Tratamentos

Instabilidade Femoropatelar

INTRODUÇÃO

A patologia fêmoro-patelar é a mais freqüente patologia ao nível do joelho de adolescentes ou adultos jovens, sendo muito fácil reconhecê-la clinicamente, porém é bastante controversa no plano fisiopatológico e na conduta terapêutica.

Inicialmente devemos fazer uma análise das lesões cartilaginosas da patela.1 Estas lesões sempre existiram sendo chamadas de condromalácea, porém foram mais bem avaliadas com o advento da artroscopia. Podem ser lesões fechadas na forma edematosa ou abertas com fissuras mais ou menos profundas até abrasão da cartilagem. Estão localizadas na faceta medial, crista ou faceta lateral da patela onde são claramente patológicas.

Na prática diária observamos que não existe paralelismo entre estas lesões e a sintomatologia clínica. Em diversas ocasiões evidenciamos lesões extensas que não apresentam nenhum sintoma ao paciente como, por exemplo, quando operamos pacientes com lesão meniscal ou ligamentar e noutras situações onde temos queixas de dores importantes fêmoro-patelares sem qualquer alteração na cartilagem. Devemos então ter muito cuidado no tratamento destas lesões2, levando-se em conta mais os achados clínicos do que os achados artroscópicos, uma vez que as alterações mais importantes são conseqüências de alguma alteração mecânica na articulação fêmoro-patelar.

A seguir devemos definir os conceitos de instabilidade patelar descritos por Dejour et al.3 Na análise clínica das queixas fêmoro-patelares deve-se verificar se existe ou existiu alguma luxação da patela ou se o paciente nunca apresentou qualquer episódio de luxação. Isto nos parece de vital importância, pois poderemos então dividir estas patologias em dois grupos bastante distintos, onde teremos as instabilidades objetivas (IPO) quando a patela está luxada ou luxou pelo menos uma vez com caracteres morfológicos bem definidos chamados de “displasia luxante da patela”, e as instabilidades subjetivas onde não podemos definir se a patela é realmente instável do ponto de vista clínico com predominância das queixas dolorosas e quando não apresentam nenhum sinal evidente da “displasia luxante” são chamadas de Síndrome fêmoro-patelar dolorosa (SFPD) ou Dor anterior ao joelho

Podemos dizer que a instabilidade é funcional, quando o joelho “falta/desloca” durante a marcha, corrida ou descer escadas. São sintomas descritos pelo paciente, porém sem tradução clínica evidente. A instabilidade pode ser mecânica, quando a patela se articula de modo anormal com a tróclea femoral, onde observamos sinais evidentes de luxação no exame clínico e não somente os sintomas relatados pelo paciente.

ETIOLOGIA

As instabilidades patelares apresentam alguns caracteres que nos levam a acreditar que são afecções congênitas ou genéticas.

Os primeiros sintomas podem surgir em qualquer idade, mas na maioria dos casos aparecem nas crianças ou adolescentes entre 10 e 18 anos. Existe também alguma relação familiar em torno de 15% dos casos. Podem ser bilaterais em 40% dos pacientes com anomalias características, porém com um lado mais sintomático que o outro.

As formas mais graves (luxação habitual / luxação permanente) se manifestam mais precocemente entre 5 e 10 anos,  com mais freqüência nos meninos.

As instabilidades mais freqüentes (uma ou algumas luxações ocasionais da patela) aparecem mais na adolescência com maior incidência nas meninas (75% dos casos).

O início dos sintomas surge normalmente durante algum trauma de menor ou maior intensidade no esporte, queda/salto ou dança forçando valgo com rotação externa da perna. Este trauma pode ocasionar algum tipo de lesão osteocondral com seus possíveis problemas secundários. Nós identificamos sempre as anomalias características da “displasia luxante”, onde o trauma teve o papel de mostrar um problema existente, porém que estava latente.

DIAGNÓSTICO

Na avaliação das queixas fêmoro-patelares dividimos os pacientes em dois grupos3:

= “Displasia luxante da patela” com suas formas clínicas: maior, objetiva e potencial;

= Síndrome fêmoro-patelar dolorosa ou Dor anterior ao joelho.

Nas instabilidades patelares maiores (IPM) observamos que a patela encontra-se luxada ou luxa em todo movimento de flexão do joelho. Nas instabilidades patelares objetivas (IPO) o paciente relata um ou mais episódios de luxação. Nas instabilidades patelares potenciais (IPP) as queixas são menores com algum episódio de instabilidade, porém impreciso e de difícil definição. Nas síndromes fêmoro-patelares dolorosas (SFPD) não há nenhuma alteração morfológica e nenhum episódio de luxação, com queixas predominantemente dolorosas.

Nós observamos diversos fatores anatômicos descritos por Dejour e cols.4 que explicam a biomecânica das instabilidades patelares, sendo chamados de: fundamentais, principais e secundários.

O fator fundamental e constante nas instabilidades é a displasia da tróclea femoral que está presente em 97% dos casos de luxação recidivante.

Os fatores principais que também podem levar à instabilidade são: altura da patela, TA-GT excessiva e displasia do quadríceps que é expressa pela inclinação lateral da patela com joelho em extensão. Estes fatores podem ser mensurados pelos exames de imagem. Tanto o fator fundamental, como os principais podem estar presentes em conjunto ou isoladamente nas instabilidades, porém nas formas mais graves é comum verificarmos a associação entre estes fatores.

Os fatores secundários são mais freqüentes nos portadores de instabilidade patelar do que nos grupos controles, porém não são específicos desta patologia, podendo ser encontrados com valores excessivos em alguns pacientes sem qualquer sinal de instabilidade. São os seguintes: anteversão colo femoral, joelho valgo, rotação externa e recurvato do joelho.

Displasia da tróclea

É o fator fundamental tanto para explicar a biomecânica das instabilidades como para o diagnóstico, pois esta displasia se traduz por anomalias ósseas facilmente evidenciadas nas radiografias simples e nas tomografias computadorizadas do joelho.

A tróclea pode ser pouco profunda, plana ou às vezes convexa, podendo ser analisada nas radiografias simples do joelho. A linha do fundo da tróclea (prolongamento da linha intercondileana de Blumensatt) normalmente está distante do bordo anterior dos côndilos femorais, formando a profundidade da tróclea (Fig. 1). Quando a linha cruza o bordo anterior do côndilo externo, significa que a partir deste ponto a tróclea é plana, sendo chamado de sinal do cruzamento (Fig. 2).

Fig.1 - Tróclea femoral normal

Fig.1 – Tróclea femoral normal

Fig.2 - Tróclea femoral displásica

Fig.2 – Tróclea femoral displásica

Quanto mais baixo for o cruzamento da linha, mais grave é a displasia, sendo dividido em três tipos (Fig. 3-A-B-C). Este sinal do cruzamento é muito importante para o diagnóstico, uma vez que está presente em 97% dos pacientes com instabilidade e somente em 3% dos pacientes sem nenhuma queixa de instabilidade.

Fig-3-A – Displasia tróclea tipo I

Fig-3-A – Displasia tróclea tipo I

Fig-3-B – Tipo II

Fig-3-B – Tipo II

Fig-3-C – Tipo III

Fig-3-C – Tipo III

Outro detalhe que podemos observar em relação à displasia da tróclea é a “saliência” que representa a projeção mais ou menos anterior do teto da tróclea em relação à cortical anterior do fêmur (Fig. 4-A-B). A “saliência” normalmente é negativa ou pouco positiva (1-2 mm) nos indivíduos normais e quase sempre acima de 3 mm nos portadores de instabilidade, podendo chegar a 6-7mm. Esta “saliência” cria algum grau de hiperpressão fêmoro-patelar bem localizada sendo provavelmente responsável por grande parte das lesões cartilaginosas encontradas nas instabilidades.

Fig.4-A – Desenho da “saliência” da tróclea

Fig.4-A – Desenho da “saliência” da tróclea

Fig-4-B – Radiografia da “saliência” da tróclea

Fig-4-B – Radiografia da “saliência” da tróclea

Nas radiografias axiais com joelho a 30° de flexão podemos avaliar o ângulo da tróclea (Fig. 5), que é considerado patológico quando é superior a 140°, ou seja, mais aberto. Este ângulo traduz a profundidade da tróclea a 30° de flexão, onde as instabilidades se mostram mais evidentes. Nesta incidência também podemos analisar a morfologia da patela e possíveis graus de subluxações patelares.

Fig.5 – Radiografia axial de patela – ângulo da tróclea

Fig.5 – Radiografia axial de patela – ângulo da tróclea

Altura da patela

Este é um dos fatores importantes nas instabilidades. A patela alta aparece com muita freqüência nas luxações recidivantes. Quando está alta, leva a situações muito instáveis clinicamente, observadas pelo “Sinal de apreensão de Smillie”.

Existem diversos índices para a mensuração da altura patelar, com cada índice apresentando suas medidas, nuances e dificuldades. Utilizamos o índice descrito por Caton e Deschamps que nos parece com menores possibilidades de erros (Fig. 6-A-B). Seus valores variam entre 0,8 e 1,2, sendo considerado que a patela é alta acima de 1,2. Nas instabilidades patelares encontramos patela alta em 30% dos casos e somente em 3% nos indivíduos normais.

 Fig-6-A – Desenho da medida do Índice Patelar (IP) – Caton-Deschamps

Fig-6-A – Desenho da medida do Índice Patelar (IP) – Caton-Deschamps

Fig.-¨-B – Radiografia em perfil absoluto – I.P segundo Caton-Deschamps

Fig.-¨-B – Radiografia em perfil absoluto – I.P segundo Caton-Deschamps

TA-GT

É a medida da distância entre a tuberosidade tibial anterior (TAT) e a garganta da tróclea (GT) feita na tomografia axial computadorizada (TAC). Esta é uma medida mais prática e mais real do ângulo “Q” que traduz o sinal da baioneta ou a implantação mais ou menos lateral da TAT (Fig. 7-A-B).

Fig.7-A – Desenho com medida da TA-GT na TAC

Fig.7-A – Desenho com medida da TA-GT na TAC

Fig-7-B – TAC com medida da TA-GT

Fig-7-B – TAC com medida da TA-GT

Sua medida com o joelho em extensão é considerada normal até 20 mm. Nas instabilidades patelares objetivas observa-se TA-GT acima de 20 mm em 56% casos. Somente em 3% dos indivíduos normais esta distância alcança 20 mm.

Displasia do quadríceps

O papel das alterações do quadríceps nas instabilidades ainda não é bem definido, sendo de difícil mensuração objetiva. Existem dois aspectos que devem ser levados em conta: quadríceps curto e a displasia do vasto medial.

O quadríceps curto está presente quase sempre nas luxações permanentes ou habituais vistas nas crianças menores.

Em relação à displasia do vasto medial (Fig. 8), temos os trabalhos de Insall e Hughston que relatam anomalias da porção mais inferior do músculo vasto medial. Outros autores descrevem as retrações da retinácula lateral da patela e mesmo do vasto lateral.  Parece haver um verdadeiro desequilíbrio da parte mais baixa do aparelho extensor com retração lateral e insuficiência medial. É um problema de difícil reconhecimento e difícil mensuração. Uma das melhores maneiras de mensurar a displasia do vasto medial é a medida do ângulo de inclinação lateral da patela com o joelho em extensão nas tomografias (TAC) (Fig. 9) ou na radiografia simples em axial a 30° de flexão do joelho.

Fig.8 – Desenho da displasia músculo vasto medial

Fig.8 – Desenho da displasia músculo vasto medial

Fig-9 – Desenho e TAC mostrando a inclinação patelar lateral

Fig-9 – Desenho e TAC mostrando a inclinação patelar lateral

Na TAC a mensuração do ângulo de inclinação situa-se entre 10-20° nos indivíduos normais e acima de 20° em 90% das instabilidades patelares.

HISTÓRIA  /  EXAME CLÍNICO  /  EXAME RADIOLÓGICO

Analisando a história do paciente, seu exame clínico e exames de imagem, podemos encontrar duas formas de apresentação das instabilidades:

= Luxação traumática da patela

= Instabilidades crônicas

Na luxação traumática da patela, o paciente nos conta que seu joelho “sai fora” durante algum esforço ou atividade física (esporte, dança, salto). Isto ocorre num movimento de flexão com rotação externa do joelho e contração violenta do quadríceps, provocando a luxação lateral da patela. Com a extensão do joelho, em muitas ocasiões ocorre a redução espontânea da luxação patelar, quando observamos no exame clínico um joelho traumático agudo, com dor medial ao joelho, derrame articular, equimose medial. As radiografias simples do joelho nas posições de frente, perfil e axial fazem o diagnóstico, mostrando:

  • displasia da tróclea na incidência em perfil;
  • subluxação lateral na incidência em axial;
  • fratura osteocondral (faceta medial patelar ou côndilo lateral)

Se realizarmos a punção articular, observaremos presença de hemartrose com ou sem gordura. É importante lembrar que na presença de hemartrose pós-traumática nos jovens, a incidência maior de lesões do ligamento cruzado anterior (70-80%) e no restante a incidência de luxação traumática da patela.

As instabilidades crônicas podem se apresentar de diversas maneiras:

  • Luxação permanente = os problemas iniciam na infância com a patela luxada lateralmente. Os movimentos de flexo-extensão do joelho são normais às custas da luxação patelar. Se mantivermos a patela reduzida, não se consegue a flexão completa do joelho. Isto ocorre porque o maior problema é o encurtamento do quadríceps.
  • Luxação habitual = a patela está reduzida em extensão, porém toda vez que ocorre a flexão do joelho, a patela luxa lateralmente. Isto também é causado pela retração do quadríceps.
  • Luxação com excursão anormal da patela = a patela mostra-se bastante externa em extensão (praticamente luxada) e durante a flexão ela retorna ao seu lugar, ficando estável em flexão.
  • Luxação recidivante = o sintoma principal é a instabilidade que se traduz ao paciente na forma de apreensão nas atividades da vida diária ou esportiva. No exame físico normalmente encontramos inclinação/báscula lateral da patela (Fig. 10), sinal da apreensão de “Smilie” positivo (Fig. 11) e encurtamentos musculares (Fig. 12-A-B).
Fig.10 - Ex. físico - Báscula / Inclinação patelar lateral

Fig.10 – Ex. físico – Báscula / Inclinação patelar lateral

Fig.11 - Ex. físico – Sinal da apreensão – “Smilie”

Fig.11 – Ex. físico – Sinal da apreensão – “Smilie”

Fig.12-A – Ex. físico – avaliação dos músculos isquiotibiais

Fig.12-A – Ex. físico – avaliação dos músculos isquiotibiais

 

Fig.12-B – Ex. físico – avaliação do músculo reto anterior da coxa

Fig.12-B – Ex. físico – avaliação do músculo reto anterior da coxa

As luxações podem ser banais, com redução espontânea. Na evolução pode ocorrer alguma adaptação com a redução das atividades ou com uso de órteses/joelheiras, porém acima de 45-50 anos de idade os fenômenos dolorosos reaparecem, traduzindo o início da artrose fêmoro-patelar.

  • Luxação única seguida de problemas / instabilidade patelar potencial = a sintomatologia pode simular a síndrome fêmoro-patelar dolorosa, onde a dor é a principal queixa ao descer escadas, correr, praticar esportes ou quando o paciente permanece longo tempo sentado. Pode apresentar bloqueios articulares, que são diferentes do bloqueio meniscal, pois são fugazes com redução espontânea. São sintomas de instabilidade subjetiva. Nos anos seguintes pode aparecer alguma nova luxação ou o primeiro episódio de luxação.
  • Artrose fêmoro-patelar lateral = surgem a partir de 45-50 anos. As radiografias mostram um pinçamento fêmoro-patelar lateral com subluxação lateral patelar. A história revela que alguns sintomas de instabilidade já tinham surgido na adolescência, isto é, o joelho não era normal. Em algumas situações não há qualquer antecedente e a artrose aparece sem causa aparente.

EXAMES COMPLEMENTARES

Radiografias

Fazemos as três incidências clássicas: frente c/ apoio monopodal / perfil absoluto / axial de patela a 30º flexão do joelho. Nestas incidências podemos avaliar a displasia da tróclea, altura da patela, ângulo da tróclea, forma da patela, etc. As radiografias simples são suficientes para o diagnóstico dos problemas fêmoro-patelares.

Tomografia Axial Computadorizada (TAC)

Normalmente não é necessária para o diagnóstico, sendo muito importante no planejamento da possível cirurgia. Existe um protocolo específico onde os cortes mais adequados do teto da tróclea aparecem quando o túnel intercondileano apresenta a forma de um arco romano regular (Fig. 13-A-B). Os cortes são feitos em extensão e a 15º de flexão do joelho com e sem contração do quadríceps. Pode-se também mensurar com precisão a TA-GT, a inclinação lateral da patela, displasia e saliência da tróclea, rotação do joelho, anteversão colo femoral, etc.

Fig.13-A - TAC. - Cortes diversos.

Fig.13-A – TAC. – Cortes diversos.

Fig. 13-B - TAC. - “Arco romano”.

Fig. 13-B – TAC. – “Arco romano”.

Ressonância nuclear magnética

Atualmente este exame nos fornece poucas informações da articulação fêmoro-patelar. Acreditamos que no futuro irá substituir com mais propriedade a TAC.

Artro-Ressonância

É o mesmo exame de ressonância magnética colocando-se contraste intra-articular. É útil no estudo das lesões cartilaginosas, porém de pouco interesse nas instabilidades patelares objetivas, uma vez que o tratamento deve ser da instabilidade e não da lesão da cartilagem que é secundária à instabilidade.

Artroscopia

Isoladamente é pouco útil, pois como foi dito anteriormente as lesões cartilaginosas são secundárias, devendo-se tratar a causa básica que é a instabilidade patelar. A dinâmica da articulação fêmoro-patelar é prejudicada por causa da distensão articular necessária neste procedimento.

TRATAMENTO

Os problemas fêmoro-patelares devem sempre ser tratados inicialmente de maneira conservadora.

As síndromes fêmoro-patelares dolorosas respondem muito bem às medidas conservadoras, com sucesso em torno de 90%, não necessitando de qualquer procedimento cirúrgico. Utilizamos medidas fisioterápicas de reeducação, fortalecimento, flexibilidade muscular e propriocepção que deve ser feita de maneira não agressiva para não lesar ainda mais a cartilagem que já pode apresentar algum sofrimento (Fig. 14).

Fig. 14 - Tratamento conservador / Reabilitação

Fig. 14 – Tratamento conservador / Reabilitação

Deve ser excluído o trabalho dinâmico contra resistência do quadríceps. Utiliza-se com muita freqüência o trabalho em cadeia cinética fechada. Devem ser também analisadas as possíveis alterações de postura, bacia, quadris, pés, uma vez que as queixas fêmoro-patelares podem advir destas outras articulações, ou seja, devemos realizar uma avaliação global do paciente.5

Nos pacientes sem instabilidade patelar a indicação de artroscopia é reservada aos casos que não respondem às medidas de reabilitação após 3-4 meses de tratamento, onde podemos encontrar alguma alteração na cartilagem articular, plicas sinoviais, hiperpressão patelar lateral, etc.

Nas instabilidades patelares sempre fazemos inicialmente o tratamento conservador com reabilitação, podendo-se utilizar também uma órtese patelar que em muitos pacientes é benéfica, com melhora significativa dos sintomas de instabilidade e possível retorno a algum tipo de atividade esportiva.

O tratamento cirúrgico das instabilidades visa corrigir os fatores da instabilidade, seja com atuação sobre as partes moles ou partes ósseas.

Plastia de partes moles (Fig. 15)

= Liberação da retinácula patelar lateral = sempre realizada como 1º tempo em qualquer cirurgia de instabilidade.

Fig.15 - Liberação da retinácula lateral / Avanço tendão do vasto medial

Fig.15 – Liberação da retinácula lateral / Avanço tendão do vasto medial

= Avanço do vasto medial (cirurgia de Insall) = é um ato muito eficaz na correção do desequilíbrio vasto medial/vasto lateral, agindo diretamente na inclinação lateral da patela.

Deve-se ter muito cuidado ao executá-lo, pois podemos levar à hiper ou hipocorreção da patela com suas desastrosas conseqüências.

= Reconstrução do Ligamento FemoroPatelar Medial (LFPM) = nos últimos anos, este procedimento vem sendo realizado com muita frequência no lugar do “avanço do vasto medial”. Este procedimento tem seu valor, porém no nosso modo de entender deve ser realizado em conjunto com os outros procedimentos quando necessários (realinhamento distal, abaixamento da patela, etc) e sempre após estes gestos.

Se houver patela alta, não deve ser realizado de modo isolado, ou seja, fazer o abaixamento da patela e a seguir a reconstrução do LFPM.

