmoropatelares podem advir destas outras articulações, ou seja, devemos realizar uma avaliação global do paciente.

Nos pacientes sem instabilidade patelar a indicação de artroscopia é reservada aos casos que não respondem às medidas de reabilitação após 3-4 meses de tratamento, onde podemos encontrar alguma alteração na cartilagem articular, plicas sinoviais, hiperpressão patelar lateral, etc.

Nas instabilidades patelares sempre fazemos inicialmente o tratamento conservador com reabilitação, podendo-se utilizar também uma órtese patelar que em muitos pacientes é benéfica, com melhora significativa dos sintomas de instabilidade e possível retorno a algum tipo de atividade esportiva.

O tratamento cirúrgico das instabilidades visa corrigir os fatores da instabilidade, seja com atuação sobre as partes moles ou partes ósseas.

PLASTIA DE PARTES MOLES

Liberação da retinácula patelar lateral – sempre realizada como 1º tempo em qualquer cirurgia de instabilidade;

Avanço do vasto medial (cirurgia de Insall) – é um ato muito eficaz na correção do desequilíbrio vasto medial/vasto lateral, agindo diretamente na inclinação lateral da patela.

Deve-se ter muito cuidado ao executá-lo, pois podemos levar à hiper ou hipocorreção da patela com suas desastrosas conseqüências;

– Reconstrução do ligamento fêmoropatelar medial (LFPM) – procedimento equivalente ao avanço do vasto medial, quando temos necessidade de corrigir o excesso de inclinação lateral da patela;

Realinhamento distal de partes moles “cirurgia de Roux-Goldthwait” – medialização da metade lateral do tendão patelar ou “cirurgia de Galliazzi” – tenodese do semitendinoso na patela. Estas cirurgias são indicadas nos pacientes com fise de crescimento aberta, pois não podemos mexer nas estruturas ósseas com risco de epifisiodese e conseqüentes deformidades.

CIRURGIAS ÓSSEAS

Medialização da TAT (cirurgia de Elmslie-Trillat) (Fig12-02) – muito eficaz nas instabilidades, sendo o procedimento com mais ação no aparelho extensor. Devemos ter muito cuidado na sua realização, pois se fizermos uma hipercorreção levaremos a conflito medial da patela com insucesso garantido. A mensuração da TA-GT é muito útil nesta medialização da TAT, devendo-se baixar a medida até 10 mm somente, para evitar o risco de hipercorreção.

Fig12-02 – Esquema da cirurgia de Elmslie-Trillat

Fig12-02 – Esquema da cirurgia de Elmslie-Trillat

Abaixamento da TAT – indicada quando o paciente apresenta patela alta. Muitas vezes esta patela alta é negligenciada na correção da instabilidade, sendo a causa principal de falha na correção de algumas instabilidades. Deve-se ter cuidado com o abaixamento excessivo, pois podemos levar à patela baixa. Nós utilizamos o índice de Caton-Deschamps que deve ficar em torno de 1.0.

Trocleoplastia – é um procedimento muito eficaz na correção da displasia da tróclea sendo mais indicado nas formas mais graves quando a tróclea chega a ser convexa. O procedimento não é fácil de ser realizado, agindo diretamente na cartilagem da tróclea femoral. Muito cuidado deve ser tomado na sua realização, pois ao agirmos na cartilagem podem causar lesões mais graves, como também conflitos fêmoropatelares com conseqüente hiperpressão e resultados não satisfatórios.

INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS  –  PREFERÊNCIA DOS AUTORES

As indicações são variáveis dependendo da idade e das formas clínicas de apresentação das instabilidades.

CRIANÇAS COM CARTILAGEM DE CRESCIMENTO ABERTA

Nesta idade nenhuma cirurgia sobre o esqueleto deve ser realizada pela possibilidade de lesão da fise com conseqüente deformidade associada.

Como regra o tratamento é conservador através da reabilitação e uso de órtese/joelheira c/ proteção patelar.

Na presença de formas graves de luxação (permanente, habitual ou recidivante), normalmente é necessário o tratamento cirúrgico. Na luxação permanente ou habitual é essencial alguma forma de quadricepsplastia (Judet ou alongamento do tendão quadricipital) associada ao avanço do vasto medial tipo Insall.

Na luxação recidivante é realizada a liberação da retinácula lateral da patela, avanço do vasto medial tipo Insall e com certa freqüência as cirurgias de partes moles tipo Roux-Goldthwait ou Galliazzi.

É importante lembrar aos familiares do paciente a possibilidade de cirurgia óssea no futuro se persistir algum grau de instabilidade.

ADOLESCENTES ou ADULTOS JOVENS

Nas instabilidades patelares objetivas quase sempre teremos a necessidade de tratamento cirúrgico, que será variável dependendo das alterações encontradas.  Não existe uma cirurgia padrão, mas sim gestos/atos cirúrgicos apropriados à cada tipo de alteração, podendo ser isolados ou associados.

Quando observamos uma patela alta com índice de Caton-Deschamps acima de 1,2 é necessário realizar o abaixamento da TAT.

Com a medida da TA-GT acima de 20mm realizamos a medialização da TAT tipo Elmslie-Trillat, levando a TA-GT a 10mm.

Na inclinação da patela acima de 20° fazemos o avanço do vasto medial tipo Insall.

Todos estes procedimentos são acompanhados de liberação da retinácula lateral patelar e muitas vezes associados.

A indicação de trocleoplastia é muita rara, sendo feita somente nas formas graves de displasia da tróclea tipo III.

A instabilidade patelar potencial é muito difícil de ser tratada, pois os procedimentos cirúrgicos são muito eficazes sobre a instabilidade clínica, porém incertos sobre o quadro doloroso. A cirurgia somente é indicada quando observamos algum fator de instabilidade bem determinado e com fácil correção cirúrgica.

REALINHAMENTO DISTAL DA PATELA (Cirurgia de Elmslie-Trillat) (Fig12-02)

 Indicações

Esta técnica é indicada nos pacientes com IPO com lateralização excessiva da TAT, ou seja, com TA-GT aumentada (acima de 20mm) mensurada pela TAC.

Contraindicações

Não devemos realizar esta cirurgia nos pacientes com TA-GT normal (11-12mm) pelo risco de ocorrer hiperpressão medial indesejada e também em pacientes com fise aberta pelo risco de ocorrer fechamento precoce da fise de crescimento com conseqüente deformidade ao nível do joelho.

Anatomia relacionada

Nós devemos saber a anatomia do tendão patelar e sua inserção na TAT.

Técnica cirúrgica

Nós sempre fazemos em primeiro lugar a artroscopia do joelho para avaliação articular completa e tratamento das possíveis lesões condrais. A incisão da pele é parapatelar lateral ao joelho, pois é menos agressiva do ponto de vista estético. Tem início na altura do pólo inferior da patela, estendendo-se até a TAT, em torno de 5-6 cm de comprimento. Através deste acesso podemos fazer também a liberação da retinácula lateral que, pelo nosso entender, faz parte do tratamento cirúrgico na grande maioria dos casos de instabilidade patelar (Fig12-03).

Fig12-03 – Incisão anterolateral de pele

Fig12-03 – Incisão anterolateral de pele

Após a incisão da pele e dissecção do tecido subcutâneo fazemos a demarcação com eletrocautério do bordo medial e lateral da TAT, com extensão de 4-5 cm para a realização da osteotomia longitudinal (Fig12-04). A espessura do fragmento da TAT que será medializado deve ser de 6-7mm para que não haja risco de fratura no momento da fixação com o parafuso.

Fig12-04 – Marcação medial e lateral da TAT para osteotomia

Fig12-04 – Marcação medial e lateral da TAT para osteotomia

Nós utilizamos osteótomos finos para a osteotomia (Fig12-05) que tem início na inserção proximal do tendão patelar (6-7mm de espessura) na TAT, dirigindo-se no sentido distal com inclinação anterior para que ao final da osteotomia reste 1-2mm de cortical, deixando a inserção subperiostal que é útil para a estabilidade do fragmento.

Fig12-05 – Osteotomia da TAT com osteótomo fino (delgado)

Fig12-05 – Osteotomia da TAT com osteótomo fino (delgado)

Após a osteotomia, realizamos com cuidado a “fratura” do fragmento através de manobra de medialização/lateralização do fragmento (Fig12-06).

Fig12-06 – Elevação (“fratura”) do fragmento da osteotomia

Fig12-06 – Elevação (“fratura”) do fragmento da osteotomia

A seguir fazemos a medialização desejada (previamente planejada através da medida da TA-GT) com a confirmação através de régua milimétrica (Fig12-07).

Fig12-07 – Mensuração com régua da medialização da TAT

Fig12-07 – Mensuração com régua da medialização da TAT

Se a TA-GT prévia é de 22mm e queremos deixar em 12mm, então realizamos 10mm de medialização. Fazemos a fixação provisória do fragmento na posição adequada através de uma pinça tipo “backaus” ou fio de Kirschner. A seguir fazemos a perfuração do fragmento e da cortical posterior da tíbia com broca 3.2 e a fixação com um parafuso cortical de 4.5mm de tamanho adequado até a cortical posterior da tíbia (Fig12-08,09).Se não houver ruptura do periósteo na parte distal da osteotomia e a fixação for estável, somente um parafuso é necessário. Caso contrário, utilizamos dois parafusos para garantir uma boa fixação.

Fig12-08 – Fixação provisória com fio de Kirschner e parafuso cortical

Fig12-08 – Fixação provisória com fio de Kirschner e parafuso cortical

 

Fig12-09 – Fixação final da TAT medializada

Fig12-09 – Fixação final da TAT medializada

Após a fixação fazemos radiografias pér-operatórias de frente e perfil para avaliar a osteotomia e o tamanho correto do parafuso de fixação.

Neste momento fazemos movimentos de flexo-extensão do joelho para avaliar a excursão da patela na tróclea femoral. Se a posição da patela for adequada, sem inclinação lateral e/ou subluxação, nós consideramos o procedimento satisfatório e final. Caso ainda persistir alterações no alinhamento, realizamos o avanço do vasto medial, que é nossa preferência para o realinhamento proximal. Quando existe patela alta pelas medidas das radiografias do pré-operatório, também fazemos o abaixamento da TAT para que o índice patelar fique em torno de 1.0 conforme Caton-Dechamps.

A seguir fazemos a liberação do torniquete para uma hemostasia adequada, principalmente da artéria genicular superior lateral por causa da liberação da retinácula lateral e colocamos um dreno de sucção 3.2 no subcutâneo.

O fechamento da ferida operatória é realizado com pontos separados no tecido subcutâneo e sutura intradérmica da pele.

Pós-operatório

  • sem imobilização
  • 1 (uma) muleta contra-lateral = 5 semanas
  • reabilitação imediata
  • hidroterapia = 3-4 semanas
  • corrida = 3 meses
  • esportes = 5-6 meses

Complicações

As complicações normalmente são decorrentes do tratamento cirúrgico das instabilidades patelares. Elas podem ocorrer por razões pré, per ou pós-operatórias.

As complicações pré-operatórias são devidas à falha de diagnóstico correto e planejamento adequado da cirurgia a ser realizada. São decorrentes da falha de avaliação clínica, quando devemos avaliar detalhadamente as queixas, sinais e sintomas dos pacientes. Não são raras as ocasiões  que atendemos pacientes operados diversas vezes na articulação fêmoropatelar com resultados insatisfatórios. Com freqüência isto é devido a diagnóstico incorreto com cirurgias desnecessárias.

As complicações pér-operatórias levarão a maus resultados no pós-operatório. Normalmente ocorrem por falha na técnica cirúrgica, seja por procedimentos isolados ou associados levando à hipo ou hipercorreção. Na escolha de atos sobre as partes moles ou ósseas (realinhamento proximal e/ou distal) podemos realizar atos insuficientes com conseqüente hipocorreção e presença de instabilidade residual. Quando exageramos nos gestos cirúrgicos ou realinhamentos em excesso, haverá hipercorreção com conflitos, sobrecargas e conseqüente dor residual ou mesmo exacerbada.

As complicações pós-operatórias podem ser decorrentes dos atos cirúrgicos  descritos acima ou do tratamento pós-operatório. A falta de consolidação do fragmento e a fratura do fragmento são eventos muito raros neste tipo de cirurgia. Podemos ter problemas com a reabilitação não adequada, limitação da mobilidade do joelho e distrofia simpático-reflexa.

A melhor maneira de tratar as complicações é evitá-las, fazendo o diagnóstico correto, planejamento adequado e os atos cirúrgicos necessários para correção das diferentes formas clínicas de instabilidade.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

As síndromes ou instabilidades fêmoropatelares são patologias que devem ser bem definidas sob o ponto de vista clínico, radiológico e também tomográfico.

Normalmente encontramos alterações características que com frequência devem ser corrigidas cirurgicamente para melhorar o estado funcional da articulação (instabilidade) e com a recentragem da patela evitar as alterações degenerativas (artrose) após 50 anos de idade.

O tratamento cirúrgico adequado é difícil, devendo-se realizar as correções necessárias e precisas para evitar a hipercorreção com dor persistente ou hipocorreção com instabilidade residual.

CASO CLÍNICO

Paciente do sexo feminino, 15 anos de idade e estudante. História de diversos episódios de luxação patelar do joelho direito, com dor e derrame articular após as luxações. Fez tratamento conservador com reabilitação muscular por seis meses, voltando a apresentar episódios de luxação da patela.

No exame físico apresentava inclinação lateral (báscula) aparentemente excessiva, sinal da apreensão de “Smillie” positivo e encurtamento da musculatura anterior e posterior da coxa.

No exame radiográfico simples havia displasia da tróclea femoral, patela alta com IP de 1.4 (Caton Deschamps) (Fig12-10).pós a fixação fazemos radiografias pér-operatórias de frente e perfil para avaliar a osteotomia e o tamanho correto do parafuso de fixação.

– Radiografia em perfil pré-operatória – Displasia de tróclea femoral e patela alta

– Radiografia em perfil pré-operatória – Displasia de tróclea femoral e patela alta

TAC com mensuração da TA-GT (20mm)

TAC com mensuração da TA-GT (20mm)

 

 

TAC com mensuração da inclinação patelar lateral (34º)

TAC com mensuração da inclinação patelar lateral (34º)

Não obtivemos resposta satisfatória com o tratamento conservador. Então realizamos o procedimento de “realinhamento distal da patela” com medialização da TAT em 10mm (Fig12-13).

Radiografia em perfil pós-operatória – Realinhamento patelar distal

Radiografia em perfil pós-operatória – Realinhamento patelar distal

Como também apresentava patela alta, realizamos no mesmo o ato o abaixamento da TAT para levar o IP até 1.0. Após estes procedimentos avaliamos a excursão patelar, sendo necessário realizar concomitantemente o realinhamento proximal com avanço do vasto medial.

REFERÊNCIAS

  1. Andrade MAP.: A articulação fêmoropatelar. In: Pardini Jr AG, Souza JMG. Clínica Ortopédica-SBOT. Rio de Janeiro/RJ: MEDSI Editora; 2002: Vol 3 (3): 453-654.
  2. Dejour H., Walch G., Nove-Josserand L., Guier Ch. Factors of patellar  instability:  an    anatomic  radiographic study. Knee Surg, Sports Traumatol, Arthroscopy . 1994;2:19-26.
  3. Dejour H.: Instabilités de   la  rotule.   Encyclopédie   Médico-Chirurgicale  –  Appareil  locomoteur. 1996;14-328-A10: 1-8.
  1. Fulkerson JP.: Disorders  of  the  patellofemoral  joint.  Maryland:Williams & Wilkins;  1997.
  2. Grelsamer RP. McConnell J.: The  patella  –  A   team    approach.    Maryland:   Aspen Publication; 1998.
  1. Pozzi JF, Konkewicz E, Nora B. Tratamento cirúrgico das instabilidades rotulianas. Ver Bras Ortop. 1993;8:277-283.
  2. Dejour H, Walch G, Neyret Ph, Adeleine P. La dysplasia de la trochlée femorale. Rev Chir Orthop. 1990;76:45-54.

SIGLAS:

-IPO – Instabilidade patelar objetiva

-IPP – Instabilidade patelar potencial

-IPM – Instabilidade patelar maior

-IP – Índice patelar

-LFPM – Ligamento fêmoropatelar medial

-SFPD – Síndrome fêmoropatelar dolorosa

-TAC – Tomografia axial computadorizada

-TAT – Tuberosidade anterior tibial

-TA-GT – Distância mensurada pela TAC entre a TAT e a garganta da tróclea (GT)

LEGENDAS

Fig12-01 – Displasia de tróclea femoral

Fig12-02 – Esquema da cirurgia de Elmslie-Trillat

Fig12-03 – Incisão anterolateral de pele

Fig12-04 – Marcação medial e lateral da TAT para osteotomia

Fig12-05 – Osteotomia da TAT com osteótomo fino (delgado)

Fig12-06 – Elevação (“fratura”) do fragmento da osteotomia

Fig12-07 – Mensuração com régua da medialização da TAT

Fig12-08 – Fixação provisória com fio de Kirschner e parafuso cortical

Fig12-09 – Fixação final da TAT medializada

Fig12-10 – Radiografia em perfil pré-operatória – Displasia de tróclea femoral e patela alta

Fig12-11 – TAC com mensuração da TA-GT (20mm)

Fig12-12 – TAC com mensuração da inclinação patelar lateral (34º)

Fig12-13 – Radiografia em perfil pós-operatória – Realinhamento patelar distal

ÍNDICE REMISSIVO

– Instabilidade Patelar

– Displasia de tróclea femoral

– Realinhamento patelar

Revisão de artroplastia de joelho

Autores:

Introdução

As artroplastias totais de joelho (ATJ) são realizadas com muita frequência nos dias atuais, com excelentes resultados em relação à sobrevida do implante acima de 15 anos (1-2). As taxas anuais de ATJ estão aumentando progressivamente, pois a população está vivendo mais e são realizadas cirurgias em pacientes cada dia mais jovens. Um estudo (3) mostra as projeções de revisões de ATJ nos Estados Unidos que irão duplicar até o ano de 2015 e terão aumento em torno de 600% até o ano de 2030.

Em torno de 5% observam-se falhas da ATJ, representando um número substancial, onde os cirurgiões ortopedistas estão observando um aumento do número de pacientes que inicialmente tinham uma ATJ muito satisfatória e com o passar do tempo apresentam dor, evidências radiográficas de soltura de algum componente e/ou incapacidade funcional devido à falência da sua ATJ (4).

Quando comparamos as cirurgias de ATJ primárias com as revisões, observamos que o procedimento é tecnicamente mais difícil com maiores riscos de complicações. Frente a isto, é necessária uma abordagem sistemática para melhor definição da etiologia da falha, diagnóstico correto e também fazer um planejamento mais preciso para que a cirurgia tenha maior chance de sucesso.

Antes de realizarmos uma revisão, devemos tentar conhecer a causa da dor pós-ATJ, uma vez que cirurgias de revisão por dores inexplicáveis têm poucas chances de apresentar resultados satisfatórios (5). O cirurgião deve procurar identificar os implantes, bem como procurar por possíveis comorbidades para que o paciente apresente boas condições para a cirurgia de revisão. Uma boa cicatrização da ferida operatória é crítica após uma revisão de ATJ. Se existir alguma dúvida, deve-se pedir o auxílio de um cirurgião plástico para avaliar a necessidade de possível retalho musculo- cutâneo.

 

Avaliação da dor pós-ATJ

A etiologia da dor e/ou incapacidade funcional pós-ATJ pode ser variada e numerosa, levando-nos a uma análise criteriosa e sistemática para melhor definir o diagnóstico (6-7-8). Uma boa abordagem deve levar em conta: história, exame físico, exames de imagem e laboratoriais para definição da possível causa de falha. As etiologias podem ser agrupadas em duas categorias: intrínsecas ou intra-articulares e extrínsecas ou extra-articulares (9).

Intrínsecas / intra-articulares: infecção, instabilidade, mau alinhamento, soltura asséptica, desgaste polietileno, osteólise, fratura do implante, artrofibrose, interposição de tecidos moles, “clunk” patelar, implantes muito grandes (“overhang”), alterações do aparelho extensor (instabilidade patelar, fratura da patela, dor patelar, patela baixa, excesso de espessura da patela/implante e ruptura do tendão patelar ou quadricipital).

Extrínsecas / extra-articulares: patologia do quadril e/ou coluna, neuroma, algodistrofia, claudicação vascular, processo inflamatório dos tecidos moles (bursites, tendinites) e fratura periprotética (fêmur, tíbia, patela).

História e Exame físico

A história e o exame físico são os primeiros pontos críticos na avaliação dos pacientes com dor e/ou incapacidade funcional pós-ATJ. Com frequência, somente com esta avaliação inicial podemos identificar ou eliminar possível etiologia. Os sintomas ou sinais iniciais (dor, derrame articular, instabilidade ou rigidez) devem ser bem esclarecidos, bem como quando surgem, quanto tempo de duração, qual a frequência e tipo de atividade que se manifestam. A dor que estava presente antes da cirurgia primária e que persiste sem modificação, sugere uma etiologia extrínseca. A dor que surge dentro do primeiro ano da cirurgia sugere infecção, má rotação dos componentes ou interposição de tecidos moles. A dor que aparece após o primeiro ano, sugere desgaste do polietileno, osteólise, soltura ou infecção (aguda hematogênica ou crônica). As comorbidades como, diabete, estenose lombar e doenças vasculares periféricas devem ser consideradas.

O exame físico deve incluir a inspeção visual, a palpação cuidadosa de pontos dolorosos ou derrame articular, testes de estabilidade em extensão, média flexão e 90° de flexão e finalmente a avaliação da estabilidade femoropatelar com possíveis pontos dolorosos da patela ou retináculas. Neste exame deve-se:

– ver / observar o paciente caminhar;

– mensurar o arco de movimento ativo e passivo;

– avaliar o “tracking” patelar;

– examinar a força muscular do quadríceps e vasto medial, bem como as condições neurovasculares do membro inferior;

– examinar as articulações adjacentes (coluna, quadril, tornozelo e pé, pois uma deformidade com pé plano-valgo pode levar à falência de prótese com retenção do ligamento cruzado posterior-LCP) (10).

Avaliação radiográfica

O exame das radiografias simples podem revelar muitas causas intrínsecas de dor em pacientes pós-ATJ e avaliar as radiografias seriadas feitas com o passar do tempo, incluindo do pré-operatório podem ser muito úteis para o diagnóstico. As radiografias longas incluindo quadril e tornozelo com apoio, perfil do joelho, axial da patela e quadril ipsilateral devem ser realizadas e avaliadas. As radiografias anteroposteriores podem mostrar desgaste do polietileno; osteólise; linhas radioluscentes; “overhang”, subsidência ou mudança de posição do componente tibial. As radiografias em perfil podem definir o tamanho do componente femoral, “offset” posterior do fêmur, altura e espessura patelar, “slope” do componente tibial e possível subsidência. O axial da patela pode mostrar inclinação da patela, mau alinhamento, “overhang” femoral, impacto femoropatelar lateral e a espessura do componente patelar. As radiografias seriadas são muito importantes e inestimáveis para definir sinais súbitos de soltura, como progressão tardia de linhas radioluscentes, mudanças ou fraturas no manto de cimento, progressão de osteólise ou mudança súbita da posição dos componentes.

O exame por fluoroscopia pode ser útil para avaliar a interface de próteses não cimentadas.  A extensão da osteólise é melhor avaliada pela tomografia computadorizada(TAC) ou pela ressonância magnética (RNM) com supressão de artefatos metálicos, porém estes não estão universalmente disponíveis (11). A TAC e a RNM também podem ser usadas para avaliar a rotação dos componentes femoral e tibial; o componente femoral é comparado com o eixo transepicondilar e o componente tibial é comparado com o 1/3 médio do tuberosidade anterior tibial (TAT). A rotação interna excessiva dos componentes pode estar associada com a instabilidade patelar (12) e frouxidão lateral em flexão, levando a má função clínica do joelho. A avaliação por radionuclídeos (cintilografia óssea) pode ser útil para o diagnóstico de soltura asséptica, infecção, algodistrofia e fraturas periprotéticas por estresse. Estes exames não são específicos e podem levar a resultados falsos positivos nos primeiros anos de pós-operatório. A cintilografia com Tecnécio99 mostra hipercaptação em torno de 90% dos componentes tibiais e 65% dos femorais até um ano pós-ATJ (13). Os exames de cintilografia para o diagnóstico de infecção são inconclusivos, sejam eles com Tecnécio99 ou com Índio111, de acordo com estudos já publicados. O uso do Índio111 tem valor para a exclusão de infecção quando for negativo.

Pela facilidade, acurácia e o baixo custo da aspiração articular para análise do líquido sinovial e cultura, estes exames avançados de imagem devem ser usados somente como “segunda linha”, quando não é possível obter líquido sinovial pela aspiração (4).

Exames laboratoriais (pré-operatórios)

Todos os pacientes com falha ou dor pós-ATJ devem ser avaliados para infecção profunda periprotética. Mesmo se a causa da falha estiver evidente, infecção concomitante pode estar presente e o tratamento neste caso será totalmente diferente daquele de falha asséptica. O histórico médico do paciente e a história da cirurgia primária pode sugerir infecção. Os riscos relacionados ao paciente incluem diabete, artrite inflamatória, obesidade, história de infecção prévia no joelho, problemas de pele, cirurgias anteriores no joelho, desnutrição, insuficiência renal (principalmente com diálise) e imunodepressão. Os pacientes devem ser questionados sobre possível dificuldade de cicatrização da ferida operatória na cirurgia primária, uso prolongado de antibióticos ou retorno à sala de cirurgia. Se não houve alívio da dor desde a cirurgia, principalmente se é diferente da dor do pré-operatório, aumentam as suspeitas de infecção. Alguma doença recente que pode levar à bacteremia, pode indicar uma infecção hematogênica.

Na presença de soltura de algum componente da prótese dentro de dois a cinco anos de pós-operatório deve ser considerada a possibilidade de infecção.

Os exames básicos são a velocidade de eritrosedimentação (VHS) e o nível da proteína-C-reativa (PCR) que são sensitivos para identificar infecção, e é improvável que ambos estejam em níveis normais se houver infecção (14). Em estudos recentes (14-15) foi mostrado que se o VHS for menor que 30 mm/h e a PCR for menor que 10 mg/dL é improvável que haja infecção. Então, devemos avaliar cada paciente para identificar aqueles que necessitam de testes adicionais. Se só um dos testes é anormal ou a suspeita permanece alta, deve-se aspirar a articulação e fazer exame de Gram, cultura, contagem de células brancas e diferencial do líquido sinovial. O paciente não deve receber antibiótico por um mínimo de duas semanas antes da aspiração para “otimizar” os resultados da cultura. A aspiração deve ser repetida se existe alta suspeita clínica. A contagem de células brancas do líquido sinovial de uma ATJ entre 1100 e 3000 cel/mm3 é altamente sugestiva de infecção (16-17). A percentagem de neutrófilos no líquido aspirado também é um marcador sensível para infecção. Se a percentagem estiver entre 60 e 80%, infecção é muito provável. Quando a contagem de células brancas for menor que 1100 cel/mm3 e a percentagem de neutrófilos for menor que 64%, o valor preditivo negativo é de 98,2%; por outro lado, quando os valores estão acima que aqueles valores mencionados anteriormente, o valor preditivo positivo é de 98,6% para infecção (15). A determinação destes valores do líquido aspirado é de baixo custo, objetivo, pode ser realizado no pré ou no intraoperatório, com fácil acesso a qualquer cirurgião em qualquer parte do mundo.