= Realinhamento distal de partes moles = cirurgia de Roux-Goldthwait – medialização da metade lateral do tendão patelar;

= cirurgia de Galliazzi – tenodese do semitendinoso na patela. Estas cirurgias são indicadas nos pacientes com fise de crescimento aberta, pois não podemos mexer nas estruturas ósseas com risco de epifisiodese e conseqüentes deformidades.

Cirurgias ósseas (Fig. 16-17)

= Medialização da TAT (cirurgia de Elmslie-Trillat) = muito eficaz nas instabilidades, sendo o procedimento com mais ação no aparelho extensor. Devemos ter  muito cuidado na sua realização, pois se fizermos uma hipercorreção levaremos a conflito medial da patela com insucesso garantido. A mensuração da TA-GT é muito útil nesta medialização da TAT, devendo-se baixar a medida até 10 mm somente, para evitar o risco de hipercorreção.

= Abaixamento da TAT = indicada quando o paciente apresenta patela alta. Muitas vezes esta patela alta é negligenciada na correção da instabilidade, sendo a causa principal de falha na correção de algumas instabilidades. Deve-se ter cuidado com o abaixamento excessivo, pois podemos levar à patela baixa. Pelo índice de Caton-Deschamps, devemos deixá-lo em torno de 1.0.

Fig.16 – Desenho - Medialização da TAT – Cirurgia de Elmslie-Trillat

Fig.16 – Desenho – Medialização da TAT – Cirurgia de Elmslie-Trillat

Fig.17 - Abaixamento da TAT

Fig.17 – Abaixamento da TAT

= Trocleoplastia = é um procedimento muito eficaz na correção da displasia da tróclea sendo mais indicado nas formas mais graves quando a tróclea chega a ser convexa. O procedimento não é fácil de ser realizado, agindo diretamente na cartilagem da tróclea femoral. Muito cuidado deve ser tomado na sua realização, pois ao agirmos na cartilagem podem causar lesões mais graves, como também conflitos fêmoro-patelares com conseqüente hiperpressão e resultados não satisfatórios.

INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS  –  PREFERÊNCIA DO AUTOR

As indicações são variáveis dependendo da idade e das formas clínicas de apresentação das instabilidades.

Crianças com cartilagem de crescimento aberta

Nesta idade nenhuma cirurgia sobre o esqueleto deve ser realizada pela possibilidade de lesão da fise com conseqüente deformidade associada.

Como regra o tratamento é conservador através da reabilitação e uso de órtese/joelheira c/ proteção patelar.

Na presença de formas graves de luxação (permanente, habitual ou recivante), normalmente é necessário o tratamento cirúrgico. Na luxação permanente ou habitual é essencial alguma forma de quadricepsplastia (Judet ou alongamento do tendão quadricipital) associada ao avanço do vasto medial tipo Insall.

Na luxação recidivante  é realizada a liberação da retinácula lateral da patela, avanço do vasto medial tipo Insall e com certa freqüência as cirurgias de partes moles tipo Roux-Goldthwait ou Galliazzi.

É importante lembrar aos familiares do paciente a possibilidade de cirurgia óssea no futuro se persistir algum grau de instabilidade.

Adolescentes ou Adultos jovens

Nas instabilidades patelares objetivas quase sempre teremos a necessidade de tratamento cirúrgico, que será variável dependendo das alterações encontradas.  Não existe uma cirurgia padrão, mas sim gestos/atos cirúrgicos apropriados à cada tipo de alteração, podendo ser isolados ou associados.

Quando observamos uma patela alta com índice de Caton-Deschamps acima de 1,2 é necessário realizar o abaixamento da TAT.

Com a medida da TA-GT acima de 20 mm realizamos a medialização da TAT tipo Elmslie-Trillat, trazendo a TA-GT a 10 mm.

Na inclinação da patela acima de 20° fazemos o avanço do vasto medial tipo Insall.

Todos estes procedimentos são acompanhados de liberação da retinácula lateral patelar e muitas vezes associados.

A indicação de trocleoplastia é muita rara, sendo feita somente nas formas graves de displasia da tróclea tipo III.

A instabilidade patelar potencial é muito difícil de ser tratada, pois os procedimentos cirúrgicos são muito eficazes sobre a instabilidade clínica porém incertos sobre o quadro doloroso. A cirurgia somente é indicada quando observamos  algum fator de instabilidade bem determinado e com fácil correção cirúrgica.

Pós-operatório = Realinhamento proximal e/ou distal

  • sem imobilização
  • 1 (uma) muleta contra-lateral = 5 semanas
  • reabilitação imediata
  • hidroterapia = 3-4 semanas
  • corrida = 3 meses
  • esportes = 5-6 meses

COMPLICAÇÕES

As complicações normalmente são decorrentes do tratamento cirúrgico das instabilidades patelares. Elas podem ocorrer por razões pré, per ou pós-operatórias.

As complicações pré-operatórias são devidas à falha de diagnóstico correto e planejamento adequado da cirurgia a ser realizada. São decorrentes da falha de avaliação clínica, quando devemos avaliar detalhadamente as queixas, sinais e sintomas dos pacientes. Não são raras as ocasiões  que atendemos pacientes operados diversas vezes na articulação fêmoro-patelar com resultados insatisfatórios. Com freqüência isto é devido a diagnóstico incorreto com cirurgias desnecessárias.

As complicações per-operatórias levarão a maus resultados no pós-operatório. Normalmente ocorrem por falha na técnica cirúrgica, seja por procedimentos isolados ou associados levando à hipo ou hipercorreção. Na escolha de atos sobre as partes moles ou ósseas (realinhamento proximal e/ou distal) podemos realizar atos insuficientes com conseqüente hipocorreção e presença de instabilidade residual. Quando exageramos nos gestos cirúrgicos ou realinhamentos em excesso, haverá hipercorreção com conflitos, sobrecargas e conseqüente dor residual ou  mesmo exacerbada.

As complicações pós-operatórias podem ser decorrentes dos atos cirúrgicos  descritos acima ou do tratamento pós-operatório. Podemos ter problemas com a reabilitação não adequada, limitação da mobilidade do joelho e distrofia simpático-reflexa.

A melhor maneira de tratar as complicações é evitá-las, fazendo o diagnóstico correto, planejamento adequado e os atos cirúrgicos necessários para correção das diferentes formas clínicas de instabilidade.

LUXAÇÃO AGUDA DA PATELA

Este é um capítulo a parte, mas que devemos ter em mente sua existência, pois apesar de ser pouco freqüente, ocorre em conseqüência de traumas resultantes de movimentos rotacionais associados a graus variáveis de flexão do joelho. Esta situação é muitas vezes subestimada, pois o quadro de trauma, hemartrose, falseamento com dor é comum à maioria das lesões agudas do joelho.

Warren e Marshall6 descreveram o ligamento femoropatelar medial (LFPM) como sendo uma das estruturas de suporte do lado medial do joelho (Fig.18). A partir de então vários estudos mostraram a importância biomecânica deste ligamento, sendo proposto sua reparação ou mesmo a reconstrução nas luxações agudas da patela.

Fig.18 - Ligamento femoropatelar medial (LFPM) – Ressonância - lesão

Fig.18 – Ligamento femoropatelar medial (LFPM) – Ressonância – lesão

Camanho et al7 num estudo recente comparou os resultados do reparo imediato do LFPM nas luxações agudas da patela com o tratamento conservador, concluindo que o tratamento cirúrgico apresentou resultados superiores quanto à recidiva em relação ao tratamento conservador, e que a presença de fatores predisponentes não influenciou as recidivas das luxações femoropatelares.

Este é um fato que deve ser visto com cautela, pois a presença de fatores predisponentes nas luxações femoropatelares é um fato muito bem comprovado nos estudos da escola francesa de Lyon3,4 não nos deixando pensar que a reparação e/ou reconstrução isolada do LFPM  é a solução para todos os problemas da instabilidade femoropatelar.

CONSIDERAÇÕES  FINAIS

As síndromes ou instabilidades fêmoro-patelares são patologias que devem ser bem definidas sob o ponto de vista clínico, radiológico e também tomográfico.

Normalmente encontramos alterações características que com frequência devem ser corrigidas cirurgicamente para melhorar o estado funcional da articulação (instabilidade) e com a recentragem da patela evitar as alterações degenerativas (artrose) após 50 anos de idade.

O tratamento cirúrgico adequado é difícil, devendo-se realizar as correções necessárias e precisas para evitar a hipercorreção com dor persistente ou hipocorreção com instabilidade residual.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

  1. ANDRADE, M.A.P. A articulação Fêmoro-patelar. Clínica Ortopédica, vol. 3 (3), p.

453-654, 2002.

  1. FULKERSON, J.P. Disorders of the patellofemoral Joint. 3. ed. Baltimore: Williams &

Wilkins, 1997. 365 p.

  1. DEJOUR, H. Instabilités de la rotule. Encyclopédie Médico-Chirurgicale – Appareil

locomoteur. 14-328-A10: 1-8, 1996.

  1. DEJOUR, H.; WALCH, G.; NOVE-JOSSERAND, L. et al. Factors of patellar instabi-

lity: an anatomic radiographic study. Knee Surg, Sports Traumatol, Arthroscopy,

    vol. 2, p. 19-26, 1994.

  1. GRELSAMER, R.P.; McCONNELL, J. Conservative treatment of patellofemoral

problems. In: GRELSAMER, R.P.; McCONNELL, J. The patella – A team approach.

  1. Gaithersburg: Aspen Publishers, Inc., 1998. p. 119-135.
  1. WARREN LF, MARSHALL JL. The supporting structures and layers on the medial

side of the knee. An anatomical analysis. J Bone Joint Surg Am, 61: 56-62, 1979.

  1. CAMANHO et al. Estudo prospectivo e comparativo entre o tratamento conservador

e o cirúrgico (reparo do ligamento femoropatelar medial) nas luxações agudas da

patela. Acta Ortop Brás, Vol.14, N.1, p. 30-34, 2006

Infecção Pós Artroplastia Total do Joelho

Autor 
Rogério Fuchs
Médico Ortopedista do Hospital Novo Mundo e Membro do grupo de Joelho/Quadril do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná – Curitiba/Pr.
Membro Titular da SBOT, SBCJ, ISAKOS.
Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho / 2007-2008
Colaborador 
Thiago Fuchs
Médico Ortopedista do Hospital Novo Mundo e Estagiário R-4 do Grupo de Joelho/Quadril do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná – Curitiba/Pr.
Membro Titular da SBOT e SBCJ

 

 

INTRODUÇÃO

As infecções periprotéticas apresentam um enorme desafio aos cirurgiões que realizam artroplastias. Muitos esforços tem sido dispensados por  muitos médicos e cientistas no intuito de diminuir as taxas de infecção pós-artroplastia, mas a percentagem de pacientes que desenvolvem uma infecção após uma artroplastia total de joelho (ATJ) ainda está em torno de 0,4 a 2.0% (1,2). Existe a tendência atual de ser realizado um número cada vez maior de ATJ, pois a população está envelhecendo e esta cirurgia também está sendo indicada em pacientes cada vez mais jovens. A complexidade e os gastos cada vez aumentam mais por causa do aumento de germes resistentes. Com isto, diariamente convivemos com maiores desafios no sentido de prevenir qualquer infecção, bem como planejar o melhor tratamento quando ela surge após uma ATJ.

Palavras-chave: – joelho; artroplastia, infecção periprotética; diagnóstico; prevenção.

OBJETIVOS

Este capítulo tem como objetivo auxiliar o leitor para:

– tomar medidas no sentido de prevenir uma infecção;

– suspeitar de possível infecção em pacientes com dor pós-ATJ;

– utilizar os meios disponíveis para diagnóstico com o objetivo de afastar ou confirmar possível infecção;

– orientar as possibilidades de tratamento em pacientes com infecção pós-ATJ.

PREVENÇÃO

Nós podemos tomar várias medidas no sentido de prevenir a infecção pós-ATJ. No pré-operatório devemos procurar identificar os fatores relacionados ao paciente, procurando fazer a descolonização se assim for necessária, bem como usar antibiótico no pér-operatório(3,4). Os antibióticos profiláticos são efetivos para a prevenção de infecção do sítio operatório,  devendo ser administrados uma hora antes da incisão, ou seja, antes da indução anestésica. Os antibióticos mais recomendados são a cefazolina ou cefuroxime, reservando a clindamicina ou a vancomicina para os pacientes alérgicos ao “beta-lactam”. Os pacientes colonizados com MRSA (estafilococos aureus meticilino-resistente) também são candidatos ao uso profilático da vancomicina(4).

*** LEMBRAR

“Os antibióticos são muito importantes para a prevenção de infecções peri-protéticas e devem ser administrados antes da indução anestésica”.

Questão – 1:

Os antibióticos profiláticos mais indicados (1ª escolha) para a prevenção da infecção periprotética são:

  1. Vancomicina e rifampicina
  2. Penicilina e clindamicina
  3. Cefazolina e cefuroxime
  4. Ciprofloxacina e oxacilina

– Resposta no final do capítulo

Fatores de risco do paciente

As infecções periprotéticas estão associadas a vários fatores de risco do próprio paciente, que incluem má nutrição, fumo, álcool, infecção do trato urinário e obesidade entre outros (Tab.1)

Tabela.1

Fatores de riscos associados com infecção pós-ATJ

– Diabetes

– Artrite reumatoide

– Desnutrição

– Tabagismo

– Alcoolismo

– Corticóide

– Quimioterapia

– Câncer

– Anticoagulação excessiva por medicamentos

– Infecção trato urinário

– Cirurgia complexa com excesso de exposição

– Revisões

Dentro destes fatores acima, a presença de diabetes, obesidade e idade mais baixa são riscos importantes, podendo elevar em três vezes o risco de infecção pós-ATJ(3). No estudo de Winiarsky e cols, o papel da obesidade se mostrou muito importante como risco maior de infecção(5). Na avaliação de 1768 ATJs, no grupo de obesos mórbidos (IMC > 40 kg/m2) a taxa de complicações da ferida operatória foi de 22% com cinco infecções profundas; em contraste, no grupo de controle (não mórbidos), a taxa de complicações da ferida foi de 2% e somente 0,6% de infecção profunda.

*** LEMBRAR

“Os pacientes com estes fatores de risco devem ser avisados no pré-operatório de suas condições e maior possibilidade de infecção. Se possível, devemos tomar medidas que minimizem estes fatores”.

Em relação à cirurgia em si, quando são mais complexas, demoradas ou nos casos de revisões, nós podemos esperar que ocorram mais complicações, com possível infecção. No pós-operatório, se observarmos a formação de hematoma ou drenagem persistente, também há risco maior de infecção, onde devemos ficar atentos e agir de maneira pronta e adequada, no sentido de evitar possível contaminação local.

Questão – 2:

Em relação aos fatores de risco dos pacientes, podemos dizer que são mais importantes:

  1. Obesidade e mulheres
  2. Raça negra e amarela
  3. Diabetes e obesidade
  4. Infecção trato intestinal e pacientes cardiopatas

Resposta no final do capítulo

Diagnóstico

A avaliação dos pacientes com suspeita de infecção pós-ATJ deve seguir uma sequencia lógica, ou seja, devemos seguir um caminho racional e viável, sem “fechar os olhos” e tentar “negar” a possibilidade de infecção. Esta avaliação poderá nos conduzir ao diagnóstico de modo mais efetivo e correto.

A “American Academy of Orthopaedic Surgeons” (AAOS) publicou suas diretrizes (“clinical practice guidelines”) para o diagnóstico de infecção peri-protética do quadril e joelho(6), conforme o resumo a seguir. Estas recomendações não são únicas e devem ser sempre analisadas em conjunto e de acordo com as circunstâncias de cada paciente.

1 – Na ausência de evidências reais para estratificação dos riscos de potencial infecção, é consenso dos autores que os exames/testes a serem realizados devem seguir uma linha para definir se existe alta ou baixa probabilidade de infecção pós-artroplastia.

Estratificação da probabilidade de infecção:

ALTA – Um ou mais sintomas (dor / rigidez pós-artroplastia) e pelo menos um ou mais:

– fatores de risco (diabetes,obesidade,infecção prévia, infecção superficial, tempo cirúrgico >

2,5 horas, imunossupressão), OU

– achados do exame físico (derrame articular, calor local, rubor e fístula articular), OU

– soltura precoce do implante ou osteólise (RX)

BAIXA – Somente dor e rigidez articular e NENHUM:

– fator de risco, OU

– achado de exame físico, OU

– soltura precoce do implante.

Recomendação: consenso

2 – Testes de velocidade de eritrosedimentação (VHS) e proteína-C-reativa (PCR), sempre que exista a possibilidade de ser infecção.

Recomendação: forte

3 – Nos pacientes com suspeita de infecção pós-ATJ, deve-se fazer punção articular quando o VHS ou PCR estiverem com valores alterados. O líquido aspirado deve ser enviado para cultura, contagem de células sanguíneas brancas e contagem diferencial.

Recomendação: forte

4 – Recomendação de abordagem seletiva para aspiração articular, nos pacientes pós-ATQuadril baseada na probabilidade de infecção e nos resultados do VHS e PCR. O líquido aspirado deve ser submetido à mesma avaliação descrita no ítem 3.

– se um dos testes OU os dois (VHS ou PCR) estiverem alterados, com alta probabilidade de infecção, fazer aspiração;

– se um dos testes OU os dois estiverem alterados, com baixa probabilidade, fazer aspiração ou anatomopatológico de tecido (se for realizada a reoperação);

– se os dois testes estiverem alterados, com baixa probabilidade, fazer aspiração;

– se só um OU outro teste for alterado, com baixa probabilidade, aguardar mais três meses e fazer reavaliação;

– se a probabilidade for alta ou baixa, porém com os testes normais e mesmo com reoperação, não fazer mais nenhum teste.

Recomendação: forte

5 – A aspiração do quadril deve ser repetida se houver discrepância entre a probabilidade de infecção e o resultado da cultura da aspiração inicial.

Recomendação: moderada

6 – Na ausência de evidências reais, nos pacientes julgados como baixa probabilidade de infecção pós-ATQ e sem planejamento de reoperação, que apresentam valores anormais de VHS OU PCR, recomenda-se reavaliação dentro de três meses.

Recomendação: consenso

7 – Na ausência de evidências reais, há recomendação que a aspiração do joelho deve ser repetida, quando existe discrepância entre a probabilidade de infecção e o resultado da cultura da aspiração inicial.

Recomendação: consenso

8 – Deve-se suspender o antibiótico por no mínimo duas (2) semanas antes de fazer punção articular para cultura.

Recomendação: moderada

9 – Os exames de medicina nuclear são opções válidas na tentativa de firmar o diagnóstico de infecção pós-artroplastia.

Recomendação: fraca

10 – O teste do “Gram” intraoperatório não deve ser utilizado para afastar infecção.

Recomendação: forte

11 – O exame anatomopatológico de congelação de tecidos periprotéticos pode ser muito útil para afastar ou confirmar o diagnóstico de infecção pós-artroplastia.

Recomendação: forte

12 – Durante a reoperação de paciente com infecção pós-artroplastia, devemos colher diversas amostras de líquidos e tecidos para novas culturas.

Recomendação: forte

13 – Não se deve iniciar antibiótico em pacientes com suspeita de infecção pós-artroplastia antes de ser feita a colheita das amostras para cultura.

Recomentação: forte

Questão – 3:

Segundo a AAOS, esta recomendação: “Nos pacientes com suspeita de infecção pós-ATJ, deve-se fazer punção articular quando o VHS ou PCR estiverem com valores alterados. O líquido aspirado deve ser enviado para cultura, contagem de células sanguíneas brancas e contagem diferencial”, é considerada:

A – consenso

B – fraca

C – moderada

D – forte

Resposta no final do capítulo

A história e o exame físico inicialmente já podem nos levar a pensar em possível infecção pós-ATJ. É muito comum, que os pacientes com infecção pós-ATJ relatem dor contínua, diminuição do arco de movimento ou rigidez do joelho. A presença de febre e mal estar é sugestiva de infecção, mas não é comumente encontrada. Se existe a presença de fístula ativa, a articulação é considerada infectada, até prova em contrário.

O próximo passo na avaliação de pacientes com suspeita de infecção são os testes laboratoriais. Os exames de VHS e PCR devem ser realizados nos pacientes com suspeita de infecção(7). Os valores de VHS acima de 30 mm/hora e PCR acima de 10mg/L são altamente sugestivos de infecção. Deve-se levar em conta que estes valores podem ser afetados em função do sexo, idade e comorbidades do paciente, bem como ainda estarem elevados até 30 a 60 dias no pós-operatório.