Exames laboratoriais (intraoperatórios)

A aparência do local da cirurgia e a coloração pelo Gram mostraram ser pouco sensitivos para detectar possível infecção. O exame anatomopatológico de tecidos periprotéticos mostrou ser muito útil para o diagnóstico de infecção (18). Entretanto, para este exame ser acurado e sensitivo é necessário ter disponível um patologista experiente. O critério histológico para diagnóstico de infecção é controverso, mas no geral é aceito que mais que 10 polimorfonucleares por campo de grande aumento, o diagnóstico é infecção.

Planejamento pré-operatório

A cirurgia de revisão normalmente é mais difícil que as cirurgias primárias, porém com um planejamento adequado muitos cirurgiões podem realizá-la de maneira adequada e efetiva. O planejamento deve fazer parte de qualquer cirurgia, porém nas cirurgias de revisão de ATJ isto se faz muito mais necessário, para que surpresas não surjam durante a cirurgia, e se elas surgirem, as soluções já estejam presentes em nossa mente.

A avaliação da causa da dor (geralmente o sinal mais comum) após ATJ é crítica e fundamental para firmar um diagnóstico correto e planejar o tratamento mais adequado. Uma revisão de ATJ realizada sem diagnóstico preciso tem muita chance de levar a novo insucesso (19).

Um dos primeiros passos, é determinar a causa da falência, se existe ou não infecção presente (fig.1), através de RX, ex. laboratoriais, Cintilografia, punção articular, ou outros exames necessários.

Fig.1 – Nove meses pós-operatório (PO) – Soltura por infecção

Fig.1 – Nove meses pós-operatório (PO) – Soltura por infecção

As causas de falência asséptica (fig.2) podem ser divididas em três categorias: – fatores do paciente / desenho dos implantes / técnica cirúrgica.

Fig.2 – Sete anos PO - Soltura asséptica

Fig.2 – Sete anos PO – Soltura asséptica

O aparelho extensor deve ser visto com muito cuidado, pois muitas vezes as causas de falha são devidas a problemas da patela, componente patelar, mau alinhamento patelar, rotação dos componentes, etc. (fig.3)

Fig.3 – Ap. extensor – soltura do componente patelar

Fig.3 – Ap. extensor – soltura do componente patelar

As radiografias devem ser bem avaliadas com o uso das transparências (“templates”), para se determinar o possível tamanho dos implantes, a necessidade de hastes intramedulares, aumentos/calços, enxerto ósseo, etc.

Devemos determinar que tipo de estabilidade (“constrição”) será necessária durante a cirurgia, ou seja, estabilização posterior, médio-lateral, articulada tipo “dobradiça”. A modularidade das próteses atuais nos permite uma customização adequada durante a cirurgia (fig.4).

Fig.4 – Modularidade das próteses

Fig.4 – Modularidade das próteses

A seguir relatamos um “check list” que nos será muito útil para que a cirurgia seja realizada da maneira mais adequada possível.

Cirurgia prévia

– Que tipo de implante foi usado ?

– Qual era o tamanho do implante ?

– Tem história de calor local ou drenagem persistente na cirurgia primária ?

Infecção

– Os exames laboratoriais são sugestivos de infecção ?

– As alterações radiográficas sugerem infecção ?

– Cintilografia foi realizada ? É positiva ? Caso seja negativa = afasta infecção.

– Punção e cultura do material foram realizadas ?

– Se necessário, fazer biópsia de sinovial ou material articular para exame anatomo-patológico;

– Será utilizado cimento com antibiótico na cirurgia ? Já vem misturado com o cimento de fábrica ou será adicionado ? Está disponível ?

Exposição / Vias de acesso articular

– Incisões prévias ? Cuidados para evitar necrose de pele (fig.5);

– Osteotomia da tuberosidade tibial (TAT) será necessária ? (fig.6-A-B).  Fios de aço e/ou parafusos estão disponíveis para fixação ?

– A presença de um cirurgião plástico será necessária para possíveis coberturas e/ou retalhos cutâneos ?

Fig.5 – Problemas de pele

Fig.5 – Problemas de pele

Fig.6-A – Vias de acesso

Fig.6-A – Vias de acesso

Fig.6-B – Osteotomia      da TAT

Fig.6-B – Osteotomia da TAT

Remoção dos implantes prévios (fig.7 / 8-A-B / 9-A-B)

– Parafusos periarticulares – tipo de cabeça do parafuso ? Chave adequada disponível ?

– Instrumentos para remoção dos implantes / cimento ósseo – serra de Giglie, osteótomos finos e flexíveis, brocas, curetas – material especial para remoção do cimento ?

– Extratores dos componentes estão presentes ?

Fig.7 – Esquema de retirada do componente femoral – serra de Giglie

Fig.7 – Esquema de retirada do componente femoral – serra de Giglie

Fig.8-A – Esquema de retirada do componente femoral – osteótomos

Fig.8-A – Esquema de retirada do componente femoral – osteótomos

Fig.8-B – Retirada do componente femoral - cirurgia

Fig.8-B – Retirada do componente femoral – cirurgia

Fig.9-A – Esquema de retirada do componente tibial

Fig.9-A – Esquema de retirada do componente tibial

Fig.9-B – Retirada do componente tibial - cirurgia

Fig.9-B – Retirada do componente tibial – cirurgia

Implantes de revisão (fig.10-A-B)

– Que tamanho de componente femoral e tibial será necessário ? Que tipo de estabilidade (“constrição”) será utilizada ? O material de revisão permite esta customização ?

– Hastes / calços femorais e/ou tibiais serão necessários ?  Diversos tamanhos disponíveis ?

– Implantes e hastes “offset” serão necessários e estão disponíveis

Fig.10-A – Implantes de revisão

Fig.10-A – Implantes de revisão

Fig.10-B – Implantes de revisão

Fig.10-B – Implantes de revisão

Enxerto ósseo

– Defeitos ósseos foram previamente avaliados ? (fig.11-A-B-C). NÃO esquecer que na cirurgia, com frequência os defeitos são maiores que aqueles observados nas radiografias;

– Tipo de enxerto necessário ? Estrutural – esponjoso ?

– Enxerto autólogo – homólogo (banco de osso disponível) ?

Fig.11-A – Esquema de defeito ósseo femoral

Fig.11-A – Esquema de defeito ósseo femoral

Fig.11-B – Esquema de defeito ósseo tibial

Fig.11-B – Esquema de defeito ósseo tibial

Fig.11-C – Defeitos ósseos - cirurgia

Fig.11-C – Defeitos ósseos – cirurgia

Diversos

– Sangue – reposição / autotransfusão / etc ?

– Imobilização pós-operatória (órtese / gesso) ?

Quando avaliamos com cuidado as possíveis causas de falha da ATJ primária e planejamos corretamente nossa cirurgia de revisão, podemos ter uma grande chance de sucesso neste procedimento difícil e complexo, obtendo-se resultados satisfatórios ao paciente, que é nosso principal objetivo no tratamento. (fig.12-A-B)

Fig.12-A – Radiografia em AP - PO imediato

Fig.12-A – Radiografia em AP – PO imediato

Fig.12-B – Radiografia em AP - PO imediato

Fig.12-B – Radiografia em AP – PO imediato

 

Técnica cirúrgica

Princípios

Os objetivos de uma revisão de ATJ incluem o alinhamento correto do membro inferior, posição e fixação adequada dos componentes, balanço ligamentar simétrico em flexão e extensão, mecanismo femoropatelar satisfatório e um aceitável arco de movimento final. Estes objetivos, em particular o balanço ligamentar e a fixação dos componentes da prótese dependem diretamente do correto manejo das perdas ósseas. A magnitude das perdas ósseas tem total implicação na decisão quanto ao uso de enxerto ósseo e/ou aumentos/calços nas próteses, escolha do tamanho dos componentes, necessidade de maior ou menor constrição e o uso ou não das hastes intramedulares.

Se não for possível ter acesso às radiografias em perfil do pré-operatório da cirurgia primária, devemos fazer esta radiografia do joelho contralateral para determinar o provável tamanho dos componentes. A altura da interlinha articular está 2 cm abaixo da origem do ligamento colateral medial e 2,5 cm abaixo da proeminência do epicôndilo lateral. Este dado é importante, pois se houver elevação da interlinha articular é muito provável que teremos problema de arco de movimento, com perda de alguns graus de flexão.

Exposição

Uma adequada exposição é essencial para o sucesso da reconstrução. A exposição deve permitir total visualização dos implantes, possibilidade de desbridamento dos tecidos moles e dos focos de osteólise, avaliação do estoque ósseo e reimplantação dos componentes de revisão. A exposição pode ser mais difícil na presença de artrofibrose, osso osteoporótico, patela baixa e obesidade.

O acesso e artrotomia parapatelar medial é mais comumente utilizado, entretanto, se houver acesso lateral prévio é recomendado repetí-lo para evitar possível osteonecrose da patela. Com frequência somente uma incisão foi usada previamente, e então esta incisão deve ser utilizada para a cirurgia de revisão. A incisão pode ser longitudinal anterior, medializada ou curvilínea. Se uma incisão transversa foi feita previamente, ela deve ser cruzada com ângulo mais aberto possível para minimizar complicações de pele dos bordos da incisão. Se existirem múltiplas incisões anteriores, normalmente a incisão mais lateral deve ser utilizada novamente, pois os vasos sanguíneos tem direção de medial para lateral ao joelho. Se não for possível refazer nenhuma das incisões antigas, devemos então deixar pelo menos 6 cm de pele entre a incisão antiga e a nova incisão.

Durante a exposição devemos recriar as goteiras mediais e laterais, liberar o fundo de saco suprapatelar de possíveis tecidos fibróticos para facilitar a mobilização do aparelho extensor. Se existir artrofibrose, podemos realizar uma quadricepsplastia para liberar o aparelho extensor da face anterior do fêmur. Na presença de aderências na região anterior da tíbia e parte proximal do tendão patelar, também devemos fazer liberações para permitir uma mobilização patelar adequada. A subluxação patelar normalmente é suficiente para uma boa exposição do joelho, não sendo necessária a eversão da patela. O aparelho extensor deve ser protegido durante todo o procedimento para evitar a avulsão iatrogênica do tendão patelar, que é desastrosa e de difícil solução. Fazemos uma liberação extensa do canto posteromedial para permitir a rotação externa e subluxação anterior da tíbia para remover o polietileno tibial. Após esta remoção do polietileno teremos melhores condições de mobilizar os tecidos moles com consequente maior facilidade de exposição.

Caso persista dificuldade de visualização e exposição dos componentes, podemos realizar um acesso tipo “quadríceps snip” (fig.13) que tornará mais fácil a exposição.

Fig.-13 - Acesso tipo “quadríceps snip”

Fig.-13 – Acesso tipo “quadríceps snip”

Este acesso melhora a eversão da patela, flexão do joelho e a lateralização do aparelho extensor. O fechamento deste acesso é muito parecido com o acesso tradicional e não necessita mudanças no programa de reabilitação no PO (20).

Se a exposição ainda persistir muito difícil e inadequada, podemos realizar uma osteotomia estendida da TAT conforme descrita por Whiteside (21). Esta osteotomia é muito útil na presença de patela baixa, na remoção de haste tibial cimentada e nos casos de mau funcionamento do aparelho extensor que necessitem de algum tipo de correção. É uma osteotomia longa (7-8 cm) onde devemos realizar um encaixe proximal para evitar a migração do fragmento (fig.14).

Fig.-14 – Osteotomia TAT

Fig.-14 – Osteotomia TAT

 

Os tecidos moles da parte lateral da osteotomia são deixados intactos. A osteotomia é fixada com 2-3 cerclagens com fios de aço em orientação oblíqua. Se o paciente tiver um bom estoque ósseo, não há necessidade de mudanças no programa de reabilitação no PO.

Na maioria dos casos de revisão de ATJ, a utilização dos acessos acima descritos é suficiente para uma boa exposição articular e reimplantação dos novos componentes. Em casos mais difíceis, porém excepcionais, podemos utilizar acessos mais agressivos tipo “medial femoral peel”, osteotomia epicondilar medial ou “V-Y turndown” do quadríceps.

Remoção dos componentes

Após uma adequada exposição, as interfaces cimento-osso-implante devem ser expostas para facilitar a remoção dos implantes. Os componentes podem ser removidos com osteótomos delgados, serra de Gigli ou serra óssea com lâminas pequenas e finas, sempre tendo em mente que devemos retirar a menor quantidade de osso possível, isto é, procurar preservar o estoque ósseo.

Todo o cimento ósseo deve ser removido, através de osteótomos especiais, brocas ou equipamentos de ultrassom.

Após a retirada dos componentes e do cimento, deve-se realizar o desbridamento extenso das partes moles e tecidos fibrosos que estejam aderidos ao osso residual.

A seguir utilizaremos as técnicas de reconstrução, com quatro principais procedimentos: reconstrução tibial, espaço em flexão, balanço em extensão e reconstrução femoropatelar.

Reconstrução tibial

Nós devemos iniciar a reconstrução pela plataforma tibial que afetará diretamente os espaços em flexão e extensão. É mais comum o uso de guias de corte intramedulares nas cirurgias de revisão, caso não existam grandes deformidades da tíbia. Se for necessário, podemos utilizar os guias extramedulares nas deformidades tibiais mais acentuadas. O corte da parte proximal da tíbia é feito com o guia a 0° (fig.15-A-B).

  Fig.-15-A – Guia de corte tibial intramedular


Fig.-15-A – Guia de corte tibial intramedular

Fig.-15-B – Guia de corte a 0°

Fig.-15-B – Guia de corte a 0°

As perdas ósseas são manejadas com cimento ósseo, enxertos ósseos autólogos ou homólogos (esponjoso ou estrutural), cunhas ou calços metálicos, hastes intramedulares ou implantes customizados (22). De maneira geral, as opções cirúrgicas devem minimizar a remoção adicional de osso. A classificação dos defeitos ósseos segundo o “Anderson Orthopaedic Research Institute” nos ajuda a definir a severidade da perda óssea durante a cirurgia e nos orienta sobre o tipo de reconstrução que será necessária (19). O tipo 1 é um defeito pequeno com osso metafisário intacto e não compromete a estabilidade do implante. O tipo 2 apresenta dano do osso metafisário sendo necessário fazer a reconstrução da fêmur e/ou da tíbia (com cimento, calços/cunhas ou enxerto ósseo); o tipo 2-A envolve um côndilo femoral ou tibial e o tipo 2-B envolve ambos os côndilos. O tipo 3 apresenta um defeito metafisário segmentar comprometendo uma porção maior do côndilo femoral ou do planalto tibial.

Nos pacientes com defeitos cavitários na região proximal da tíbia podem ser tratados com cimento ósseo (mais idosos) ou enxerto ósseo impactado (mais jovens), promovendo um bom suporte da base tibial na periferia do osso (23-24). Os enxertos maciços homólogos ou calços/cunhas metálicos devem ser usados nos grandes defeitos estruturais do planalto tibial (25-26). No geral, os calços/cunhas metálicos têm sido utilizados em maior escala pela facilidade de customização durante a cirurgia, facilidade de colocação e ausência de absorção. As próteses tumorais são reservadas para os casos de perda óssea severa, em pacientes idosos e de baixa demanda.

As hastes intramedulares de extensão devem ser utilizadas na maioria dos casos de reconstrução femoral ou tibial. As hastes transferem o estresse da parte deficiente para uma região diafisária mais distal (27). Elas também aumentam a área de superfície de fixação e podem orientar a direção do componente. No geral, o comprimento da haste deve ultrapassar o defeito metáfiso-diafisário. As hastes podem ser totalmente cimentadas (fig.16) ou ter uma fixação híbrida (fig.17), ou seja, a base tibial e a região metafisária são cimentadas e a extensão da haste é fixada de modo “press-fit” dentro do canal (28). A principal vantagem das hastes não cimentadas é a facilidade de remoção numa próxima cirurgia. As desvantagens das hastes não cimentadas incluem a dificuldade de uso nas tibiais com deformidades, dor potencial na extremidade da haste e a dificuldade de receber carga completa do planalto tibial. As hastes cimentadas aumentam a área para interdigitação, mas são mais difíceis de remoção. Elas não orientam o alinhamento, porém permitem alguns ajustes para melhor adaptação da superfície de corte do planalto tibial. As hastes com “offset” oferecem a vantagem adicional de melhor cobertura da tíbia e são comumente utilizadas não cimentadas.

Fig.16 – Haste tibial cimentada

Fig.16 – Haste tibial cimentada

Fig.17 – Haste tibial não cimentada. Cimentação da base tibial e região metafisária

Fig.17 – Haste tibial não cimentada. Cimentação da base tibial e região metafisária

Após a reconstrução da tíbia, devemos avaliar a altura da interlinha articular com uso de espaçadores/polietilenos de prova e a posição final é baseada no balanço ligamentar e na reconstrução femoral.

Reconstrução femoral

A reconstrução femoral deve iniciar após a reconstrução tibial que irá servir de guia ou parâmetro para a rotação do componente femoral (fig.18).

Fig.18 – Controle rotacional do fêmur após reconstrução da tíbia

Fig.18 – Controle rotacional do fêmur após reconstrução da tíbia

Também podemos usar o eixo transepicondilar para controle da rotação do componente, que nunca deve ficar em rotação interna. Nas revisões de ATJ o componente femoral deve ser entre 5-7° de valgo. As hastes femorais podem determinar o alinhamento no plano coronal. Na maioria dos casos de reconstrução femoral será necessário o uso de calços ou aumentos distais no fêmur para que a interlinha articular esteja em posição correta, ou seja, em torno de 25 mm do epicôndilo medial (29-30-31) (fig.19). Outra medida utilizada é em relação à patela (10 mm abaixo do polo inferior) (fig.20). Se não observarmos este detalhe, poderemos ter a elevação do interlinha, com consequente patela baixa e perda de mobilidade em flexão.

Fig.19 – Altura interlinha articular – Bottros et al / J Arthroplasty-2006 (31)

Fig.19 – Altura interlinha articular – Bottros et al / J Arthroplasty-2006 (31)

Fig.20 – Altura da interlinha articular -= 10 mm abaixo da patela

Fig.20 – Altura da interlinha articular -= 10 mm abaixo da patela

As perdas ósseas são manejadas de maneira semelhante à reconstrução tibial, onde as perdas ósseas severas são reconstruídas com enxerto ósseo homólogo maciço ou com cunhas/calços metálicos (mesmos motivos da reconstrução tibial). O defeito ósseo tipo 3 com muita frequência está associado ao dano ou ausência dos ligamentos colaterais, necessitando implantes tipo dobradiça (“hinge”) para a reconstrução. Em muitas ocasiões utilizamos as hastes femorais com ou sem “offset” para permitir a melhor orientação e posicionamento do componente femoral, bem como evitar a perda do “offset” posterior do fêmur que levaria a um maior espaço (“gap”) em flexão e instabilidade residual. Para manter o “offset” posterior do fêmur (fig.21), necessitamos com frequência colocar enxerto ósseo ou calços posteriores e desta maneira utilizamos componentes femorais de tamanho adequado; ou seja, não devemos utilizar componentes pequenos (“undersize”).

Após a reconstrução com manutenção da altura da interlinha articular desejável é importante conseguir o balanço ligamentar correto em flexão e extensão através da espessura/tamanho mais adequado dos implantes.

Reconstrução patelar

O componente patelar deve ser bem exposto para melhor visualização da sua real situação. O implante deve ser mantido se estiver bem fixado, bem posicionado e ser compatível com os componentes da revisão. Se o implante estiver perdido (solto) deve ser retirado. Com o uso de serra óssea e lâmina de pouco espessura, retiramos a parte articular do componente patelar e com brocas de grande velocidade (“burrs”) removemos os “pegs” do componente e também o cimento ósseo residual. Se for possível e ainda existir estoque ósseo, deve-se fazer a colocação de novo componente patelar. Caso não seja possível a colocação de outro componente por falta de estoque ósseo (menor que 10 mm de espessura), a pateloplastia é realizada com regularização do osso remanescente (32). Muitas vezes, chega a ser surpreendente o bom resultado funcional no pós-operatório com a pateloplastia (fig.22).

ig. – 22 – Pós-operatório de revisão de ATJ – 12 anos e 6 meses - Pateloplastia

ig. – 22 – Pós-operatório de revisão de ATJ – 12 anos e 6 meses – Pateloplastia

Reconstrução das perdas ósseas

Um ponto crítico nas revisões de ATJ é a determinação da extensão e localização da perda óssea. Após a remoção dos componentes é importante verificar se os defeitos são “contidos” ou “não contidos” (segmentares). A localização de osso de suporte e os arredores das perdas ósseas são essenciais para determinar que tipo e tamanho da reconstrução que será necessária (9). Os defeitos pequenos podem ser preenchidos com cimento e parafusos ou enxerto ósseo autólogo ou homólogo moído, particularmente nos pacientes mais idosos. Entretanto, nos defeitos maiores ou estruturais serão necessárias medidas reconstrutivas maiores, como blocos/calços modulares como aumentos, enxerto ósseo homólogo maciço, cones metálicos altamente porosos metafisários (“tantalum”) ou “sleeves” metafisários.

Cimento ósseo e parafusos

O uso do cimento com parafusos é simples, de baixo custo e eficiente. Este método é mais usado nos defeitos menores que 5 mm de profundidade. A armação com o uso adicional de parafusos aumenta as propriedades biomecânicas estruturais (fig.23).

Fig. – 23 – Armação de cimento ósseo com parafusos

Fig. – 23 – Armação de cimento ósseo com parafusos

Enxerto ósseo moído

Este método é utilizado em defeitos “contidos” e particularmente em pacientes mais jovens onde é importante preservar o estoque ósseo. Pode ser autólogo ou homólogo, com taxas similares de incorporação (fig.24-A,B) É importante que a superfície que irá receber o enxerto tenha boa vascularização para facilitar a incorporação. Caso o osso residual esteja corticalizado, podemos utilizar as brocas (“burrs”) para chegarmos ao osso esponjoso e com boa vascularização. Se isto não for possível, devemos então utilizar outros métodos para a reconstrução.

Fig.-24-A – Esquema do uso de enxerto ósseo moído

Fig.-24-A – Esquema do uso de enxerto ósseo moído

Fig.24-B – Radiografia pós-operatória de revisão com enxerto ósseo moído                   no planalto tibial medial.

Fig.24-B – Radiografia pós-operatória de revisão com enxerto ósseo moído
no planalto tibial medial.

Enxerto ósseo homólogo estrutural

Os enxertos ósseos estruturais homólogos são comumente utilizados na reconstrução de grandes defeitos ósseos na intenção de promover suporte mecânico das reconstruções ósseas. Eles são indicações em defeitos acima de 15 mm de profundidade e que excedem as dimensões dos blocos/calços metálicos. A vantagem deste enxerto é o seu potencial de reconstrução, principalmente em jovens. As desvantagens são o potencial de reabsorção do enxerto, colapso e a não incorporação ou união pelo hospedeiro. Quando indicamos este tipo de enxerto, devemos levar em consideração as condições de saúde geral do paciente, idade psicológica, qualidade óssea e nível de atividade (fig.25-A-B).

Fig.25-A – Esquema de reconstrução com enxerto ósseo estrutural

Fig.25-A – Esquema de reconstrução com enxerto ósseo estrutural

Fig.25-B – Radiografia pós-reconstrução com enxerto ósseo estrutural

Fig.25-B – Radiografia pós-reconstrução com enxerto ósseo estrutural

Reconstrução com blocos/calços metálicos

As reconstruções com blocos/calços metálicos são indicadas em defeitos femorais / tibiais pequenos ou moderados (fig.26-A-B-C).

  Fig.26-A – Defeito moderado no fêmur e tíbia – pér-operatório


Fig.26-A – Defeito moderado no fêmur e tíbia – pér-operatório

Fig.26-B – Blocos metálicos na tíbia e fêmur – pér-operatório

Fig.26-B – Blocos metálicos na tíbia e fêmur – pér-operatório

Fig.26-C – Radiografia pós-reconstrução com blocos metálicos no fêmur e tíbia

Fig.26-C – Radiografia pós-reconstrução com blocos metálicos no fêmur e tíbia

Os blocos metálicos têm as vantagens de serem versáteis, eficientes, tecnicamente resistentes e não requerem osteointegração. São muito úteis em pacientes idosos e pouco ativos, porém tem a desvantagem de não restaurar o estoque ósseo. A maioria dos sistemas de revisões de ATJ tem um número grande de opções de tamanhos e formas que nos permitem restaurar com eficiência as perdas ósseas, a altura da interlinha articular e o correto balanço ligamentar.

Reconstrução com cones metálicos altamente porosos e “sleeves” metáfisários

Estes materiais foram desenvolvidos recentemente e indicados para os grandes defeitos no fêmur e/ou tíbia. Eles foram desenhados para evitar possível falhas na incorporação ou reabsorção dos enxertos estruturais homólogos, Os metais altamente porosos, em particular o ”tantalum” (fig.27-A), são biomateriais com várias vantagens potenciais sobre os materiais tradicionais, incluindo baixa dureza, alta porosidade e alto coeficiente de fricção (9). Os desenhos destes cones metafisários foram desenvolvidos para preencher as diversas formas de perdas ósseas encontradas nas revisões de ATJ (fig.27-B) e providenciar suporte mecânico com integração biológica (33-34).

Fig.27-A – Cone de “tantalum” – Long e Scuderi (34)

Fig.27-A – Cone de “tantalum” – Long e Scuderi (34)

Fig.27-B – Perda óssea tibial tratada com “tantalum” e radiografia pós-operatória –                    Long e Scuderi (34)

Fig.27-B – Perda óssea tibial tratada com “tantalum” e radiografia pós-operatória –
Long e Scuderi (34)

Uma outra alternativa é o uso dos “sleeves” metafisários (fig.28), que da mesma maneira são indicados para os defeitos grandes e sem possibilidade de reconstrução tradicional (35).

Fig.28- “Sleeves” metafisários – Dennis (35)

Fig.28- “Sleeves” metafisários – Dennis (35)

Reconstrução com próteses “tumorais”

Este tipo de reconstrução é de indicação excepcional, sendo considerada “cirurgia de salvação” (fig.29). A indicação seria nos casos extremamente graves, com instabilidade e perdas ósseas que são impossíveis de reconstrução através de todas as outras formas descritas acima. Elas são indicadas em pacientes idosos e de baixa demanda, pois há muita sobrecarga sobre o implante e o osso remanescente, com grande possibilidade de falha nos pacientes mais jovens e ativos.

Fig.29 – Radiografia de prótese “tumoral”.

Fig.29 – Radiografia de prótese “tumoral”.

Estabilidade final

Após a inserção do componente femoral e tibial, o joelho deve ser avaliado em todo arco de movimento para que possamos avaliar a estabilidade da reconstrução. O joelho deve ter extensão completa e a patela deve excursionar bem centrada em todo arco de movimento. A estabilidade deve ser testada em extensão completa, flexão intermediária e flexão completa. A estabilidade deve ser adequada tanto no plano coronal como sagital e com frequência isto é obtido através de implantes que não necessitem constrição excessiva. Para as instabilidades unidirecionais ou com leve alteração na flexo-extensão, normalmente um “poste” mais alto para estabilização posterior é suficiente. Nós devemos utilizar implantes com a menor constrição possível, para evitar sobrecarga no manto de cimento. As extensões com hastes intramedulares devem ser consideradas sempre que o grau de constrição aumenta. As próteses mais constritas, tipo dobradiças (“hinge”) devem ser reservadas para os pacientes com marcada instabilidade em flexão e extensão, instabilidade global ou recurvato não controlado.

Inserção dos componentes

A técnica de inserção dos componentes depende do modo de fixação das hastes intramedulares. Se for utilizada uma haste cimentada, devemos usar um restritor de canal para boa pressurização do cimento e evitar o extravasamento distal no canal. O cimento deve ser aplicado na superfície dos componentes femoral e tibial, bem como ao longo da região metafisária dos ossos. Se houver osso cortical, devemos realizar perfurações para melhorar a penetração do cimento com melhor fixação.  A rotação deve ser sempre observada durante todo o processo de fixação dos componentes, para se evitar qualquer rotação interna inadvertida.

Método preferido pelos autores

Dentro do que foi exposto anteriormente, nossa técnica cirúrgica é resumida nos seguintes passos:

– Acesso anterior e artrotomia parapatelar medial;

– Quando necessário utilizamos prolongamentos do acesso com “quadríceps snip” ou osteotomia da TAT;

– Sinoviectomia extensa com exposição adequada dos componentes;

– Retirada dos componentes com uso de serra de Gigli, osteótomos finos e flexíveis, serra óssea com lâmina delgada e impactores;

– Colheita de 4-5 amostras de tecidos para cultura (líquido sinovial / tecido sinovial / tecido óoseo do fêmur / tíbia), após a retirada dos componentes;

– Reconstrução óssea tibial em primeiro lugar, que servirá como base para a reconstrução femoral (segundo lugar);

– Uso de blocos/calços metálicos como preferência. Nas grandes perdas ósseas utilizamos enxerto ósseo homólogo associado;

– As hastes são híbridas de preferência, cimentando a superfície do componente e a região metafisária, com fixação da haste tipo “press fit”;

– Reconstrução patelar por último. Se não for possível a colocação de outro componente, fazemos somente a pateloplastia do osso remanescente;

– Cimento com antibiótico já misturado de fábrica;

– Limpeza extensa de todo sítio cirúrgico com “kit” de lavagem com pressão;

– Sutura dos tecidos em flexão do joelho, para ganho de mobilidade no pós-operatório;

– Dreno de sucção por 24 horas;

– Antibiótico no pós-operatório até termos os resultados das culturas;

– Profilaxia mecânica e medicamentosa contra tromboembolismo venoso por 14 dias;

– Apoio parcial do membro operado em 24-48 horas com auxílio de andador ou muletas, se a reconstrução for satisfatória;

– Início de reabilitação em clínica especializada após a retirada dos pontos, em torno de 14 dias.

Discussão e conclusões

As cirurgias de revisão de ATJ são desafiadoras para qualquer cirurgião e podem estar associadas a complicações, principalmente a infecção periprotética. Mas, através da avaliação sistemática que inclui uma boa história, um bom exame físico, radiografias adequadas e testes sorológicos, teremos a capacidade de identificar de maneira correta a etiologia da falha na maioria dos casos. Sempre devemos fazer o possível para identificar ou afastar qualquer possibilidade de infecção. A causa da falha com  diagnóstico correto nos levará a um planejamento adequado para uma cirurgia bem sucedida.

Todos os detalhes do procedimento, como uma exposição correta, liberação posteromedial extensa e associação de prolongamentos tipo “quadríceps snip” ou osteotomia da TAT são importantes para iniciar a reconstrução óssea e ligamentar. Devemos minimizar as perdas ósseas no momento da retirada dos componentes. O uso de blocos ou aumentos metálicos, bem como enxerto ósseo homólogo nos permitem reconstruções ósseas muito satisfatórias. Os implantes devem ter o mínimo de constrição possível, deixando para aumentar a constrição somente nos casos excepcionais com defeitos e instabilidade muito acentuada.

Finalmente, devemos sempre ter em mente a possiblidade de infecção, uma vez que o procedimento padrão nestes casos será totalmente diferente, com a reconstrução devendo ser realizada em dois tempos.

Bibliografia

  1. Ranawat CS, Flynn WF Jr, Saddler S, Hansraj KK, Maynard MJ. Long-term results of the total condylar knee arthroplasty. A 15-year survivorship study. Clin Orthop Relat Res. 1993;286:94-102.
  2. Ritter MA, Berend ME, Meding JB, Keating EM, 1993;286: 94-102. Faris PM, Crites BM. Long-term followup of anatomic graduated components posterior cruciate-retaining total knee replacement. Clin Orthop Relat Res. 2001;388:51-57.
  3. Kurtz S, Ong K, Lau E, Mowat F, Halpern M: Projections of primary and revisions hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030. J Bone Joint Surg Am 2007;89(4):780-785.
  4. Jacofsky DJ, Della Valle CJ, Meneghini RM, Sporer SM, Cercek RM. Revision total knee arthroplasty: What the practicing orthopaedic surgeon needs to know. J Bone Joint Surg Am 2010;92(5):1282-1292.
  5. Mont MA, Sema FK, Krackow KA, Hungerford DS. Exploration of radiographically normal total knee replacements for unexplained pain. Clin Orthop Relat Res.1996;331:216-220.
  6. Fehring TK, Odum S, Griffin WL, Mason JB, Nadaud M. Early failures in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2001;392:315-318.
  7. Mulhall KJ, Ghomrawi HM, Scully S, Callaghan JJ, Saleh KJ. Current etiologies and modes of failure in total knee revision. Clin Orthop Relat Res. 2006;446:45-50.
  8. Sharkey PF, Hozack WJ, Rothman RH, Shastri S, Jacoby SM. Insall Award paper: Why are total knee arthroplasty failing today? Clin Arthop Relat Res. 2002;404:7-13.
  9. Meneghini RM. Revision total knee arthroplasty. In Orthopaedic Knowledge Update: Hip and Knee Reconstruction 4 – AAOS. 2011: 165-175
  10. Meding JB, Keating EM, Ritter MA, Faris PM, Berend ME, Malinzak RA. The planovalgus foot: a harbinger of failure of posterior cruciate-retaining total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2005;87 Suppl 2:59-62.
  11. Vessely MB, Frick MA, Oakes D, Wenger DE, Berry DJ. Magnetic resonance imaging with metal suppression for evaluation of periprosthetic osteolysis after total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2006;21:826-831.
  12. Berger RA, Crossett LS, Jacobs JJ, Rubash HE. Malrotation causing patellofemoral complications after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1998;356:144-153.
  13. Hofmann AA, Wyatt RW, Daniels AU, Armstrong L, Alazraki N, Taylor A Jr. Bone scans after total knee arthroplasty in asymptomatic patients. Cemented versus cementless. Clin Orthop Relat Res. 1990;251:183-188.
  14. Schinsky MF, Della Valle CJ, Sporer SM, Paprosky WG. Perioperative testing for joint infection in patients undergoing revision total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:1869-1875.
  15. Ghanem E, Parvizi, Burnett RS et al. Cell count and differential of aspirated fluid in the diagnosis of infection at the site of total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(8):1637-1643.
  16. Barrack RL, Jennings RW, Wolfe MW, Bertot AJ. The value of perioperative aspiration before total knee revision. Clin Orthop Relat Res. 1997;345:8-16.
  17. Della Valle CJ, Sporer SM, Jacobs JJ, Berger RA, Rosenberg AG, Paprosky WG. Preoperative testing for sepsis before revision total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2007;22(6 Suppl 2):90-93.
  18. Lonner JH, Desai P, Dicesare PE, Steiner G, Zuckerman JD. The reability of analisys of intraoperative frozen sections for identifying active infection during revision hip or knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1996;78:1553-1558.
  19. Engh GA et Rorabeck CH. Planning the revision surgery and Bone defect classification. In: Revision Total Knee Arthroplasty. Williams & Wilkins, 1997.63-182
  20. Meek RM, Greidanus NV, McGraw RW, Masri BA. The extensile rectus snip exposure in revision of total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Br. 2003;85:1120-1122.
  21. Whiteside LA. Exposure in difficult total knee arthroplasty using tibial tubercle osteotomy. Clin Orthop Relat Res. 1995;321:32-25.
  22. Whittaker JP, Dharmarajan R, Toms AD. The management of bone loss in revision total knee replacement. J Bone Joint Surg Br. 2008;90:981-987.
  23. Bush JL, Wilson JB, Vail TP. Management of bone loss in revision total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2006;452:186-192.
  24. Lonner JH, Lotke PA, Kim J, Nelson C. Impaction grafting and wire mesh for uncontained defects in revision knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2002;404:145-151.
  25. Engh GA, Ammeen DJ. Use of structural allograft in revision total knee arthroplasty in knees with severe tibial bone loss. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:2640-2647.
  26. Long WJ. Scuderi GR. Porous tantalum cones for large metaphyseal tibial defects in revision total knee arthroplasty: a minimum 2-year follow-up. J Arthroplasty. 2009;24:1086-1092.
  27. Bourne RB. Finlay JB. The influence of tibial component intramedullary stems and implant-cortex contact on the strain distribution of the proximal tibia following total knee arthroplasty. An in vitro study. Clin Orthop Relat Res. 1986;208:95-99.
  28. Peters CL, Erickson J, Kloepper RG, Mohr RA. Revision total knee arthroplasty with modular components inserted with metaphyseal cement and stems without cement. J Arthroplasty. 2005;20:302-308.
  29. Mahoney OM, Kinsey TL. Modular femoral offset stems facilitate joint line restoration in revision knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2006;446:93-98.
  30. Porteous AJ, Hassaballa MA,Newman JH. Does the joint line matter in revision total knee replacement ? J Bone Joint Surg Br. 2008;90:879-884.
  31. Bottros J, Gad B, Krebs V, Barsoum WK. Gap balancing in total knee arthroplasty.

J Arthroplasty. 2006.21(4 Suppl 1):11-15.

  1. Rorabeck CH, Mehin R, Barrack RL. Patellar options in revision total knee arthroplasty. Clin Ortop Relat Res. 2003;41:84-92.
  2. Meneghini RM, Lewallen DG, Hanssen AD. Use of porous tantalum metaphyseal cones for severe tibial bone loss during revision total knee replacement. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(1):78-84.
  3. Long WJ, Scuderi GR. Porous tantalum cones for large metaphyseal tibial defects in revision total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2009;24(7):1086-1092..
  4. Dennis DA. A stepwise approach to revision total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2007;22(4 Suppl):32-38.

Reabilitação na Patologia Femoropatelar

As alterações da articulação fêmoro-patelar ainda são de difícil entendimento ou compreensão por parte de médicos ortopedistas, médicos do esporte ou fisioterapeutas. As patologias fêmoro-patelares necessitam maiores esclarecimentos em relação aos fatores etiológicos das disfunções para melhor proposição de protocolos de tratamento. Isto torna-se muito claro quando observamos as inúmeras proposições cirúrgicas e protocolos de tratamentos existentes.

Disfunções da articulação fêmoro-patelar são extremamente freqüentes nos consultórios de ortopedistas ou médicos do esporte10. Na população em geral, uma em cada quatro pessoas terá algum problema fêmoro-patelar algum dia de sua vida15. Apesar de ser um problema comum, ainda não vemos um programa ou protocolo mais adequado no manejo destas patologias.

Os programas de reabilitação devem tentar especificar o tipo de disfunção ou alteração presente em cada paciente. Dye e cols. mapearam as alterações neurosensoriais do joelho do autor durante artroscopia sem anestesia intraarticular7. Os achados foram subdivididos com base na habilidade e consciência do autor de localizar a sensação de dor. Os resultados do estudo mostraram que os pacientes apresentam uma descrição imprecisa dos locais dolorosos ou indolores. Os autores também concluíram que as queixas de dores na região anterior do joelho parecem não ter relação com a presença ou não de condromalácea patelar. Wilk em seu artigo diz que grande percentagem de pacientes com dor fêmoro-patelar têm dor originária dos tecidos moles ao redor do joelho e não das estruturas ósseas ou cartilaginosas21.

Numerosos protocolos ou exercícios já foram descritos para o tratamento inicial das patologias fêmoro-patelares., tais como: estimulação elétrica, fortalecimento seletivo do vasto medial oblíquo (VMO), exercícios de flexibilidade, biofeedback, taping patelar, órteses, etc16-21. Ainda nos dias atuais permanece o conceito que o tratamento conservador fornece resultados satisfatórios aos pacientes com dores anteriores no joelho e sem problemas de mau alinhamento.

As modalidades terapêuticas e programas de exercícios devem ser baseados na história e exame clínico do paciente10. Os objetivos da reabilitação fêmoro-patelar são definir os problemas  e organizar o tratamento adequadamente.

O objetivo deste artigo é fazer um relato do exame da articulação fêmoro-patelar e também discutir os princípios atuais dos programas de reabilitação nos pacientes com alterações  fêmoro-patelares tratados conservadoramente ou através de cirurgia.

EXAME DA ARTICULAÇÃO FÊMORO-PATELAR = Perspectiva do fisioterapeuta / reabilitador

HISTÓRIA

Inicialmente devemos obter uma história detalhada do paciente na tentativa de fazermos um diagnóstico diferencial. Este diagnóstico pode ser confirmado ou modificado pelos achados do exame físico. Na história, em relação à dor devemos tentar esclarecer: área, tipo de atividade que a desencadeia, modo de início, tipo e outros sintomas como:  crepitações, falseamentos e inchaço. Estas informações podem nos indicar as estruturas envolvidas e um provável diagnóstico.

A área de dor pode nos informar que tipo de estrutura está envolvida11:

  • lateral = comprometimento de terminações nervosas da retinácula lateral
  • medial = tensão recorrente da retinácula medial  /  plica sinovial
  • inferior = irritação da gordura infrapatelar  / tendinite patelar
  • retropatelar = provável lesão condral / estresse osso subcondral
  • superior = tendinite quadríceps

O tipo de atividade que desencadeia a dor também pode nos fornecer que estrutura possivelmente está envolvida, através dos sinais e sintomas de irritação da gordura infrapatelar ou de tendinite patelar11:

Irritação gordura infrapatelar

  • dor polo inferior patela
  • joelho com “inchaço”
  • dor exacerbada para
    • longo tempo em pé
    • subir escadas
  • hiperextensão  do joelho
  • dor reproduzida na extensão ou compressão

Tendinite patelar

  • dor polo inferior patela
  • joelho sem “inchaço”
  • dor exacerbada para
    •  agachar
    • ângulo Q menor de 12-15°
  • sem dor na extensão/compressão

SINTOMAS

Os pacientes com dor fêmoro-patelar queixam-se de incômodo difuso na região anterior do joelho que piora ao subir-descer escadas, agachar-ajoelhar ou quando permanecem longo tempo sentados com o joelho flexionado (“dor-do-cinema”). Alguns pacientes se queixam de crepitações / estalidos na flexo-extensão do joelho, que podem ser devidos ao tensionamento da retinácula lateral ou até estarem presentes em estudantes assintomáticos1.

Alguns pacientes relatam falseamentos durante caminhadas ou ao subir escadas (linha reta), que devem ser diferenciados daqueles que ocorrem na mudança brusca de direção com provável diagnóstico de lesão do ligamento cruzado anterior.

Quando ocorre bloqueio, normalmente é passageiro com redução espontânea; devemos diferenciar do bloqueio meniscal ou corpo livre que normalmente não reduz espontaneamente.

Pode ocorrer também derrame articular discreto ou moderado, devido à irritação sinovial. Apesar de  moderada, a presença de derrame articular  causa enfraquecimento / atrofia do quadríceps de maneira assimétrica, sendo o vasto medial oblíquo (VMO) inibido primeiramente e depois o vasto lateral (VL) e reto femoral (RF)2-19.

Na avaliação de possíveis diagnósticos diferenciais, não devemos esquecer possíveis causas de dores no joelho referidas à coluna lombar ou quadril.

EXAME CLÍNICO

O exame clínico pode confirmar o diagnóstico e determinar os possíveis fatores causadores dos sintomas nos levando a propor  o tratamento mais adequado.

Devemos examinar o paciente nas diversas posições, passiva ou dinamicamente, procurando realizar uma seqüência lógica para maior conforto do paciente.

Paciente em PÉ

Avaliar possíveis anormalidades biomecânicas / alinhamento:

= frente: – posição dos pés em relação às pernas/joelhos, ângulo Q, varo/valgo, torção tibial, posição do tálus e navicular, posição das patelas, volume VMO

= perfil: – posição da pelve (inclinação / báscula), hiperextensão joelhos

= posterior: posição da espinha ilíaca póstero-superior (EIPS), volumes glúteos e coxas, posição do calcâneo

Avaliação DINÂMICA

Avaliar o efeito do alinhamento ósseo e das partes moles nas seguintes condições dinâmicas, procurando p/ presença de dor: – andar / subir degraus / agachar (monopodal e bipodal)

Paciente em posição SUPINA

Determinar possíveis fatores causais dos sintomas:

= interlinha articular fêmoro-tibial e partes moles da articulação fêmoro-patelar

= testes meniscais e ligamentares

= teste de Thomas

= testes musculares (psoas-ilíaco, reto femoral, tensor fáscia lata, isquiotibiais, gastrocnêmios, etc)

= posição da patela: – deslizamento, inclinação lateral

= teste apreensão (Smilie)

Paciente em posição LATERAL

Examinar retrações/encurtamentos das estruturas laterais:

= partes moles lado medial/lateral

= teste Ober – retração banda íleo-tibial

Paciente em posição PRONA

= palpação coluna lombar

= posição dos pés

= rotações dos quadris

PRINCÍPIOS DOS PROGRAMAS DE REABILITAÇÃO

Após o reconhecimento do problema fêmoro-patelar, podemos desenvolver um programa de reabilitação adequado a cada paciente. Estes programas são baseados nos diversos princípios de reabilitação voltados ao tratamento conservador ou pós-operatório dos pacientes com alterações fêmoro-patelares12-21.

REDUÇÃO DO DERRAME ARTICULAR

O primeiro princípio na reabilitação fêmoro-patelar é a redução do derrame articular. Pacientes com alterações fêmoro-patelares freqüentemente apresentam derrame articular após trauma ou cirurgia. Derrames crônicos também podem estar presentes devido a microtraumas dos tecidos moles adjacentes. Diversos autores já relataram o efeito inibidor do derrame sobre o músculo quadríceps, com maior ênfase no VMO2-9-20.

A redução do derrame articular é crucial para restaurar a atividade normal do quadríceps. As opções de tratamento incluem: – crioterapia, estimulação elétrica, compressão articular com ataduras / faixas elásticas. Nos pacientes submetidos à liberação da retinácula lateral, o uso de espuma (figura 1) colocada na região lateral e compressão com ataduras auxiliam na medialização patelar e redução do derrame ou possível sangramento pela artéria genicular lateral.

Fig. 1. (A) Espuma. (B) Faixa compressiva. Fonte: Wilk  KE, Reinold MM. Sports Med  Arthrosc Rev. 2001; 9(4): 328

Fig. 1. (A) Espuma. (B) Faixa compressiva. Fonte: Wilk KE, Reinold MM. Sports Med Arthrosc Rev. 2001; 9(4): 328

Nos derrames crônicos, o uso de órteses/joelheiras compressivas nas atividades da vida diária (AVD) pode colaborar com a redução do derrame articular.

REDUÇÃO DA DOR

O segundo princípio é a redução da dor. A dor também tem papel importante na inibição da atividade muscular. O derrame articular e a dor atuam conjuntamente na inibição da atividade muscular.

Podemos reduzir a dor através de medicações analgésicas e com crioterapia (figura 2). Logo após trauma ou cirurgia, podemos utilizar a crioterapia com sacos ou bolsas de gelo ou outros artefatos comerciais.

Fig.2. Crioterapia c/ aparelhos comerciais

Fig.2. Crioterapia c/ aparelhos comerciais

Estimulação elétrica e ultrasom são efetivos na redução da dor. A mobilização passiva articular também pode produzir a neuromodulação da dor.

TREINAMENTO MUSCULAR

O próximo princípio visa restabelecer o controle voluntário da musculatura. A estimulação elétrica e biofeedback são incorporadas nos exercícios terapêuticos para facilitar a contração ativa do quadríceps (figura 3-4). Diversos autores demonstraram a efetividade do uso destes recursos no fortalecimento do quadríceps em pacientes submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior4-5-17. Na prática diária a estimulação elétrica é usada imediatamente após trauma ou cirurgia conjuntamente com exercícios isométricos e isotônicos, tais como: – série quadríceps, straight leg raises (SLR), adução, abdução do quadril e extensão joelho.

Fig. 3. Estimulação elétrica

Fig. 3. Estimulação elétrica

Fig. 4. Biofeedback

Fig. 4. Biofeedback

BIOMECÂNICA DA EXTENSÃO DO JOELHO

O bom conhecimento da biomecânica da articulação fêmoro-patelar é fundamental no desenvolvimento dos protocolos de reabilitação.

A articulação da superfície inferior da patela com o fêmur inicia-se entre 10-20° de flexão do joelho. Como o joelho realiza amplo grau de mobilidade (flexão), a área de contato da articulação fêmoro-patelar move-se em direção ao polo superior da patela. Com 30° de flexão a área de contato fêmoro-patelar é aproximadamente de 2,0 cm2. Esta área de contato aumenta progressivamente com a flexão do joelho, chegando a 6,0 cm2 a 90° de flexão, estimando-se em 6,5 vezes o peso corporal10-13.

Alterações do ângulo Q (escola americana) ou lateralização da tuberosidade anterior da tíbia (TAT) (escola francesa) freqüentemente são associadas com alterações fêmoro-patelares podendo alterar a área de contato e as forças reacionais na articulação fêmoro-patelar3.

Os exercícios de cadeia cinética fechada (CCF) e cadeia cinética aberta (CCA) foram bem avaliados nos últimos anos quanto à segurança e efetividade. Os exercícios em CCF reprisam as atividades funcionais como subir-descer escadas enquanto os exercícios em CCA são úteis para fortalecimento muscular isolado quando ocorre fraqueza muscular8-18-22. Os estudos mostram que os exercícios de CCF levam a menor estresse na articulação fêmoro-patelar durante maiores graus de flexão do joelho. Isto se explica, pois apesar do aumento da carga, ocorre maior área de contato fêmoro-patelar com dissipação do estresse. Observamos então que podemos utilizar tanto os exercícios de CCF ou CCA na reabilitação fêmoro-patelar, preservando-se sempre um arco de movimento seguro.

Freqüentemente os exercícios de CCA para extensão do joelho são utilizados entre 90 e 40° de flexão (figura 5). Este arco de movimento leva às menores forças reacionais na fêmoro-patelar pela grande área de contato fêmoro-patelar.

Fig. 5. Cadeia cinética aberta (CCA)

Fig. 5. Cadeia cinética aberta (CCA)

Os exercícios em CCF (leg-press, agachamento vertical, degrau lateral, agachamento em parede) são utilizados inicialmente de 0 a 30°, progredindo para 0-60° quando as forças fêmoro-patelares estão em declínio (figura 6). A medida que os sintomas vão regredindo, os arcos de movimentos vão aumentando para conseguir melhor fortalecimento muscular.

Fig. 6. Cadeia cinética fechada (CCF)

Fig. 6. Cadeia cinética fechada (CCF)

PRINCÍPIOS DE TREINAMENTO DO VMO

O próximo princípio na reabilitação fêmoro-patelar é o fortalecimento da musculatura extensora do joelho. Alguns autores enfatizam que devemos aumentar / intensificar a ativação do VMO nas alterações fêmoro-patelares16. Powers no seu estudo nos diz que apesar da literatura não apresentar suporte quanto ao fortalecimento do VMO, resultados clínicos satisfatórios são encontrados com este tipo de abordagem16.

Wilk e Reinold acreditam muito que os exercícios de fortalecimento do quadríceps devam ser incorporados aos protocolos de reabilitação21 (figura 7).

 

Fig. 7. Fortalecimento do quadríceps com Thera-Band

Fig. 7. Fortalecimento do quadríceps com Thera-Band

Os déficits de força do quadríceps podem alterar as propriedades biomecânicas na articulação fêmoro-patelar e fêmoro-tibial. Qualquer alteração de força quadricipital na patela pode modificar os vetores de força, produzindo alterações nas áreas de contato com conseqüente modificação das forças de pressão na articulação16.

O quadríceps também funciona absorvendo os choques durante a marcha e compressão articular. Qualquer anormalidade na força quadricipital pode resultar no aumento do estresse sobre as articulações do joelho.

Os exercícios específicos no fortalecimento do VMO incluem: – CCA em extensão, SLR, adução do quadril, bem como exercícios em CCF como leg-press, agachamento em parede, “degrau frontal” (figura 8-9). Os exercícios de agachamento em parede produzem melhor relação VMO : VL do que o agachamento vertical.. Os exercícios em CCF como leg-press e agachamento em parede podem ser realizados concomitantemente com a adução do quadril, intensificando ainda mais a atividade do VMO.

Fig .8. Degrau frontal. Fortalecimento VMO. Fonte: Wilk KE, Reinold MM. Sports Med Arthrosc Rev. 2001; 9(4): 331

Fig .8. Degrau frontal. Fortalecimento VMO. Fonte: Wilk KE, Reinold MM. Sports Med Arthrosc Rev. 2001; 9(4): 331

Fig. 9. Contração isométrica VMO e adução com biofeedback

Fig. 9. Contração isométrica VMO e adução com biofeedback

FLEXIBILIDADE DOS TECIDOS MOLES

Outro princípio muito importante é o ganho de flexibilidade da articulação com ênfase no alongamento do quadríceps, isquiotibiais, gastrocnêmios e banda íleo-tibial.

Inicialmente os exercícios devem restaurar a extensão passiva completa do joelho, pois a deambulação e AVD com joelho em flexão aumentam as forças de reação na articulação fêmoro-patelar. A extensão passiva total também é importante na melhora da atividade do quadríceps (figura 10).