Na suspeita de infecção, a seguir devemos realizar a aspiração da articulação para análise do líquido periprotético para contagem celular e determinar os valores absolutos dos leucócitos e percentagem dos neutrófilos (8,9). Os valores encontrados entre 1100 e 3000 leucócitos/uL indicam infecção. A percentagem de neutrófilos acima de 60% também indica infecção. Também devemos realizar culturas deste líquido sinovial para tentar identificar a bactéria e sua sensibilidade aos antibióticos. O teste de “Gram” tem pouca validade para o diagnóstico.

No período pós-operatório imediato, estes testes podem ainda estar elevados, mesmo não sendo infecção. Bedair e cols, em seu estudo nos mostram que quando há infecção estes valores são muito mais elevados, ou seja, a contagem de leucócitos acima de 27.800 células/uL é o melhor preditor de infecção (10).

Questão – 4:

Na análise dos valores do VHS e PCR, podemos dizer que os seguintes valores, respectivamente são altamente sugestivos de infecção:

A – 50 mm/hora e 10 mg/L

B – 30 mm/hora e 10 mg/L

C – 10 mm/hora e 30 mg/L

D – 30 mm/hora e 30 mg/L

Resposta no final do capítulo

Questão – 5:

No pós-operatório precoce de uma ATJ, a contagem de leucócitos do líquido sinovial considerada altamente sugestiva de infecção, é a seguinte ?

A – 17.800 céls/uL

B – 27.800 céls/uL

C – 58.700 céls/uL

D – 18.700 céls/uL

Resposta no final do capítulo

*** LEMBRAR

“No pós-operatório tardio de uma ATJ, a análise do líquido sinovial com contagem de células entre 1100 e 3000 leucócitos/uL e diferencial acima de 60% de neutrófilos é altamente sugestiva de infecção”.

Num estudo recente de Cipriano e cols, foi demostrado que mesmo nas ATJs realizadas em pacientes com diagnóstico de artrite inflamatória, os valores acima descritos são os mesmos para o diagnóstico de infecção(11) . Isto quer dizer, que não devemos subestimar os valores elevados, atribuindo-os à artrite inflamatória.

O exame histopatológico de tecidos periprotéticos também pode ser muito útil para o diagnóstico de infecção(12). Entretanto, para este exame ser acurado e sensitivo é necessário ter disponível um patologista experiente. O critério histológico para diagnóstico de infecção é controverso, mas no geral é aceito que entre cinco e 10 PMNs por campo de grande aumento, é altamente sugestiva a presença de infecção e se for acima de 10 PMNs o diagnóstico é confirmado.

O estudo de Parvizi e cols(13) realizado pelo “Grupo de estudo da Musculoskeletal Infection Society”, apresenta as novas definições de infecção periprotética, afirmando que existe infecção quando:

1 – existe uma fístula com comunicação com a prótese; OU

2 – o patógeno é definido por cultura de pelo menos duas (2) amostras de tecido ou líquido sinovial; OU

3 – observamos a presença de quatro (4) destes seis critérios:

  • VHS e PCR elevados,
  • contagem elevada de leucócitos no líquido sinovial,
  • contagem diferencial elevado de neutrófilos (PMN%),
  • presença de líquido sinovial purulento,
  • microorganismo isolado em uma cultura de tecido ou líquido sinovial,
  • exame anatomopatológico de tecido com mais de cinco (5)

neutrófilos por campo de grande aumento em cinco (5) campos,  com magnificação de 400x.

A avaliação radiográfica sempre é parte importante no seguimento das ATJs, e mais ainda na presença de sinais e sintomas adversos e suspeita de possível infecção. No pós-operatório precoce de uma ATJ, mesmo que a infecção seja confirmada, é muito pouco provável que ocorram alterações radiográficas. Mas devemos sempre ficar atentos para as alterações radiográficas (área de radioluscência em torno dos componentes/cimento, reação periostal ou osteólise) que surjam dentro de primeiro ou segundo ano de pós-operatório (Fig.1). Na presença de dor e com estas alterações, até prova em contrário, o diagnóstico é soltura por infecção.

 

Fig.1 – Radiografia  ATJ – 10 meses PO com soltura.

Fig.1 – Radiografia ATJ – 10 meses PO com soltura.

As alterações radiográficas acima descritas, quando aparecem em pós-operatório tardio, podem ser devidas à soltura asséptica, mas sempre devemos afastar possível infecção na avaliação e planejamento para uma revisão.

*** LEMBRAR

“Paciente no 1° ou 2° ano pós-ATJ, com queixa de dor no joelho e alterações radiográficas de soltura de componente, até prova em contrário é infecção”.

Tratamento

No tratamento de uma infecção pós-ATJ podemos utilizar a classificação clínica proposta por Segawa e cols(14) .

Tipo-I – Infecção identificada durante culturas de rotina de material colhido durante uma cirurgia de revisão de ATJ quando não havia diagnóstico prévio de infecção. A abordagem é feita com o uso de antibióticos por via endovenosa (EV) durante seis (6) semanas e complementado por via oral (VO), sempre com orientação de infectologista.

Tipo-II – Infecção precoce nos primeiros 30 dias pós-ATJ. Neste caso, comumente os implantes ainda estão fixos. A abordagem é feita através de desbridamento cirúrgico extenso, sinoviectomia e troca do polietileno tibial para tentar eliminar o biofilme e fazer uma melhor limpeza na região posterior do joelho. O uso do antibiótico segue o mesmo padrão descrito acima, com supervisão do infectologista.

Tipo-III – Infecção aparece após muitos anos da cirurgia primária e normalmente por via hematogênica (local primário conhecido, na maioria dos casos). Se os sintomas presentes surgiram antes de três semanas e os componentes da prótese estão fixos, fazemos o mesmo procedimento acima (tipo-II), isto é, desbridamento cirúrgico e troca do polietileno, seguido de antibiótico EV e VO se assim for necessário (Fig.2-A,B).

Fig.2-A - Radiografia em AP – 4 anos PO – Desbridamento     e troca do polietileno.

Fig.2-A – Radiografia em AP – 4 anos PO – Desbridamento
e troca do polietileno.

Fig.2-B – Radiografia em perfil – 4 anos PO – Desbrida-                               mento e troca do polietileno.

Fig.2-B – Radiografia em perfil – 4 anos PO – Desbrida-
mento e troca do polietileno.

Segundo a literatura(15,16), nós podemos esperar bons resultados em relação ao salvamento da prótese em torno de 40% nos tipos-II e III, se o procedimento de desbridamento e troca do polietileno for realizado dentro de duas a três semanas do início dos sintomas.

Tipo-IV – Infecção surge após 30 dias da cirurgia primária, sendo classificada como infecção crônica. Muito frequentemente, nestes casos o(s) componente(s) da prótese apresentam sinais de soltura, com possível instabilidade médio-lateral ou ântero-posterior. A abordagem para tratamento pode ser feita em um (1) ou dois (2) tempos. A decisão depende de vários fatores, como: prótese fixa ou não, tipo de germe isolado, sensibilidade aos antibióticos, condições clínicas e possíveis comorbidades do paciente.

Na abordagem num tempo único, realizamos a retirada dos componentes da prótese, retirada de todo cimento ósseo, sinoviectomia e desbridamento extenso da articulação. A seguir deve-se trocar todo o material e campos cirúrgicos, por outros novos e esterilizados. A prótese de revisão é implantada e fixada com cimento com antibiótico (fábrica, mais adição de outro antibiótico – 1g de vancomicina por pacote de cimento – mais comum). No pós-operatório, segue o mesmo protocolo de antibiótico EV e/ou VO, segundo orientação do infectologista. Segundo Jämsen e cols, as taxas de sucesso nas revisões em um tempo, variam de 73 a 100% (17).

Na revisão em dois tempos, deve-se realizar o mesmo procedimento acima para retirada dos implantes e cimento, desbridamento, sinoviectomia, etc. A seguir utiliza-se um espaçador impregnado com antibiótico (fábrica, mais adição de outro antibiótico – 3-4g de vancomicina por pacote de cimento – mais comum). Este espaçador pode ser fixo ou móvel (Fig.3-A,B,C), de acordo com a gravidade do caso (perda óssea, partes moles) e preferência do cirurgião.

Fig.3-A – Espaçador fixo – radiografia em AP

Fig.3-A – Espaçador fixo – radiografia em AP

Fig.3-B – Espaçador móvel – radiografia em perfil

Fig.3-B – Espaçador móvel – radiografia em perfil

Fig.3-C – Espaçador móvel – detalhe pér-operat.

Fig.3-C – Espaçador móvel – detalhe pér-operat.

Segundo a literatura, os resultados quanto à cura da infecção são semelhantes, independente se for fixo ou móvel. Porém, com o uso do espaçador móvel, a cirurgia de reimplantação da prótese de revisão é mais fácil, com acessos cirúrgicos mais simples e o arco de movimento final é melhor(18,19). Após a “cura” da infecção, em torno de seis semanas ou mais e quando os exames laboratoriais estão em níveis normais, faz-se a colocação de novo implante de revisão, com manejo das perdas ósseas através de enxerto ósseo, blocos metálicos e hastes intramedulares (Fig.4-A,B,C,D).

Fig.4-A – Radiografia em AP – paciente de 60 anos – 10          meses de PO – soltura por infecção

Fig.4-A – Radiografia em AP – paciente de 60 anos – 10
meses de PO – soltura por infecção

Fig.4-B –Espaçador móvel – radiografia em AP

Fig.4-B –Espaçador móvel – radiografia em AP

Fig.4-C – Radiografia em AP – 7 anos PO

Fig.4-C – Radiografia em AP – 7 anos PO

Fig.4-D – Radiografia em perfil – 7 anos PO

Fig.4-D – Radiografia em perfil – 7 anos PO

Após a cirurgia de reimplantação da prótese, nós devemos aguardar os resultados das culturas do material obtido (5-6 amostras) durante a cirurgia. Se forem negativos, faz-se a suspensão do antibiótico. Se forem positivos, deve-se utilizar o mesmo protocolo de antibiótico descrito acima. Haleem e cols relataram sucesso de 93,5% em cinco anos e 85% em 10 anos, com a revisão em dois tempos (20).

*** LEMBRAR

“Nos casos de infecção crônica, a reimplantação em dois tempos é considerada como “padrão ouro”, pois propicia melhores resultados quanto à cura da infecção e sobrevida da prótese”.

Questão – 6:

Na presença de infecção aguda (menos de três semanas) pós-ATJ, em pacientes sem comorbidades, com prótese fixa, podemos dizer:

A – nunca devemos fazer procedimento de desbridamento e troca do polietileno;

B – uso isolado de antibiótico é a opção mais indicada.

C – o procedimento de desbridamento e troca do polietileno pode ser indicado, apresentando resultados satisfatórios em torno de 40%;

D – sempre devemos realizar cirurgia de revisão em dois tempos;

Resposta no final do capítulo.

A cirurgia de reconstrução com “próteses tumorais” ou constritas é de indicação excepcional, sendo considerada “cirurgia de salvação” (Fig.5). A indicação seria nos casos extremamente graves, com instabilidade e perdas ósseas que são impossíveis de reconstrução através de todas as outras formas descritas acima. Elas são indicadas em pacientes idosos e de baixa demanda, pois há muita sobrecarga sobre o implante e o osso remanescente, com grande possibilidade de falha nos pacientes mais jovens e ativos.

Fig.5 – Radiografia em AP e perfil – Prótese tumoral constrita

Fig.5 – Radiografia em AP e perfil – Prótese tumoral constrita

Outra possibilidade ou necessidade em casos extremos é a artrodese do joelho (Fig.6). É uma indicação de exceção, em situação de deficiência grave do aparelho extensor sem condições de reconstrução, falha na cobertura de partes moles, pacientes  munodeprimidos, germe de alta virulência que não responde às limpezas cirúrgicas / espaçadores e também por condições sócio-econômicas.

Fig.6 – Radiografia em AP e perfil – Artrodese joelho

Fig.6 – Radiografia em AP e perfil – Artrodese joelho

CONCLUSÕES

A infecção pós-ATJ felizmente é rara, mas é improvável que seja totalmente eliminada. Os esforços devidos aos pacientes (fatores de risco) e aos cirurgiões devem continuar, com foco na prevenção, na otimização dos cuidados dos hospitais e equipe médica quanto à assepsia dos materiais e técnicas cirúrgicas cada vez mais adequadas. Uma vez que exista suspeita clínica de infecção, nós devemos envidar todos os esforços e meios auxiliares possíveis para confirmar ou afastar o diagnóstico de infecção. Através dos exames laboratoriais e análise do líquido sinovial da articulação, é possível confirmar o diagnóstico na grande maioria dos pacientes sem maiores custos financeiros.

Após a confirmação do diagnóstico, o tratamento deve ser instituído de maneira mais adequada e rápida possível, pensando em possível salvamento dos implantes ou se isto não é possível, realizar os procedimentos para curar a infecção e proceder a reimplantação da prótese de revisão, que quando realizada em dois tempos, leva a melhores resultados finais a longo prazo.

REFERÊNCIAS

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  2. Kurtz SM, Ong KL, Lau E, Bozic KJ, Berry D, Parvizi J. Prosthetic joint infection risk after TKA in the Medicare population. Clin Orthop Relat Res. 2010; 468:52-6.
  3. Garvin KL, Konigsberg BS. Infection following total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2011;93:1167-75.
  4. Rao N, Cannella B, Crossett LS, Yates AJ Jr, McGough R 3rd. A preoperative decolonization protocol for Staphylococcus aureus prevents orthopaedic infection. Clin Orthop Relat res. 2008;466:1343-8.
  5. Winiarsky R, Barth P, Lotke P. Total knee arthroplasty in morbidity obese patients. J Bone Joint Surg Am. 1998;80:1770-4.
  6. Della Valle C, Parvizi J, Bauer TW, DiCesare PE, Evans RP, Segreti J, et al. The diagnosis of periprosthetic joint infections of the hip and knee. J Bone Joint Surg Am. 2011;93:1356-7.
  7. Greidanus NV, Masri BA, Garbuz DS, Wilson SD, McAlinden MG, Xu M, et al. Use of erythrocyte sedimentation rate and C-reative protein level to diagnose infection before revision total knee arthroplasty. A prospective evaluation. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:1409-16.
  8. Ghanem E, Parvizi J, Burnett RS, Sharkey PF, Keshavarzi N, Aggarwal A, et al. Cell count and differential of aspirated fluid in the diagnosis of infection at the site of total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:1637-43.
  9. Kersey R, Benjamin J, Marson B. White blood cell counts and differential in synovial luid of aseptically failed total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2000; 15:301-4.
  10. Bedair H, Ting N, Jacovides C, Saxena A, Moric M, Parvizi J, Della Valle CJ. The Mark Covnetry Award: diagnosis of early postoperative TKA infection using synovial fluid analysis. Clin Orthop Relat Res. 2011;469:34-40.
  11. Cipriano CA, Brown NM, Michael MA, Moric M, Sporer SM, Della Valle CJ. Serum and synovial fluid analysis for diagnosing chronic periprosthetic infection in patients with inflammatory arthritis. J Bone Joint Surg Am. 2012;94:594-600.
  12. Lonner JH, Desai P, Dicesare PE, Steiner G, Zuckerman JD. The reability of analisys of intraoperative frozen sections for identifying active infection during revision hip or knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1996;78:1553-1558.
  13. Parvizi J, Zmistowski BS, Berbari EF, Bauer TW, Springer BD, Della Valle CJ et al. New definition for periprosthetic joint infection. Clin Orthop Relat Res. 2011;469:2992-94.
  14. Segawa H, Tsukayama DT, Kyle RF, Becker DA, Gustilo RB. Infection after total knee arthroplasty. A retrospective study of the treatment of eighty-one infections. J Bone Joint Surg Am. 1999;81:1434-45.
  15. Silva M, Tharani R, Schmalzried TP. Results of direct Exchange or debridement of the infected total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2002:404:125-31.
  16. Azzam KA, Seeley M, Ghanem E, Austin MS, Purtill JJ, Parvizi J. Irrigation and desbridement in the management of prosthetic joint infection: traditional indications revisited. J Arthroplasty. 2010;25:1022-27.
  17. Jämsen E, Stogiannidis I, Malmivaara A, Pajamaki J, Puolakka T, Konttinen YT. Outcome of prosthesis exchange for infected knee arthroplasty: the effect of treatment approach. Acta Orthop. 2009;80:67-77.
  18. Fehring TK, Odum S, Calton TF, Mason JB. Articulating versus static spacers in revision total knee arthroplasty for sepsis. The Ranawat Award. Clin Orthop Relat Res. 2000;380:9-16.
  19. Hofmann AA, Goldberg T, Tanner AM, Kurtin SM. Treatment of infected total knee arthroplasty using an articulating spacer: 2-to 12-year experience. Clin Orthop Relat Res. 2005;430:25-31.
  20. Haleem AA, Berry DJ, Hanssen AD. Mid-term to long-term followup of two-stage reimplantação for infected total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2004;428:35-9. 

CASO CLÍNICO

Paciente J.I.N. com 68 anos de idade, sexo feminino, aposentada. Há 10 meses foi submetida à ATJ à esquerda com boa evolução no pós-operatório imediato. Até a consulta no 6° mês de PO não apresentava nenhuma queixa ou alteração no exame físico do joelho. A partir do 7° mês de PO passou a ter dores intermitentes, sem relação com trauma ou outra situação. As dores tornaram-se contínuas e nos últimos dias (antes do 10° mês de PO) vinha apresentando dificuldade para deambular. No exame físico a paciente apresentava dor durante a flexo-extensão do joelho, discreto calor local, edema discreto e arco de movimento de 0-90°.

Questão – 7:

Frente ao exposto acima, qual é a suspeita diagnóstica ?

R:…………………………………………………………………………….

Resposta no final do capítulo

Questão – 8:

Qual a conduta a seguir para tentar definir o diagnóstico ?

R:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Resposta no final do capítulo

Frente ao exposto acima, realizamos os exames radiográficos de rotina e uma cintilografia óssea, que mostraram área de radioluscência sob o componente tibial e hipercaptação tibial na cintilografia óssea (Fig.7-A,B,C).

Fig-7-A – Paciente JIN – Radiografia em AP – 10 meses pós-ATJ

Fig-7-A – Paciente JIN – Radiografia em AP – 10 meses pós-ATJ

Fig.7-B–Paciente JIN– radiografia em perfil – 10 meses pós-ATJ

Fig.7-B–Paciente JIN– radiografia em perfil – 10 meses pós-ATJ

Fig.7-C – Cintilografia óssea com Tecnécio99 – 10 meses   Pós-ATJ com hipercaptação

Fig.7-C – Cintilografia óssea com Tecnécio99 – 10 meses
Pós-ATJ com hipercaptação

Questão – 9:

Após estes exames radiográficos e cintilografia, em conjunto com as queixas e exame físico, já é possível definir o quadro como “altamente provável infecção pós-ATJ” ?  Porque ?

R:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Questão – 10:

Dentre os exames abaixo relacionados, quais são os mais indicados para confirmar nosso diagnóstico de infecção pós-ATJ ?

A – VHS e PCR

B – Hemograma e hemocultura

C – Análise celular e cultura do líquido sinovial

D – as respostas A e C são corretas

O exame do VHS era de 85 mm/hora e a PCR estava em 78 mg/L. A contagem de leucócitos foi de 5650 céls/uL e havia 72% de neutrófilos. A cultura foi negativa. Frente aos resultados destes exames, pela história e exame físico fechamos o diagnóstico de “infecção crônica pós-ATJ”, mesmo com a cultura negativa que pode ocorrer em 30-40% dos casos.

Questão – 11:

Com o diagnóstico firmado de “infecção crônica pós-ATJ”, qual é o  procedimento mais indicado ?

A – Revisão em um tempo

B – Supressão somente com antibiótico

C – Desbridamento e troca do polietileno

D – Revisão em dois tempos

Resposta no final do capítulo.

A paciente foi submetida à retirada dos componentes da prótese primária (fêmur, tíbia e patela), retirada de todo cimento ósseo, desbridamento extenso e sinoviectomia. Foram colhidas cinco amostras (líquido e material periprotético) para exames de cultura e antibiograma. Após a limpeza foi confeccionado um espaçador móvel (Fig.8-A,B) de cimento com antibiótico (gentamicina de fábrica, mais 4g de vancomicina por pacote de cimento). O espaçador é moldado manualmente (Fig.8-C) “imitando” o componente femoral e o tibial.

Fig-8-A – Radiografia em AP – espaçador móvel

Fig-8-A – Radiografia em AP – espaçador móvel

Fig-8-C – Radiografia em perfil – espaçador móvel

Fig-8-C – Radiografia em perfil – espaçador móvel

Fig.8-C – Espaçador móvel – cirurgia – confecção manual

Fig.8-C – Espaçador móvel – cirurgia – confecção manual

No pós-operatório, a paciente usou uma órtese para joelho articulada, que permitia um arco de movimento de 0° a 70-80° e apoio parcial com andador ou duas muletas.