Fig. 10. Alongamento quadríceps em posição prona

Fig. 10. Alongamento quadríceps em posição prona

Restaurar a flexão passiva completa é outra prioridade, principalmente nos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico que podem apresentar algum grau de derrame articular e dificuldade de ganho da flexão. Nos paciente em tratamento conservador a flexão do joelho é conseguida através de exercícios de alongamentos controlados. O objetivo de restaurar a flexão completa é conseguir a flexibilidade do quadríceps e também melhorar a flexibilidade dos tecidos retinaculares (figura 11-12-13).

Fig. 11. Alongamento ísquiotibiais

Fig. 11. Alongamento ísquiotibiais

 

Fig. 12. Alongamento banda íleo-tibial

Fig. 12. Alongamento banda íleo-tibial

 

Fig. 13. Alongamento gastrocnêmios

Fig. 13. Alongamento gastrocnêmios

Witvrouw e cols estudaram prospectivamente os fatores de risco no desenvolvimento de dor anterior no joelho na população atlética num período de dois anos23. Os autores encontraram  diferença significativa em relação à dor fêmoro-patelar nos atletas com menor flexibilidade de quadríceps, isquiotibiais e gastrocnêmios em relação ao grupo controle, sugerindo que atletas com musculatura encurtada têm maior risco de desenvolver alterações fêmoro-patelares.

MOBILIDADE DOS TECIDOS MOLES

Os objetivos da reabilitação são restaurar a flexibilidade e a mobilidade dos tecidos moles ao redor da patela, utilizando-se técnicas de mobilização medial, lateral, superior e inferior, ou uso de fitas / tiras (tapes) (figura 14).

Fig. 14. Fitas / tiras (tapes). Fonte: Grelsamer RP, McConnell J. The patella: A team approach. 1998: 124.

Fig. 14. Fitas / tiras (tapes). Fonte: Grelsamer RP, McConnell J. The patella: A team approach. 1998: 124.

Segundo a literatura, a eficácia  do uso das fitas / tiras na patela é controversa quanto à correção de alterações biomecânicas da patela. Entretanto elas podem auxiliar na restauração da flexibilidade dos tecidos moles promovendo um alongamento prolongado de baixa carga nos tecidos retinaculares.  A utilização das fitas / tiras pode ser benéfica quando os níveis de atividade são baixos, estando o paciente em repouso ou dormindo21.

McConnell e Grelsamer preconizam o uso das fitas / tiras nos pacientes com síndrome fêmoro-patelar dolorosa pois elas reduzem a dor, aumentam o torque do quadríceps, a força excêntrica do quadríceps e a tolerância de carga no joelho14 .

A órtese que “desloca” a patela no sentido medial também pode ser utilizada, porém sua eficácia não é comprovada na literatura (figura 15).

Fig. 15. Órtese patelar

Fig. 15. Órtese patelar

TREINAMENTO DE PROPRIOCEPÇÃO E CONTROLE NEUROMUSCULAR

Os exercícios de treinamento de propriocepção e controle neuromuscular devem ser iniciados logo após o trauma ou cirurgia. São utilizados diversos tipos de exercícios,   como

deslocamento lateral e diagonal, mini-agachamentos em superfícies estáveis e instáveis, uso de aparelhos  comerciais, exercícios com bola (figura 16-17-18-19). Inicialmente com os dois membros apoiados e no seguimento somente com um membro apoiado, sempre aumentando progressivamente o grau de dificuldade.

Fig. 16. Treinamento propriocepção em prancha de balanço bipodal

Fig. 16. Treinamento propriocepção em prancha de balanço bipodal

 

Fig. 17. Treinamento propriocepção monopodal. Fonte: Wilk KE, Reinold MM. Sports Med Arthrosc rev. 2001; 9(4): 333

Fig. 17. Treinamento propriocepção monopodal. Fonte: Wilk KE, Reinold MM. Sports Med Arthrosc rev. 2001; 9(4): 333

Fig. 18. Treinamento com bola / cones

Fig. 18. Treinamento com bola / cones

 

Fig. 19. Mini-trampolim / Cama elástica

Fig. 19. Mini-trampolim / Cama elástica

NORMALIZAÇÃO DA MARCHA

O treinamento da marcha é parte muito importante nos programas de reabilitação fêmoro-patelares, pois fatores como dor, derrame, encurtamento dos tecidos moles e formação de tecidos fibrosos, levam a atitudes antálgicas com ineficientes padrões de marcha.

Inicialmente podemos utilizar muletas para controle de descarga do peso corporal diminuindo a sobrecarga articular nas fases agudas de cicatrização tecidual (figura 20). O treinamento da marcha também pode ser realizado em piscinas, onde a viscosidade e flutuabilidade da água diminuem as forças de carga do peso corporal sobre o joelho pela redução da força da gravidade.

Fig. 20. Treinamento marcha c/ muletas

Fig. 20. Treinamento marcha c/ muletas

CORREÇÃO DE ANORMALIDADES BIOMECÂNICAS

As discrepâncias de comprimento dos membros inferiores, pés pronados (figura 21), controle inadequado da pelve e outras anormalidades podem influenciar e causar alterações na articulação fêmoro-patelar.

Fig. 21. Pé pronado

Fig. 21. Pé pronado

Podemos utilizar órteses ou calçados especiais para correção de algumas anormalidades, bem como exercícios específicos de fortalecimento / alongamento da musculatura de todo membro inferior.

Algumas técnicas mais recentes no nosso meio, como osteopatia, cadeias musculares e manipulações articulares têm sido propostas para auxiliar os pacientes nos programas de reabilitação da articulação fêmoro-patelar, porém ainda necessitam de comprovação científica, que é escassa até o momento.

PROGRESSÃO NAS ATIVIDADES FUNCIONAIS

À medida que o tratamento progride com melhora dos sintomas, devemos enfatizar o treinamento das atividades funcionais e esportivas específicas de cada paciente (figura 22). O ritmo de retorno às atividades funcionais é ditado pelo nível de tolerância do paciente, não devendo  sobrecarregar a cura tecidual. Isto está bem descrito no trabalho de Dye chamado de “envelope de função” 6.

Fig. 22. Treinamento final p/ retorno à prática esportiva

Fig. 22. Treinamento final p/ retorno à prática esportiva

As atividades devem ser aplicadas com cargas fisiológicas que beneficiem o paciente, estimulando a cura e sua recuperação. As atividades funcionais devem ser aplicadas de maneira progressiva e seqüencial com cargas adequadas de estresse para facilitar a recuperação sem produzir forças desnecessárias sobre a articulação fêmoro-patelar.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Abernathy PJ, Townsend P, Rose R, Radin E. Is chondromalacia a separate clinical entity? J Bone Join Surg 1978; 60B: 205-210.
  1. de Andrade J. Grant C, Dixon . Joint distension and reflex muscle inhibition in the knne. J Bone Joint Surg 1965; 47A: 313.
  1. Dejour H, Walch G, Nove-Josserand L, Guier Ch. Factors of patellar instability: an anatomic radiographic study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1994; 2(1): 19-26.
  1. Delitto A, Rose SJ, McKowen LM, Lehman RC, Thomas JA, Shively R. Electrical stimulation versus voluntary exercise in strengthening thigh musculature after anterior cruciate ligament surgery. Phys Ther 1988; 68(5): 660-663.
  1. Draper V, Ballard L. Eletrical stimulation versus electromyographic biofeedback in the recovery of quadriceps femoris muscle function following anterior cruciate ligament surgery. Phys Ther 1991; 71(6): 455-461
  1. Dye SF. The knee as a biologic transmission with an envelope of funcion: a theory. Clin Orthop 1996; 323: 10-18.
  1. Dye SF, Vaupel GL, Dye CC. Conscious neurosensory mapping of the internal structures of the human knee without intraarticular anesthesia. Am J Sports Med 1998; 26: 773-777.
  1. Escamilla RF, Fleisig GS, Zheng N, Barrentine SW, Wilk KE, Andrews JA. Biomechanics of the knee during closed kinetic chain and open kinetic chain exercise. Med Sci Sports Exerc 1998; 30: 556-569.
  1. Fahrer H, Rentsch HU, Gerber NJ et al. Knee effusion and reflex inhibition of the quadriceps: a bar to effective retraining. J Bone Joint Surg 1988; 70B: 635-638.
  1. Fulkerson JP, ed. Disorders of the patellofemoral joint. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997.
  1. Grelsamer RP, McConnell J, eds. Examination of the patellofemoral joint: The physical therapist’s perspective In: The patella: a team approach. Gaithersburg: Aspen Publishers, 1998: 109-118.
  1. Grelsamer RP, McConnell J, eds. Conservative management of patellofemoral problems In: The patella: a team approch. Gaitherburg: Aspen Publishiers, 1998: 119-136.
  1. Hungerford DS, Barry M. Biomechanics of the patellofemoral joint. Clin Orthop 1979; 144: 9-15.
  1. McConnell J. Conservative management of patellofemoral problems In: Grelsamer RP, McConnell J eds. The Patella: a team approach. Gaithersburg: Aspen Publishers, 1998: 119-136.

 

  1. Malek MM, Mangine RM. Patellofemoral pain syndromes: a comprehensive and conservative approach. J Orthop Sports Phys Ther 1981; 2(3): 108-116.
  1. Powers CM. Rehabilitation of patellofemoral joint disorders: a critical review. J Orthop Sports Phys Ther 1998; 28(5): 345-354.
  1. Snyder-Mackler L, Ladin Z, Schepsis AA, Young JC. Electrical stimulation of the thigh muscles after reconstructing the anterior cruciate ligament. Effects of electrically elicited contraction of the quadriceps femoris and hamstrings muscles on gait and on strength of the thigh muscles. J Bone Joint Surg 1991; 73A: 1025-1036.
  1. Steinkamp LA, Dillingham MF, Markel MD, Hill JA, Kaufman KR. Biomechamical considerations in patellofemoral join rehabilitation. Am J Sports Med 1993; 21: 438-444.
  1. Stokes M, Young A. Investigations of quadriceps inhibition: implications for clinical practice. Physiotherapy 1984; 70: 425-428.
  1. Torry MR, Decker MY, Viola RW, O’Connor DD, Steadman JR. Intraarticular knee effusion induces quadriceps avoidance gait patterns. Clin Biomech 2000; 15(3): 147-159.
  1. Wilk KE, Reinold MM. Principles of patellofemoral rehabilitation. Sports Med Arthrosc Rev 2001; 9(4): 325-336.
  1. Wilk KE, Reinold MM. Closed kinetic chain exercises and plyometric activities In: Bandy WD, Sanders B, eds. Therapeutic exercise: Techniques for intervention. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2001.
  1. Witvrouw E, Lysens R, Bellemans J et al. Intrinsic risk factors for the development of anterior knee pain in an athletic population. Am J Sports Med 2000; 28: 480-489.

Lesões do Ligamento Cruzado Posterior

ALGORITMO DE TRATAMENTO E PERSPECTIVAS DE PRÁTICA ESPORTIVA

INTRODUÇÃO

As lesões do ligamento cruzado posterior (LCP) são freqüentemente consideradas catastróficas, pois são associadas com resultados clínicos insatisfatórios, devido à sua estrutura complexa e difícil acesso, levando às dificuldades nas reconstruções cirúrgicas(1,2). A freqüência de lesões do LCP é muito menor quando comparada com as lesões do ligamento cruzado anterior (LCA). Com isto, os estudos das ciências básicas de biomecânica são limitados levando-nos a ter pouca experiência no tratamento destas lesões.

ANATOMIA

Segundo estudos prévios(3,4) o LCP é mais forte e mais largo entre os ligamentos cruzados variando de 32 a 38 mm de comprimentos entre suas inserções e média de 14 mm de largura. Alguns autores(5) dividiram o LCP em vários componentes ou bandas, onde observamos três componentes principais baseados nos padrões de tensionamento, que são o componente/banda anterolateral, posteromedial e ligamentos meniscofemorais (Fig.1-A-B-C)

Fig.1-A - Vista lateral do joelho. Anatomia do LCP

Fig.1-A – Vista lateral do joelho. Anatomia do LCP – AL – banda anterolateral. PM – banda posterolateral. Fonte: Harner e Höher, Am J Sports Med 26: 471-482,1998.

Fig.1-B = LCP – vista posterior do joelho. Fonte: Interactive Knee Surgery 2 / 2000. Primal            Pictures Ltda.

Fig.1-B = LCP – vista posterior do joelho. Fonte: Interactive Knee Surgery 2 / 2000. Primal Pictures Ltda.

Fig.1-C = LCP / ligamentos menisco-femorais. Fonte: Interactive Knee Surgery 2 / 2000.             Primal Pictures Ltda.

Fig.1-C = LCP / ligamentos menisco-femorais. Fonte: Interactive Knee Surgery 2 / 2000. Primal Pictures Ltda.

Estes componentes apresentam propriedades anatômicas e biomecânicas únicas com inserções ósseas específicas (Fig.2-A-B-C).

Fig.2-A = Áreas de inserção femoral e tibial do LCP. AL – banda anterolateral. PM – banda            posteromedial. Fonte: Herner e Höher 26: 471-482, 1998.

Fig.2-A = Áreas de inserção femoral e tibial do LCP. AL – banda anterolateral. PM – banda
posteromedial. Fonte: Herner e Höher 26: 471-482, 1998.

Fig.2-B = LCP – inserção femoral. Fonte: Interactive Knee Surgery 2 / 2000. Primal Pictures Ltda.

Fig.2-B = LCP – inserção femoral. Fonte: Interactive Knee Surgery 2 / 2000. Primal Pictures Ltda.

 

Fig.2-C = LCP – inserção tibial. Fonte Interactive Knee Surgery 2 / 2000. Primal Pictures Ltda.

Fig.2-C = LCP – inserção tibial. Fonte Interactive Knee Surgery 2 / 2000. Primal Pictures Ltda.

Os ligamentos meniscofemorais formam um “Y” em torno do LCP, estando presente em 90% das vezes. O volume total dos dois ligamentos é semelhante à banda anterolateral, porém suas funções não são muito claras. O mais anterior é chamado de Ligamento de Humphrey e o posterior de ligamento de Wrisberg.

Fanelli et al(6) descreveram as três zonas do LCP vistas por artroscopia. A inserção femoral do LCP pode ser vista pelo portal anterolateral clássico (Fig.3-A-B). A porção média do LCP (atrás do LCA) e a inserção tibial são melhores visualizadas pelo portal posteromedial.

Fig.3-A = Artroscopia. LCA e LCP normal

Fig.3-A = Artroscopia. LCA e LCP normal

Fig.3-B = Artroscopia. LCA lesado/ressecado e LCP normal                 Fonte: Hospital Novo Mundo – Curitiba/Pr.

Fig.3-B = Artroscopia. LCA lesado/ressecado e LCP normal
Fonte: Hospital Novo Mundo – Curitiba/Pr.

Morgan et al(7) durante artroplastias totais do joelho realizaram as mensurações das inserções femorais do LCP. A banda anterolateral está 13 mm abaixo e 13 mm para trás da superfície articular. A banda posteromedial está 20 mm abaixo e 8 mm para trás da superfície articular. A banda anterolateral é mais larga e fica tensa em flexão e a banda posteromedial tensiona em extensão. Por causa da tensão em flexão, a banda anterolateral é a mais lesada nas atividades esportivas.

BIOMECÂNICA

Os estudos biomecânicos(8,9,10,11) mostram que o LCP é o estabilizador posterior primário e secundariamente estabiliza a rotação externa do joelho. Estas informações são muito importantes para fins diagnósticos como também para planejamento adequado do tratamento na tentativa de restaurar a estabilidade o mais próximo do normal nas lesões do LCP. A secção isolada do LCP leva a um aumento da translação posterior do joelho quando submetido à carga tibial posterior. O aumento da frouxidão é relativamente pequeno em extensão completa e mais pronunciado com 90° de flexão do joelho. Nas lesões isoladas do LCP observamos discreta frouxidão rotacional ou mesmo em valgo/varo.

Estes estudos também revelaram a forte interação entre o LCP e as estruturas posterolaterais do joelho. Quando ambas estruturas (LCP e posterolaterais) são seccionadas, a frouxidão aumenta significativamente. Estas estruturas trabalham sinergicamente. Os dados acima são críticos na escolha de melhores técnicas de reconstrução do canto posterolateral do joelho. Para conseguir a restauração normal da frouxidão posterior, é fundamental  que seja  abordado tanto o LCP como as estruturas posterolaterais do  joelho(12 ) . A insuficiência do LCP causa aumento das forças compressivas nas articulações fêmoro-patelar e fêmoro-tibial, podendo levar à degeneração progressiva destas articulações(2) .

MECANISMO DE TRAUMA

A banda anterolateral é lesada quando o trauma ou queda acontece com o joelho em flexão, pois normalmente ela está tensa em flexão. A banda posteromedial é lesada com hiperextensão do joelho, pois normalmente ela está tensa em extensão (Fig.4-A-B). As lesões esportivas são de baixa velocidade, levando a lesões isoladas e parciais do LCP, com 10 mm ou menos de deslocamento posterior.

Fig.4-A - B = Mecanismo de trauma – Queda / trauma em flexão – extensão.                 Fonte: Miller M. Sports Medicine And Arthroscopy Review 2: 101, 1994.

Fig.4-A – B = Mecanismo de trauma – Queda / trauma em flexão – extensão. Fonte: Miller M. Sports Medicine And Arthroscopy Review 2: 101, 1994.

Fig.4-B

Fig.4-B

HISTÓRIA NATURAL

A incidência de lesões do LCP reportada na literatura varia de 1% a 44% das lesões agudas do joelho, onde em torno de 40% ou mais são lesões isoladas do LCP(13) . Em muitas ocasiões estas lesões isoladas passam despercebidas no exame inicial. Shelbourne et al(13) relataram que o tratamento conservador da lesão isolada do LCP leva a bons resultados funcionais, com 50% dos pacientes retornando ao mesmo esporte e no mesmo nível pré-lesão. Também foi observado no estudo de Shelbourne que as lesões isoladas do LCP freqüentemente cicatrizam com algum grau de frouxidão residual que não aumenta com o passar do tempo.

Dejour et al(14) relataram que existe uma fase de adaptação funcional que dura 12 meses em média, com 75-80% dos pacientes satisfeitos e retornando aos seus esportes após lesão isolada do LCP. Após isto, observaram a fase de descompensação artrósica que leva em torno de 10 anos, onde 33% dos pacientes apresentaram artrose fêmoro-tibial interna ou externa pouco evolutiva e 60% dos pacientes tinham artrose fêmoro-patelar com os sintomas surgindo após 20 a 30 anos.

Praticamente todos estudos da literatura concordam que as lesões ligamentares combinadas têm pior prognóstico e que estas lesões devem ser tratadas cirurgicamente.

DIAGNÓSTICO – CLASSIFICAÇÃO

O diagnóstico baseia-se na história, exame físico, exames de imagem, cintilografia óssea, artroscopia e exame sob anestesia.

Consideramos que esta é uma das partes mais importantes deste artigo conforme relatou Mariani(15), pois não podemos realizar um bom tratamento se não fizermos previamente um diagnóstico correto.

História

Os pacientes com lesão do LCP podem ser vistos nos mais diferentes cenários, seja na sala de emergência com múltiplos traumas, no local esportivo ou no consultório após dias ou semanas do trauma inicial. Eles relatam história de trauma ou queda sobre a região anterior do joelho, torção com hiperextensão do joelho ou mesmo acidente automobilístico. Apresentam queixas de dor ou inchaço do joelho e mais raramente têm queixas de instabilidade e /ou falseamentos.

Exame físico

O melhor e mais acurado teste é a gaveta posterior (GP) que deve ser feita com 90° de flexão do joelho (Fig.5), quando observamos e palpamos uma depressão na tíbia relativa ao côndilo femoral medial (Fig.6). O teste da GP é dividido em três graus: I (0 a 5 mm), II (6 a 10 mm) e III (> 10 mm).

Fig.5 = Teste da Gaveta Posterior.

Fig.5 = Teste da Gaveta Posterior.

Fig.6 = Teste da Gaveta Posterior – “posterior SAG” / “queda posterior da tíbia”.             Fonte: Hospital Novo Mundo.

Fig.6 = Teste da Gaveta Posterior – “posterior SAG” / “queda posterior da tíbia”.
Fonte: Hospital Novo Mundo.

Na lesão grau III, devemos ter cuidado no exame das estruturas posterolaterais do joelho, pois é muito comum que o exame destas estruturas seja mascarado pela subluxação posterior da tíbia. Devemos então “reduzir” a subluxação para uma posição neutra e então testar o canto posterolateral com o joelho em flexão de 30° e 90°. O canto posterolateral é o restritor primário da rotação externa a 90° e a 30° de flexão do joelho. O LCP contribui como restritor secundário mais a 90° do que a 30° de flexão do joelho.

Esta diferenciação é muito importante, pois sabemos que as lesões graus I e II têm prognóstico muito favorável. A confusão pode surgir nas lesões grau III, pois podem ser classificadas como lesões isoladas e na realidade podem ser lesões combinadas.

Outros testes foram descritos, “contração ativa do quadríceps” por DeLee et al(16), “pivot shift reverso” por Jakob et al(17), “recurvato rotação externa” por Hughston et al(18) (Fig.7), “queda da TAT com flexão do quadril e joelho a 90°” (Fig.8) e os testes em varo e valgo do joelho.

Fig.7 = Teste recurvato-rotação-externa (RRE) de Hughston

Fig.7 = Teste recurvato-rotação-externa (RRE) de Hughston

 

Fig.8 = Queda TAT c/ flexão quadril e joelho a 90°. Fonte: Hospital Novo Mundo.

Fig.8 = Queda TAT c/ flexão quadril e joelho a 90°. Fonte: Hospital Novo Mundo.

Todos estes testes são possíveis com o paciente sem dor e / ou derrame articular acentuado. Se o exame for difícil pela dor ou não colaboração do paciente, um exame sob anestesia pode ser indicado ou mesmo um exame de imagem mais apurado, como ressonância magnética.

Nas lesões combinadas, não devemos esquecer de examinar as estruturas vasculares e nervosas, pois em muitas ocasiões os traumas foram tão violentos que o paciente pode chegar a nós com uma luxação já reduzida(19). Esta avaliação se torna mais importante nas lesões mais graves com associação LCP/LCA/canto posterolateral e posteromedial, pois são nestas lesões que podem ocorrer com maior freqüência as lesões vasculares(20).

Resumindo o exame físico, podemos dizer:

  •  lesão isolada do LCP: o teste da gaveta posterior é positivo e a tíbia somente desloca para trás até o nível do côndilo femoral. O deslocamento posterior diminui com a rotação interna. Não ocorre aumento da rotação externa a 90° ou 30° de flexão. Não há frouxidão em varo ou valgo. Atenção para a translação posterior de mais de 10 mm, pois provavelmente há lesões associadas.
  • lesão combinada do LCP com LCM (ligamento colateral medial): o teste da gaveta posterior é grau III (maior que 10 mm) e a tíbia está “atrás” do côndilo femoral. Apresenta frouxidão em valgo a 30° e 0°.
  • lesão combinada do LCP com canto PL (posterolateral): o teste da gaveta posterior é grau III (maior que 10 mm) e a tíbia está “atrás” do côndilo femoral. Apresenta aumento da rotação externa a 90° e 30°. O “pivot shif reverso” com freqüência é positivo. Nas lesões severas e com frouxidão crônica, pode ter hiperextensão com rotação externa.
  • lesão combinada do LCP com LCA: a translação anteroposterior é maior que 15 mm, com a gaveta posterior grau III (maior que 10 mm). Os testes de Lachman e o “pivot shift” são positivos, podendo apresentar hiperextensão do joelho.

Exames de imagem

Após o exame físico, realizamos sempre as radiografias simples, nas incidências de frente, perfil, oblíquas e axial de patela a 30° de flexão do joelho. As radiografias são importantes para detectar as fraturas-avulsões ósseas dos ligamentos cruzados (Fig.9) bem como detectar fraturas do planalto tibial e cabeça da fíbula que podem ser indicativas de lesões combinadas.

Fig.9 = Fratura-arrancamento na tíbia do LCP. Fonte: Hospital Novo Mundo.

Fig.9 = Fratura-arrancamento na tíbia do LCP. Fonte: Hospital Novo Mundo.

 

Nas lesões crônicas do LCP podemos fazer as radiografias comparativas da gaveta posterior com estresse, onde podemos mensurar o deslocamento posterior (Fig. 10-A-B) e definir com mais precisão o grau de lesão (I-II-III).

Fig.1-.A – B = RX de Gaveta posterior com estresse - normal / lesão LCP.                         Fonte: Hospital Novo Mundo.

Fig.1-.A – B = RX de Gaveta posterior com estresse – normal / lesão LCP. Fonte: Hospital Novo Mundo.

Fig.10-B

Fig.10-B

Outro exame que está se mostrando de grande valia nas avaliações das lesões isoladas e principalmente nas lesões combinadas é a ressonância magnética (RM). A ressonância também tem se mostrado útil para demonstrar o local da lesão (Fig.11) que pode influenciar no plano de tratamento.

Fig.11 = Ressonância Magnética – A-B: LCP normal  /  C-D: lesão no corpo do LCP /         E-F: desinserção do fêmur (“peel off”).         Fonte: Harner e Höher 26: 471-482, 1998

Fig.11 = Ressonância Magnética – A-B: LCP normal / C-D: lesão no corpo do LCP /
E-F: desinserção do fêmur (“peel off”).
Fonte: Harner e Höher 26: 471-482, 1998

Nas lesões crônicas do LCP que apresentam sintomas de dor e instabilidade, a cintilografia óssea pode ser útil para a indicação de reconstrução, pois se há hipercaptação nos compartimentos medial ou fêmoro-patelar, isto pode ser sinal de degeneração precoce da cartilagem articular, com indicação de restaurar a integridade ligamentar do joelho.

TRATAMENTO

O algoritmo de tratamento segue as orientações dos estudos de Johnson et al(2) e Harner e Höher(21) com adaptações pessoais levando em conta o tempo e a gravidade da lesão (Fig.12-A-B).

LESÃO  L.C.P.

LESÃO L.C.P.

Fig.12-A-B – Resumo das indicações de tratamento das lesões LCP. – Fonte: Hospital Novo Mundo – Curitiba/Pr.

As lesões do LCP são divididas em lesões agudas e crônicas segundo o tempo de evolução e em isoladas ou combinadas segundo a gravidade / extensão das lesões.

Nas lesões agudas isoladas do LCP inicialmente optamos pelo tratamento conservador com reabilitação por quatro a seis semanas, indicando o repouso relativo da articulação, limitação das atividades diárias e no grau III utilizamos órteses em extensão completa para evitar subluxação tibial posterior. A cirurgia será indicada em atletas jovens e nos casos de desinserção do fêmur ou da tíbia, bem como nas lesões com fragmentos ósseos, onde os resultados são muito satisfatórios com a cirurgia na fase aguda (Fig.13-A-B-C-D-E-F-G).