Das cinco amostras colhidas para cultura, três foram positivas para estafilococos aureus meticilino-resistente. O esquema antibiótico foi orientado por infectologista, com uso de Vancomicina – 1g / EV / 12-12 horas durante seis semanas. Após isto, foram colhidos novos exames de VHS e PCR que mostravam valores normais.

Após oito semanas da colocação do espaçador realizamos o 2° tempo da cirurgia com a implantação da prótese de revisão com uso de blocos metálicos no fêmur e tíbia para compensar as perdas ósseas, bem como hastes intramedulares no fêmur e tíbia (Fig.9-A,B). Não foi possível implantar um novo componente patelar em função da perda óssea e pouca espessura patelar residual. Durante o 2° tempo da cirurgia, novas amostras de tecidos foram colhidas para cultura, que apresentaram ausência de bactérias. Com estes resultados negativos não foi indicado mais nenhum tipo de antibiótico.

Fig-9-A – Radiografia em AP – PO 2° tempo

Fig-9-A – Radiografia em AP – PO 2° tempo

Fig.9-B – Radiografia em perfil – PO 2° tempo

Fig.9-B – Radiografia em perfil – PO 2° tempo

A evolução da paciente foi satisfatória, sem recidiva da infecção até a última consulta com nove anos de pós-operatório e sem soltura dos componentes da prótese (Fig.10-A,B,C).

Fig.10-A – Radiografia em AP – 9 anos PO

Fig.10-A – Radiografia em AP – 9 anos PO

Fig.10-B – Radiografia em perfil – 9 anos PO

Fig.10-B – Radiografia em perfil – 9 anos PO

Fig.10-C – Radiografia em axial – 9 anos PO

Fig.10-C – Radiografia em axial – 9 anos PO

Apesar de não ter sido colocado um novo componente patelar, a função e o arco de movimento do joelho estavam muito satisfatórios (Fig.11-A,B).

Fig.11-A – Aspecto clínico – 9 anos PO

Fig.11-A – Aspecto clínico – 9 anos PO

Fig-11-B – Aspecto clínico – flexão – 9 anos PO

Fig-11-B – Aspecto clínico – flexão – 9 anos PO

RESPOSTAS COMENTADAS

1 – C – Os germes mais comuns nas infecções pós-artroplastias são Gram positivos, especialmente os estafilococos (aureus ou epidermidis), que respondem bem na grande maioria dos casos de profilaxia com cefazolina ou cefuroxime. Os outros, ou não são específicos ou são de segunda escolha, conforme descrito no texto.

2 – C – Mais importantes são diabetes, obesidade, desnutrição e baixa idade. Os outros ou não constituem fatores de risco ou são menos frequentes.

3 – D – Estes testes são muito úteis e eficazes para nos levar a diagnóstico de infecção pós-ATJ, uma vez que sua sensibilidade e acurácia são elevadas.

4 – B – Os valores de VHS e PCR indicativos de infecção, são 30 mm/hora e 10 mg/L, respectivamente. Isto está bem evidenciado por vários estudos da literatura.

5 – B – Para diagnóstico de infecção precoce pós-artroplastia, o valor da contagem de células é de 27.800 céls/uL, conforme estudo da literatura.

6 – C – Em infecções agudas pós-ATJ (menos de 3 semanas), o desbridamento cirúrgico e a troca do polietileno é um procedimento aceitável, desde que a prótese esteja fixa, com resultados satisfatórios e salvamento da prótese em torno de 40%.

7 – Suspeita diagnóstica provável: Infecção pós-ATJ.

8 – Conduta a seguir: exames radiográficos, teste laboratoriais para avaliar o VHS e PCR, punção articular para análise das células e cultura do líquido sinovial.

9 – Sim. Até prova em contrário o diagnóstico é de infecção pós-ATJ, pois com queixas de dores, alterações no exame físico e radiografias mostrando soltura tibial em menos de um (1) ano de PO, esta é a hipótese mais provável.

10 – D – Os exames que nos fornecem mais dados para o diagnóstico são o VHS, PCR, análise celular e cultura do líquido sinovial. O hemograma e a hemocultura tem pouco ou nenhum valor.

11 – D – Revisão em dois tempos, pois o diagnóstico é de “infecção crônica” e apresenta soltura da prótese. Nestas condições, este é o procedimento de escolha com os melhores resultados.

Fraturas ao Nível do Joelho

Rogério Fuchs
Médico ortopedista do Hospital Novo Mundo – Curitiba-PR
Médico voluntário do Hospital de Clínicas – UFPR – Curitiba-PR
Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho – 2007-2008

Thiago Fuchs
Médico residente (R3) de Ortopedia do Hospital de Clínicas – UFPR – Curitiba-PR

INTRODUÇÃO

Ao nível do joelho podemos encontrar as seguintes fraturas: – 1/3 distal do fêmur (intra e/ou extra-articulares), 1/3 proximal da tíbia (planalto), patela, espinhas tibiais ou cabeça da fíbula (avulsões ósseas de inserções ligamentares), bem como as fraturas periprotéticas.

As fraturas da patela ocorrem mais comumente em pacientes na faixa de 20 a 50 anos de idade.

As fraturas das espinhas tibiais ou cabeça da fíbula são mais comuns nos adolescentes, adultos jovens e esportistas, portanto fora dos padrões de ossos osteoporóticos.

Em relação a ossos osteoporóticos, as fraturas mais comuns são localizadas no 1/3 distal do fêmur ou 1/3 proximal da tíbia. Iremos descrever neste capítulo algumas considerações especiais destes dois tipos de fratura, com foco principal no seu tratamento.

O tratamento das fraturas dos ossos osteoporóticos continua envolvente e desafiador. Novos desenvolvimentos de implantes e técnicas cirúrgicas têm levado a melhores condutas, com numerosas variáveis mecânicas e biológicas que afetam diretamente os pacientes osteoporóticos. Estas questões mecânicas e biológicas comumente incluem: doença articular degenerativa, comorbidades clínicas, nível de atividade limitado pré-fratura, fraturas em múltiplos planos com trauma de baixa energia e dificuldade de mobilização no pós-operatório1.

As lesões de partes moles nos traumas de baixa energia são menos severas, permitindo fixações imediatas das fraturas. As comorbidades são os principais fatores de complicações dos tecidos moles.

Esta população de pacientes, com frequência tem baixos níveis de demanda e/ou atividade, salvo raras exceções. Normalmente eles não fazem corridas, não praticam esportes de contato ou participam de exercícios aeróbicos de grande impacto.

A fraqueza ou demência pode afetar drasticamente a habilidade de um paciente idoso de proteger sua extremidade tratada com cirurgia. Isto pode levar ao uso de fixações internas adicionais ou acrescentar algum tipo de proteção externa.

Devemos então ter um bom e razoável entendimento do nível funcional, bem como de possíveis comorbidades do paciente.

Nas fixações internas de ossos osteoporóticos devemos levar em conta algumas questões importantes para os resultados finais, como a possível subsidência da superfície articular durante o pós-operatório. Isto é resultado da pouca qualidade óssea, da incapacidade dos implantes atuais em resistir às cargas axiais e também pela pouca habilidade dos pacientes idosos em proteger sua extremidade durante a mobilização e recuperação.

Quando cuidamos de pacientes com fratura em osso osteoporótico associada à doença articular degenerativa (artrose) pré-existente, devemos ter cuidados adicionais para uma melhor (anatômica) reconstrução articular, abaixo de 2 mm  de desnível; isto pode ser difícil ou às vezes impossível. A restauração do eixo mecânico é fundamental nestes pacientes com artrose concomitante2,3.

A seguir iremos relatar algumas sugestões de técnicas e instrumentos recomendados para o tratamento de pacientes com ossos osteoporóticos e reduzir os riscos mencionados anteriormente.

FRATURA 1/3 DISTAL FÊMUR – Extra-articular

As fraturas do 1/3 distal do fêmur mais simples, comumente podem ser tratadas com o uso de hastes intramedulares anterógradas ou retrógradas. Entretanto nas fraturas supracondileanas quando o traço é distal à região metafisária, haverá menor quantidade de osso disponível para fixação com risco de redução inadequada. Também poderemos ter maiores complicações na presença de implante de uma artroplastia total de joelho (ATJ).

Nas fraturas periprotéticas, o objetivo principal é restaurar o alinhamento pré-fratura para evitar possíveis alterações e soltura dos componentes da prótese4. Se o componente femoral não estiver bem fixado, será necessária uma cirurgia de revisão com haste femoral intramedular.

Avaliação e planejamento

A avaliação e planejamento iniciam com a obtenção de exames de imagens adequados, através de radiografias simples do joelho, diáfise femoral e quadril. Se houver alguma suspeição que pode haver comprometimento articular, a tomografia axial computadorizada (TAC) com corte sagital e coronal deverá ser realizada.

Devido às condições especiais dos ossos osteoporóticos e ainda pela possibilidade de doença metastática, devemos escolher implantes longos que melhoram as forças biomecânicas de fixação com proteção de toda a diáfise femoral. As placas bloqueadas longas promovem estabilidade axial em fraturas altamente instáveis5. Os implantes curtos devem ser evitados, pois levam a estresse na parte intermediária da diáfise femoral.

Posição e acesso cirúrgico

A possibilidade de mau alinhamento pode ocorrer com qualquer tipo de implante. Um coxim (Fig.1) deve ser usado para corrigir as deformidades em flexão e extensão com tração gentil para corrigir possíveis desvios em varo ou valgo

Fig.1 – Coxim (“bump”) sob o joelho ou sob o foco de fratura.            Fonte: Horwitz et al. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:2970.

Fig.1 – Coxim (“bump”) sob o joelho ou sob o foco de fratura.
Fonte: Horwitz et al. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:2970.

Vários outros pontos de interesse relacionados à posição e acesso cirúrgico referentes a cada tipo de implante serão discutidos.

Escolha dos implantes

No tratamento cirúrgico temos várias opções de implantes, tais como: parafusos canulados, placa angulada, DCS, placa condilar, hastes flexíveis, haste intramedular, haste retrógrada, placa LISS (less invasive system stabilization), fixador externo e prótese total de joelho, com suas vantagens e desvantagens6.

As opções mais utilizadas atualmente são as hastes retrógradas e as placas bloqueadas.

Hastes retrógradas

Na utilização deste método temos alguns problemas, que incluem: mau alinhamento devido a um ponto de entrada inadequado, mau alinhamento em flexão ocasionado pela flexão do joelho não adequada e necessária durante a fresagem e colocação da haste e também uma estabilidade distal insuficiente.

É necessária a flexão adequada do joelho, para que o planalto tibial não fique no caminho da colocação da haste intramedular retrógrada. O ponto de entrada deve ser mais posterior para ganhar extensão do fragmento desviado (normalmente está em flexão), porém isto pode produzir translação anterior. Para facilitar estas manobras de redução, podemos colocar um pino de Steinmann transversal nos côndilos (medial para lateral) para tração do fragmento, bem como usar o coxim mostrado na fig.1.

A anatomia do 1/3 distal do fêmur permite bom contato ósseo da haste retrógrada na região subcondral, mas pouco contato no foco de fratura. Frente a isto, o ponto de entrada da haste retrógrada determina flexão, extensão, varo, valgo e translação multidirecional.

O local de entrada ideal para a haste retrógrada está bem descrito, podendo haver pequenas variações sem maiores problemas7. Na maioria dos fêmures, o local ótimo de entrada em linha com o eixo longo do fêmur, é localizado a 6 a 8 mm anterior à inserção do ligamento cruzado posterior (LCP) e ligeiramente medial ao centro do sulco intercondilar. Através desta entrada correta e com o auxílio de pinças ósseas e os pinos de Steinmann, podemos corrigir as deformidades encontradas de maneira bem adequada. Para controle adequado do local de entrada e também dos fios guias, podemos utilizar a fluoroscopia para confirmação em dois planos antes de perfuração, para colocação da haste e dos parafusos de fixação.

Nos pacientes com fratura supracondileana de fêmur periprotética, o acesso pode estar limitado pela posição do implante prévio, podendo levar ao deslocamento do fragmento distal durante a colocação da haste retrógrada (Fig.2).

Fig.2 – Radiografias pré-operatórias (A/B) e pós-operatórias (C/D) de fratura                 supracondileana periprotética. Notar o deslocamento medial e extensão pós-             operatória que é o resultado direto da posição pré-operatória.

Fig.2 – Radiografias pré-operatórias (A/B) e pós-operatórias (C/D) de fratura
supracondileana periprotética. Notar o deslocamento medial e extensão pós-
operatória que é o resultado direto da posição pré-operatória.

Existem situações que as hastes retrógradas não podem ser usadas, por causa do tipo de implante ou posição do implante, sendo então indicadas as placas bloqueadas.

Outra limitação no uso das hastes retrógradas, que não está no controle do cirurgião, é a má qualidade óssea, mesmo com o uso de múltiplos parafusos bloqueados. Este sistema falha com freqüência por causa do osso esponjoso osteoporótico, levando a deformidades residuais em valgo do fragmento distal.

Estabilidade adicional bem como algum grau de correção angular, pode ser conseguida com os parafusos bloqueados diretamente em contato com a haste. Esta técnica assegura que os parafusos serão bloqueados diretamente contra a haste, promovendo a estabilidade desejada.

Placa supracondilar bloqueada

Como existem vários questionamentos em relação à fixação e estabilidade com o uso de hastes retrógradas, temos a opção do uso da placas bloqueadas com resultados muito satisfatórios. Múltiplos parafusos bloqueados na parte distal do fêmur oferecem melhor fixação geral e menor mobilidade que as hastes retrógradas, após cargas cíclicas, conforme já demonstrado em alguns estudos 5,8.

É importante a utilização de placas longas em ossos osteoporóticos para fixação do fragmento condilar e evitar a criação de estresse na diáfise femoral. O uso de placa longa, deixando alguns furos sem parafusos, promove melhor fixação com menor chance de falência na parte proximal da diáfise devido ao “pull-out” dos parafusos ou fratura no final da placa9. Não existe consenso em relação ao comprimento da placa, porém é recomendado que a placa lateral ultrapasse a parte média da diáfise femoral.

Pinos de calibre pequeno ou médio podem ser usados para fixação temporária e técnicas percutâneas são recomendadas para colocação de longas placas. Horwitz & Kubiak1 preferem a colocação dos pinos de referência com uma pinça óssea de redução já no lugar, para prender a diáfise contra a placa e confirmar o alinhamento antes de fixar os parafusos distais (Fig.3).

Fig.3 – Imagens intraoperatórias – sequência de colocação de placa em fratura supra-condileana complexa.

Fig.3 – Imagens intraoperatórias – sequência de colocação de placa em fratura supra-
condileana complexa.

Quando o alinhamento em varo/valgo é aceitável, qualquer desvio em flexão/extensão pode ser corrigido com os pinos de referência no lugar, através de manipulação direta do fragmento distal.

Quando temos um implante de ATJ, os pinos de fixação femoral podem criar problemas. Na fixação devemos ultrapassar os pinos, porém se isto não for possível, existe a possibilidade de uso de parafusos bloqueados biodegradáveis que promovem força e estabilidade adequada podendo estar em contato direto com a prótese10.

As placas supracondilares bloqueadas são difíceis de serem revisadas. Então nós devemos estar seguros do correto alinhamento antes da fixação dos parafusos distais bloqueados. Radiografias devem ser feitas no intra-operatório.

Pino-placa tipo DCS

Este método de fixação, apesar de antigo, ainda é muito utilizado por muitos cirurgiões. Minha experiência pessoal contempla este método na grande maioria dos casos, pois é de fácil realização e utiliza implantes de baixo custo, quando comparados com as hastes retrógradas ou placas bloqueadas. Nas figuras 4-A/B pode-se observar este método de tratamento.

Fig.4-A/B – Paciente de 69 anos – Fratura supracondileana fêmur. Pré-operatório (A).                      Pós-operatório (B)

Fig.4-A/B – Paciente de 69 anos – Fratura supracondileana fêmur. Pré-operatório (A).
Pós-operatório (B)

Fig.4-B

Fig.4-B

FRATURA 1/3 DISTAL FÊMUR – Intra-articular

Os desafios no tratamento das fraturas intra-articulares do 1/3 distal do fêmur em ossos osteoporóticos são similares a aqueles presentes em ossos com qualidade óssea normal. A cirurgia deve procurar a redução adequada da superfície articular, a restauração do alinhamento axial e fixação satisfatória para mobilização articular precoce.

As fraturas bicondilares complexas com freqüência ocorrem devido a trauma de baixa energia, podendo ser tratadas precocemente com fixação definitiva. Os problemas específicos relacionados ao osso osteoporótico, são a provável necessidade de desimpacção da superfície articular, cuidados com encurtamentos e necessidade de uso de protetores externos.

Quando a superfície articular está comprimida ou impactada, a elevação ou restauração do contorno curvo dos côndilos pode ser muito difícil de realizar com sucesso. Devemos decidir no ato cirúrgico se aceitamos pequenos desníveis de 1-2mm da superfície de carga da articulação ou se tentamos a correção ideal, mesmo às custas de dificuldades para manutenção desta redução. Estas decisões são individuais, sendo importante reconhecer as possíveis limitações no tratamento deste tipo de lesão.

Neste tipo de fratura em osso osteoporótico, é mais importante restaurar o alinhamento axial e conseguir a consolidação da fratura do que restaurar o comprimento anatômico da extremidade (1). A estabilidade da “construção” é determinada após redução da superfície articular, alinhamento restaurado e colocação do material de fixação de maneira adequada.

Com a utilização das placas supracondilares bloqueadas nos últimos anos, os outros materiais tornaram-se obsoletos, porém sempre existindo lugar para outro método de fixação, de acordo com a experiência do cirurgião.

Quando existe fragmentação distal, podemos utilizar os parafusos interfragmentários fora da placa como boa opção para reduzir o risco de falências precoces na redução.

Nas figuras 5-A/B temos exemplo de paciente com fratura supra-intercondileana de fêmur fixada com parafusos interfragmentários e DCS (“em ponte”), consolidada com oito meses de pós-operatório.

Fig.5-A/B – Fratura supra-intercondileana de fêmur consolidada com oito meses de                       pós-operatório.     	        Fonte: Hospital Novo Mundo / Curitiba-PR.

Fig.5-A/B – Fratura supra-intercondileana de fêmur consolidada com oito meses de
pós-operatório.
Fonte: Hospital Novo Mundo / Curitiba-PR.

Fig.5-B

Fig.5-B

FRATURA DO PLANALTO TIBIAL

Os objetivos do tratamento das fraturas do planalto tibial em osso osteoporótico são os mesmos daqueles em ossos normais, ou seja, restauração da superfície articular, comprimento do membro, alinhamento e rotação anatômica, suficiente estabilidade para se conseguir boa função da articulação.

As habilidades ou nível de atividade do paciente devem ser levados em conta, pois aqueles com baixa demanda não requerem os mesmos graus de correção daqueles com mais alta demanda funcional.  Além disto, os pacientes mais idosos podem ter severas comorbidades, com pouca tolerância a procedimentos cirúrgicos mais extensos ou prolongados. Nas fraturas bicondilares do planalto tibial, devemos avaliar com cuidado a necessidade de dois acessos cirúrgicos no mesmo ato, ou realizá-los de modo estagiado.

Avaliação e planejamento

A avaliação inicial é feita através de radiografias adequadas, com incidências de frente, perfil e oblíquas interna/externa do joelho e também incidências de frente e perfil de toda a perna do paciente. Sempre que possível, é de muita ajuda a TAC com cortes coronais e sagitais para melhor diagnóstico e planejamento. Se houver instabilidade axial importante ou extensa lesão de partes moles, pode ser colocado um fixador externo antes da realização da TAC.

Os desvios e segmentos instáveis já poderão ser observados nas radiografias simples do joelho, com a TAC auxiliando na avaliação dos afundamentos articulares. Deve-se avaliar se a tuberosidade anterior da tíbia (TAT) está intacta ou destacada, pois pode ser necessário mais algum método de fixação.

Os fragmentos impactados devem ser elevados tanto do lado medial como lateral (mais comumente deprimidos). Quando observamos fragmentos metáfiso-diafisários deslocados, devemos “conectá-los” à diáfise tibial através de placas.

As placas são comumente colocadas em posição anterolateral e/ou pósteromedial através de acessos na mesma região.

Como opção pessoal, se houver necessidade de dois acessos, temos preferência na realização de acesso de pele único e anterior. Após isto, pode ser feito os acessos necessários às fraturas, evitando as tão temidas complicações com necrose de pele.