RX fratura-arrancamento da tíbia

RX fratura-arrancamento da tíbia

RX fratura-arrancamento da tíbia

RX fratura-arrancamento da tíbia

ressonância magnética

ressonância magnética

 

acesso posterior ao joelho

acesso posterior ao joelho

fixação c/ parafuso e arruela – per-operatório

fixação c/ parafuso e arruela – per-operatório

RX – PO=0 (AP / Perfil)

RX – PO=0 (AP / Perfil)

RX – PO=0 (AP / Perfil)

RX – PO=0 (AP / Perfil)

Nas lesões agudas combinadas, realizamos a reinserção dos arrancamentos da tíbia / fêmur(22,23,24,25) ou a reconstrução nos casos de lesão intersticial do LCP, nas duas primeiras semanas após a lesão. Quando fazemos a reinserção do LCP no osso, acrescentamos um reforço com enxerto do semitendíneo protegido com um ligamento sintético de poliéster para evitar a subluxação posterior da tíbia no pós-operatório. Nas reconstruções do LCP utilizamos como enxerto o tendão patelar ou o tendão quadricipital. As lesões periféricas também são tratadas na fase aguda com reinserções ou reforços ligamentares. A lesão do LCA é reconstruída num 2° tempo se for necessário (se o paciente apresentar instabilidade anterior residual) (Fig.14-A-B-C-D-E-F-G).

Ressonância – Lesão aguda LCP / LCA / LCM / Menisco medial

Ressonância – Lesão aguda LCP / LCA / LCM / Menisco medial

Per-operatório

Per-operatório

 

RX PO = 0 (AP / Perfil) – Reconstrução LCP c/ tendão patelar autólogo /                         reinserção canto posteromedial e menisco medial

RX PO = 0 (AP / Perfil) – Reconstrução LCP c/ tendão patelar autólogo /
reinserção canto posteromedial e menisco medial

RX PO = 0 (AP / Perfil) – Reconstrução LCP c/ tendão patelar autólogo /                         reinserção canto posteromedial e menisco medial

RX PO = 0 (AP / Perfil) – Reconstrução LCP c/ tendão patelar autólogo /
reinserção canto posteromedial e menisco medial

Artroscopia – PO = 1 ano – vista do enxerto LCP – momento da reconstrução do                  LCA c/ enxerto tendão patelar homólogo

Artroscopia – PO = 1 ano – vista do enxerto LCP – momento da reconstrução do
LCA c/ enxerto tendão patelar homólogo

RX PO = 2 anos LCP e 10 meses LCA (AP / Perfil)

RX PO = 2 anos LCP e 10 meses LCA (AP / Perfil)

RX PO = 2 anos LCP e 10 meses LCA (AP / Perfil)

RX PO = 2 anos LCP e 10 meses LCA (AP / Perfil)

As lesões crônicas isoladas grau I-II do LCP devem ser tratadas conservadoramente com reabilitação do quadríceps e isquiotibiais com exercícios excêntricos de fortalecimento muscular(26) e modificação das atividades físicas, apresentando com freqüência resultados satisfatórios. As lesões crônicas isoladas grau III que são sintomáticas ou apresentam a cintilografia óssea positiva indicando degeneração articular precoce, devem ser reconstruídas.

As lesões crônicas combinadas do LCP devem ser reconstruídas, tanto o LCP como as estruturas periféricas. Quando observamos descompensação em varo do joelho, devemos pensar na necessidade de osteotomia tibial valgizante, pois não existe reconstrução ligamentar posterolateral que resista com o tempo se persistir varismo ao apoio na marcha(27).

As opções de enxertos para reconstrução são várias, dependendo da escolha de cada cirurgião. Na análise da literatura encontramos resultados satisfatórios com enxertos autólogos e / ou homólogos (tendão patelar, tendão quadricipital, tendões flexores do joelho, tendão de Aquiles)(28,29,30,31,32,33,34,35,36,37).

As discussões atuais na reconstrução do LCP estão focadas sobre a fixação transtibial ou fixação posterior tipo “inlay” e a realização de túnel femoral único ou duplo.

Os autores que defendem a fixação posterior tipo “inlay” afirmam que é mais segura, não apresentando o risco da angulação posterior do enxerto na tíbia(1,33,35,41). Aqueles que preferem a fixação no túnel transtibial não vêem problemas na fixação e não têm falha do enxerto com esta técnica(28,29,31,32,34,36,37). Dois estudos(39,40) comparam biomecanicamente as duas técnicas acima (Fig.15-A-B).

A = Fixação tibial “inlay”             B = Fixação transtibial

A = Fixação tibial “inlay”
B = Fixação transtibial

Fixação transtibial

Fixação transtibial

A realização de túnel femoral único é defendida por muitos autores(32,34,35,37,38) devendo ser localizado na inserção da banda anterolateral(21) (Fig.16-A-B).

Reconstrução LCP - túnel único – banda anterolateral                   Fonte: Harner e Höher 26: 471-482, 1998.

Reconstrução LCP – túnel único – banda anterolateral
Fonte: Harner e Höher 26: 471-482, 1998.

Túnel único

Túnel único

Através de estudos biomecânicos mais recentes, outros autores(1,29,31,33,42,43) defendem a realização de duplo túnel femoral (Fig.17-A-B) na tentativa de reconstruir as duas bandas do LCP, como sendo a melhor forma para se obter resultados satisfatórios pela redução maior da frouxidão residual posterior.

Reconstrução LCP – duplo túnel

Reconstrução LCP – duplo túnel

Duplo túnel femoral

Duplo túnel femoral

O debate ainda está aberto quanto às questões acima (túnel transtibial, “inlay”, túnel único, duplo túnel, tipo de enxerto), com os estudos mais recentes mostrando vantagens e desvantagens de cada uma destas técnicas(44,45,46,47,49). Christel(47) diz que a chave para o sucesso é o posicionamento correto do enxerto na reconstrução do LCP.

Nossa opção de enxerto na reconstrução do LCP é o tendão quadricipital (autólogo ou homólogo) nas lesões isoladas. Utilizamos a técnica transtibial e túnel femoral único. Nas lesões do LCP combinadas com instabilidade posterolateral, nós preferimos os tendões (patelar ou quadricipital) homólogos, pois não teremos a agressão da retirada dos enxertos e uma queda considerável no tempo da cirurgia. Caso o paciente apresente varismo (duplo ou triplo) ao apoio, realizamos sempre e previamente a osteotomia tibial valgizante.

REABILITAÇÃO

A reabilitação das lesões do LCP pode ser dividida em duas sessões: tratamento não operatório e reabilitação após reconstrução do LCP. As diversas fases e formas de tratamento estão bem descritas no capítulo escrito por Edson e Feldman do livro de Fanelly et al(50). As duas formas de tratamento podem ser resumidas desta maneira:

Tratamento NÃO operatório:

fase aguda: máxima proteção – 1 semana: órtese / muletas com apoio parcial / controle da dor e derrame articular / início dos exercícios;

– 2 – 3 semanas:  órtese / muletas com apoio total / aumento da carga nos exercícios;

fase intermediária: moderada proteção – 4 a 6 semanas: retirada da órtese / sem muletas / exercícios com resistência progressiva / piscina / treino de propriocepção;

fase final: mínima proteção – 6 a 12 semanas: programa de corrida / fortalecimento muscular progressivo / exercícios de mudança brusca de direção e pliometria / retorno progressivo aos esportes.

Reabilitação após reconstrução do LCP:

fase I – 0 a 4 semanas: – máxima proteção do enxerto / manter tônus do quadríceps / manter mobilidade patelar / manter extensão completa / controle da dor e derrame;

– órtese em extensão / muletas sem apoio / medidas terapêuticas p/ conseguir os objetivos acima;

fase II – 4 a 12 semanas: – aumentar amplitude de movimento / iniciar apoio progressivo / aumentar força do quadríceps / evitar contração ou encurtamento dos isquiotibiais;

– órtese com mobilização / apoio parcial até apoio total sem muletas com 10 semanas / cadeia cinética aberta e fechada 0-60° sem resistência / bicicleta / propriocepção;

– fase III – 4 a 6 meses: aumentar progressivamente todo o programa da fase II / melhora da condição cardiovascular

fase IV – 7 a 12 meses: testes específicos de corrida em terreno irregular, em “8”, zig-zag, etc / saltos sobre os dois membros e sobre um membro / chute / mudança brusca de direção / retorno progressivo aos esportes.

COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS COM A RECONSTRUÇÃO DO LCP

Falha no diagnóstico de lesões associadas – provavelmente é a principal causa dos resultados insatisfatórios da reconstrução do LCP, pois se todas as estruturas lesadas não foram abordadas com muita certeza teremos maus resultados clínicos.

Neurovasculares – As lesões vasculares e nervosas podem surgir durante ou após as reconstruções. Portanto devemos ter todo cuidado possível com a técnica cirúrgica, utilizando guias apropriados, controle radiográfico na realização do túnel tibial, etc.

Persistência de gaveta posterior residual – Apesar de todos avanços biomecânicos e as técnicas atuais de reconstrução, um número considerável de pacientes ainda apresenta algum grau de frouxidão posterior residual.

Osteonecrose – Na literatura existem relatos de casos de osteonecrose do côndilo femoral nas reconstruções dos ligamentos cruzados, principalmente do LCP. No Congresso da ISAKOS de 2003 e no Congresso da ESSKA de 2004 foram mostrados casos de osteonecrose do côndilo femoral na reconstrução do LCP com duplo túnel. Portanto esta é uma técnica que ainda precisa de confirmação com estudos de longo prazo.

Perda de arco de movimento – Toda reconstrução ligamentar pode apresentar perda de algum grau de movimento, principalmente nas lesões agudas e / ou associadas às lesões de outros ligamentos. Portanto devemos ter muito cuidado nas reconstruções de lesões agudas, técnica cirúrgica apurada e ter ao nosso lado, profissionais de reabilitação capacitados no tratamento das lesões do LCP.

Dor anterior no joelho – Na literatura existem relatos de dor residual após reconstruções ligamentares do joelho, tanto LCA como LCP que varia de 1 a 40%. Credita-se isto principalmente ao uso do enxerto de tendão patelar, sua retirada e agressão ao aparelho extensor. Porém, a mesma literatura relata dor residual tanto com o uso do tendão patelar como com o uso dos tendões flexores. A nossa experiência pessoal com o uso de tendão patelar para reconstrução do LCA com seguimento médio de oito anos, mostra dor residual anterior no joelho em 1,8% dos pacientes. Portanto, do nosso ponto de vista, se realizarmos a cirurgia de maneira adequada, técnica correta na retirada do enxerto, sem agressão ao tendão residual, posicionamento correto dos túneis e reabilitação adequada, o índice de dor anterior residual no joelho é muito pequeno.

Fraturas – Nas reconstruções do LCP podem ocorrer fraturas, principamente na tíbia quando se realiza a reconstrução conjunta do LCP com LCA. Porém são muito raras, devendo-se ter o cuidado na realização dos túneis, bem como na fixação dos enxertos.

PERSPECTIVAS DE PRÁTICA ESPORTIVA

Poucos estudos mostram a avaliação do retorno às atividades esportivas, preocupando-se mais com a frouxidão residual. Shelbourne et al(13) relatam que 50% dos pacientes retornaram ao mesmo nível pré-lesão após o tratamento conservador de lesões isoladas do LCP. Wheatley et al(23) relatam que todos os 13 pacientes (100%) submetidos à reparação artroscópica de avulsões femorais retornaram ao mesmo nível de competição. Stannard et al(1) realizando a reconstrução do LCP com tendão de Aquiles homólogo obtiveram 55% de retorno ao mesmo nível esportivo e Deehan et al(32) utilizando tendões flexores para a reconstrução do LCP, observaram que 63% dos pacientes retornaram às mesmas atividades físicas e esportivas pré-lesão. Chen et at(30) com seguimento mínimo de três anos observaram que 19 pacientes (60% do estudo) retornaram às atividades físicas moderadas ou intensas.

RESUMO

As lesões do LCP ocorrem comumente nas atividades esportivas ou em acidentes automobilísticos. Devemos obter a história e um exame físico cuidadoso para identificar corretamente as lesões do LCP. Alguns autores recomendam o tratamento conservador das lesões agudas isoladas do LCP. Este tratamento envolve algum tipo de imobilização em extensão, seguida de recuperação do arco de movimento e exercícios de fortalecimento muscular com ênfase para a reabilitação do quadríceps.

O tratamento cirúrgico estaria indicado nas lesões agudas grau III dos atletas jovens, avulsões e / ou lesões ósseas e lesões agudas combinadas, pois os resultados são muito superiores com a abordagem cirúrgica. Também têm indicação cirúrgica os pacientes sintomáticos com lesão isolada crônica do LCP e cintilografia óssea positiva (sinal de degeneração articular precoce) e aqueles com lesões crônicas combinadas, principalmente as lesões associadas posterolaterais. Não se deve esquecer da análise da presença ou não de varismo do joelho, que pode indicar a necessidade de osteotomia tibial valgizante associada à reconstrução.

As técnicas de reconstrução mostram resultados semelhantes tanto na reconstrução com túnel transtibial como tibial “inlay”, e também na reconstrução com um ou dois túneis femorais. Os estudos mais recentes mostram vantagens teóricas da reconstrução tibial “inlay” e duplo túnel femoral, porém com resultados ainda muito recentes para uma avaliação mais apurada.

REFERÊNCIAS

 

  1. Stannard JP, Riley RS, Sheils TM, McGwin Jr G, Volgas DA. Anatomic reconstruction

of the posterior cruciate ligament after multiligament knee injuries. Am J Sports Med 31:

196-202, 2003.

  1. Johnson DH, Fanelli GC, Miller MD. PCL 2002: Indications, Double-Bundle versus

Inlay Technique and Revision Surgery. Arthroscopy 18: 40-52, 2002.

  1. Van Dommelen BA, Fowler PJ. Anantomy of the posterior cruciate ligament. Am J

Sports Med 17: 24-29, 1989.

  1. Girgis FG, Marshall JL, Al Monajem ARS. The cruciate ligaments of the knne joint:

anatomical, functional and experimental analysis. Clin Orthop 106: 216-231, 1975.

  1. Harner CD, Xerogeanes JW, Livesay GA, et al. The human posterior cruciate ligament

complex: an interdisciplinary study. Ligament morphology and biomechamnical

evaluation. Am J Sports Med 23: 736-745, 1995.

  1. Fanelli GC, Gianotti BF, Edson CJ. The posterior cruciate ligament artroscopic

evaluation and treatment. Arthroscopy 10: 673-688, 1994.

  1. Morgan CD, Kalman VR, Grawl DM. The anatomic origin of the posterior cruciate

ligament: where is it? Reference landmarks for PCL reconstruction. Arthroscopy 13: 325-331, 1997.

  1. Butler DL, Noyes FR, Grood ES. Ligamentous restraints to anterior-posterior drawer in

the human knee. A biomechanical study. J Bone Joint Surg 62A: 259-270, 1980.

  1. Gollehon DL, Torzilli PA, Warren RF. The role of the posterolateral and cruciate

ligaments in the stability of the human knee. A biomechanical study. J Bone Joint Surg 69A: 233-242, 1987.

10.Grood ES, Stowers SF, Noyes FR. Limits of movement in the human knee. Effect of

sectioning the posterior cruciate ligament and posterolateral structures. J Bone Joint   Surg 70A: 88-97, 1988.

11.Veltri DM, Deng X-H, Torzilli PA, et al. The role of the cruciate and posterolateral

ligaments in stability of the knee. A biomechanical study. Am J Sports Med 23: 436-

443, 1995.

12.Baker CL Jr, Norwood LA, Hughston JC. Acute combined posterior cruciate and

posterolateral instability of the knee. Am J Sports Med 12: 204-208, 1984.

13.Shelbourne KD, Davis TJ, Patel DV. The natural history of acute, isolated,

nonoperatively treated posterior cruciate ligament injuries. Am J Sports Med 27: 276-283, 1999.

14.Dejour H, Walch G, Peyrot J, Eberhard P. Histoire naturelle de la rupture du ligament

croise posterieur. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 74: 35-43, 1988.

15.Mariani PP.Gregory C. Fanelli (ed): Posterior cruciate ligament injuries. A practical

guide to management. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 10: 327-328, 2002.

16.Delee JC, Riley MB, Rockwood CA Jr. Acute posterolateral rotatory instability of the

knee. Am J Sports Med 11: 199-207, 1983.

17.Jakob RP, Edwards JC. Posterior cruciate ligament reconstruction: anterior-posterior

two stage technique. Sports med Arthrosc Rev 2: 137-145, 1994.

18.Hugston JC, Andrews JR, Cross MJ, Moschi A. Acute tears of the posterior cruciate

ligament. Results of operative treatment. J Bone Joint Surg 62A: 438-450, 1980.

19.Washer DC, Dvirnak PC, DeCoster TA. Knee dislocation: initial assessment and

implications for treatment. J Orthop Trauma 11: 525-529, 1997.

20.Stannard JP, Sheils TM, Lopez-Ben RR, McGwin G Jr, Robinson JT, Volgas DA.

Vascular injuries in knee dislocations: the role of physical examination in determining

the need for arteriography. J Bone Joint Surg 86A: 910-915, 2004.

21.Harner CD, Höher J. Evaluation an treatment of posterior cruciate ligament injuries. Am

J Sports Med 26: 471-482, 1998.

22.Deehan DJ, Pinczewski LA. Arthroscopic reattachment of an avulsion fracture of the

tibial insertion of posterior cruciate ligament. Arthroscopy 17: 422-425, 2001.

23.Wheatley WB, Martinez AE, Sacks T, et al. Artroscopic posterior cruciate ligament

repair. Arthroscopy 18: 695-702, 2002.

24.Shino K, Nakata K, Mae T, Yamada Y, Shiozaki Y, Toritsuka Y. Arthroscopic fixation

of tibial bony avulsion of the posterior cruciate ligament. Arthroscopy 19: E12, 2003.

25.Veselko M, Saciri V. Posterior approach for arthroscopy reduction and antegrade

fixation of avulsion fracture of the posterior cruciate ligament from the tibia with

cannulated screw an washer. Arthroscopy 19: 916-921, 2003.

26.MacLean CL, Taunton JE, Clement DB, Regan W. Eccentric and concentric isokinetic

moment characteristics in the quadriceps and hamstrings of the chronic isolated

posterior ligament injuried knee. Br J Sports Med 33: 405-408, 1999.

27.Amendola A. The role of osteotomy in the multiple ligament injured knee. Arthroscopy

19 (sup.n.10): 11-13, 2003.

28.Ohkoshi Y, Nagasaki S, Yamamoto K, et al. Description of a new endoscopic posterior

cruciate ligament reconstruction and comparison with a 2-incision technique.

Arthroscopy 19: 825-832, 2003.

29.Chen C-H, Chen W-J, Shih C-H. Double-bundle posterior cruciate ligament

reconstruction with quadriceps and semitendinosus tendon grafts. Arthroscopy 19: 1023-

1026, 2003.

30.Chen C-H, Chen W-J, Shih C-H, Chou S-W. Arthroscopic posterior cruciate ligament

reconstruction with quadriceps tendon autograft. Am J Sports Med 32: 361-368, 2004.

31.Richards RS, Moorman III CT. Use of quadriceps tendon for double-bundle posterior

cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 19: 906-915, 2003.

32.Deehan DJ, Salmon LJ, Russell VJ, Pinczewski LA. Endoscopic single-bundle posterior

cruciate ligament reconstruction: results at minimum 2-year follow-up. Arthroscopy 19:

955-962, 2003.

33.Chuang T-Y, Ho W-P, Chen C-H, Liao Y-S, Chen W-J. Double-bundle posterior

cruciate ligament reconstruction using inlay technique with quadriceps tendon-bone

autograft. Arthroscopy 20: 23-28, 2004.

34.Christel P, Djian P, Branfaux M. Two-year results of surgical treatment of chronic

posterior laxity: 48 knees. J Bone Joint Surg 86B: 46-47, 2004.

35.Cooper DE, Stewart D. Posterior cruciate ligament reconstruction using single-bundle

patela tendon graft with tibial inlay fixation. Am J Sports Med 32: 346-360, 2004.

36.Markolf K, Davies M, Zoric B, McAllister D. Effects of bone block position and

orientation within the tibial tunnel for posterior cruciate ligament graft reconstructions.

Am J Sports Med 31: 673-679, 2003.

37.Fanelli GC. Arthroscopic PCL reconstruction – transtibial tunnel technique: surgical

technique and 2 to 10 year results. In: Instructional Course 202 – PCL 2002: Indications,

double-bundle versus inlay technique and revision surgery. Arthroscopy 18 (n.9-suppl

2): 40-52, 2002.

38.Kokron AEV. Avaliação biomecânica na estabilidade na reconstrução isolada do LCP

com um e dois feixes de enxerto. Tese de doutoramento apresentada à Faculdade de

Medicina da USP, p.123-126, 2000.

39.Bergfeld JA, McAllister DR, Parker RD, Valdevit ADC, Kambic HE. A biomechanical

comparison of posterior cruciate ligament reconstruction techniques. Am J Sports Med

29: 129-136, 2001.

40.Margheritini F, Mauro CS, Rihn JA, Stabile KJ, Woo S L-Y, Harner CD. Biomechanical

comparison of tibial inlay versus transtibial techniques for posterior cruciate ligament

reconstruction. Am J Sports Med 32: 587-593, 2004.

41.Miller MD. PCL reconstruction: tibial inlay technique. In: Instructional Course 202 –

PCL 2002: Indications, double-bundle versus inlay technique and revision surgery.

Arthroscopy 18 (n.9-suppl 2): 40-52, 2002.

42.Harner CD, Janaushek MA, Kanamori A, Yagi M, Vogrin TM, Woo S L-Y.

Biomechanical analysis of a double-bundle posterior cruciate ligament reconstruction.

Am J Sports Med 28: 144-151, 2000.

43.Faustino CAC. Reconstrução do ligamento cruzado posterior com os enxertos dos

tendões dos músculos flexores do joelho. Acta Ortop Bras 11: 95-101, 2003.

44.Alan Barber F, Fanelli GC, Matthews LS, Pak SS, Woods GW. The treatment of

complete posterior cruciate ligament tears. Arthroscopy 16: 725-731, 2000.

45.Harner CD, Fu FH, Irrgang JJ, Vogrin TM. Anterior and posterior cruciate ligament

reconstruction in the new millennium: a global perspective. Knee Surg Sports Traumatol

Arthrosc 9: 330-336, 2001.

46.Cosgarea AJ, Jay PR. Posterior cruciate ligament injuries: evaluation and management. J

Am Acad Orthop Surg 9: 297-307, 2001.

47.Christel P. Basic principles for surgical reconstruction of the PCL in chronic posterior

knee instability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 11: 289-296, 2003.

48.Bennett CH, Herbst K. Review of emerging surgical techniques for posterior cruciate

ligament reconstruction. Curr Opin Orthop 15: 75-78, 2004.

49.Dowd GSE. Reconstruction of the posterior cruciate ligament: indications and results. J

Bone Joint Surg 86B: 480-491, 2004.

50.Edson CJ, Feldmann. “Rehabilitation of posterior cruciate ligament injuries”. In:

Posterior cruciate ligament injuries. New York, Springer-Verlag, 266-289, 2001.

 

 

 

 

Joelho Agudo – Reabilitação

Rogério Fuchs – Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia e Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho
Rúbia M.Benati – Docente da Disciplina de Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia da UNICENP – PR

A recuperação da função do joelho após trauma ou cirurgia é o objetivo principal dos métodos de reabilitação. Historicamente, as lesões do joelho eram tratadas com imobilização prolongada segundo o conceito que tecido lesado ou reparado necessitava de repouso para cicatrizar. Porém, conhecimentos atuais da fisiologia do sistema musculoesquelético nos mostram que a mobilização e o estresse progressivo favorecem a cicatrização tecidual. Os programas atuais de reabilitação são desenvolvidos no sentido de melhorar os sintomas, restaurar a mobilidade, incrementar a função muscular e recuperar a agilidade e condicionamento para que o paciente retorne às suas atividades da vida diária (AVD) ou aos esportes, e também  de prevenir novas lesões.

PROGRAMA DE REABILITAÇÃO

A – OBJETIVOS

Ao realizarmos um programa de reabilitação do joelho, devemos levar em conta a natureza, severidade e duração do problema. Fatores como idade, estado geral de saúde, condicionamento, ocupação e aceitação ou adesão ao tratamento também são pontos muito importantes. O sucesso do programa prescrito requer que o paciente tenha bom entendimento do diagnóstico, objetivos do tratamento e freqüência regular ao programa. Contato regular e freqüente entre o médico, fisioterapeuta e paciente é essencial no programa de reabilitação.

Os programas de reabilitação iniciam com um diagnóstico acurado do problema, progridem através de diversas fases até alcançar resultado final satisfatório. As técnicas para diminuir a inflamação incluem repouso, crioterapia, compressão, elevação e uso de antiinflamatórios não hormonais (AINH). O alívio da dor e regressão do derrame articular revertem a inibição muscular reflexa  permitindo iniciar  precocemente os exercícios terapêuticos. Estas formas de tratamento também ajudam no controle da hemorragia e do espasmo muscular; os exercícios realizados na água serão também de grande importância para o ganho de mobilidade e recuperação funcional. Os exercícios passivos e ativos são iniciados com cuidados na prevenção de outras lesões. A mobilização progride até que o arco de movimento apresente amplitude satisfatória e livre de dor. A seguir os exercícios de fortalecimento são combinados com o arco de movimento para restaurar massa, força e resistência muscular. A fase final integra fortalecimento, resistência, arco de movimento com exercícios de propriocepção direcionados às AVD e esporte específico. Atividades funcionais simples, como bicicleta ergométrica e marcha na esteira e hidroterapia são iniciados tão logo possível com o objetivo de recuperar o condicionamento físico geral.

Durante o período de reabilitação, medidas de força, amplitude de movimento (ADM) e resistência são usadas para verificação da eficácia do programa e possível necessidade de alguma alteração. É recomendado uma avaliação final no término do tratamento, para detectar possível déficit residual e principalmente nos atletas para  programar o retorno definitivo à prática esportiva.

B – RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS

CRIOTERAPIA

Crioterapia é o uso do frio no tratamento das lesões. Está indicada na fase aguda pós-lesão (48 horas), fases de reabilitação pós-lesão ou cirurgia. Muitos médicos acreditam que o uso do gelo é o tratamento de escolha nas lesões de partes moles, pela sua eficácia e baixo custo. A aplicação terapêutica do gelo pode ser feita através do  uso de sacos, bolsas, sprays, gel e banhos de imersão.

A aplicação do frio altera a resposta inflamatória após a lesão. O metabolismo é reduzido pela diminuição da atividade enzimática. O frio também diminui a circulação local pela vasoconstrição, limitando a formação de hematoma ou hemartrose. O frio reduz a dor pela diminuição da condução nervosa dos impulsos dolorosos e também diminui o espasmo muscular. O frio também aumenta a rigidez do colágeno, levando à diminuição da elasticidade ligamentar e da força muscular, razão pela qual o uso do frio não é indicado antes de exercícios ou atividades físicas.

Os efeitos do frio dependem da temperatura aplicada, tempo de aplicação, área da superfície corporal acometida e massa corporal. A redução da temperatura tecidual é tempo dependente, com grande diminuição dentro de 5 minutos de aplicação e máxima redução dentro de 25 minutos.

As indicações para o uso do frio após lesões e durante a reabilitação estão baseadas nos efeitos fisiológicos bem documentados em diversos estudos clínicos.

TERMOTERAPIA

Termoterapia é o uso do calor para aumentar a temperatura tecidual. É indicada geralmente no tratamento de inflamações crônicas, rigidez e espasmo muscular. Após lesão ou cirurgia no joelho, o calor pode ser usado para aumentar flexibilidade e diminuir espasmos musculares após longos períodos de imobilização ou antes de exercícios.

As aplicações podem ser superficiais através de compressas, fototerapia, bolsas ou banhos de imersão, bem como profundas através de diatermia ou ultra-som.

A diatermia (OC) utiliza corrente eletromagnética de alta freqüência para induzir cicatrização profunda, com efeitos variáveis.

O ultra-som (US) utiliza energia acústica de alta freqüência para produzir efeitos termais e não-termais nos tecidos. A penetração das ondas sonoras através dos tecidos é inversamente proporcional à sua freqüência e seus efeitos terapêuticos podem ser precisamente controlados. Os efeitos termais são produzidos pela excitação molecular e os não-termais utilizando-se energia pulsada são produzidos pelos efeitos mecânicos.

Os efeitos do calor terapêutico requerem elevação da temperatura tecidual a 40° Celsius. O elevação da temperatura também é tempo dependente e seus efeitos benéficos estão limitados em torno de 30 minutos. O US  causa um rápido aumento da temperatura nos tecidos profundos,  sendo isto considerado um benefício adicional.

O calor inibe a vasoconstrição simpática, resultando num aumento do fluxo sanguíneo local, hiperemia e aumento da drenagem venosa e linfática. Isto aumenta a liberação de oxigênio e mediadores inflamatórios, removendo toxinas. O metabolismo aumenta com posterior vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar. O espasmo muscular é reduzido pela diminuição da atividade do fuso muscular. A distensibilidade do colágeno é alterada, levando à diminuição da rigidez do tendão e músculo.

ELETROTERAPIA

As 2 formas mais reconhecidas de eletroterapia são a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS)            e a eletro estimulação neuromuscular (EENM).

O uso da TENS altera a sensação dolorosa pela sobrecarga na estimulação dos nervos sensitivos. A EENM  utiliza a corrente elétrica para estimular a contração muscular. Uma outra forma de utilização da eletroterapia é na cicatrização tecidual, com eficácia ainda não totalmente esclarecida.

O alívio da dor pela TENS ocorre através de 2 mecanismos em relação à freqüência. A corrente de alta freqüência diminui a consciência do estímulo doloroso pela inundação de diferentes caminhos sensoriais pela corrente elétrica bloqueando a propagação dos impulsos dolorosos. A corrente de baixa freqüência provavelmente estimula a liberação de opiáceos endógenos, levando a uma real diminuição da percepção dolorosa.

A efetividade da TENS é difícil de ser avaliada, pois a dor é uma queixa subjetiva e a percepção do alívio da dor varia, independente do tipo de tratamento. Alguns estudos do uso da TENS mostraram  menor necessidade no uso de narcóticos no pós-operatório para alívio da dor. A utilização da TENS nas lesões do joelho é indicada para alívio de dores agudas ou crônicas que dificultem a progressão do programa de reabilitação.

A EENM tem sido investigada a respeito do seu efeito de aumentar a força de músculos normais para melhorar o condicionamento atlético, porém os benefícios reais ainda não foram demonstrados. A EENM é efetiva em músculos anormais ou imobilizados. Estes benefícios tendem  a ser de vida curta, sugerindo que eles ocorrem pela melhora na reeducação neuromuscular que ocorre logo após a lesão. As indicações para o uso da EENM após lesão ou cirurgia do joelho são limitadas às fases iniciais de reabilitação.

EXERCÍCIOS TERAPÊUTICOS

Os exercícios terapêuticos são fundamentais em qualquer programa de reabilitação. Qualquer período de imobilização após trauma ou cirurgia tem efeitos adversos nos tecidos musculoesqueléticos. Alterações bioquímicas e biomecânicas levam a diminuição da resistência e rigidez de tendões e ligamentos. O desuso resulta em diminuição da resistência e atrofia do sistema musculoesquelético. A instituição de exercícios precocemente pode prevenir ou reverter estas alterações.

Os exercícios de mobilização são indicados precocemente na maioria dos programas de reabilitação. A mobilização do joelho, treinamento de resistência e atividades funcionais ajudam muito no processo de cicatrização tecidual, restabelecem a biomecânica normal da articulação, bem como restauram a  função dos receptores de propriocepção.

Nas fases mais avançadas de reabilitação, os exercícios são utilizados para fortalecimento muscular e ganho de flexibilidade, podendo ser passivos, ativos, assistidos ou resistidos, baseados na contribuição da contração muscular voluntária e na resistência.

Exercícios passivos de mobilidade são feitos com ausência de contração muscular voluntária e são indicados nas situações em que as condições do paciente limitam os movimentos. São indicados para controlar hemorragia, dor ou espasmo muscular após trauma ou cirurgia. Alongamentos passivos também são usados para melhorar flexibilidade muscular nas diversas fases do programa de   reabilitação, porém devem ser realizados com cautela para não comprometer a cicatrização dos tecidos.

A utilização da mobilização passiva contínua (CPM) através de aparelhos na reabilitação do joelho é controversa segundo diversos estudos publicados.

Exercícios ativos para ganho de movimento são usados quando é permitida a contração muscular voluntária. Estes exercícios são os mais comumente usados para restabelecer a mobilidade e promover uma rápida transição para os exercícios resistidos. Os exercícios ativos devem ser usados com cautela nas reconstruções ligamentares, principalmente aqueles realizados em cadeia cinética aberta.

Facilitação neuromuscular proprioceptiva  (FNP) combina fortalecimento ativo ou passivo com mobilização resistida para melhorar a coordenação da contração muscular. A FNP foi originalmente desenvolvida para problemas neurológicos, porém pode ser usada para melhorar a flexibilidade e fortalecimento na reabilitação do joelho, servindo também como transição dos exercícios ativos para as atividades de coordenação.

Quando obtemos um arco de movimento livre de dor, os exercícios resistidos são instituídos. Estes exercícios podem ser isométricos, isotônicos ou isocinéticos, servindo para recuperar déficits de força, massa e resistência muscular. Exercícios de força muscular recrutam seletivamente fibras musculares rápidas, aumentando hipertrofia muscular. Exercícios de resistência  aumentam o uso de oxigênio recrutando seletivamente fibras musculares lentas.

Os exercícios de contração isométrica criam tensão no músculo sem encurtamento das fibras, não ocorrendo nenhum movimento da articulação, sem trabalho mecânico. Estes exercícios podem ser realizados em qualquer ângulo da articulação; podem ser iniciados precocemente e não necessitam nenhum equipamento especial. Quando se obtém ganho de mobilidade, passam a ter pouco benefício, devendo-se instituir outros exercícios.

Os exercícios de contração isotônica são realizados com alguma carga durante o arco de movimento com uma resistência constante. Trabalho mecânico é realizado e o comprimento das fibras é alterado. A força muscular pode ser mensurada objetivamente podendo ser utilizada na avaliação do progresso do programa de exercícios. Existem 2 tipos de contrações isotônicas: concêntrica e excêntrica. Na contração concêntrica o músculo encurta ( suas inserções se aproximam) enquanto mantém a tensão. Na excêntrica o músculo alonga ( suas inserções se afastam) mantendo a tensão. O quadríceps e os ísquiotibiais  controlam a mobilidade do joelho ajudando na estabilização pela contração concêntrica/excêntrica coordenada; com isto podemos observar que os exercícios de contração concêntrica e excêntrica são essenciais. A maior desvantagem dos exercícios isotônicos é que a contração máxima não pode ser uniforme durante o arco de movimento se a resistência é constante. Isto pode ser parcialmente compensado pelo aumento da velocidade de mobilização, mas ganhos de fortalecimento são limitados pela posição da articulação na qual a contração máxima foi criada.

Nos exercícios isocinéticos a velocidade do movimento é constante e a resistência varia, levando a tensão muscular uniforme. O aumento do esforço muscular enfrenta uma resistência aumentada, criando a possibilidade de uma contração máxima sustentada durante todo arco de movimento. Teoricamente ganhos de fortalecimento ocorrem durante todo o arco de movimento e não são limitados por um simples ângulo de contração máxima, como ocorre nos exercícios isométricos ou isotônicos. Ganhos no fortalecimento são diretamente controlados pelas repetições alternadas e freqüências das séries ou usando baixas ou altas velocidades.

As vantagens do treinamento com exercícios isocinéticos incluem ausência de sofrimento muscular, melhor performance motora, diminuição do tempo de treinamento. As desvantagens incluem a necessidade de equipamentos caros, um posicionamento adequado no equipamento, falta de feedback positivo e sobrecarga articular. Testes de fortalecimento isocinético nos fornecem boas avaliações da força muscular e são freqüentemente usados para monitorar o progresso no programa de reabilitação.

Exercícios funcionais utilizam diversos grupos musculares simultaneamente. Estes exercícios restauram o balanço muscular, coordenação e mecanismos de feedback proprioceptivos. Nos exercícios de cadeia cinética fechada, o pé encontra resistência simulando atividades com carga corporal. Isto leva à contração coordenada de grupos musculares opostos, melhorando o fortalecimento e diminuindo  forças de estresse sobre o joelho, protegendo tecidos traumatizados ou reconstruídos.

Exercícios pliométricos combinam força e velocidade, produzindo movimentos de explosão muscular, freqüentemente seguidos por um rápido movimento contrário, melhorando a força, flexibilidade e agilidade. Exemplos utilizados na reabilitação do joelho, incluem saltos, andar – correr, mudança brusca de direção e treinos específicos para cada esporte. Quando estes exercícios são realizados com confiança, o paciente poderá retornar à sua atividade completa.

HIDROTERAPIA

É  definida como a terapia pela água, sob a forma líquida, sólida ou gasosa, utilizando-se para fins terapêuticos as seguintes propriedades físicas:  temperatura específica, alto espectro de solubilidade, elevada condutibilidade, flutuabilidade pela diminuição da força gravitacional e viscosidade moderada permitindo o deslizamento na superfície da água, e ainda força hidrodinâmica que é proporcional à velocidade do movimento. Existem diversas modalidades terapêuticas para utilização da água como: turbilhão, banhos de contraste e piscina terapêutica, sendo a última a mais utilizada na reabilitação do joelho.          

ÓRTESES

O uso de órteses no tratamento das lesões do joelho ainda não está definido pela literatura atual. Indicações específicas dependem do tipo de lesão e benefício esperado com seu uso. As órteses devem ser  simples, leves, confortáveis e duráveis. Deve haver uma boa compreensão por parte do paciente dos benefícios bem como do uso das órteses. Os resultados variam, dependendo do tipo de esporte, adaptação e aceitação pelo paciente.

As órteses funcionais permitem proteger e controlar os movimentos de joelhos lesados. Alguns estudos avaliando pacientes com joelhos LCA-deficientes revelaram que as órteses funcionais podem diminuir a incidência dos falseamentos em baixas cargas, porém com pouca utilidade nas altas cargas. Também é controverso o resultado das órteses na melhora da propriocepção.

O efeito das órteses sobre a performance ainda não está claro. As órteses podem melhorar a habilidade para correr ou mudança de direção, mas podem aumentar o gasto energético e levar à fadiga pelo aumento de pressão no compartimento anterior. As órteses podem melhorar a performance pelo efeito placebo.

 

PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO – JOELHO AGUDO – RESUMO

FASE  –  I  (0  –  2  semanas)

  • repouso relativo
  • eletroterapia analgésica /  EENM
  • exercícios isométricos e isotônicos para joelho
  • exercícios isotônicos para articulações proximais / distais (quadril e tornozelo)
  • ganho de ADM
  • mobilização passiva da patela
  • marcha com descarga parcial de peso
  • bandagem funcional ou órtese
  • piscina terapêutica
  • exercícios leves de facilitação neuromuscular proprioceptiva
  • RICE (repouso / gelo / compressão / elevação)

FASE  –  II  (2 – 4  semanas)

  • piscina terapêutica
  • ganho e recuperação de flexibilidade muscular
  • exercícios isotônicos para joelho / quadril / tornozelo (ênfase p/ cadeia cinética fechada)
  • marcha na esteira
  • bicicleta estacionária
  • exercícios avançados gradativos de facilitação neuromuscular proprioceptiva
  • exercícios funcionais específicos à prática esportiva
  • crioterapia após exercícios
  • condicionamento físico geral
  • avaliação isocinética
  • orientação à prática esportiva e/ou realização de exercícios físicos

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Brotzman, S. Brent. Clinical Orthopaedic Rehabilitation. St. Louis, Mosby, 1995.
  2. Dye S.F. et al. Factors contributing to function of the knee joint after injury or reconstruction of the anterior cruciate ligament. J Bone and Joint Surg., Vol. 80-A, N. 9, 1998: 1380 – 1393.
  3. Grana W.A. Rehabilitation. In: Larson R.L., Grana W.A. The knee: form, function pathology and treatment. Philadelphia: WB Saunders, 1993: 375-403.
  4. Grana W.A. et al. Rehabilitation of the knee. In: Sports Medicine and Arthroscopy Review. Vol. 4, N. 1, 1996: 1 – 91.
  5. Einsingbock T, Klumper A, Bierdermann L- Fisioterapia y rehabilitación in el deporte- Ed. Scriba – 1988.
  6. Malone, Terry; Mcpoil, Thomas; Nitz, Arthur J.; Fisioterapia em Ortopedia e Medicina no Esporte. Ed. Santos- 2000.

Instabilidade Femoropatelar

INTRODUÇÃO

A patologia fêmoro-patelar é a mais freqüente patologia ao nível do joelho de adolescentes ou adultos jovens, sendo muito fácil reconhecê-la clinicamente, porém é bastante controversa no plano fisiopatológico e na conduta terapêutica.

Inicialmente devemos fazer uma análise das lesões cartilaginosas da patela.1 Estas lesões sempre existiram sendo chamadas de condromalácea, porém foram mais bem avaliadas com o advento da artroscopia. Podem ser lesões fechadas na forma edematosa ou abertas com fissuras mais ou menos profundas até abrasão da cartilagem. Estão localizadas na faceta medial, crista ou faceta lateral da patela onde são claramente patológicas.

Na prática diária observamos que não existe paralelismo entre estas lesões e a sintomatologia clínica. Em diversas ocasiões evidenciamos lesões extensas que não apresentam nenhum sintoma ao paciente como, por exemplo, quando operamos pacientes com lesão meniscal ou ligamentar e noutras situações onde temos queixas de dores importantes fêmoro-patelares sem qualquer alteração na cartilagem. Devemos então ter muito cuidado no tratamento destas lesões2, levando-se em conta mais os achados clínicos do que os achados artroscópicos, uma vez que as alterações mais importantes são conseqüências de alguma alteração mecânica na articulação fêmoro-patelar.

A seguir devemos definir os conceitos de instabilidade patelar descritos por Dejour et al.3 Na análise clínica das queixas fêmoro-patelares deve-se verificar se existe ou existiu alguma luxação da patela ou se o paciente nunca apresentou qualquer episódio de luxação. Isto nos parece de vital importância, pois poderemos então dividir estas patologias em dois grupos bastante distintos, onde teremos as instabilidades objetivas (IPO) quando a patela está luxada ou luxou pelo menos uma vez com caracteres morfológicos bem definidos chamados de “displasia luxante da patela”, e as instabilidades subjetivas onde não podemos definir se a patela é realmente instável do ponto de vista clínico com predominância das queixas dolorosas e quando não apresentam nenhum sinal evidente da “displasia luxante” são chamadas de Síndrome fêmoro-patelar dolorosa (SFPD) ou Dor anterior ao joelho

Podemos dizer que a instabilidade é funcional, quando o joelho “falta/desloca” durante a marcha, corrida ou descer escadas. São sintomas descritos pelo paciente, porém sem tradução clínica evidente. A instabilidade pode ser mecânica, quando a patela se articula de modo anormal com a tróclea femoral, onde observamos sinais evidentes de luxação no exame clínico e não somente os sintomas relatados pelo paciente.

ETIOLOGIA

As instabilidades patelares apresentam alguns caracteres que nos levam a acreditar que são afecções congênitas ou genéticas.

Os primeiros sintomas podem surgir em qualquer idade, mas na maioria dos casos aparecem nas crianças ou adolescentes entre 10 e 18 anos. Existe também alguma relação familiar em torno de 15% dos casos. Podem ser bilaterais em 40% dos pacientes com anomalias características, porém com um lado mais sintomático que o outro.

As formas mais graves (luxação habitual / luxação permanente) se manifestam mais precocemente entre 5 e 10 anos,  com mais freqüência nos meninos.

As instabilidades mais freqüentes (uma ou algumas luxações ocasionais da patela) aparecem mais na adolescência com maior incidência nas meninas (75% dos casos).

O início dos sintomas surge normalmente durante algum trauma de menor ou maior intensidade no esporte, queda/salto ou dança forçando valgo com rotação externa da perna. Este trauma pode ocasionar algum tipo de lesão osteocondral com seus possíveis problemas secundários. Nós identificamos sempre as anomalias características da “displasia luxante”, onde o trauma teve o papel de mostrar um problema existente, porém que estava latente.

DIAGNÓSTICO

Na avaliação das queixas fêmoro-patelares dividimos os pacientes em dois grupos3:

= “Displasia luxante da patela” com suas formas clínicas: maior, objetiva e potencial;

= Síndrome fêmoro-patelar dolorosa ou Dor anterior ao joelho.

Nas instabilidades patelares maiores (IPM) observamos que a patela encontra-se luxada ou luxa em todo movimento de flexão do joelho. Nas instabilidades patelares objetivas (IPO) o paciente relata um ou mais episódios de luxação. Nas instabilidades patelares potenciais (IPP) as queixas são menores com algum episódio de instabilidade, porém impreciso e de difícil definição. Nas síndromes fêmoro-patelares dolorosas (SFPD) não há nenhuma alteração morfológica e nenhum episódio de luxação, com queixas predominantemente dolorosas.

Nós observamos diversos fatores anatômicos descritos por Dejour e cols.4 que explicam a biomecânica das instabilidades patelares, sendo chamados de: fundamentais, principais e secundários.

O fator fundamental e constante nas instabilidades é a displasia da tróclea femoral que está presente em 97% dos casos de luxação recidivante.

Os fatores principais que também podem levar à instabilidade são: altura da patela, TA-GT excessiva e displasia do quadríceps que é expressa pela inclinação lateral da patela com joelho em extensão. Estes fatores podem ser mensurados pelos exames de imagem. Tanto o fator fundamental, como os principais podem estar presentes em conjunto ou isoladamente nas instabilidades, porém nas formas mais graves é comum verificarmos a associação entre estes fatores.

Os fatores secundários são mais freqüentes nos portadores de instabilidade patelar do que nos grupos controles, porém não são específicos desta patologia, podendo ser encontrados com valores excessivos em alguns pacientes sem qualquer sinal de instabilidade. São os seguintes: anteversão colo femoral, joelho valgo, rotação externa e recurvato do joelho.

Displasia da tróclea

É o fator fundamental tanto para explicar a biomecânica das instabilidades como para o diagnóstico, pois esta displasia se traduz por anomalias ósseas facilmente evidenciadas nas radiografias simples e nas tomografias computadorizadas do joelho.

A tróclea pode ser pouco profunda, plana ou às vezes convexa, podendo ser analisada nas radiografias simples do joelho. A linha do fundo da tróclea (prolongamento da linha intercondileana de Blumensatt) normalmente está distante do bordo anterior dos côndilos femorais, formando a profundidade da tróclea (Fig. 1). Quando a linha cruza o bordo anterior do côndilo externo, significa que a partir deste ponto a tróclea é plana, sendo chamado de sinal do cruzamento (Fig. 2).

Fig.1 - Tróclea femoral normal

Fig.1 – Tróclea femoral normal

Fig.2 - Tróclea femoral displásica

Fig.2 – Tróclea femoral displásica

Quanto mais baixo for o cruzamento da linha, mais grave é a displasia, sendo dividido em três tipos (Fig. 3-A-B-C). Este sinal do cruzamento é muito importante para o diagnóstico, uma vez que está presente em 97% dos pacientes com instabilidade e somente em 3% dos pacientes sem nenhuma queixa de instabilidade.

Fig-3-A – Displasia tróclea tipo I

Fig-3-A – Displasia tróclea tipo I

Fig-3-B – Tipo II

Fig-3-B – Tipo II

Fig-3-C – Tipo III

Fig-3-C – Tipo III

Outro detalhe que podemos observar em relação à displasia da tróclea é a “saliência” que representa a projeção mais ou menos anterior do teto da tróclea em relação à cortical anterior do fêmur (Fig. 4-A-B). A “saliência” normalmente é negativa ou pouco positiva (1-2 mm) nos indivíduos normais e quase sempre acima de 3 mm nos portadores de instabilidade, podendo chegar a 6-7mm. Esta “saliência” cria algum grau de hiperpressão fêmoro-patelar bem localizada sendo provavelmente responsável por grande parte das lesões cartilaginosas encontradas nas instabilidades.

Fig.4-A – Desenho da “saliência” da tróclea

Fig.4-A – Desenho da “saliência” da tróclea

Fig-4-B – Radiografia da “saliência” da tróclea

Fig-4-B – Radiografia da “saliência” da tróclea

Nas radiografias axiais com joelho a 30° de flexão podemos avaliar o ângulo da tróclea (Fig. 5), que é considerado patológico quando é superior a 140°, ou seja, mais aberto. Este ângulo traduz a profundidade da tróclea a 30° de flexão, onde as instabilidades se mostram mais evidentes. Nesta incidência também podemos analisar a morfologia da patela e possíveis graus de subluxações patelares.

Fig.5 – Radiografia axial de patela – ângulo da tróclea

Fig.5 – Radiografia axial de patela – ângulo da tróclea

Altura da patela

Este é um dos fatores importantes nas instabilidades. A patela alta aparece com muita freqüência nas luxações recidivantes. Quando está alta, leva a situações muito instáveis clinicamente, observadas pelo “Sinal de apreensão de Smillie”.

Existem diversos índices para a mensuração da altura patelar, com cada índice apresentando suas medidas, nuances e dificuldades. Utilizamos o índice descrito por Caton e Deschamps que nos parece com menores possibilidades de erros (Fig. 6-A-B). Seus valores variam entre 0,8 e 1,2, sendo considerado que a patela é alta acima de 1,2. Nas instabilidades patelares encontramos patela alta em 30% dos casos e somente em 3% nos indivíduos normais.

 Fig-6-A – Desenho da medida do Índice Patelar (IP) – Caton-Deschamps

Fig-6-A – Desenho da medida do Índice Patelar (IP) – Caton-Deschamps

Fig.-¨-B – Radiografia em perfil absoluto – I.P segundo Caton-Deschamps

Fig.-¨-B – Radiografia em perfil absoluto – I.P segundo Caton-Deschamps

TA-GT

É a medida da distância entre a tuberosidade tibial anterior (TAT) e a garganta da tróclea (GT) feita na tomografia axial computadorizada (TAC). Esta é uma medida mais prática e mais real do ângulo “Q” que traduz o sinal da baioneta ou a implantação mais ou menos lateral da TAT (Fig. 7-A-B).

Fig.7-A – Desenho com medida da TA-GT na TAC

Fig.7-A – Desenho com medida da TA-GT na TAC

Fig-7-B – TAC com medida da TA-GT

Fig-7-B – TAC com medida da TA-GT

Sua medida com o joelho em extensão é considerada normal até 20 mm. Nas instabilidades patelares objetivas observa-se TA-GT acima de 20 mm em 56% casos. Somente em 3% dos indivíduos normais esta distância alcança 20 mm.

Displasia do quadríceps

O papel das alterações do quadríceps nas instabilidades ainda não é bem definido, sendo de difícil mensuração objetiva. Existem dois aspectos que devem ser levados em conta: quadríceps curto e a displasia do vasto medial.

O quadríceps curto está presente quase sempre nas luxações permanentes ou habituais vistas nas crianças menores.

Em relação à displasia do vasto medial (Fig. 8), temos os trabalhos de Insall e Hughston que relatam anomalias da porção mais inferior do músculo vasto medial. Outros autores descrevem as retrações da retinácula lateral da patela e mesmo do vasto lateral.  Parece haver um verdadeiro desequilíbrio da parte mais baixa do aparelho extensor com retração lateral e insuficiência medial. É um problema de difícil reconhecimento e difícil mensuração. Uma das melhores maneiras de mensurar a displasia do vasto medial é a medida do ângulo de inclinação lateral da patela com o joelho em extensão nas tomografias (TAC) (Fig. 9) ou na radiografia simples em axial a 30° de flexão do joelho.

Fig.8 – Desenho da displasia músculo vasto medial

Fig.8 – Desenho da displasia músculo vasto medial

Fig-9 – Desenho e TAC mostrando a inclinação patelar lateral

Fig-9 – Desenho e TAC mostrando a inclinação patelar lateral

Na TAC a mensuração do ângulo de inclinação situa-se entre 10-20° nos indivíduos normais e acima de 20° em 90% das instabilidades patelares.

HISTÓRIA  /  EXAME CLÍNICO  /  EXAME RADIOLÓGICO

Analisando a história do paciente, seu exame clínico e exames de imagem, podemos encontrar duas formas de apresentação das instabilidades:

= Luxação traumática da patela

= Instabilidades crônicas

Na luxação traumática da patela, o paciente nos conta que seu joelho “sai fora” durante algum esforço ou atividade física (esporte, dança, salto). Isto ocorre num movimento de flexão com rotação externa do joelho e contração violenta do quadríceps, provocando a luxação lateral da patela. Com a extensão do joelho, em muitas ocasiões ocorre a redução espontânea da luxação patelar, quando observamos no exame clínico um joelho traumático agudo, com dor medial ao joelho, derrame articular, equimose medial. As radiografias simples do joelho nas posições de frente, perfil e axial fazem o diagnóstico, mostrando:

  • displasia da tróclea na incidência em perfil;
  • subluxação lateral na incidência em axial;
  • fratura osteocondral (faceta medial patelar ou côndilo lateral)

Se realizarmos a punção articular, observaremos presença de hemartrose com ou sem gordura. É importante lembrar que na presença de hemartrose pós-traumática nos jovens, a incidência maior de lesões do ligamento cruzado anterior (70-80%) e no restante a incidência de luxação traumática da patela.