Instrumentos especiais

Os instrumentos para tratamento cirúrgico destas fraturas são os impactores de diversos tamanhos e calibres (retos e curvos), osteótomos (retos e curvos) e um distrator femoral grande que auxiliará na redução e fixação adequada.

Posição do paciente

Utiliza-se a posição supina do paciente como rotina e se possível o auxílio do intensificador de imagens em mesa radiotransparente, posicionando-o no lado contralateral (+ comum). Isto facilitará o controle intra-operatório das possíveis reduções dos afundamentos e/ou desvios e também da fixação obtida. Podemos utilizar também alguns coxins tanto no tórax, coluna ou sob o joelho, caso haja necessidade de “rodar / inclinar” parcialmente o paciente, facilitando os acessos necessários. O uso de torniquete na raiz da coxa é recomendado.

Escolha do acesso cirúrgico

Nós devemos dar atenção especial aos tecidos moles, principalmente nos pacientes idosos, com cuidado no uso de afastadores. O eletrocautério deve ser usado com cuidado nos tecidos moles mais superficiais para se evitar hipertermia local e possível necrose de pele.

Os retalhos devem ser mais os espessos possíveis em conjunto com a fáscia profunda na dissecção lateral à tuberosidade tibial, para bom controle da circulação local. As placas com componente diafisário devem ser colocadas sob o músculo e extra-periostal.

Nas fraturas do planalto lateral, comumente utiliza-se acesso anterolateral em “L”, com possibilidade de extensão da incisão tanto proximal como distal.

Nas fraturas do planalto pósteromedial, a incisão pósteromedial é bem indicada com boa exposição e facilidade de redução e fixação da fratura.

Quando estamos frente às fraturas mais complexas (planalto medial / lateral / cominutivas), podemos fazer um acesso lateral e outro medial, porém com muito cuidado, deixando pelo menos 5-6 cm de distância entre os acessos.

Como preferência pessoal nestes tipos de fraturas complexas, realizamos somente um acesso anterior de pele com início no pólo superior da patela até a tuberosidade tibial, com possibilidade de extensão proximal e distal. Desta maneira podemos abordar o lado lateral e o medial, sem risco de necrose da pele quando fazemos dois acessos.

Métodos de elevação articular e enxerto ósseo

A impacção lateral da superfície articular é mais comum. Nos ossos osteoporóticos esta impacção é mais difusa e multifragmentária, acometendo grande parte do planalto tibial.

Após a redução e elevação da superfície articular, com freqüência nos deparamos com uma área extensa de perda óssea na região metáfiso-diafisária, devido à impacção do osso osteoporótico.

Antes da artrotomia, podemos colocar um distrator femoral lateral com um pino de “Schanz” no fêmur e outro na tíbia, tomando-se o cuidado para que o pino tibial não atrapalhe a colocação da placa de fixação tibial.

Na artrotomia, devemos realizar acesso submeniscal linear para observar a redução da superfície articular, bem como preservar o menisco da melhor maneira possível para proteção articular futura. Se pudermos visualizar o côndilo femoral, então o menisco deve estar lesado. Se o menisco não é visível, então ele deve estar “dentro” da depressão articular ou deslocado para a região intercondileana. Levando a articulação a um estresse em varo e com auxílio de gancho ou descolador, podemos “reduzir” o menisco e levá-lo à sua posição original. Ao final do procedimento de redução e fixação da fratura realizamos a sutura do menisco no sentido de posterior para anterior com pontos perpendiculares.

O controle da redução da superfície articular também pode ser feito por artroscopia (Fig.6-A/B), sendo um modo menos agressivo de acesso a articulação, porém com indicações restritas11.

Fig.6-A/B – Controle artroscópico de redução de fratura de planalto tibial.                      Pré-redução (A). Pós-redução (B).         Fonte: Hospital Novo Mundo / Curitiba-PR.

Fig.6-A/B – Controle artroscópico de redução de fratura de planalto tibial.
Pré-redução (A). Pós-redução (B).
Fonte: Hospital Novo Mundo / Curitiba-PR.

Fig.6-B

Fig.6-B

Nas fraturas impactadas é fundamental que se faça a elevação da superfície articular, principalmente em ossos de pobre qualidade. Caso haja associação da impacção com deslizamento (“split”), devemos abrir gentilmente o foco de fratura e realizar a elevação em bloco do osso impactado com auxílio de impactores, cureta ou osteótomo mais espesso. A seguir deve-se preencher o espaço residual local com enxerto. Quando a periferia do planalto está intacta, devemos fazer a redução do afundamento de maneira “remota”, ou seja, realizando uma janela na cortical lateral da tíbia (+- 1 cm) oblíqua e abaixo do foco. Com o auxílio de impactores ou osteótomos fazemos a elevação em bloco.

A cavidade residual deve ser preenchida de alguma forma: com enxerto ósseo córtico-esponjoso de crista ilíaca (nossa preferência), aloenxerto, substituto ósseo sintético ou cimentos biológicos em grandes cavidades residuais (1). Segundo alguns autores12,13, a utilização destes cimentos biológicos previne a subsidência da superfície articular e protege a fixação da “construção” durante a fase inicial de apoio do membro.

Podemos realizar fixações temporárias no osso subcondral com fios de Kirschner, antes da fixação final com os parafusos “subcondrais” e as placas de suporte (Fig.7).

Fig.7 – Fratura planalto tibial lateral. Abertura de janela na cortical; impactor de enxerto              ósseo para elevação articular; fixação provisória com fio de Kirschner, fixação              final com placa lateral e enxerto ósseo. Fonte: Horwitz et al. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:2978.

Fig.7 – Fratura planalto tibial lateral. Abertura de janela na cortical; impactor de enxerto
ósseo para elevação articular; fixação provisória com fio de Kirschner, fixação
final com placa lateral e enxerto ósseo.
Fonte: Horwitz et al. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:2978.

Escolha dos implantes

O tipo de implante depende do tipo de fratura.

As fraturas unicondilares com mínimo afundamento ou desvio, podem ser fixadas com parafusos subcondrais e placas não bloqueadas (Fig.8). Se o côndilo contralateral é osteoporótico, utiliza-se placa bloqueada com parafusos fixados na placa que não dependam de suporte da outra cortical.

Fig.8 – Fratura planalto tibial lateral fixada com placa não bloqueada. Fonte: Hospital Novo Mundo / Curitiba-PR.

Fig.8 – Fratura planalto tibial lateral fixada com placa não bloqueada.
Fonte: Hospital Novo Mundo / Curitiba-PR.

As fraturas bicondilares com grande fragmento medial e mínimo desvio, podem ser fixadas com placa lateral bloqueada (Fig.9-A/B). Caso haja cominuição medial metáfiso-diafisária, podemos colocar uma placa medial percutânea pra prevenir possíveis desvios em varo.

Fig.9-A/B – Fratura bicondilar do planalto tibial com grande fragmento medial fixada                       com placa bloqueda.. 	        Fonte: Hospital Novo Mundo / Curitiba-PR.

Fig.9-A/B – Fratura bicondilar do planalto tibial com grande fragmento medial fixada
com placa bloqueda. .
Fonte: Hospital Novo Mundo / Curitiba-PR.

Fig.9-B

Fig.9-B

Nas fraturas bicondilares multifragmentadas e com extensão metáfiso-diafisária, atualmente utilizamos placas bloqueadas do lado lateral e medial (Fig.10-A/B/C/D/E/F).

Fig.10-A/B/C/D/E/F - Fratura bicondilar multifragmentada e extensão metáfiso-diafi-                                     sária. Radiografias pré-operatórias (A/B). TAC pré-operató-                                     rias (C/D). Pós-operatório (E/F) Fonte: Hospital Novo Mundo / Curitiba-PR.

Fig.10-A/B/C/D/E/F – Fratura bicondilar multifragmentada e extensão metáfiso-diafi-
sária. Radiografias pré-operatórias (A/B). TAC pré-operató-
rias (C/D). Pós-operatório (E/F)
Fonte: Hospital Novo Mundo / Curitiba-PR.

Fig.10-B

Fig.10-B

Fig.10-C

Fig.10-C

Fig.10-D

Fig.10-D

Fig.10-E

Fig.10-E

Fig.10-F

Fig.10-F

Existem situações onde observamos uma qualidade óssea muito ruim e a estabilidade é inadequada após a fixação com as placas. Frente a isto, podemos adicionar um fixador externo tipo “ponte” para proteger a reconstrução da articulação, que deve ser colocado à distância da extremidade final dos implantes internos. Este fixador permanece no local por seis a oito semanas. Após a retirada do fixador, o paciente deverá iniciar exercícios passivos e ativos para mobilização articular. O apoio do membro operado deve ser retardo por 10-12 semanas.

Algumas destas fraturas são difíceis de reduzir e corrigir de maneira satisfatória, por causa da gravidade e extensão das lesões articulares. Deveremos tentar corrigir da melhor maneira possível, objetivando deixar a articulação bem alinhada e pensar na necessidade futura de uma artroplastia total joelho.

Cuidados pós-operatórios

O manejo pós-operatório dos pacientes idosos e com ossos osteoporóticos é difícil e complicado pela perda de força e massa muscular, sendo difícil a deambulação sem apoio do membro afetado, mesmo com o uso de muletas ou andador. Isto pode resultar em apoio parcial precoce, com conseqüente perda da redução da superfície articular.

Uma boa alternativa é o uso de cadeira de rodas se o paciente não tiver condições de deambular sem apoio do membro afetado, que deverá ser retardado pelo menos por 12 semanas.

O uso de imobilizador/órtese nas duas primeiras semanas é benéfico para proteção da ferida e início do movimento articular assistido.

A reabilitação em piscina pode ser iniciada após 3-4 semanas de pós-operatório de maneira segura e muito benéfica.

Os cuidados de uma equipe multidisciplinar especializada no tratamento destes pacientes em idade especial serão muito benéficos para um resultado final satisfatório.

BIBIOGRAFIA

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Artrose – Caso Clínico

Identificação

Paciente do sexo masculino de 50 anos de idade.

Queixa e duração

Paciente queixa de dores nos joelhos havia três anos, com piora nos últimos meses. Também tem restrições para prática de esportes e exercícios.

Antecedentes pessoais

  • Pacientes relatava ser portador de hiperuricemia controlada com o uso de medicamento.
  • Tabagista regular ( +- 20 cigarros/dia).
  • Relatava ter feito tratamento com antiinflamatórios (AINH) e fisioterapia por seis meses, com pouca melhora do quadro doloroso.

Exame físico

  • Paciente em posição ortostática, apresentava joelhos valgos que exacerbava com o apoio monopodal de cada membro.
  • Exame dos quadris / tornozelos e pés, não apresentavam alterações.
  • JOELHO DIR – ESQ: valgismo / atrofia de coxa / derrame articular discreto (+ / +++) / mobilidade: 0 – 140 graus / crepitações difusas na flexo-extensão (FE), dor à palpação da interlinha articular lateral.

Radiografia dos joelhos com apoio monopodal mostrava Artrose fêmoro-tibial lateral moderada – grau II de Alback (Figura 1 – A-B).

Fig. 1 – A-B: Radiografia joelho – AP com apoio monopodal – joelho DIR – ESQ. – Fonte: Hospital Novo Mundo (HNM) – Curitiba/PR

Fig. 1 – A-B: Radiografia joelho – AP com apoio monopodal – joelho DIR – ESQ. – Fonte: Hospital Novo Mundo (HNM) – Curitiba/PR

Fig.1-B

Fig.1-B

Comentário

Sempre que observamos um paciente com suspeita de artrose, devemos realizar as radiografias com apoio monopodal, pois esta é a condição mais próxima da realidade durante as atividades da vida diária (AVD), mostrando melhor as possíveis alterações dos espaços articulares.

As radiografias também são realizadas nas incidências de perfil e axial de patela, que neste caso não mostravam alterações.

Conduta

Como o paciente já tinha sido submetido a tratamento conservador sem sucesso, fizemos a indicação de cirurgia para os dois joelhos.

Comentário

Nos pacientes com artrose de joelho, sempre iniciamos com tratamento conservador como o uso de AINH, reabilitação e condroprotetores. Quando não há resultado satisfatório com o tratamento conservador e quando existem alterações do eixo do joelho (varo / valgo), na maioria das vezes fazemos a indicação de cirurgia, que pode variar, desde osteotomia, artroplastia unicompartimental ou total.

Tratamento cirúrgico

Foi realizada osteotomia femoral varizante de abertura do joelho direito e esquerdo em dois tempos (intervalo de seis meses entre um e outro joelho). A fixação de cada osteotomia foi feita com placa tipo “Puddu”1 (Figura 2)  para fêmur e preenchimento do espaço da cunha com enxerto ósseo de ilíaco ipsilateral (Figuras 3 – A-B, 4 – A-B).

Fig. 2: Desenho de Osteotomia femoral de abertura tipo “PUDDU” – Fonte: www.arthrex.com

Fig. 2: Desenho de Osteotomia femoral de abertura tipo “PUDDU” – Fonte: www.arthrex.com 

Fig.3 – A-B: Radiografia joelho DIR. - AP/perfil – pós-operatório imediato – osteotomial femoral varizante – Fonte: HNM

Fig.3 – A-B: Radiografia joelho DIR. – AP/perfil – pós-operatório imediato – osteotomial femoral varizante – Fonte: HNM

Fig.3-B – Joelho DIR – perfil

Fig.3-B – Joelho DIR – perfil

Fig. 4 – A-B: Radiografia joelho ESQ - AP/perfil – pós-operatório imediato – osteotomial femoral varizante – Fonte: HNM

Fig. 4 – A-B: Radiografia joelho ESQ – AP/perfil – pós-operatório imediato – osteotomial femoral varizante – Fonte: HNM

Fig-4-B – Joelho ESQ - perfil

Fig-4-B – Joelho ESQ – perfil

Realizamos também, no mesmo ato da osteotomia, vídeo-artroscopia do joelho para tratamento das lesões meniscais degenerativas e limpeza articular dos corpos livres cartilaginosos.

Detalhes da cirurgia

  • anestesia peridural + sedação;
  • acesso lateral de +- 10 cm extensão;
  • dissecção das partes moles até a cortical lateral distal e região supracondileana do fêmur;
  • passagem do 1* fio de Kirchner pela interlinha articular do joelho para orientação do corte da osteotomia;
  • passagem do 2* fio de Kirchner pela região supracondileana do fêmur, no sentido de lateral para medial (com discreta inclinação inferior na direção da articulação medial) – local da osteotomia;
  • colocação de afastador na região posterior do fêmur para proteção das estruturas vasculares e nervosas;
  • realização da osteotomia (seguindo a orientação do 2* fio) do fêmur com serra óssea oscilante e complementação com osteótomo. Faz-se a osteotomia da cortical lateral, anterior e posterior. Cuidar para não cortar a cortical medial (ponto de estabilidade da osteotomia);
  • utilizar o instrumental próprio (“diapasão” / osteótomos) para abertura da cunha desejada. Nos dois joelhos foi realizada a abertura da cunha de 10 mm;
  • colocação da placa tipo “Puddu” com calço de 10mm. Fixação da placa com parafusos de esponjosa na região supracondileana e parafusos corticais na região diafisária. O parafuso central para fixação supracondileana, nós orientamos para cima em direção à cortical femoral medial. Com isto, obtemos maior estabilidade no foco de osteotomia;
  • preenchemos o espaço aberto pela osteotomia com enxerto ósseo de ilíaco (tricortical tipo cunha e osso esponjoso);
  • controle radiográfico (frente / perfil);
  • fechamento da ferida por planos / enfaixamento com atadura de crepe.

Comentários

Nestes dois joelhos, utilizamos a fixação da osteotomia com placa tipo “Puddu”, porém outros materiais de síntese podem ser utilizados, tais como: placa “cobra”, placa angulada, placa-parafuso tipo DCS, etc. Todos estes materiais levam à boa fixação e estabilização da osteotomia.

Nos pacientes com artrose unicompartimental em valgo, indicamos a osteotomia ao nível do fêmur e nos pacientes com artrose em varo, realizamos a osteotomia ao nível da tíbia2 .

Nas osteotomias varizantes do fêmur, devemos cuidar para não levar à hipercorreção, ou seja, levamos o eixo do joelho no máximo a 0* (180*), para evitar sobrecarga no compartimento medial3 .

No pós-operatório não imobilizamos o joelho, procurando iniciar a reabilitação tão logo possível (+- 7 dias). O paciente deambula com auxílio de duas muletas, sem apoio do membro operado por pelo menos 60 dias, quando realizamos novo controle radiográfico. Normalmente a partir deste tempo já é possível iniciar apoio parcial progressivo até retirada total das muletas, quando observamos sinais de consolidação nos controles radiográficos (Figuras 5 – A-B).

Fig. 5 – A - Radiografia joelho DIR-ESQ – AP – 3 meses pós-operatório – osteotomia femoral varizante (consolidada) – Fonte: HNM

Fig. 5 – A – Radiografia joelho DIR-ESQ – AP – 3 meses pós-operatório – osteotomia femoral varizante (consolidada) – Fonte: HNM

Fig.5 – B – Radiografia joelho DIR-ESQ – perfil – 3 meses pós-operatório

Fig.5 – B – Radiografia joelho DIR-ESQ – perfil – 3 meses pós-operatório

Perguntas

  1. A artrose é uma doença que acomete as articulações, de origem:

a) inflamatória

b) endócrina

c) degenerativa

d) medicamentosa

Resposta: c) degenerativa. A artrose é uma doença que acomete a cartilagem articular, de forma degenerativa, podendo ser primária ou secundária a outros transtornos ou seqüelas de trauma.

  1. Na indicação de tratamento cirúrgico na artrose joelho, quais fatores devem ser levados em consideração ?

a) tabagismo e alcoolismo

b) idade, nível de atividade do paciente, grau de artrose

c) sexo, raça

d) doenças tipo hipertensão e gota

Resposta: b) idade, nível de atividade do paciente, grau de artrose. Estes são os fatores mais importantes na indicação de cirurgia, sendo a osteotomia indicada nos pacientes mais jovens (abaixo de 60 anos), ativos e nos menores graus de artrose (I-II)4. As artroplastias são melhores indicadas nos pacientes mais idosos (acima de 60 anos), pouco ativos e maiores graus de artrose (III-IV). Os outros fatores citados acima, são secundários na indicação do tratamento cirúrgico.

  1. Na artrose em joelho valgo, normalmente a osteotomia é realizada no fêmur, porquê ?

a) é mais fácil de realizar

b) consolida mais fácil

c) a deformidade em valgo normalmente ocorre na tíbia

d) a deformidade em valgo normalmente ocorre no fêmur

Resposta: d) a deformidade em valgo normalmente ocorre às custas do fêmur. Se a deformidade é no fêmur, então devemos corrigir no fêmur, como regra. Outro detalhe está relacionado ao grau de valgismo, ou seja, nas angulações acima de 10* de valgo, se realizarmos a osteotomia na tíbia, levaremos a um grau de inclinação da interlinha articular excessiva em valgo, com  sobrecarga medial, leavando a resultados pouco satisfatórios a curto e médio prazo.

  1. Quando realizamos uma osteotomia para tratamento da artrose do joelho, podemos afirmar ?

a) devemos levar à hipercorreção do eixo, tanto na osteotomia valgizante da tíbia como na osteotomia varizante do fêmur

b) devemos levar à hipercorreção do eixo do fêmur na artrose em valgo

c) no joelho varo, devemos fazer uma discreta hipercorreção e no joelho valgo, não devemos fazer uma hipercorreção

d) devemos fazer hipocorreção tanto no joelho varo como no joelho valgo.

R: c) joelho varo = realizar hipercorreção e joelho valgo = hipocorreção. A literatura mostra que os melhores resultados das osteotomias em joelho varo são observados quando realizamos algum grau de hipercorreção. Em contrapartida, os melhores resultados das osteotomias em joelho valgo, são observados quando nossa correção não ultrapassa o eixo de 0* (180*) do joelho5.

  1. Qual a complicação mais comum nas osteotomias femorais varizantes ?

a) retardo de consolidação e pseudoartrose

b) infecção

c) rigidez articular

d) algodistrofia

R: a) retardo de consolidação e pseudoartrose6. A osteotomia é realizada na região supracondileana (transição de osso esponjoso com cortical). Este local apresenta um menor potencial de consolidação que a região de osso esponjoso somente. Porém, nos últimos anos, com a utilização de melhores técnicas cirúrgicas, melhores implantes para fixação e o uso de enxerto ósseo de rotina, estas complicações são mais raras, mas ainda mais freqüentes que nas osteotomias tibiais de valgização, que são realizadas comumente em osso esponjoso somente.