As instabilidades crônicas podem se apresentar de diversas maneiras:

  • Luxação permanente = os problemas iniciam na infância com a patela luxada lateralmente. Os movimentos de flexo-extensão do joelho são normais às custas da luxação patelar. Se mantivermos a patela reduzida, não se consegue a flexão completa do joelho. Isto ocorre porque o maior problema é o encurtamento do quadríceps.
  • Luxação habitual = a patela está reduzida em extensão, porém toda vez que ocorre a flexão do joelho, a patela luxa lateralmente. Isto também é causado pela retração do quadríceps.
  • Luxação com excursão anormal da patela = a patela mostra-se bastante externa em extensão (praticamente luxada) e durante a flexão ela retorna ao seu lugar, ficando estável em flexão.
  • Luxação recidivante = o sintoma principal é a instabilidade que se traduz ao paciente na forma de apreensão nas atividades da vida diária ou esportiva. No exame físico normalmente encontramos inclinação/báscula lateral da patela (Fig. 10), sinal da apreensão de “Smilie” positivo (Fig. 11) e encurtamentos musculares (Fig. 12-A-B).
Fig.10 - Ex. físico - Báscula / Inclinação patelar lateral

Fig.10 – Ex. físico – Báscula / Inclinação patelar lateral

Fig.11 - Ex. físico – Sinal da apreensão – “Smilie”

Fig.11 – Ex. físico – Sinal da apreensão – “Smilie”

Fig.12-A – Ex. físico – avaliação dos músculos isquiotibiais

Fig.12-A – Ex. físico – avaliação dos músculos isquiotibiais

 

Fig.12-B – Ex. físico – avaliação do músculo reto anterior da coxa

Fig.12-B – Ex. físico – avaliação do músculo reto anterior da coxa

As luxações podem ser banais, com redução espontânea. Na evolução pode ocorrer alguma adaptação com a redução das atividades ou com uso de órteses/joelheiras, porém acima de 45-50 anos de idade os fenômenos dolorosos reaparecem, traduzindo o início da artrose fêmoro-patelar.

  • Luxação única seguida de problemas / instabilidade patelar potencial = a sintomatologia pode simular a síndrome fêmoro-patelar dolorosa, onde a dor é a principal queixa ao descer escadas, correr, praticar esportes ou quando o paciente permanece longo tempo sentado. Pode apresentar bloqueios articulares, que são diferentes do bloqueio meniscal, pois são fugazes com redução espontânea. São sintomas de instabilidade subjetiva. Nos anos seguintes pode aparecer alguma nova luxação ou o primeiro episódio de luxação.
  • Artrose fêmoro-patelar lateral = surgem a partir de 45-50 anos. As radiografias mostram um pinçamento fêmoro-patelar lateral com subluxação lateral patelar. A história revela que alguns sintomas de instabilidade já tinham surgido na adolescência, isto é, o joelho não era normal. Em algumas situações não há qualquer antecedente e a artrose aparece sem causa aparente.

EXAMES COMPLEMENTARES

Radiografias

Fazemos as três incidências clássicas: frente c/ apoio monopodal / perfil absoluto / axial de patela a 30º flexão do joelho. Nestas incidências podemos avaliar a displasia da tróclea, altura da patela, ângulo da tróclea, forma da patela, etc. As radiografias simples são suficientes para o diagnóstico dos problemas fêmoro-patelares.

Tomografia Axial Computadorizada (TAC)

Normalmente não é necessária para o diagnóstico, sendo muito importante no planejamento da possível cirurgia. Existe um protocolo específico onde os cortes mais adequados do teto da tróclea aparecem quando o túnel intercondileano apresenta a forma de um arco romano regular (Fig. 13-A-B). Os cortes são feitos em extensão e a 15º de flexão do joelho com e sem contração do quadríceps. Pode-se também mensurar com precisão a TA-GT, a inclinação lateral da patela, displasia e saliência da tróclea, rotação do joelho, anteversão colo femoral, etc.

Fig.13-A - TAC. - Cortes diversos.

Fig.13-A – TAC. – Cortes diversos.

Fig. 13-B - TAC. - “Arco romano”.

Fig. 13-B – TAC. – “Arco romano”.

Ressonância nuclear magnética

Atualmente este exame nos fornece poucas informações da articulação fêmoro-patelar. Acreditamos que no futuro irá substituir com mais propriedade a TAC.

Artro-Ressonância

É o mesmo exame de ressonância magnética colocando-se contraste intra-articular. É útil no estudo das lesões cartilaginosas, porém de pouco interesse nas instabilidades patelares objetivas, uma vez que o tratamento deve ser da instabilidade e não da lesão da cartilagem que é secundária à instabilidade.

Artroscopia

Isoladamente é pouco útil, pois como foi dito anteriormente as lesões cartilaginosas são secundárias, devendo-se tratar a causa básica que é a instabilidade patelar. A dinâmica da articulação fêmoro-patelar é prejudicada por causa da distensão articular necessária neste procedimento.

TRATAMENTO

Os problemas fêmoro-patelares devem sempre ser tratados inicialmente de maneira conservadora.

As síndromes fêmoro-patelares dolorosas respondem muito bem às medidas conservadoras, com sucesso em torno de 90%, não necessitando de qualquer procedimento cirúrgico. Utilizamos medidas fisioterápicas de reeducação, fortalecimento, flexibilidade muscular e propriocepção que deve ser feita de maneira não agressiva para não lesar ainda mais a cartilagem que já pode apresentar algum sofrimento (Fig. 14).

Fig. 14 - Tratamento conservador / Reabilitação

Fig. 14 – Tratamento conservador / Reabilitação

Deve ser excluído o trabalho dinâmico contra resistência do quadríceps. Utiliza-se com muita freqüência o trabalho em cadeia cinética fechada. Devem ser também analisadas as possíveis alterações de postura, bacia, quadris, pés, uma vez que as queixas fêmoro-patelares podem advir destas outras articulações, ou seja, devemos realizar uma avaliação global do paciente.5

Nos pacientes sem instabilidade patelar a indicação de artroscopia é reservada aos casos que não respondem às medidas de reabilitação após 3-4 meses de tratamento, onde podemos encontrar alguma alteração na cartilagem articular, plicas sinoviais, hiperpressão patelar lateral, etc.

Nas instabilidades patelares sempre fazemos inicialmente o tratamento conservador com reabilitação, podendo-se utilizar também uma órtese patelar que em muitos pacientes é benéfica, com melhora significativa dos sintomas de instabilidade e possível retorno a algum tipo de atividade esportiva.

O tratamento cirúrgico das instabilidades visa corrigir os fatores da instabilidade, seja com atuação sobre as partes moles ou partes ósseas.

Plastia de partes moles (Fig. 15)

= Liberação da retinácula patelar lateral = sempre realizada como 1º tempo em qualquer cirurgia de instabilidade.

Fig.15 - Liberação da retinácula lateral / Avanço tendão do vasto medial

Fig.15 – Liberação da retinácula lateral / Avanço tendão do vasto medial

= Avanço do vasto medial (cirurgia de Insall) = é um ato muito eficaz na correção do desequilíbrio vasto medial/vasto lateral, agindo diretamente na inclinação lateral da patela.

Deve-se ter muito cuidado ao executá-lo, pois podemos levar à hiper ou hipocorreção da patela com suas desastrosas conseqüências.

= Reconstrução do Ligamento FemoroPatelar Medial (LFPM) = nos últimos anos, este procedimento vem sendo realizado com muita frequência no lugar do “avanço do vasto medial”. Este procedimento tem seu valor, porém no nosso modo de entender deve ser realizado em conjunto com os outros procedimentos quando necessários (realinhamento distal, abaixamento da patela, etc) e sempre após estes gestos.

Se houver patela alta, não deve ser realizado de modo isolado, ou seja, fazer o abaixamento da patela e a seguir a reconstrução do LFPM.

= Realinhamento distal de partes moles = cirurgia de Roux-Goldthwait – medialização da metade lateral do tendão patelar;

= cirurgia de Galliazzi – tenodese do semitendinoso na patela. Estas cirurgias são indicadas nos pacientes com fise de crescimento aberta, pois não podemos mexer nas estruturas ósseas com risco de epifisiodese e conseqüentes deformidades.

Cirurgias ósseas (Fig. 16-17)

= Medialização da TAT (cirurgia de Elmslie-Trillat) = muito eficaz nas instabilidades, sendo o procedimento com mais ação no aparelho extensor. Devemos ter  muito cuidado na sua realização, pois se fizermos uma hipercorreção levaremos a conflito medial da patela com insucesso garantido. A mensuração da TA-GT é muito útil nesta medialização da TAT, devendo-se baixar a medida até 10 mm somente, para evitar o risco de hipercorreção.

= Abaixamento da TAT = indicada quando o paciente apresenta patela alta. Muitas vezes esta patela alta é negligenciada na correção da instabilidade, sendo a causa principal de falha na correção de algumas instabilidades. Deve-se ter cuidado com o abaixamento excessivo, pois podemos levar à patela baixa. Pelo índice de Caton-Deschamps, devemos deixá-lo em torno de 1.0.

Fig.16 – Desenho - Medialização da TAT – Cirurgia de Elmslie-Trillat

Fig.16 – Desenho – Medialização da TAT – Cirurgia de Elmslie-Trillat

Fig.17 - Abaixamento da TAT

Fig.17 – Abaixamento da TAT

= Trocleoplastia = é um procedimento muito eficaz na correção da displasia da tróclea sendo mais indicado nas formas mais graves quando a tróclea chega a ser convexa. O procedimento não é fácil de ser realizado, agindo diretamente na cartilagem da tróclea femoral. Muito cuidado deve ser tomado na sua realização, pois ao agirmos na cartilagem podem causar lesões mais graves, como também conflitos fêmoro-patelares com conseqüente hiperpressão e resultados não satisfatórios.

INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS  –  PREFERÊNCIA DO AUTOR

As indicações são variáveis dependendo da idade e das formas clínicas de apresentação das instabilidades.

Crianças com cartilagem de crescimento aberta

Nesta idade nenhuma cirurgia sobre o esqueleto deve ser realizada pela possibilidade de lesão da fise com conseqüente deformidade associada.

Como regra o tratamento é conservador através da reabilitação e uso de órtese/joelheira c/ proteção patelar.

Na presença de formas graves de luxação (permanente, habitual ou recivante), normalmente é necessário o tratamento cirúrgico. Na luxação permanente ou habitual é essencial alguma forma de quadricepsplastia (Judet ou alongamento do tendão quadricipital) associada ao avanço do vasto medial tipo Insall.

Na luxação recidivante  é realizada a liberação da retinácula lateral da patela, avanço do vasto medial tipo Insall e com certa freqüência as cirurgias de partes moles tipo Roux-Goldthwait ou Galliazzi.

É importante lembrar aos familiares do paciente a possibilidade de cirurgia óssea no futuro se persistir algum grau de instabilidade.

Adolescentes ou Adultos jovens

Nas instabilidades patelares objetivas quase sempre teremos a necessidade de tratamento cirúrgico, que será variável dependendo das alterações encontradas.  Não existe uma cirurgia padrão, mas sim gestos/atos cirúrgicos apropriados à cada tipo de alteração, podendo ser isolados ou associados.

Quando observamos uma patela alta com índice de Caton-Deschamps acima de 1,2 é necessário realizar o abaixamento da TAT.

Com a medida da TA-GT acima de 20 mm realizamos a medialização da TAT tipo Elmslie-Trillat, trazendo a TA-GT a 10 mm.

Na inclinação da patela acima de 20° fazemos o avanço do vasto medial tipo Insall.

Todos estes procedimentos são acompanhados de liberação da retinácula lateral patelar e muitas vezes associados.

A indicação de trocleoplastia é muita rara, sendo feita somente nas formas graves de displasia da tróclea tipo III.

A instabilidade patelar potencial é muito difícil de ser tratada, pois os procedimentos cirúrgicos são muito eficazes sobre a instabilidade clínica porém incertos sobre o quadro doloroso. A cirurgia somente é indicada quando observamos  algum fator de instabilidade bem determinado e com fácil correção cirúrgica.

Pós-operatório = Realinhamento proximal e/ou distal

  • sem imobilização
  • 1 (uma) muleta contra-lateral = 5 semanas
  • reabilitação imediata
  • hidroterapia = 3-4 semanas
  • corrida = 3 meses
  • esportes = 5-6 meses

COMPLICAÇÕES

As complicações normalmente são decorrentes do tratamento cirúrgico das instabilidades patelares. Elas podem ocorrer por razões pré, per ou pós-operatórias.

As complicações pré-operatórias são devidas à falha de diagnóstico correto e planejamento adequado da cirurgia a ser realizada. São decorrentes da falha de avaliação clínica, quando devemos avaliar detalhadamente as queixas, sinais e sintomas dos pacientes. Não são raras as ocasiões  que atendemos pacientes operados diversas vezes na articulação fêmoro-patelar com resultados insatisfatórios. Com freqüência isto é devido a diagnóstico incorreto com cirurgias desnecessárias.

As complicações per-operatórias levarão a maus resultados no pós-operatório. Normalmente ocorrem por falha na técnica cirúrgica, seja por procedimentos isolados ou associados levando à hipo ou hipercorreção. Na escolha de atos sobre as partes moles ou ósseas (realinhamento proximal e/ou distal) podemos realizar atos insuficientes com conseqüente hipocorreção e presença de instabilidade residual. Quando exageramos nos gestos cirúrgicos ou realinhamentos em excesso, haverá hipercorreção com conflitos, sobrecargas e conseqüente dor residual ou  mesmo exacerbada.

As complicações pós-operatórias podem ser decorrentes dos atos cirúrgicos  descritos acima ou do tratamento pós-operatório. Podemos ter problemas com a reabilitação não adequada, limitação da mobilidade do joelho e distrofia simpático-reflexa.

A melhor maneira de tratar as complicações é evitá-las, fazendo o diagnóstico correto, planejamento adequado e os atos cirúrgicos necessários para correção das diferentes formas clínicas de instabilidade.

LUXAÇÃO AGUDA DA PATELA

Este é um capítulo a parte, mas que devemos ter em mente sua existência, pois apesar de ser pouco freqüente, ocorre em conseqüência de traumas resultantes de movimentos rotacionais associados a graus variáveis de flexão do joelho. Esta situação é muitas vezes subestimada, pois o quadro de trauma, hemartrose, falseamento com dor é comum à maioria das lesões agudas do joelho.

Warren e Marshall6 descreveram o ligamento femoropatelar medial (LFPM) como sendo uma das estruturas de suporte do lado medial do joelho (Fig.18). A partir de então vários estudos mostraram a importância biomecânica deste ligamento, sendo proposto sua reparação ou mesmo a reconstrução nas luxações agudas da patela.

Fig.18 - Ligamento femoropatelar medial (LFPM) – Ressonância - lesão

Fig.18 – Ligamento femoropatelar medial (LFPM) – Ressonância – lesão

Camanho et al7 num estudo recente comparou os resultados do reparo imediato do LFPM nas luxações agudas da patela com o tratamento conservador, concluindo que o tratamento cirúrgico apresentou resultados superiores quanto à recidiva em relação ao tratamento conservador, e que a presença de fatores predisponentes não influenciou as recidivas das luxações femoropatelares.

Este é um fato que deve ser visto com cautela, pois a presença de fatores predisponentes nas luxações femoropatelares é um fato muito bem comprovado nos estudos da escola francesa de Lyon3,4 não nos deixando pensar que a reparação e/ou reconstrução isolada do LFPM  é a solução para todos os problemas da instabilidade femoropatelar.

CONSIDERAÇÕES  FINAIS

As síndromes ou instabilidades fêmoro-patelares são patologias que devem ser bem definidas sob o ponto de vista clínico, radiológico e também tomográfico.

Normalmente encontramos alterações características que com frequência devem ser corrigidas cirurgicamente para melhorar o estado funcional da articulação (instabilidade) e com a recentragem da patela evitar as alterações degenerativas (artrose) após 50 anos de idade.

O tratamento cirúrgico adequado é difícil, devendo-se realizar as correções necessárias e precisas para evitar a hipercorreção com dor persistente ou hipocorreção com instabilidade residual.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

  1. ANDRADE, M.A.P. A articulação Fêmoro-patelar. Clínica Ortopédica, vol. 3 (3), p.

453-654, 2002.

  1. FULKERSON, J.P. Disorders of the patellofemoral Joint. 3. ed. Baltimore: Williams &

Wilkins, 1997. 365 p.

  1. DEJOUR, H. Instabilités de la rotule. Encyclopédie Médico-Chirurgicale – Appareil

locomoteur. 14-328-A10: 1-8, 1996.

  1. DEJOUR, H.; WALCH, G.; NOVE-JOSSERAND, L. et al. Factors of patellar instabi-

lity: an anatomic radiographic study. Knee Surg, Sports Traumatol, Arthroscopy,

    vol. 2, p. 19-26, 1994.

  1. GRELSAMER, R.P.; McCONNELL, J. Conservative treatment of patellofemoral

problems. In: GRELSAMER, R.P.; McCONNELL, J. The patella – A team approach.

  1. Gaithersburg: Aspen Publishers, Inc., 1998. p. 119-135.
  1. WARREN LF, MARSHALL JL. The supporting structures and layers on the medial

side of the knee. An anatomical analysis. J Bone Joint Surg Am, 61: 56-62, 1979.

  1. CAMANHO et al. Estudo prospectivo e comparativo entre o tratamento conservador

e o cirúrgico (reparo do ligamento femoropatelar medial) nas luxações agudas da

patela. Acta Ortop Brás, Vol.14, N.1, p. 30-34, 2006

Infecção Pós Artroplastia Total do Joelho

Autor 
Rogério Fuchs
Médico Ortopedista do Hospital Novo Mundo e Membro do grupo de Joelho/Quadril do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná – Curitiba/Pr.
Membro Titular da SBOT, SBCJ, ISAKOS.
Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho / 2007-2008
Colaborador 
Thiago Fuchs
Médico Ortopedista do Hospital Novo Mundo e Estagiário R-4 do Grupo de Joelho/Quadril do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná – Curitiba/Pr.
Membro Titular da SBOT e SBCJ

 

 

INTRODUÇÃO

As infecções periprotéticas apresentam um enorme desafio aos cirurgiões que realizam artroplastias. Muitos esforços tem sido dispensados por  muitos médicos e cientistas no intuito de diminuir as taxas de infecção pós-artroplastia, mas a percentagem de pacientes que desenvolvem uma infecção após uma artroplastia total de joelho (ATJ) ainda está em torno de 0,4 a 2.0% (1,2). Existe a tendência atual de ser realizado um número cada vez maior de ATJ, pois a população está envelhecendo e esta cirurgia também está sendo indicada em pacientes cada vez mais jovens. A complexidade e os gastos cada vez aumentam mais por causa do aumento de germes resistentes. Com isto, diariamente convivemos com maiores desafios no sentido de prevenir qualquer infecção, bem como planejar o melhor tratamento quando ela surge após uma ATJ.

Palavras-chave: – joelho; artroplastia, infecção periprotética; diagnóstico; prevenção.

OBJETIVOS

Este capítulo tem como objetivo auxiliar o leitor para:

– tomar medidas no sentido de prevenir uma infecção;

– suspeitar de possível infecção em pacientes com dor pós-ATJ;

– utilizar os meios disponíveis para diagnóstico com o objetivo de afastar ou confirmar possível infecção;

– orientar as possibilidades de tratamento em pacientes com infecção pós-ATJ.

PREVENÇÃO

Nós podemos tomar várias medidas no sentido de prevenir a infecção pós-ATJ. No pré-operatório devemos procurar identificar os fatores relacionados ao paciente, procurando fazer a descolonização se assim for necessária, bem como usar antibiótico no pér-operatório(3,4). Os antibióticos profiláticos são efetivos para a prevenção de infecção do sítio operatório,  devendo ser administrados uma hora antes da incisão, ou seja, antes da indução anestésica. Os antibióticos mais recomendados são a cefazolina ou cefuroxime, reservando a clindamicina ou a vancomicina para os pacientes alérgicos ao “beta-lactam”. Os pacientes colonizados com MRSA (estafilococos aureus meticilino-resistente) também são candidatos ao uso profilático da vancomicina(4).

*** LEMBRAR

“Os antibióticos são muito importantes para a prevenção de infecções peri-protéticas e devem ser administrados antes da indução anestésica”.

Questão – 1:

Os antibióticos profiláticos mais indicados (1ª escolha) para a prevenção da infecção periprotética são:

  1. Vancomicina e rifampicina
  2. Penicilina e clindamicina
  3. Cefazolina e cefuroxime
  4. Ciprofloxacina e oxacilina

– Resposta no final do capítulo

Fatores de risco do paciente

As infecções periprotéticas estão associadas a vários fatores de risco do próprio paciente, que incluem má nutrição, fumo, álcool, infecção do trato urinário e obesidade entre outros (Tab.1)

Tabela.1

Fatores de riscos associados com infecção pós-ATJ

– Diabetes

– Artrite reumatoide

– Desnutrição

– Tabagismo

– Alcoolismo

– Corticóide

– Quimioterapia

– Câncer

– Anticoagulação excessiva por medicamentos

– Infecção trato urinário

– Cirurgia complexa com excesso de exposição

– Revisões

Dentro destes fatores acima, a presença de diabetes, obesidade e idade mais baixa são riscos importantes, podendo elevar em três vezes o risco de infecção pós-ATJ(3). No estudo de Winiarsky e cols, o papel da obesidade se mostrou muito importante como risco maior de infecção(5). Na avaliação de 1768 ATJs, no grupo de obesos mórbidos (IMC > 40 kg/m2) a taxa de complicações da ferida operatória foi de 22% com cinco infecções profundas; em contraste, no grupo de controle (não mórbidos), a taxa de complicações da ferida foi de 2% e somente 0,6% de infecção profunda.

*** LEMBRAR

“Os pacientes com estes fatores de risco devem ser avisados no pré-operatório de suas condições e maior possibilidade de infecção. Se possível, devemos tomar medidas que minimizem estes fatores”.

Em relação à cirurgia em si, quando são mais complexas, demoradas ou nos casos de revisões, nós podemos esperar que ocorram mais complicações, com possível infecção. No pós-operatório, se observarmos a formação de hematoma ou drenagem persistente, também há risco maior de infecção, onde devemos ficar atentos e agir de maneira pronta e adequada, no sentido de evitar possível contaminação local.

Questão – 2:

Em relação aos fatores de risco dos pacientes, podemos dizer que são mais importantes:

  1. Obesidade e mulheres
  2. Raça negra e amarela
  3. Diabetes e obesidade
  4. Infecção trato intestinal e pacientes cardiopatas

Resposta no final do capítulo

Diagnóstico

A avaliação dos pacientes com suspeita de infecção pós-ATJ deve seguir uma sequencia lógica, ou seja, devemos seguir um caminho racional e viável, sem “fechar os olhos” e tentar “negar” a possibilidade de infecção. Esta avaliação poderá nos conduzir ao diagnóstico de modo mais efetivo e correto.

A “American Academy of Orthopaedic Surgeons” (AAOS) publicou suas diretrizes (“clinical practice guidelines”) para o diagnóstico de infecção peri-protética do quadril e joelho(6), conforme o resumo a seguir. Estas recomendações não são únicas e devem ser sempre analisadas em conjunto e de acordo com as circunstâncias de cada paciente.

1 – Na ausência de evidências reais para estratificação dos riscos de potencial infecção, é consenso dos autores que os exames/testes a serem realizados devem seguir uma linha para definir se existe alta ou baixa probabilidade de infecção pós-artroplastia.

Estratificação da probabilidade de infecção:

ALTA – Um ou mais sintomas (dor / rigidez pós-artroplastia) e pelo menos um ou mais:

– fatores de risco (diabetes,obesidade,infecção prévia, infecção superficial, tempo cirúrgico >

2,5 horas, imunossupressão), OU

– achados do exame físico (derrame articular, calor local, rubor e fístula articular), OU

– soltura precoce do implante ou osteólise (RX)

BAIXA – Somente dor e rigidez articular e NENHUM:

– fator de risco, OU

– achado de exame físico, OU

– soltura precoce do implante.

Recomendação: consenso

2 – Testes de velocidade de eritrosedimentação (VHS) e proteína-C-reativa (PCR), sempre que exista a possibilidade de ser infecção.

Recomendação: forte

3 – Nos pacientes com suspeita de infecção pós-ATJ, deve-se fazer punção articular quando o VHS ou PCR estiverem com valores alterados. O líquido aspirado deve ser enviado para cultura, contagem de células sanguíneas brancas e contagem diferencial.

Recomendação: forte

4 – Recomendação de abordagem seletiva para aspiração articular, nos pacientes pós-ATQuadril baseada na probabilidade de infecção e nos resultados do VHS e PCR. O líquido aspirado deve ser submetido à mesma avaliação descrita no ítem 3.

– se um dos testes OU os dois (VHS ou PCR) estiverem alterados, com alta probabilidade de infecção, fazer aspiração;

– se um dos testes OU os dois estiverem alterados, com baixa probabilidade, fazer aspiração ou anatomopatológico de tecido (se for realizada a reoperação);

– se os dois testes estiverem alterados, com baixa probabilidade, fazer aspiração;

– se só um OU outro teste for alterado, com baixa probabilidade, aguardar mais três meses e fazer reavaliação;

– se a probabilidade for alta ou baixa, porém com os testes normais e mesmo com reoperação, não fazer mais nenhum teste.

Recomendação: forte

5 – A aspiração do quadril deve ser repetida se houver discrepância entre a probabilidade de infecção e o resultado da cultura da aspiração inicial.

Recomendação: moderada

6 – Na ausência de evidências reais, nos pacientes julgados como baixa probabilidade de infecção pós-ATQ e sem planejamento de reoperação, que apresentam valores anormais de VHS OU PCR, recomenda-se reavaliação dentro de três meses.

Recomendação: consenso

7 – Na ausência de evidências reais, há recomendação que a aspiração do joelho deve ser repetida, quando existe discrepância entre a probabilidade de infecção e o resultado da cultura da aspiração inicial.

Recomendação: consenso

8 – Deve-se suspender o antibiótico por no mínimo duas (2) semanas antes de fazer punção articular para cultura.

Recomendação: moderada

9 – Os exames de medicina nuclear são opções válidas na tentativa de firmar o diagnóstico de infecção pós-artroplastia.

Recomendação: fraca

10 – O teste do “Gram” intraoperatório não deve ser utilizado para afastar infecção.

Recomendação: forte

11 – O exame anatomopatológico de congelação de tecidos periprotéticos pode ser muito útil para afastar ou confirmar o diagnóstico de infecção pós-artroplastia.

Recomendação: forte

12 – Durante a reoperação de paciente com infecção pós-artroplastia, devemos colher diversas amostras de líquidos e tecidos para novas culturas.

Recomendação: forte

13 – Não se deve iniciar antibiótico em pacientes com suspeita de infecção pós-artroplastia antes de ser feita a colheita das amostras para cultura.