Revisão

A artrose do joelho está aumentando consideravelmente nos últimos anos, decorrrente do aumento da prática esportiva, bem como de aumento de nossa longevidade. Como estamos praticando cada vez mais esportes e estamos vivendo mais, nossos joelhos estão também degenerando com mais freqüência. Existem previsões de aumento em torno de 300%  no número de artroplastias de joelho nos próximos 20 anos.

O tratamento da artrose do joelho é conservador nos casos iniciais de desgaste articular, com o uso de AINH, reabilitação articular, medicações condroprotetoras e também determinados tipos de infiltrações intraarticulares.

Quando observamos desvio de eixo do joelho, as medidas conservadoras geralmente não mostram bons resultados, nos levando a indicar algum tipo de cirurgia. Nos pacientes mais jovens (abaixo de 40 anos), em casos especiais podemos indicar a vídeo-artroscopia para lavagem articular e tratamento das lesões meniscais. Nos pacientes entre 40-60 anos com graus de artrose leve e moderado, a osteotomia ainda é uma boa e razoável indicação, deixado as artroplastias para os casos mais graves de artrose, pacientes pouco ativos e com mais idade (acima de 60 anos).

Na realização das osteotomias, devemos levar em conta o tipo de desvio (varo ou valgo) para a realização correta da osteotomia (varo – tíbia / valgo – fêmur). Utilizar implantes adequados para fixação e sempre que posssível usar enxerto ósseo para facilitar a consolidação da osteotomia.

Com a realização de uma osteotomia e correção adequada, podemos esperar resultados satisfatórios até 8-10 anos de pós-operatório. Estes dados são confirmados pela literatura atual.

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Artroplastia Total Joelho – Primária – Defeitos Ósseos

DEFEITOS ÓSSEOS EM ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO PRIMÁRIA

ENXERTIA AUTÓLOGA x CUNHAS METÁLICAS

Por Paulo Alencar # e Rogério Fuchs *
# Cirurgião Ortopedista, médico do Hospital de Clínicas da UFPR, em Curitiba, membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho.
* Cirurgião Ortopedista, médico do Hospital Novo Mundo de Curitiba, presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho 2007-2008.

 

Defeitos segmentares assimétricos são achados freqüentes em artroplastias totais de joelho (ATJ) primárias, principalmente no lado tibial. São causadas por gonartrose avançada produzindo perda óssea posteromedial , no caso de deformidades em varo, ou lateral, no caso de genu valgum. Na prática, o que se observa é que os defeitos do planalto tibial posteromedial, presentes nos casos de deformidade angular em varo, atingem até a periferia da tíbia, produzindo em defeito segmentar. Nas deformidades em valgo, o defeito no planalto lateral geralmente é central, a cortical se mantém integra, e a estabilidade é obtida facilmente, apenas com preenchimento do defeito cavitário com osso moído. Outras possíveis causas de defeito que necessitam atenção especial são seqüelas de fraturas ou osteonecrose.

Pequenos defeitos tibiais habitualmente são eliminados no corte ósseo, perpendicular ao eixo mecânico do membro inferior. A altura do nível de corte é baseada no lado não afetado pela deformidade angular, e em geral tem cerca de 10 mm de altura. No caso de joelhos com deformidade em varo, o defeito posteromedial é eliminado se for menor que 10 mm. Alguns defeitos residuais, de até 5 mm de altura, podem ser preenchidos pelo manto de cimento, ou por tecido ósseo autólogo moído, se forem centrais, com bons resultados a longo prazo 12.

Entretanto, defeitos maiores necessitam de abordagem diferente, para neutralizar forças de cizalhamento presentes. As opções habituais são: o uso de enxertos ósseos estruturais ou cunhas/blocos metálicos. A opção de fazer o corte da tíbia em nível mais distal, apesar de tentadora, leva a maior incidência de falha do componente tibial, pois o tecido esponjoso é menos denso a medida que se avança distalmente.

Durante o planejamento pré-operatório o cirurgião deve estar alerta para a necessidade de correção de defeitos ósseos maiores. O corte tibial é planejado para ser feito a 90º do eixo longitudinal, e a presença de defeitos detectada. Com isso podemos antever problemas e programar o uso de enxertos estruturais ou cunhas metálicas (Figura 1).

Figura 1 (a,b): o adequado planejamento pré-operatório, que inclua radiografia de todo o membro inferior para verificar o eixo mecânico, pode antecipar a necessidade do uso de enxertos ósseos ou aumentos metálicos.

Figura 1 (a,b): o adequado planejamento pré-operatório, que inclua radiografia de todo o membro inferior para verificar o eixo mecânico, pode antecipar a necessidade do uso de enxertos ósseos ou aumentos metálicos.

ENXERTOS ÓSSEOS

O uso de enxerto ósseo em ATJ tem sido objeto de diversas publicações. É indicado, em forma de osso moído, no preenchimento de defeitos centrais, que não atinjam o osso cortical, e nesse caso seu papel é principalmente restaurar o estoque ósseo, já que a maior parte do apoio do componente tibial se faz no osso periférico. No caso de defeitos segmentares, que incluam a cortical, está indicado quando mais de 40% da área de carga está comprometida e de profundidade acima de 5 mm 10. No caso de ATJ primárias, fragmentos do côndilo femoral ou planalto tibial contralateral são fontes óbvias de enxerto ósseo autólogo, desde que a falha tenha pequenas dimensões (Figura 2).

Figura 2: a- radiografia pré-operatória de defeito tibial.

Figura 2: a- radiografia pré-operatória de defeito tibial.

Fig 2b- rediografia pós-operatória com enxerto ósseo autólogo, obtido do côndilo femoral

Fig 2b- rediografia pós-operatória com enxerto ósseo autólogo, obtido do côndilo femoral

Se os defeitos tiverem acima de 15 mm, pode ser optado pelo uso de enxerto ósseo homólogo, obtido de banco, para tratamento do defeito. Cabeças femorais são utilizadas para esse propósito (Figura 3).

Fig.3-a – Aspecto clínico do paciente

Fig.3-a – Aspecto clínico do paciente

Figura 3: a- aspecto clínico da paciente, mostrando grande deformidade angular dos membros inferiores. b- aspecto intraoperatório mostrando a extensão do defeito tibial posteromedial.no joelho esquerdo e preenchimento com enxerto ósseo homólogo (cabeça femoral), fixado com 2 parafusos. c- aspecto radiográfico pré e pós-operatório com 1 ano de evolução.

Figura 3: a- aspecto clínico da paciente, mostrando grande deformidade angular dos membros inferiores. b- aspecto intraoperatório mostrando a extensão do defeito tibial posteromedial.no joelho esquerdo e preenchimento com enxerto ósseo homólogo (cabeça femoral), fixado com 2 parafusos. c- aspecto radiográfico pré e pós-operatório com 1 ano de evolução.

As desvantagens do uso de enxerto ósseo são: a pequena quantidade disponível de tecido no caso de enxertos autólogos locais, a dificuldade para adaptar o enxerto ao leito subcondral, geralmente bastante esclerótico, e o risco de não ocorrer incorporação. Ainda no caso de tecido homólogo, há a possibilidade de transmissão de doenças e a possibilidade ainda maior do tecido não consolidar (2, 4, 9, 11-13).

As técnicas descritas para adaptação do enxerto ao osso hospedeiro incluem a restauração do alinhamento do eixo mecânico do membro inferior, e a preparação adequada do leito receptor até a obtenção de osso sangrante, apropriado para consolidação do enxerto. Outro cuidado a ser tomado é a perfeita adaptação do enxerto ao leito hospedeiro na superfície de apoio da prótese, para evitar a penetração de cimento acrílico na interface, o que pode ser causa de não consolidação. Para esse fim, após fixação do enxerto estrutural, pode-se utilizar tecido ósseo moído para selar a junção. Há variações, contudo, no formato que deve ter o leito ósseo, se deve ser horizontalizado para que o enxerto não sofra forças de cizalhamento, mas apenas compressivas (11,12), ou se deve ficar no seu formato original, em geral ligeiramente oblíquo, o que evitaria o sacrifício de tecido ósseo vivo adicional (2,9). Existem ainda controvérsias na forma de fixação do enxerto ao osso, variando desde osteossíntese rígida com dois parafusos (4,7), não tão sólida com fios de Kirschner (9,11) ou mesmo sem utilização de nenhum material de síntese 9.

Os resultados publicados na literatura refletem os eventuais problemas técnicos para restaurar o alinhamento do eixo mecânico e o preparo adequado do leito hospedeiro. Dorr e colaboradores 12 relataram sucesso na incorporação de enxerto em 22 joelhos entre 24, sendo que houve pseudoartrose em 2 e colapso do enxerto em um destes pacientes. Windsor e colaboradores 2 defenderam o uso de enxerto ósseo, preferencialmente autólogo, no tratamento de defeitos tibiais diversos, mesmo de grandes dimensões. Aglietti e colaboradores 4 relataram 17 artroplastias com uso de enxerto autólogo, fixado com 1 ou 2 parafusos, tendo obtido consolidação em 14 casos, e em 3 houve união fibrosa, sem que tenha ocorrido necrose ou colapso. Enfatizaram a importância da técnica cuidadosa e alinhamento adequado. Barreto e colaboradores 11 referiram que enxerto ósseo foi necessário em 20 joelhos entre 182 artroplastias primárias, tendo utilizado tecido autólogo em 18 e homólogo em 2 pacientes. Alguns poucos trabalhos relatam o comportamento biológico do enxerto a longo prazo. Parks e Engh 8 examinaram a estrutura histológica de 9 enxertos, de origem autóloga ou homóloga. Os enxertos homólogos estavam integrados e intactos no período pós-operatório médio de 4 meses, mas não revascularizados em sua estrutura total. Os enxertos autólogos mostraram-se totalmente revascularizados. Os autores comentaram que o uso de hastes intramedulares longas possa ter contribuído para o sucesso das operações, por reduzirem o estresse a que os enxertos foram submetidos.

AUMENTOS METÁLICOS (CUNHAS E BLOCOS)

Do ponto de vista mecânico, o uso de aumentos metálicos é um conceito atraente. Em estudos realizados testando-se as diversas opções de reconstruções em defeitos tibiais, o uso de cimento, associado ou não a parafusos, mostrou-se inadequado quando para suportar cargas mecânicas, e a utilização de próteses feitas sob medida mostrou-se a melhor opção. Contudo, o uso de cunhas metálicas modulares conferiu quase a mesma capacidade de suportar cargas que as próteses custom made, com a vantagem daquelas poderem ser confeccionadas no intraoperatório 5 . Esse achado levou ao desenvolvimento de sistemas de artroplastias que incorporam a possibilidade de adaptar cunhas e blocos metálicos a componentes primários (Figura.4)

Figura 4: Emprego de bloco metálico medial no componente tibial em artroplastia total de joelho primária. Radiografias pré e pós-operatórias.

Figura 4: Emprego de bloco metálico medial no componente tibial em artroplastia total de joelho primária. Radiografias pré e pós-operatórias.

Alguns detalhes técnicos devem ser tomados ao utilizarem-se aumentos metálicos: a rotação do componente tibial deve ser cuidadosamente determinada antes do corte adicional de osso subcondral que habitualmente é necessário. A não observação desse cuidado pode levar a implantação em rotação inadequada, cuja correção causa perda óssea adicional, ou a mau alinhamento do aparelho extensor.  Outro cuidado a ser lembrado é com relação à cobertura do implante pelo osso tibial, principalmente no lado medial, visto que o corte tibial será feito em um nível distal ao habitual. O bordo do aumento metálico exposto causa irritação no ligamento colateral medial, com dor constante no pós-operatório 10 .

O uso de hastes intramedulares associado a cunhas e blocos é discutível, e pode ser necessário caso não se consiga estabilizar o implante de prova apenas com a haste curta habitual. A haste reduz o estresse dos elementos articulares pela redistribuição de carga no canal medular.

O resultado do uso de cunhas e blocos metálicos, principalmente no lado tibial, tem sido publicado em diversos artigos. Rand 5 tratou 28 joelhos em 25 pacientes com aumentos metálicos na tíbia, sendo 24 mediais e 4 laterais. O resultado com 2 anos e meio após a operação em média foi excelente em 79% e bom em 21%. Havia linhas radiotransparentes em 13 joelhos, mas não eram progressivas.

Pagnano e colaboradores 6 acompanharam os 25 pacientes com 28 joelhos operados que já haviam sido relatados por Rand, e após 5,6 anos de média de segmento pós-operatório, não houve deterioração da interface aumento metálico/prótese ou aumento/prótese/osso com o tempo adicional.

Brand e colaboradores 3 recomendaram também o uso de aumentos metálicos no componente tibial. Apesar de encontrarem presença de linhas radiotransparentes em 25% das artroplastias após 3 anos e meio de pós-operatório, constataram que não eram progressivas e não estavam associadas a falhas dos implantes.

Sem dúvida, um dos aspectos relevantes no uso de cunhas e blocos metálicos é seu alto custo, o que faz com que a opção por uso de enxerto seja mais atraente em situações em que ambas as soluções possam ser empregadas.

O cirurgião, face a um defeito significativo que mereça considerações se deve utilizar aumento metálico ou enxerto ósseo, deve ainda levar em conta a idade e a atividade do seu paciente. Devido a maior possibilidade de ser necessária uma cirurgia de revisão da prótese no futuro em pacientes jovens e ativos, possivelmente a opção de enxertar o defeito possa levar a reconstrução biológica do defeito ósseo, tornando o procedimento futuro mais facilmente solucionável.

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  10. CUCKLER J M: Bone Loss in Total Knee Arthroplasty: Graft Augment and Options. J Arthroplasty 19(4) supplem. 1: 56-8, 2004.
  11. BARRETO J M, ALBUQUERQUE R P, OLIVEIRA P G, MALTA M: Enxertia Óssea em Artroplastia Primária de Joelho: avaliação transoperatória. Rev Bras Ortop 41(10): 399-404, 2006.
  12. DORR L D, RANAWAT C S, SCULCO T A, McKASKILL B, ORISEK B S: Bone Graft for Tibial Defect in Total Knee Arthroplasty. Clin Orthop 446: 4-9, 2006
  13. PIERZCHALA A, KUSZ D: The Use of Structural Autograft for Massive Boné Defects in Primary Total Knee Replacement. Ortop Traumatol Rehabil 8(2): 195-200, 2006.

Artroplastia total do joelho com preservação do LCP

Chefe do capítulo 
Rogério Fuchs
Médico Ortopedista do Hospital Novo Mundo e Membro do grupo de Joelho/Quadril do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná – Curitiba/Pr.
Membro Titular da SBOT, SBCJ, ISAKOS.
Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho / 2007-2008
Colaborador do capítulo 
Thiago Fuchs
Médico Ortopedista do Hospital Novo Mundo e Estagiário R-4 do Grupo de Joelho/Quadril do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná – Curitiba/Pr.
Membro Titular da SBOT

 

 

 

 

INTRODUÇÃO

As modernas artroplastias totais do joelho (ATJ) provavelmente foram desenvolvidas a partir das ideias de Townley no final dos anos 40. Sua ATJ anatômica, introduzida em 1972, incluía a retenção de ambos ligamentos cruzados e a articulação de uma superfície condilar de metal do componente femoral com uma base tibial de polietileno de alta densidade (1).

O ligamento cruzado posterior (LCP) está presente em mais de 99% dos joelhos com indicação de ATJ, possibilitando a colocação de uma prótese com preservação do LCP e com menor grau de constrição. A retenção do LCP pode melhorar o arco de movimento levando a maior eficiência da musculatura do joelho. Também otimiza o braço de alavanca do quadríceps e melhora a propriocepção para controle do joelho. Estes fatores levam a maior habilidade para que a marcha seja mais eficiente quando comparada com os implantes que substituem o LCP.  Este benefício é observado ao deambular em terreno plano, mas mais ainda ao subir escadas. Com a preservação do LCP observa-se melhor controle da altura da interlinha articular e também maior conservação do estoque ósseo (2,3,4).

As desvantagens da preservação do LCP incluem o fato de que a técnica cirúrgica não permite possíveis erros e o desgaste do polietileno pode ser maior que nos implantes com substituição do LCP, apesar de que este desgaste pode ocorrer por outros diversos fatores (método de fabricação, esterilização, controle de qualidade, espessura, entre outros).

Os cirurgiões adeptos de desenhos que ressecam e substituem o LCP sugerem que esta técnica oferece maior facilidade de correção de deformidades com um melhor “rollback” do fêmur sobre a tíbia durante a flexão do joelho.

O debate sobre este assunto de preservar ou não preservar o LCP durante uma ATJ persiste continuamente entre os ortopedistas. Embora existam diversas filosofias de diferentes desenhos de implantes nas últimas décadas, não há consenso sobre qual técnica é preferível (5).

O conceito de realizar uma simples substituição da articulação mantendo tão quanto possível as estruturas normais tem um apelo filosófico interessante, pois os diversos dados clínicos já publicados suportam a qualidade e longevidade dos implantes com preservação do LCP.

ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO COM PRESERVAÇÃO DO LCP

INDICAÇÕES / CONTRAINDICAÇÕES

A ATJ é mais comumente indicada para pacientes em estágios avançados de degeneração (artrose) do joelho, artrites inflamatórias e sequelas de fraturas com deformidades residuais. Este tipo de cirurgia é indicado após a falha do tratamento conservador através de medicações, reabilitação e mudança de hábitos de vida.

Nos casos simples, o uso da técnica de preservação ou substituição do LCP depende da vontade e experiência do cirurgião, porém um grande número de ATJ é realizado preservando-se o LCP. Nos casos com grandes deformidades, a substituição do LCP é o procedimento de escolha.

A contraindicação absoluta é a presença de infecção ativa ou recente e condições clínicas gerais com comorbidades de alto risco para a vida do paciente. As contraindicações relativas incluem alterações do aparelho extensor de difícil solução, as articulações neuropáticas, a má qualidade dos tecidos moles com grande risco de cobertura cutânea, doenças vasculares periféricas graves e artrodese prévia.

ANATOMIA RELACIONADA

O ligamento cruzado posterior (LCP) tem origem na face lateral e mais anterior do côndilo femoral medial e sua inserção na tíbia é em torno de 1 a 1,5 cm abaixo da superfície articular da região posterior da tíbia (Fig20-01-A,B). Na ATJ com preservação do LCP, este detalhe da inserção tibial deve ser sempre observado, uma vez que ao realizarmos o corte tibial devemos ter cuidado para não seccionar o LCP na sua inserção tibial.

Fig.20-01-A – Inserção femoral do LCP

Fig.20-01-A – Inserção femoral do LCP

Fig.20-01-B – Inserção tibial do LCP

Fig.20-01-B – Inserção tibial do LCP

TÉCNICA CIRÚRGICA

Certos princípios devem ser aplicados em todas as cirurgias de ATJ, independente do tipo de implante a ser utilizado (6). É essencial que tenhamos um eixo mecânico neutro final desde o centro da cabeça femoral, passando pelo centro do joelho até o centro do tornozelo, criando um alinhamento anatômico em valgo em torno de seis a sete graus. Isto envolve o correto balanço ligamentar medial e lateral bem como espaços (“gap”) em flexão e extensão, iguais e equilibrados. A falta de êxito dos detalhes acima descritos leva a dor pós-operatória, rigidez do joelho ou instabilidade em flexão ou extensão.

A tensão do LCP é obtida por:

  • espessura do polietileno tibial;
  • nível do corte tibial;
  • inclinação (“slope”) tibial na vista em perfil;
  • tamanho do componente femoral e posição dos cortes femorais.

Diferenças no balanço ligamentar na ATJ com preservação e com substituição do LCP

O principal efeito na ressecção ou não do LCP é a tendência do espaço em flexão ser maior que o espaço em extensão. Isto requer algumas diferenças nos cortes ósseos e no balanço ligamentar em cada tipo de implante (7).

Diferenças nos cortes ósseos

– Preservação do LCP: – menor ressecção distal do fêmur evita o uso de polietileno mais espesso que leva a maior tensão do LCP; a inclinação (“slope”) posterior ajuda na flexão pela abertura do espaço em flexão.

– Substituição do LCP: – uma maior ressecção distal do fêmur pode ser necessária para que o polietileno tibial preencha o espaço em flexão sem deixar contratura em flexão residual; evitar excesso de inclinação (“slope”) posterior (não mais que 5º) para evitar potencial impacto anterior do poste tibial.

Diferenças no balanço ligamentar

– Preservação do LCP: – se o joelho está tenso (apertado) em flexão, pode ser considerada alguma “liberação” do LCP, porém tendo em mente que isto pode levar à futura falha e instabilidade posterior; uma alternativa seria reduzir o tamanho do componente femoral em um número, que leva ao relaxamento do LCP.