Recomentação: forte

Questão – 3:

Segundo a AAOS, esta recomendação: “Nos pacientes com suspeita de infecção pós-ATJ, deve-se fazer punção articular quando o VHS ou PCR estiverem com valores alterados. O líquido aspirado deve ser enviado para cultura, contagem de células sanguíneas brancas e contagem diferencial”, é considerada:

A – consenso

B – fraca

C – moderada

D – forte

Resposta no final do capítulo

A história e o exame físico inicialmente já podem nos levar a pensar em possível infecção pós-ATJ. É muito comum, que os pacientes com infecção pós-ATJ relatem dor contínua, diminuição do arco de movimento ou rigidez do joelho. A presença de febre e mal estar é sugestiva de infecção, mas não é comumente encontrada. Se existe a presença de fístula ativa, a articulação é considerada infectada, até prova em contrário.

O próximo passo na avaliação de pacientes com suspeita de infecção são os testes laboratoriais. Os exames de VHS e PCR devem ser realizados nos pacientes com suspeita de infecção(7). Os valores de VHS acima de 30 mm/hora e PCR acima de 10mg/L são altamente sugestivos de infecção. Deve-se levar em conta que estes valores podem ser afetados em função do sexo, idade e comorbidades do paciente, bem como ainda estarem elevados até 30 a 60 dias no pós-operatório.

Na suspeita de infecção, a seguir devemos realizar a aspiração da articulação para análise do líquido periprotético para contagem celular e determinar os valores absolutos dos leucócitos e percentagem dos neutrófilos (8,9). Os valores encontrados entre 1100 e 3000 leucócitos/uL indicam infecção. A percentagem de neutrófilos acima de 60% também indica infecção. Também devemos realizar culturas deste líquido sinovial para tentar identificar a bactéria e sua sensibilidade aos antibióticos. O teste de “Gram” tem pouca validade para o diagnóstico.

No período pós-operatório imediato, estes testes podem ainda estar elevados, mesmo não sendo infecção. Bedair e cols, em seu estudo nos mostram que quando há infecção estes valores são muito mais elevados, ou seja, a contagem de leucócitos acima de 27.800 células/uL é o melhor preditor de infecção (10).

Questão – 4:

Na análise dos valores do VHS e PCR, podemos dizer que os seguintes valores, respectivamente são altamente sugestivos de infecção:

A – 50 mm/hora e 10 mg/L

B – 30 mm/hora e 10 mg/L

C – 10 mm/hora e 30 mg/L

D – 30 mm/hora e 30 mg/L

Resposta no final do capítulo

Questão – 5:

No pós-operatório precoce de uma ATJ, a contagem de leucócitos do líquido sinovial considerada altamente sugestiva de infecção, é a seguinte ?

A – 17.800 céls/uL

B – 27.800 céls/uL

C – 58.700 céls/uL

D – 18.700 céls/uL

Resposta no final do capítulo

*** LEMBRAR

“No pós-operatório tardio de uma ATJ, a análise do líquido sinovial com contagem de células entre 1100 e 3000 leucócitos/uL e diferencial acima de 60% de neutrófilos é altamente sugestiva de infecção”.

Num estudo recente de Cipriano e cols, foi demostrado que mesmo nas ATJs realizadas em pacientes com diagnóstico de artrite inflamatória, os valores acima descritos são os mesmos para o diagnóstico de infecção(11) . Isto quer dizer, que não devemos subestimar os valores elevados, atribuindo-os à artrite inflamatória.

O exame histopatológico de tecidos periprotéticos também pode ser muito útil para o diagnóstico de infecção(12). Entretanto, para este exame ser acurado e sensitivo é necessário ter disponível um patologista experiente. O critério histológico para diagnóstico de infecção é controverso, mas no geral é aceito que entre cinco e 10 PMNs por campo de grande aumento, é altamente sugestiva a presença de infecção e se for acima de 10 PMNs o diagnóstico é confirmado.

O estudo de Parvizi e cols(13) realizado pelo “Grupo de estudo da Musculoskeletal Infection Society”, apresenta as novas definições de infecção periprotética, afirmando que existe infecção quando:

1 – existe uma fístula com comunicação com a prótese; OU

2 – o patógeno é definido por cultura de pelo menos duas (2) amostras de tecido ou líquido sinovial; OU

3 – observamos a presença de quatro (4) destes seis critérios:

  • VHS e PCR elevados,
  • contagem elevada de leucócitos no líquido sinovial,
  • contagem diferencial elevado de neutrófilos (PMN%),
  • presença de líquido sinovial purulento,
  • microorganismo isolado em uma cultura de tecido ou líquido sinovial,
  • exame anatomopatológico de tecido com mais de cinco (5)

neutrófilos por campo de grande aumento em cinco (5) campos,  com magnificação de 400x.

A avaliação radiográfica sempre é parte importante no seguimento das ATJs, e mais ainda na presença de sinais e sintomas adversos e suspeita de possível infecção. No pós-operatório precoce de uma ATJ, mesmo que a infecção seja confirmada, é muito pouco provável que ocorram alterações radiográficas. Mas devemos sempre ficar atentos para as alterações radiográficas (área de radioluscência em torno dos componentes/cimento, reação periostal ou osteólise) que surjam dentro de primeiro ou segundo ano de pós-operatório (Fig.1). Na presença de dor e com estas alterações, até prova em contrário, o diagnóstico é soltura por infecção.

 

Fig.1 – Radiografia  ATJ – 10 meses PO com soltura.

Fig.1 – Radiografia ATJ – 10 meses PO com soltura.

As alterações radiográficas acima descritas, quando aparecem em pós-operatório tardio, podem ser devidas à soltura asséptica, mas sempre devemos afastar possível infecção na avaliação e planejamento para uma revisão.

*** LEMBRAR

“Paciente no 1° ou 2° ano pós-ATJ, com queixa de dor no joelho e alterações radiográficas de soltura de componente, até prova em contrário é infecção”.

Tratamento

No tratamento de uma infecção pós-ATJ podemos utilizar a classificação clínica proposta por Segawa e cols(14) .

Tipo-I – Infecção identificada durante culturas de rotina de material colhido durante uma cirurgia de revisão de ATJ quando não havia diagnóstico prévio de infecção. A abordagem é feita com o uso de antibióticos por via endovenosa (EV) durante seis (6) semanas e complementado por via oral (VO), sempre com orientação de infectologista.

Tipo-II – Infecção precoce nos primeiros 30 dias pós-ATJ. Neste caso, comumente os implantes ainda estão fixos. A abordagem é feita através de desbridamento cirúrgico extenso, sinoviectomia e troca do polietileno tibial para tentar eliminar o biofilme e fazer uma melhor limpeza na região posterior do joelho. O uso do antibiótico segue o mesmo padrão descrito acima, com supervisão do infectologista.

Tipo-III – Infecção aparece após muitos anos da cirurgia primária e normalmente por via hematogênica (local primário conhecido, na maioria dos casos). Se os sintomas presentes surgiram antes de três semanas e os componentes da prótese estão fixos, fazemos o mesmo procedimento acima (tipo-II), isto é, desbridamento cirúrgico e troca do polietileno, seguido de antibiótico EV e VO se assim for necessário (Fig.2-A,B).

Fig.2-A - Radiografia em AP – 4 anos PO – Desbridamento     e troca do polietileno.

Fig.2-A – Radiografia em AP – 4 anos PO – Desbridamento
e troca do polietileno.

Fig.2-B – Radiografia em perfil – 4 anos PO – Desbrida-                               mento e troca do polietileno.

Fig.2-B – Radiografia em perfil – 4 anos PO – Desbrida-
mento e troca do polietileno.

Segundo a literatura(15,16), nós podemos esperar bons resultados em relação ao salvamento da prótese em torno de 40% nos tipos-II e III, se o procedimento de desbridamento e troca do polietileno for realizado dentro de duas a três semanas do início dos sintomas.

Tipo-IV – Infecção surge após 30 dias da cirurgia primária, sendo classificada como infecção crônica. Muito frequentemente, nestes casos o(s) componente(s) da prótese apresentam sinais de soltura, com possível instabilidade médio-lateral ou ântero-posterior. A abordagem para tratamento pode ser feita em um (1) ou dois (2) tempos. A decisão depende de vários fatores, como: prótese fixa ou não, tipo de germe isolado, sensibilidade aos antibióticos, condições clínicas e possíveis comorbidades do paciente.

Na abordagem num tempo único, realizamos a retirada dos componentes da prótese, retirada de todo cimento ósseo, sinoviectomia e desbridamento extenso da articulação. A seguir deve-se trocar todo o material e campos cirúrgicos, por outros novos e esterilizados. A prótese de revisão é implantada e fixada com cimento com antibiótico (fábrica, mais adição de outro antibiótico – 1g de vancomicina por pacote de cimento – mais comum). No pós-operatório, segue o mesmo protocolo de antibiótico EV e/ou VO, segundo orientação do infectologista. Segundo Jämsen e cols, as taxas de sucesso nas revisões em um tempo, variam de 73 a 100% (17).

Na revisão em dois tempos, deve-se realizar o mesmo procedimento acima para retirada dos implantes e cimento, desbridamento, sinoviectomia, etc. A seguir utiliza-se um espaçador impregnado com antibiótico (fábrica, mais adição de outro antibiótico – 3-4g de vancomicina por pacote de cimento – mais comum). Este espaçador pode ser fixo ou móvel (Fig.3-A,B,C), de acordo com a gravidade do caso (perda óssea, partes moles) e preferência do cirurgião.

Fig.3-A – Espaçador fixo – radiografia em AP

Fig.3-A – Espaçador fixo – radiografia em AP

Fig.3-B – Espaçador móvel – radiografia em perfil

Fig.3-B – Espaçador móvel – radiografia em perfil

Fig.3-C – Espaçador móvel – detalhe pér-operat.

Fig.3-C – Espaçador móvel – detalhe pér-operat.

Segundo a literatura, os resultados quanto à cura da infecção são semelhantes, independente se for fixo ou móvel. Porém, com o uso do espaçador móvel, a cirurgia de reimplantação da prótese de revisão é mais fácil, com acessos cirúrgicos mais simples e o arco de movimento final é melhor(18,19). Após a “cura” da infecção, em torno de seis semanas ou mais e quando os exames laboratoriais estão em níveis normais, faz-se a colocação de novo implante de revisão, com manejo das perdas ósseas através de enxerto ósseo, blocos metálicos e hastes intramedulares (Fig.4-A,B,C,D).

Fig.4-A – Radiografia em AP – paciente de 60 anos – 10          meses de PO – soltura por infecção

Fig.4-A – Radiografia em AP – paciente de 60 anos – 10
meses de PO – soltura por infecção

Fig.4-B –Espaçador móvel – radiografia em AP

Fig.4-B –Espaçador móvel – radiografia em AP

Fig.4-C – Radiografia em AP – 7 anos PO

Fig.4-C – Radiografia em AP – 7 anos PO

Fig.4-D – Radiografia em perfil – 7 anos PO

Fig.4-D – Radiografia em perfil – 7 anos PO

Após a cirurgia de reimplantação da prótese, nós devemos aguardar os resultados das culturas do material obtido (5-6 amostras) durante a cirurgia. Se forem negativos, faz-se a suspensão do antibiótico. Se forem positivos, deve-se utilizar o mesmo protocolo de antibiótico descrito acima. Haleem e cols relataram sucesso de 93,5% em cinco anos e 85% em 10 anos, com a revisão em dois tempos (20).

*** LEMBRAR

“Nos casos de infecção crônica, a reimplantação em dois tempos é considerada como “padrão ouro”, pois propicia melhores resultados quanto à cura da infecção e sobrevida da prótese”.

Questão – 6:

Na presença de infecção aguda (menos de três semanas) pós-ATJ, em pacientes sem comorbidades, com prótese fixa, podemos dizer:

A – nunca devemos fazer procedimento de desbridamento e troca do polietileno;

B – uso isolado de antibiótico é a opção mais indicada.

C – o procedimento de desbridamento e troca do polietileno pode ser indicado, apresentando resultados satisfatórios em torno de 40%;

D – sempre devemos realizar cirurgia de revisão em dois tempos;

Resposta no final do capítulo.

A cirurgia de reconstrução com “próteses tumorais” ou constritas é de indicação excepcional, sendo considerada “cirurgia de salvação” (Fig.5). A indicação seria nos casos extremamente graves, com instabilidade e perdas ósseas que são impossíveis de reconstrução através de todas as outras formas descritas acima. Elas são indicadas em pacientes idosos e de baixa demanda, pois há muita sobrecarga sobre o implante e o osso remanescente, com grande possibilidade de falha nos pacientes mais jovens e ativos.

Fig.5 – Radiografia em AP e perfil – Prótese tumoral constrita

Fig.5 – Radiografia em AP e perfil – Prótese tumoral constrita

Outra possibilidade ou necessidade em casos extremos é a artrodese do joelho (Fig.6). É uma indicação de exceção, em situação de deficiência grave do aparelho extensor sem condições de reconstrução, falha na cobertura de partes moles, pacientes  munodeprimidos, germe de alta virulência que não responde às limpezas cirúrgicas / espaçadores e também por condições sócio-econômicas.

Fig.6 – Radiografia em AP e perfil – Artrodese joelho

Fig.6 – Radiografia em AP e perfil – Artrodese joelho

CONCLUSÕES

A infecção pós-ATJ felizmente é rara, mas é improvável que seja totalmente eliminada. Os esforços devidos aos pacientes (fatores de risco) e aos cirurgiões devem continuar, com foco na prevenção, na otimização dos cuidados dos hospitais e equipe médica quanto à assepsia dos materiais e técnicas cirúrgicas cada vez mais adequadas. Uma vez que exista suspeita clínica de infecção, nós devemos envidar todos os esforços e meios auxiliares possíveis para confirmar ou afastar o diagnóstico de infecção. Através dos exames laboratoriais e análise do líquido sinovial da articulação, é possível confirmar o diagnóstico na grande maioria dos pacientes sem maiores custos financeiros.

Após a confirmação do diagnóstico, o tratamento deve ser instituído de maneira mais adequada e rápida possível, pensando em possível salvamento dos implantes ou se isto não é possível, realizar os procedimentos para curar a infecção e proceder a reimplantação da prótese de revisão, que quando realizada em dois tempos, leva a melhores resultados finais a longo prazo.

REFERÊNCIAS

  1. Mahomed NM, Barrett J, Katz JN, Baron JÁ, Wright J, Losina E. Epidemiology of total knee replacement in the United States Medicare population. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:1222-8.
  2. Kurtz SM, Ong KL, Lau E, Bozic KJ, Berry D, Parvizi J. Prosthetic joint infection risk after TKA in the Medicare population. Clin Orthop Relat Res. 2010; 468:52-6.
  3. Garvin KL, Konigsberg BS. Infection following total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2011;93:1167-75.
  4. Rao N, Cannella B, Crossett LS, Yates AJ Jr, McGough R 3rd. A preoperative decolonization protocol for Staphylococcus aureus prevents orthopaedic infection. Clin Orthop Relat res. 2008;466:1343-8.
  5. Winiarsky R, Barth P, Lotke P. Total knee arthroplasty in morbidity obese patients. J Bone Joint Surg Am. 1998;80:1770-4.
  6. Della Valle C, Parvizi J, Bauer TW, DiCesare PE, Evans RP, Segreti J, et al. The diagnosis of periprosthetic joint infections of the hip and knee. J Bone Joint Surg Am. 2011;93:1356-7.
  7. Greidanus NV, Masri BA, Garbuz DS, Wilson SD, McAlinden MG, Xu M, et al. Use of erythrocyte sedimentation rate and C-reative protein level to diagnose infection before revision total knee arthroplasty. A prospective evaluation. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:1409-16.
  8. Ghanem E, Parvizi J, Burnett RS, Sharkey PF, Keshavarzi N, Aggarwal A, et al. Cell count and differential of aspirated fluid in the diagnosis of infection at the site of total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:1637-43.
  9. Kersey R, Benjamin J, Marson B. White blood cell counts and differential in synovial luid of aseptically failed total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2000; 15:301-4.
  10. Bedair H, Ting N, Jacovides C, Saxena A, Moric M, Parvizi J, Della Valle CJ. The Mark Covnetry Award: diagnosis of early postoperative TKA infection using synovial fluid analysis. Clin Orthop Relat Res. 2011;469:34-40.
  11. Cipriano CA, Brown NM, Michael MA, Moric M, Sporer SM, Della Valle CJ. Serum and synovial fluid analysis for diagnosing chronic periprosthetic infection in patients with inflammatory arthritis. J Bone Joint Surg Am. 2012;94:594-600.
  12. Lonner JH, Desai P, Dicesare PE, Steiner G, Zuckerman JD. The reability of analisys of intraoperative frozen sections for identifying active infection during revision hip or knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1996;78:1553-1558.
  13. Parvizi J, Zmistowski BS, Berbari EF, Bauer TW, Springer BD, Della Valle CJ et al. New definition for periprosthetic joint infection. Clin Orthop Relat Res. 2011;469:2992-94.
  14. Segawa H, Tsukayama DT, Kyle RF, Becker DA, Gustilo RB. Infection after total knee arthroplasty. A retrospective study of the treatment of eighty-one infections. J Bone Joint Surg Am. 1999;81:1434-45.
  15. Silva M, Tharani R, Schmalzried TP. Results of direct Exchange or debridement of the infected total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2002:404:125-31.
  16. Azzam KA, Seeley M, Ghanem E, Austin MS, Purtill JJ, Parvizi J. Irrigation and desbridement in the management of prosthetic joint infection: traditional indications revisited. J Arthroplasty. 2010;25:1022-27.
  17. Jämsen E, Stogiannidis I, Malmivaara A, Pajamaki J, Puolakka T, Konttinen YT. Outcome of prosthesis exchange for infected knee arthroplasty: the effect of treatment approach. Acta Orthop. 2009;80:67-77.
  18. Fehring TK, Odum S, Calton TF, Mason JB. Articulating versus static spacers in revision total knee arthroplasty for sepsis. The Ranawat Award. Clin Orthop Relat Res. 2000;380:9-16.
  19. Hofmann AA, Goldberg T, Tanner AM, Kurtin SM. Treatment of infected total knee arthroplasty using an articulating spacer: 2-to 12-year experience. Clin Orthop Relat Res. 2005;430:25-31.
  20. Haleem AA, Berry DJ, Hanssen AD. Mid-term to long-term followup of two-stage reimplantação for infected total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2004;428:35-9. 

CASO CLÍNICO

Paciente J.I.N. com 68 anos de idade, sexo feminino, aposentada. Há 10 meses foi submetida à ATJ à esquerda com boa evolução no pós-operatório imediato. Até a consulta no 6° mês de PO não apresentava nenhuma queixa ou alteração no exame físico do joelho. A partir do 7° mês de PO passou a ter dores intermitentes, sem relação com trauma ou outra situação. As dores tornaram-se contínuas e nos últimos dias (antes do 10° mês de PO) vinha apresentando dificuldade para deambular. No exame físico a paciente apresentava dor durante a flexo-extensão do joelho, discreto calor local, edema discreto e arco de movimento de 0-90°.

Questão – 7:

Frente ao exposto acima, qual é a suspeita diagnóstica ?

R:…………………………………………………………………………….

Resposta no final do capítulo

Questão – 8:

Qual a conduta a seguir para tentar definir o diagnóstico ?

R:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Resposta no final do capítulo

Frente ao exposto acima, realizamos os exames radiográficos de rotina e uma cintilografia óssea, que mostraram área de radioluscência sob o componente tibial e hipercaptação tibial na cintilografia óssea (Fig.7-A,B,C).

Fig-7-A – Paciente JIN – Radiografia em AP – 10 meses pós-ATJ

Fig-7-A – Paciente JIN – Radiografia em AP – 10 meses pós-ATJ

Fig.7-B–Paciente JIN– radiografia em perfil – 10 meses pós-ATJ

Fig.7-B–Paciente JIN– radiografia em perfil – 10 meses pós-ATJ

Fig.7-C – Cintilografia óssea com Tecnécio99 – 10 meses   Pós-ATJ com hipercaptação

Fig.7-C – Cintilografia óssea com Tecnécio99 – 10 meses
Pós-ATJ com hipercaptação

Questão – 9:

Após estes exames radiográficos e cintilografia, em conjunto com as queixas e exame físico, já é possível definir o quadro como “altamente provável infecção pós-ATJ” ?  Porque ?

R:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Questão – 10:

Dentre os exames abaixo relacionados, quais são os mais indicados para confirmar nosso diagnóstico de infecção pós-ATJ ?

A – VHS e PCR

B – Hemograma e hemocultura

C – Análise celular e cultura do líquido sinovial

D – as respostas A e C são corretas

O exame do VHS era de 85 mm/hora e a PCR estava em 78 mg/L. A contagem de leucócitos foi de 5650 céls/uL e havia 72% de neutrófilos. A cultura foi negativa. Frente aos resultados destes exames, pela história e exame físico fechamos o diagnóstico de “infecção crônica pós-ATJ”, mesmo com a cultura negativa que pode ocorrer em 30-40% dos casos.

Questão – 11:

Com o diagnóstico firmado de “infecção crônica pós-ATJ”, qual é o  procedimento mais indicado ?

A – Revisão em um tempo

B – Supressão somente com antibiótico

C – Desbridamento e troca do polietileno

D – Revisão em dois tempos

Resposta no final do capítulo.

A paciente foi submetida à retirada dos componentes da prótese primária (fêmur, tíbia e patela), retirada de todo cimento ósseo, desbridamento extenso e sinoviectomia. Foram colhidas cinco amostras (líquido e material periprotético) para exames de cultura e antibiograma. Após a limpeza foi confeccionado um espaçador móvel (Fig.8-A,B) de cimento com antibiótico (gentamicina de fábrica, mais 4g de vancomicina por pacote de cimento). O espaçador é moldado manualmente (Fig.8-C) “imitando” o componente femoral e o tibial.

Fig-8-A – Radiografia em AP – espaçador móvel

Fig-8-A – Radiografia em AP – espaçador móvel

Fig-8-C – Radiografia em perfil – espaçador móvel

Fig-8-C – Radiografia em perfil – espaçador móvel

Fig.8-C – Espaçador móvel – cirurgia – confecção manual

Fig.8-C – Espaçador móvel – cirurgia – confecção manual

No pós-operatório, a paciente usou uma órtese para joelho articulada, que permitia um arco de movimento de 0° a 70-80° e apoio parcial com andador ou duas muletas.

Das cinco amostras colhidas para cultura, três foram positivas para estafilococos aureus meticilino-resistente. O esquema antibiótico foi orientado por infectologista, com uso de Vancomicina – 1g / EV / 12-12 horas durante seis semanas. Após isto, foram colhidos novos exames de VHS e PCR que mostravam valores normais.

Após oito semanas da colocação do espaçador realizamos o 2° tempo da cirurgia com a implantação da prótese de revisão com uso de blocos metálicos no fêmur e tíbia para compensar as perdas ósseas, bem como hastes intramedulares no fêmur e tíbia (Fig.9-A,B). Não foi possível implantar um novo componente patelar em função da perda óssea e pouca espessura patelar residual. Durante o 2° tempo da cirurgia, novas amostras de tecidos foram colhidas para cultura, que apresentaram ausência de bactérias. Com estes resultados negativos não foi indicado mais nenhum tipo de antibiótico.

Fig-9-A – Radiografia em AP – PO 2° tempo

Fig-9-A – Radiografia em AP – PO 2° tempo

Fig.9-B – Radiografia em perfil – PO 2° tempo

Fig.9-B – Radiografia em perfil – PO 2° tempo

A evolução da paciente foi satisfatória, sem recidiva da infecção até a última consulta com nove anos de pós-operatório e sem soltura dos componentes da prótese (Fig.10-A,B,C).

Fig.10-A – Radiografia em AP – 9 anos PO

Fig.10-A – Radiografia em AP – 9 anos PO

Fig.10-B – Radiografia em perfil – 9 anos PO

Fig.10-B – Radiografia em perfil – 9 anos PO

Fig.10-C – Radiografia em axial – 9 anos PO

Fig.10-C – Radiografia em axial – 9 anos PO

Apesar de não ter sido colocado um novo componente patelar, a função e o arco de movimento do joelho estavam muito satisfatórios (Fig.11-A,B).

Fig.11-A – Aspecto clínico – 9 anos PO

Fig.11-A – Aspecto clínico – 9 anos PO

Fig-11-B – Aspecto clínico – flexão – 9 anos PO

Fig-11-B – Aspecto clínico – flexão – 9 anos PO

RESPOSTAS COMENTADAS

1 – C – Os germes mais comuns nas infecções pós-artroplastias são Gram positivos, especialmente os estafilococos (aureus ou epidermidis), que respondem bem na grande maioria dos casos de profilaxia com cefazolina ou cefuroxime. Os outros, ou não são específicos ou são de segunda escolha, conforme descrito no texto.

2 – C – Mais importantes são diabetes, obesidade, desnutrição e baixa idade. Os outros ou não constituem fatores de risco ou são menos frequentes.

3 – D – Estes testes são muito úteis e eficazes para nos levar a diagnóstico de infecção pós-ATJ, uma vez que sua sensibilidade e acurácia são elevadas.

4 – B – Os valores de VHS e PCR indicativos de infecção, são 30 mm/hora e 10 mg/L, respectivamente. Isto está bem evidenciado por vários estudos da literatura.

5 – B – Para diagnóstico de infecção precoce pós-artroplastia, o valor da contagem de células é de 27.800 céls/uL, conforme estudo da literatura.

6 – C – Em infecções agudas pós-ATJ (menos de 3 semanas), o desbridamento cirúrgico e a troca do polietileno é um procedimento aceitável, desde que a prótese esteja fixa, com resultados satisfatórios e salvamento da prótese em torno de 40%.

7 – Suspeita diagnóstica provável: Infecção pós-ATJ.

8 – Conduta a seguir: exames radiográficos, teste laboratoriais para avaliar o VHS e PCR, punção articular para análise das células e cultura do líquido sinovial.

9 – Sim. Até prova em contrário o diagnóstico é de infecção pós-ATJ, pois com queixas de dores, alterações no exame físico e radiografias mostrando soltura tibial em menos de um (1) ano de PO, esta é a hipótese mais provável.

10 – D – Os exames que nos fornecem mais dados para o diagnóstico são o VHS, PCR, análise celular e cultura do líquido sinovial. O hemograma e a hemocultura tem pouco ou nenhum valor.

11 – D – Revisão em dois tempos, pois o diagnóstico é de “infecção crônica” e apresenta soltura da prótese. Nestas condições, este é o procedimento de escolha com os melhores resultados.

Endereço

Av. Sete de Setembro nº 6.496 Seminário - Curitiba/ Paraná
(41) 3026-6959
contatos@institutofuchs.com.br

Siga-nos em nossas Redes

Horários de Atendimento

De Segunda à Quinta-feira dás 9:00h - 19:00h
Sexta dás 8:00h ás 17:00h