– Substituição do LCP: – no joelho valgo, evitar a liberação do ligamento colateral e do tendão do poplíteo, pois há risco potencial de luxação em flexão ou na posição em “4”; na presença de pequena (< 10º) contratura em flexão intraoperatória, deve-se fazer liberação da cápsula posterior e evitar ressecção adicional do fêmur distal.

Soluções protéticas

Com o uso de implantes que preservam ou substituem o LCP, o objetivo principal é restaurar a anatomia femoral, incluindo o “offset” do côndilo posterior. Nos implantes que substituem o LCP, deve-se evitar diminuir o tamanho (“downsizing”) do componente femoral porque isto levará ao aumento do espaço em flexão criando certa instabilidade potencial em flexão. Nos implantes que preservam o LCP, deve-se ter muita atenção na altura da interlinha articular no intuito de manter a cinemática do LCP. Um implante com menor dimensão no sentido ântero-posterior comparado com o sentido médio-lateral (um número menor) pode ajudar a manter a estabilidade em flexão com o LCP intacto e permitir melhor flexão.

Todas estas variáveis devem ser otimizadas para assegura a estabilidade e mobilidade adequada no pós-operatório. Na ATJ com preservação do LCP uma das mais importantes decisões é a seleção do tamanho do componente femoral, pois uma articulação muito tensa (“overstuffed”) por um componente maior ou deslocado posteriormente se tornará muito problemática quanto aos resultados pós-artroplastia. A posição dos cortes femorais em relação à distância dos epicôndilos (medial e lateral) até a superfície articular deve ser preservada para não alterar a altura da interlinha articular.

O alinhamento clássico que é mais comumente utilizado na ATJ envolve a ressecção da tíbia a zero (0°) grau em relação à diáfise e o corte femoral em torno de seis a sete graus de valgo (Fig20-02).

Fig.20-02 – ATJ – corte clássico fêmur e tíbia

Fig.20-02 – ATJ – corte clássico fêmur e tíbia

A implicação deste alinhamento clássico é que ao realizar o corte tibial perpendicular (0º), mais osso será removido do planalto lateral do que do planalto medial. Frente a isto, mais osso será ressecado do côndilo femoral posterior medial que do lateral, a fim de criar o espaço (“gap”) em flexão simétrico e retangular, que é essencial para uma correta função dos ligamentos colaterais (Fig20-03).

Fig.20-03 – Corte tibial e femoral – espaço em flexão retangular

Fig.20-03 – Corte tibial e femoral – espaço em flexão retangular

Este conceito rotacional tornou-se conhecido como “rotação externa do componente femoral”. A rotação externa do componente femoral é importante para que a excursão patelar ocorra da melhor forma possível, sem instabilidade ou luxação. Para controle do corte em rotação femoral externa correta (normalmente em torno de 3º) podemos utilizar os seguintes parâmetros (isolados ou associados):

– região posterior dos côndilos femorais;

– linha transepicondilar;

– linha da tróclea femoral descrita por Whiteside.

Detalhes técnicos para preservar o LCP

O foco principal é a preservação do LCP com a recriação de ambiente que mantenha um apropriado balanço ligamentar através de todo arco de movimento do joelho. Para preservar o LCP, deve-se levar em conta sua inserção tibial de 1 a 1,5 cm abaixo da superfície articular. Cortes que excedam estes limitem podem levar a secção da sua inserção.

Durante os cortes ósseos da tíbia, devemos criar uma “ilha” óssea em frente da inserção tibial do LCP (Fig20-04).

Fig.20-04 – Esquema da ilha ósseas no corte tibial – preservação do LCP

Fig.20-04 – Esquema da ilha ósseas no corte tibial – preservação do LCP

Isto é realizado com auxílio de osteótomo ou serra óssea para proteger a inserção do LCP. (Fig20-05-A,B).

Fig.20-05-A – Corte com osteótomo – proteção do LCP

Fig.20-05-A – Corte com osteótomo – proteção do LCP

Fig.20-05-B – Ilha óssea após corte tibial

Fig.20-05-B – Ilha óssea após corte tibial

Nas figuras 20-06-A,B podemos observar o LCP antes do corte tibial e a sua integridade após o corte final.

Fig.20-06-A – LCP antes do corte tibial

Fig.20-06-A – LCP antes do corte tibial

Fig.20-06-B – LCP após corte tibial final

Fig.20-06-B – LCP após corte tibial final

A preservação do LCP é possível na grande maioria das cirurgias, quando esta é a preferência do cirurgião. Quando temos dúvida quanto à sua integridade ou se acreditamos que o LCP está “doente” / insuficiente, é melhor que ele seja ressecado e substituído por implante adequado. Outra indicação para ressecção e substituição do LCP é a presença de grandes deformidades, seja em varo, valgo ou flexo, para que possamos realizar um adequado balanço ligamentar.

Após o preparo final do fêmur e tíbia devemos avaliar o balanço ligamentar final através de blocos/espaçadores de diferentes tamanhos ou colocando as próteses de prova no fêmur e tíbia com o polietileno de diferentes espessuras. Com uma destas opções temos condições de analisar se existe um balanço ligamentar simétrico e adequado, tanto em varo, valgo, como em flexão e extensão. Nós devemos observar estes três critérios em flexão e extensão:

– extensão completa do joelho e sem contratura residual em flexão;

– alinhamento anatômico satisfatório em valgo (eixo mecânico neutro);

– estabilidade em varo-valgo adequada.

No caso específico de preservação do LCP, ao realizar a flexão do joelho podemos observar atitude em flexão residual ou tentativa de abertura (“lift off”) anterior da base ou polietileno de prova. Isto nos mostra que o espaço em flexão está muito apertado (tenso). Na presença desta situação, devemos rever a região posterior da tíbia e fêmur, retirar todos os osteófitos posteriores e fazer a liberação da cápsula posterior do fêmur. A seguir fazemos novos testes com as próteses de prova. Se ainda persistir o “lift off” da base ou polietileno tibial, devemos avaliar se a inclinação (“slope”) tibial está correta ou podemos fazer algum tipo de liberação parcial do LCP no fêmur ou na tíbia. Esta atitude não é aceita por muitos autores, sendo preferida a ressecção do LCP com uso de implante adequado e consequente estabilização.

Com o uso da técnica de preservação do LCP é fundamental sempre ter na sala de cirurgia o instrumental e os implantes para substituição do LCP, uma vez que pode ocorrer um acidente cirúrgico com a secção do LCP ou ser necessária a sua ressecção para correção de deformidades mais graves.

Quando estamos satisfeitos com os cortes ósseos, com o alinhamento adequado e bom balanço ligamentar, fazemos a cimentação do implante femoral, tibial e patelar (se esta for a preferência do cirurgião). Após a cimentação final e o polietileno definitivo implantado, realizamos novos testes de flexão, extensão, varo e valgo, bem como observação da excursão patelar na tróclea femoral durante a flexo-extensão. Se houver lateralização ou subluxação patelar, podemos realizar a liberação da retinácula lateral que na maior parte dos casos é suficiente para corrigir a excursão patelar, desde que os componentes femoral e tibial estejam em posição adequada, sem desvio em rotação interna.

Após o final dos testes satisfatórios realizamos a soltura do torniquete para hemostasia adequada, colocação de dreno de sucção e fechamento da ferida operatória como o joelho em flexão (da mesma maneira da incisão e acesso articular). A seguir são realizadas as radiografias de controle ainda na sala de cirurgia.

PÓS-OPERATÓRIO

– enfaixamento compressivo do membro operado;

– dreno de sucção por 24 horas;

– antibiótico profilático por 24 horas;

– profilaxia mecânica e medicamentosa para tromboembolismo venoso por 14 dias;

– apoio parcial do membro operado com auxílio de andador ou muletas com 24 a 36

horas de pós-operatório;

– curativo e alta hospitalar no 3º dia de pós-operatório;

– novo curativo com 7 dias e retirada dos pontos com 14 dias de pós-operatório;

– fisioterapia em clínica especializada após 7-10 dias de pós-operatório;

– radiografias de controle com 30 dias, 3, 6 e 12 meses. Após isto, controle anual.

CASO CLÍNICO

Paciente do sexo feminino, 68 anos, aposentada. Queixa de dores no joelho direito de longa data, com piora nos últimos meses e dificuldade para andar na rua. Já fez tratamento fisioterápico e medicamento, sem melhora do quadro doloroso.

No exame físico apresentava deformidade em varo do joelho direito, atrofia de coxa, derrame articular discreto, mobilidade de 10 a 130°, instabilidade médio-lateral discreta.

No exame radiográfico apresentava “artrose tricompartimental do joelho direito”, com deformidade severa em varo (Fig20-07-A,B).

Fig.20-07-A – Radiografia pré-operatória – AP com apoio monopodal

Fig.20-07-A – Radiografia pré-operatória – AP com apoio monopodal

Fig.20-07-B – Radiografia pré-operatória - Perfil

Fig.20-07-B – Radiografia pré-operatória – Perfil

Como não houve sucesso com o tratamento conservador, a deformidade era avançada e havia limitações nas atividades da vida diária, foi realizada a ATJ com preservação do LCP (nossa preferência) e sem substituição patelar (também nossa preferência) (Fig20-08-A,B,C).

Fig.20-08-A – Radiografia pós-operatória – AP

Fig.20-08-A – Radiografia pós-operatória – AP

Fig.20-08-B – Radiografia pós-operatória – Perfil

Fig.20-08-B – Radiografia pós-operatória – Perfil

Fig.20-08-C – Radiografia pós-operatória - Axial

Fig.20-08-C – Radiografia pós-operatória – Axial

REFERÊNCIAS

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  1. Scott RD. Duopatellar total knee replacement: the Birgham experience. Orthop Clin North Am. 1982;13:89-102.
  1. Scott, RD. Posterior cruciate ligament retaining designs and results. In: Current concepts in primary and revision total knee arthroplasty. Insall JN, Scott WN, Scuderi GR. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia. 1996:37-40.
  1. Andriacchi TP, Galante JO, Fermier RW: The influence of total knee-replacement design on walking and stair-climbing.J Bone Joint Surg Am1982; 64:1328-1335.
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  1. Thadani PJ, Vince KG. Surgical technique for posterior cruciate retaining and posterior cruciate substituting total knee arthroplasty. In: Techniques in knee surgery. Harner CD, Vince KG, Fu FH. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 2001:209-220.
  1. Mahoney OM, Clarke HD, Mont MA et al. Primary total knee arthroplasty: the impact of technique. J Bone Joint Surg Am. 2009;91 Suppl 5:59-61.

Artroplastia Total do Joelho: Sem Substituição da Patela

Artroplastia Total do Joelho: Sem Substituição da Patela

Total knee arthroplasty: Not resurfacing the patella

 

Autores:
Rogério Fuchs  - Chefe do Serviço de Cirurgia do Joelho
Sharbo Martins Casagrande - Ex-estagiário de Cirurgia do Joelho Endereço: Rua Professor Manoel de Abreu – Nº295 Bairro Portão  CEP:8107-180 Curitiba-PR
Instituição: Hospital Novo Mundo e Clínica de Ortopedia Sete  - Curitiba/PR

Resumo

Objetivo: relatar que a troca seletiva da patela, e não a sua troca rotineira, tem se mostrado uma opção segura, com bons resultados e baixos índices de complicação na artroplastia total de joelho.

Material e métodos: foram avaliados inicialmente 141 pacientes operados entre 1999 e 2005, submetidos à artroplastia total do joelho sem substituição da patela. Após os critérios de exclusão, este número foi reduzido para 71 pacientes com um total de 80 joelhos operados, sendo incluídos no grupo I. Outros 32 pacientes, num total de 38 joelhos, operados no mesmo período, com substituição da patela, foram incluídos no que designamos grupo II (controle). Todos os pacientes (grupos I e II) foram avaliados de forma retrospectiva através dos seus prontuários e também por questionário de satisfação pessoal (HSS). No grupo I o tempo de seguimento foi de 24 a 102 meses, com média de 44 meses, enquanto o grupo II teve média de seguimento de 55 meses.

Resultados: pelos critérios do HSS os dois grupos mostraram resultados semelhantes, porém o grupo I mostrou resultados melhores que o grupo II em relação à dor residual, ao deambular e repouso. No grupo II foram realizadas cirurgias de revisão em 21% dos joelhos por problemas patelares, não sendo realizada nenhuma cirurgia de revisão no grupo I por complicação femoropatelar.

Conclusão: no presente estudo de médio prazo, podemos evidenciar que a não substituição da patela na artroplastia total do joelho é um procedimento seguro com bons resultados e baixa taxa de complicações.

Descritores: artroplastia, patela, HSS

Abstract

Objective: report that the selective exchange of patella, and not its routine exchange, if has shown a safe option, with good results and low indices of complication in the total knee arthroplasty.

Methods: initially 141 operated patients were evaluated between 1999 and 2005, submited to total knee arthroplasty without replacing the patella. After exclusion criteria, this number was reduced to 71 patients with a total of 80 knees operated, being included in group I. Other 32 patients, a total of 38 knees, operated in the same period, with replacement of the patella, we were included in group II (control). All patients (groups I and II) were assessed retrospectively through their patient records and also for personal satisfaction questionnaire (HHS). The follow-up of group I was 24-102 months, with average 44 months, while the group II had average 55 months of follow-up.

Results: by the criteria of HHS both groups showed similar results, but the group I showed better results than the Group II in relation to the residual pain to walk and rest. In Group II revision surgeries were performed in 21% of knees because patellar problems, being performed no revision surgery in group I for complication femoropatelar.

Conclusion: in this study of medium time, we can demonstrate that the non-replacement of the patella in total knee arthroplasty is a procedure safe, with good results and low rate of complications.

Key words: arthroplasty, replacement, patella, HSS

 Introdução

A substituição da patela na artroplastia total de joelho tem sido motivo de freqüentes discussões entre cirurgiões desta especialidade nos últimos anos, devido as diferentes condutas possíveis e os resultados variados encontrados na literatura(1).

No início das artroplastias de joelho não era dada grande importância à patela, e não era realizada a sua substituição, com taxas de dor anterior e outras complicações entre 40-58%(1,2). Com a melhora dos desenhos das próteses, principalmente do componente femoral, houve uma melhora do “tracking” patelar diminuindo o índice de complicações(3,4).

Com essa melhora no desenho das próteses, muitos cirurgiões passaram a realizar a substituição da patela de forma rotineira(5,6,7,8,9), e mostraram excelentes resultados com baixos índices de complicações e baixa incidência de dor anterior no joelho(2,10,11,12).

No entanto outros cirurgiões mantiveram a opção pela não substituição da patela(13,14,15,16) devido a constatação de um aumento no número de complicações com esse procedimento sendo realizado de maneira indiscriminada, tais como: fraturas da patela, rotura do tendão patelar, necrose da patela, sub-luxação ou luxação da patela, bem como soltura do componente patelar. Essas complicações tornam os procedimentos cirúrgicos de revisão mais difíceis e com resultados incertos(17,18).

Devido a essa difícil decisão pela substituição ou não da patela, alguns cirurgiões passaram a optar pela troca seletiva do componente patelar através de critérios a serem avaliados em cada caso(15,16,19,20,21).

Desta maneira, o presente trabalho tem como objetivo relatar que a troca seletiva da patela, e não sua troca rotineira, tem se mostrado uma opção segura, com bons resultados e baixos índices de complicações.

Material e métodos

Foram avaliados 141 pacientes, no período de 1999 a 2005, submetidos a artroplastia total de joelho sem substituição da patela. Foram utilizados critérios seletivos no ato operatório para decidir pela substituição ou não da patela: nos pacientes que apresentavam lesão condral, com exposição do osso subcondral em até 1/3 da área articular da patela não foi realizada a substituição da mesma, sendo este o objeto de análise de nosso estudo (grupo I). Neste mesmo período, nos pacientes em que havia exposição do osso subcondral acima de 1/3 da área articular da patela, foi realizada a opção pela substituição da mesma, totalizando neste grupo 32 pacientes (grupo II – controle).

Os pacientes dos dois grupos foram avaliados retrospectivamente através dos seus prontuários, como também por questionário de satisfação pessoal com escala de avaliação pelos critérios do “HSS”. Desta maneira e com os critérios de exclusão aos 141 pacientes iniciais do estudo, este número foi reduzido para 71 pacientes num total de 80 joelhos operados, sendo 09 bilaterais, sem substituição da patela (Grupo I). Considere-se que do grupo inicialmente avaliado, de 141 pacientes, 45 não foram encontrados ou não retornaram para revisão, 15 foram a óbito, e 10 pacientes foram excluídos por outras complicações que não estavam relacionadas com o componente patelar. Essas complicações envolveram 08 infecções no pós-operatório, sendo submetidas à revisão em dois tempos; uma fratura supracondileana de fêmur, onde foi realizado tratamento conservador; uma instabilidade em varo-valgo, onde foi realizada revisão em um tempo.

Os pacientes do grupo II (controle) foram operados na mesma época, servindo ao estudo para comparação de resultados; foram avaliados neste grupo 32 pacientes num total de 38 joelhos, sendo 06 bilaterais.

No grupo I, 63 eram do sexo feminino e 08 do sexo masculino; a idade variou de 41 a 88 anos, com média de 69 anos. O diagnóstico foi feito através de exame clínico, radiografias do joelho com apoio monopodal do membro inferior acometido e ressonância nuclear magnética (nos casos de osteonecrose), sendo assim distribuídos: osteoartrose em 69 pacientes e osteonecrose em 02 pacientes. O joelho direito foi acometido em 48 casos e o joelho esquerdo em 32 casos. O tempo de seguimento variou de 24 meses a 102 meses, com média de 44 meses.

No grupo II os dados de idade, lado acometido e diagnóstico, foram semelhantes ao grupo I, somente com tempo de seguimento médio um pouco maior, de 55 meses (24-120 meses).

A avaliação dos resultados foi feita segundo os critérios do “HSS”.

Resultados

Segundo os critérios do “HSS”, no pré-operatório o grupo I apresentava média de 67 pontos (51-96) e no pós-operatório, média de 95 pontos (83-100), enquanto o grupo II, no pré-operatório apresentava média de 65 pontos (52-72) e no pós-operatório média de 94 pontos (86-100). Especificamente em relação à dor residual no pós-operatório do grupo I, observamos que ao deambular, 09 joelhos (11,2%) apresentavam dor e 71 joelhos não apresentavam nenhuma dor ao deambular. Quanto à dor no pós-operatório em repouso 05 joelhos (6,2%) apresentavam dor e 75 joelhos não apresentavam nenhuma dor em repouso. No grupo II 08 joelhos (21%) apresentavam dor ao caminhar e 04 joelhos (10,5%) apresentavam dor em repouso. Nos pacientes do grupo I que apresentavam dor anterior residual em repouso ou ao deambular, não foi necessário nenhum procedimento cirúrgico de revisão até o momento atual das avaliações.

No grupo I os procedimentos cirúrgicos de revisão realizados, foram motivados por causa de infecção (08 joelhos) e instabilidade em varo-valgo (01 joelho), os quais foram incluídos nos critérios de exclusão.

No grupo II, 08 procedimentos cirúrgicos de revisão foram realizados motivados por complicações patelares (fratura da patela, necrose da patela, soltura do componente patelar) e 01 cirurgia de revisão por infecção, que foi critério de exclusão.

Apesar de nossa avaliação apresentar ainda pouco tempo de seguimento médio (44 meses), foram observados muitos pacientes em torno de 10 anos de pós-operatório sem nenhuma queixa referente à articulação femoropatelar.  Os critérios do HSS de avaliação mostraram resultados semelhantes nos dois grupos, porém em relação à dor residual (deambular/repouso), o grupo II (controle), mostrou resultados piores, duas vezes maior, em relação ao grupo I. No grupo II, foram realizadas cirurgias de revisão em 21% dos joelhos por problemas patelares, e no grupo I não foi necessária nenhuma cirurgia de revisão por complicação patelar. Desta maneira, podemos continuar a indicar a substituição patelar de maneira seletiva, com bom senso e análise adequada do tipo e grau de lesão da cartilagem articular da patela. A análise destes pacientes no futuro, com maior tempo de seguimento, poderá nos mostrar suas condições clínicas e funcionais com maior propriedade.

Discussão

A artroplastia de joelho tornou-se um tratamento com excelentes resultados para osteoartrite e outras afecções do joelho em pacientes de idade avançada. Porém, algumas diferenças técnicas e condutas tem sido matéria de discussões. O presente estudo teve como objetivo avaliar a segurança e os resultados da artroplastia de joelho sem a substituição da patela e comparar com a substituição patelar.

Alguns autores têm defendido critérios de seleção para a artroplastia com ou sem substituição da patela, porém esses critérios ainda não estão bem estabelecidos(22,23). Bourne montou um algoritmo para a seleção dos pacientes, porém em 90% dos casos ele faz a substituição, e apenas em casos bem selecionados ele mantém a patela sem substituição(21). As doenças inflamatórias, como artrite reumatóide, são indicações clássicas para a substituição patelar. Porém, Shoji(34) demonstrou que não houve diferença estatística entre pacientes com a substituição ou não do componente patelar em pacientes que não tinham deformidade grosseira da patela. Nos últimos anos temos optado em não fazer a substituição patelar em pacientes sem grande lesão na patela mesmo em artrite reumatóide, e até o momento apesar de pequeno numero de pacientes e sem resultados estatísticos, não temos complicações e nenhuma revisão devido a não substituição do componente patelar.

Estudos prospectivos randomizados e duplo cegos com artroplastia total de joelhos bilateral, sendo um lado com substituição da patela e o outro não, não tem demonstrado diferenças entre os lados em relação a dor anterior no joelho, resultado funcional, satisfação do paciente, radiografias e taxas de revisão(27,32,33).

Alguns autores que defendem a substituição patelar argumentam que esse procedimento apresenta menos índice de dor anterior no joelho(24,25). Porém, em nosso trabalho não houve diferença em relação à dor anterior no joelho com ou sem substituição patelar, e em muitos outros trabalhos na literatura também não houve diferença estatística em relação a este dado(5,26,27). A revisão do componente patelar para resolução da dor anterior no joelho é um procedimento com altas taxas de complicações e resultados imprevisíveis(35,36). Muoneke relatou melhora da dor em apenas 44% dos pacientes e com 30% de complicações(31).

O mau posicionamento dos componentes femoral e tibial e alinhamento inadequado, tem sido visto em 10% a 30% das revisões radiológicas(28,29). Muonke mostrou em seu estudo que pelo menos uma das medidas radiológicas estava fora dos padrões, sugerindo que a congruência entre os componentes e o “tracking” patelar podem determinar o desenvolvimento da dor anterior no joelho(31). Outros fatores que podem favorecer a persistência da dor anterior são: a espessura da patela exceder 25 mm (30) ou quando existe alteração da interlinha articular acima de 8mm(28).

Wood realizou um trabalho com a prótese Miller-Galante II em 2002 e mostrou altas taxas de dor anterior no joelho quando não era substituída a patela (30,7%) comparada com a substituição patelar (16,5%). Essa diferença foi atribuída ao formado do componente femoral que não apresentava um formato adequado para receber bem a patela, com tróclea rasa e “tracking” patelar não adequado(26).

No período avaliado neste estudo, a taxa de pacientes onde houve a substituição patelar foi de apenas 18% e não evidenciamos diferença estatística em relação aos resultados funcionais e dor residual. Em contrapartida, os pacientes que foram submetidos à substituição patelar apresentaram maiores taxas de complicações relacionadas ao componente patelar, sendo necessárias revisões em 21% dos casos e nenhuma revisão no grupo onde a patela não foi substituída.

Desta maneira, acreditamos que podemos continuar a indicar a substituição patelar de maneira seletiva, com bom senso e análise adequada do tipo e grau de lesão da cartilagem articular da patela. A análise destes pacientes no futuro, com maior tempo de seguimento, poderá nos mostrar suas condições clínicas e funcionais com maior propriedade.

Conclusão

No presente estudo de médio prazo, podemos evidenciar que a não substituição da patela na artroplastia total do joelho é um procedimento seguro com bons resultados e baixa taxa de complicações.

A substituição seletiva da patela é um método subjetivo, porém confiável com resultados satisfatórios na artroplastia total do joelho.

Para melhor análise e avaliação dos resultados, pretendemos seguir estes pacientes num maior prazo de tempo de pós-operatório.

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Artroplastia Total do Joelho – Revisão planejamento

Segundo números dos Estados Unidos da América, cerca de 250.000 Artroplastias Totais de Joelho (ATJ) são realizadas anualmente naquele país, e funcionam bem (sobrevida 95% acima de 10 anos). A maioria dos pacientes atinge 110-120* de arco de movimento do joelho e acima de 70% sobem e descem escadas sem nenhuma dificuldade. As taxas de infecção estão abaixo de 1% e as avaliações subjetivas mostram os pacientes muito satisfeitos com a cirurgia.

Entretanto, nem tudo funciona completamente bem. Com aumento de nossa sobrevida e com a realização de cirurgias em pacientes cada vez mais jovens, é natural que ocorra um crescimento considerável de revisões (10-15% das cirurgias primárias). O polietileno sofre desgaste natural, o cimento pode fragmentar, o suporte ósseo sofre remodelação, infecções à distância podem atacar o joelho com prótese. Assim, resultados muito satisfatórios podem falhar após 10-15-20 anos.

Muitos destes pacientes podem se beneficiar com procedimentos de revisão. A cirurgia de revisão normalmente é mais difícil que as cirurgias primárias, porém com um planejamento adequado muitos cirurgiões podem realizá-la de maneira adequada e efetiva.

PLANEJAMENTO  PRÉ-OPERATÓRIO

O planejamento deve fazer parte de qualquer cirurgia, porém nas cirurgias de revisão de ATJ isto se faz muito mais necessário, para que surpresas não se apresentem durante a cirurgia, e se elas surgirem, as  soluções já estejam em nossa mente.

A avaliação da causa da dor (geralmente o sinal mais comum) após ATJ, é crítica e fundamental para firmar um diagnóstico correto e planejar o tratamento mais adequado. Uma revisão de ATJ realizada sem diagnóstico preciso, tem muita chance de levar a novo insucesso.

Um dos primeiros passos, é determinar a causa da falência, se existe ou não infecção presente (fig.1), através de RX, ex. laboratoriais, Cintilografia, punção articular, ou outros exames necessários.

Fig.1 – Soltura por infecção – 9 meses pós-operatório

Fig.1 – Soltura por infecção – 9 meses pós-operatório

As causas de falência asséptica (fig.2) podem ser divididas em 3 categorias: – fatores do paciente / desenho dos implantes / técnica cirúrgica.

Fig.2 – Soltura asséptica

Fig.2 – Soltura asséptica

O aparelho extensor deve ser visto com muito cuidado, pois muitas vezes as causas de falha são devidas a problemas da patela, componente patelar, mau alinhamento patelar, rotação dos componentes, etc. (fig.3)

Fig.3 – Aparelho extensor – soltura componente patelar

Fig.3 – Aparelho extensor – soltura componente patelar

As radiografias devem ser bem avaliadas com o uso das transparências (“templates”), para se determinar o possível tamanho dos implantes, a necessidade de hastes intramedulares, aumentos/calços, enxerto ósseo, etc.

Devemos determinar que tipo de estabilidade (“constrição”) será necessária durante a cirurgia, ou seja, estabilização posterior, médio-lateral, articulada tipo “dobradiça”. A modularidade das próteses atuais nos permite uma customização adequada durante a cirurgia (fig.4).

Fig.4 – Modularidade dos componentes

Fig.4 – Modularidade dos componentes

A seguir relatamos um “check list” que nos será muito útil para que a cirurgia seja realizada da maneira mais adequada possível.

CIRURGIA PRÉVIA

  • Que tipo de implante foi usado ?
  • Qual era o tamanho de implante ?
  • Tem história de calor local ou drenagem persistente na cirurgia anterior ?

INFECÇÃO

  • Os exames laboratoriais são sugestivos de infecçao ?
  • As alterações radiográficas sugerem infecção ?
  • Cintilografia foi realizada ? É positiva ? Caso seja negativa = afasta infecção.
  • Punção e cultura do material foram realizadas ?
  • Se necessário, fazer biópsia de sinovial ou material articular p/ exame anatomo-patológico;
  • Será utilizado cimento c/ antibiótico na cirurgia ? Já vem junto c/ o cimento ou será adicionado ? Está disponível ?

EXPOSIÇÃO  / ACESSO ARTICULAR

Incisões prévias ? Cuidados p/ evitar necrose de pele (fig.5);

Fig.5 – Lesões de pele

Fig.5 – Lesões de pele

Osteotomia da tuberosidade tibial (TAT) será necessária ? (fig.6-A-B).  Fios de aço e/ou parafusos estão disponíveis para fixação ?

Fig.6-A – Vias de acesso

Fig.6-A – Vias de acesso

Fig.6-B – Osteotomia da TAT

Fig.6-B – Osteotomia da TAT

– A presença de um cirurgião plástico será necessária p/ possíveis coberturas e/ou retalhos cutâneos ?

REMOÇAO dos IMPLANTES PRÉVIOS (fig.7 / 8-A-B / 9-A-B)

– Parafusos periarticulares – tipo de cabeça do parafuso ? Chave adequada disponível ?

– Instrumentos p/ remoção dos implantes / cimento ósseo – serra de Giglie, osteótomos finos e flexíveis, brocas, curetas – material especial p/ remoção do cimento ?

– Extratores dos componentes estão presentes ?

Fig.7 – Retirada componente femoral – Serra de Giglie

Fig.7 – Retirada componente femoral – Serra de Giglie

Fig.8-A – Retirada do componente femoral – Osteótomos finos

Fig.8-A – Retirada do componente femoral – Osteótomos finos

Fig.8-B – Retirada componente femoral – pér-operatório

Fig.8-B – Retirada componente femoral – pér-operatório

Fig.9-A – Retirada componente tibial

Fig.9-A – Retirada componente tibial

Fig.-9-B – Retirada componente tibial – pér-operatório

Fig.-9-B – Retirada componente tibial – pér-operatório

IMPLANTES DE REVISÃO (fig.10-A-B)

– Que tamanho de componente femoral e tibial será necessário ? Que tipo de estabilidade (“constrição”) será utilizada ? O material de revisão permite esta customização ?

– Hastes / calços femorais e/ou tibiais serão necessários ?  Diversos tamanhos disponíveis ?

– Implantes e hastes “offset” serão necessários e estão disponíveis ?

Fig.-10-A – Implantes modulares de revisão

Fig.-10-A – Implantes modulares de revisão

Fig.10-B – Implantes de revisão

Fig.10-B – Implantes de revisão

ENXERTO ÓSSEO

– Defeitos ósseos foram previamente avaliados ? (fig.11-A-B-C). NÃO esquecer que na cirurgia, os defeitos são c/ freqüência maiores que aqueles observados nas radiografias;

– Tipo de enxerto necessário ? Estrutural – esponjoso ?

– Enxerto autólogo – homólogo (banco de osso disponível) ?

Fig.11-A – Defeitos ósseo no fêmur

Fig.11-A – Defeitos ósseo no fêmur

Fig.11-B – Defeitos ósseos na tíbia

Fig.11-B – Defeitos ósseos na tíbia

Fig.11-C – Defeitos ósseos – pér-operatório

Fig.11-C – Defeitos ósseos – pér-operatório

DIVERSOS

– Sangue – reposição / autotransfusão / etc ?

– Imobilização pós-operatória  (órtese / gesso) ?

Quando avaliamos com cuidado as possíveis causas de falha da ATJ primária e planejamos corretamente nossa cirurgia de revisão, podemos ter uma grande chance de sucesso neste procedimento difícil e complexo, obtendo-se resultados satisfatórios ao paciente, que é nosso principal objetivo no tratamento. (fig.12-A-B)

Fig.12-A – PO imediato – AP

Fig.12-A – PO imediato – AP

Fig.12-B – PO imediato – perfil

Fig.12-B – PO imediato – perfil

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LEGENDAS DAS FIGURAS

1 – RX – 9 meses PO – Infecção

2 – RX – Soltura asséptica = 4 anos PO

3 – Falha aparelho extensor – Soltura componente patelar

4 – Modularidade dos componentes

5 – Lesões de pele

6 – A – Vias de acesso

–  B – Osteotomia TAT

7 – Retirada componente femoral – Serra de Giglie

8 – A – Retirada componente  femoral – osteótomo

–  B – cirurgia

9 – A – Retirada componente tibial

–  B – cirurgia

10 – A / B = Implantes de revisão

11 – A / B / C = Defeitos ósseos (fêmur / tíbia / cirurgia)

12 – A / B = RX PO imediato (frente / perfil)

FOTO – Rogerio Fuchs

LEGENDAS DOS FILMES

1 – Pré-operatório – instabilidade

2 – PO final = flexão

3 – PO final = estabilidade

Artroplastia Total Joelho – Avaliação a Médio Prazo

ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO – Avaliação a médio prazo: dois a dez anos

AUTORES: Rogério Fuchs1, Flávio Mattuella2, Luciano T. Rabello3
* Trabalho realizado pelo Serviço de Ortopedia do Hospital Novo Mundo (HNM) Curitiba-Pr.
  1. Médico Ortopedista e Traumatologista do HNM
  2. Médico Ortopedista e Traumatologista, Chefe da Residência Médica do HNM
  3. Médico Residente R3 do HNM

RESUMO

Nosso estudo analisa  retrospectivamente 75 pacientes submetidos à artroplastia total de joelho(ATJ) no período compreendido entre 1987 e 1997, seguindo-se os conceitos de Freeman, Insall, Whiteside, Ritter, Hungerford, Rand e outros. O objetivo deste estudo é avaliar os pacientes operados no Hospital Novo Mundo com seguimento mínimo de 24 meses e comparar os resultados obtidos com a literatura, com ênfase quanto à soltura dos componentes e/ou possíveis complicações. Obtivemos avaliação atual de 51 pacientes, pois  24 foram excluídos (sete foram a óbito, 14 não foram encontrados e três apresentaram complicações antes dos 24 meses de pós-operatório). Realizamos 65 ATJ nestes 51 pacientes (14 bilaterais),  sendo predominante o diagnóstico de artrose em 81,5% dos casos. A idade variou de 30 a 82 anos (média de 64,4 anos), com maioria do sexo feminino (84,3%). O ligamento cruzado posterior (LCP) foi preservado em 60 joelhos e ressecado em cinco. Quanto à fixação dos componentes, em 48 joelhos utilizamos próteses híbridas (fêmur sem cimento) e próteses cimentadas nos outros 17 joelhos.. O tempo de seguimento médio foi de 57 meses (24 a 137 meses). Usamos para avaliação os critérios do Hospital for Special Surgery (HSS) e os resultados encontrados no nosso estudo apresentaram média de 49,3 pontos no pré-operatório e 92,2 pontos no pós-operatório(PO), com 92,3% de excelentes e bons resultados. Utilizamos os critérios da Knee Society Total Knee Arthroplasty Roentgenographic Evaluation and Scoring System para avaliação radiográfica e obtivemos 90,0% dos joelhos com linhas radioluscentes não significativas, 8,3% moderadas com possível progressão e 1,7% com soltura presente ou provável. Analisamos as complicações incluindo todos os 75 pacientes e encontramos cinco com complicações imediatas e seis com complicações tardias. Avaliando os resultados a médio prazo do nosso estudo, podemos concluir que a ATJ fornece aos pacientes resultados muito satisfatórios, com grande melhora na qualidade de vida. O uso de próteses híbridas não mostrou maiores índices de soltura dos componentes. Com o aprimoramento dos materiais (instrumental / implantes) e técnica mais apurada, podemos comprovar pela literatura  resultados excelentes nos seguimentos a longo prazo (10 a 15 anos).

Unitermos – artroplastia do joelho; prótese; gonartrose

 

ABSTRACTS

Total Knee Arthroplasty = Midterm followup =  two to ten years.

From 1987 to 1997, 75 patients were submitted to Total Knee Arthroplasty (TKA) being followed to the concepts of Freeman, Insall, Whiteside, Ritter, Hungerford, Rand and others.This study represents a retrospective analysis of the patients operated in our service with minimum followup of 24 months, evaluation and discussion of the  results compared to the literature, with emphasis at the failure of the components and/or complications. At the final evaluation we reviewed 51 patients that have received 65 TKA. Out of them osteoarthritis was the predominant diagnosis (81,5%). The age of the patients varied from 30 to 82 years (average = 64,4 years), most of them were female (84,3%). The posterior cruciate ligament (PCL) was preserved in 60 knees, resected in five (only one was substituted). For fixation, in 48 knees we used hybrid prosthesis (femoral component  without cement) and in 17  we cemented all components. The average length of followup was 57 months (24 to 137 months). For evaluation, we used the  Hospital for Special Surgery (HSS) scores , that improved from an average of 49,3 points  preoperatively to 92,2 points at latest followup, with 92,3% of excellent and good results. For  roentgenographic evaluation we used the criteria of Knee Society Total Knee Arthroplasty Roentgenographic Evaluation and Scoring System, where in 90,0% of the patients the  radiolucent lines were not significants and nonprogressives, in 8,3% moderate with possible progression and in 1,7% with failure present  or probable. Reviewing the data of all the 75 patients, five had immediate complications and six had late complications. With midterm followup of our study, we have concluded that TKA supplied the patients with very satisfactory results, with a great improvement in life quality. Nowadays, with the improvement of the materials (instrumentals /  implants) and with more select technique, we can prove by several reviews excellent results at long-term followup (10 to 15 years).

 Key words – Total Knee Arthroplasty;  Prosthesis;  Osteoarthritis.

INTRODUÇÃO

As artroplastias totais do joelho (ATJ) evoluíram muito desde o ínicio dos anos 70 com melhora na qualidade dos implantes e dos instrumentais. Com as publicações de Freeman(16), Insall(22,23,24,25), Hungerford(20,21), Whiteside(48), Ritter(42,43), Rand(39,40)  e outros autores podemos observar a evolução nos métodos de fixação, desenhos dos implantes, espessura mínima do polietileno do componente tibial, uso de polietileno total na patela (sem metal-back), guias intramedulares com cortes mais precisos, enfim técnicas mais adequadas levando a resultados muito satisfatórios nas avaliações a longo prazo.

O ligamento cruzado posterior (LCP) continua causando controvérsias nas ATJ,  quanto à sua preservação(1,2,28,35,39,43) ou substituição(12,25,46) em relação ao desgaste do polietileno, grau de satisfação dos pacientes,  maior facilidade para subir-descer  escadas, melhora do arco de movimento, instabilidade posterior progressiva(14). Esta discussão ainda está longe de estar definida (se é que existe uma definição).

A utilização de  metal-back no componente tibial é mais aceita nos dias de hoje porque permite melhor transmissão de carga na interface osso-implante(3,4), porém praticamente foi abandonado o uso do metal-back na patela pelo grande número de complicações(5,34) relativas ao seu uso.

Quanto ao uso de cimento ou não na fixação dos componentes, podemos observar que na literatura existem autores(7,30,31,33,51) que usam as próteses híbridas (fêmur sem cimento) mostrando resultados muito satisfatórios e outros(9) que relatam piores resultados, indicando que a técnica de não cimentação do fêmur deve ser abandonada.

O objetivo do presente estudo é analisar retrospectivamente os pacientes operados no nosso serviço com seguimento mínimo de 24 meses, avaliar e discutir os resultados obtidos comparando-os com a literatura, com ênfase quanto à soltura dos componentes e/ou possíveis complicações.

MATERIAIS E MÉTODOS

Setenta e cinco pacientes foram submetidos à artroplastia total do joelho (ATJ) no HNM pelo primeiro autor (RF – 95% dos casos) no período compreendido entre 1987 e 1997, sendo que 24 pacientes foram excluídos da avaliação atual pois sete foram a óbito (um paciente no pós-operatório imediato por tromboembolismo pulmonar e os outros seis por outras causas – cardíacas, pulmonares, neurológicas), 14 não foram encontrados (tentativa de contato via carta, telefone, etc, ou mesmo falha no sistema de cadastro dos dados pessoais dos pacientes) e três tiveram complicações antes dos 24 meses de pós-operatório, evoluindo para artrodese do joelho.

Realizamos 65 ATJ (14 bilaterais) nos 51 pacientes avaliados. Os pacientes com ATJ bilaterais foram operados sempre em dois tempos, com intervalo mínimo de três  meses.

A idade variou de 30 a 82 anos com média de 64,4 anos. Quarenta e três (84,3%)  eram pacientes do sexo feminino e oito (15,7%) do sexo masculino. O lado direito estava comprometido em 34 joelhos e o esquerdo em 31 joelhos.

O diagnóstico de artrose foi o mais comum, em 53 joelhos (81,5%), artrite reumatóide (AR) em seis, sequela de fratura em três, displasia epifisária múltipla em dois e osteonecrose em um paciente.

A deformidade em varo estava presente em 79,6% dos joelhos no exame inicial e em valgo nos outros 20,4%.

Quanto à deformidade em flexão, no exame inicial 36 joelhos não tinham nenhuma atitude em flexão, 18 entre 5° e 10°, nove entre 10° e 20° e dois com atitude em flexão acima de 21°.

A amplitude de movimento (ADM) no pré-operatório era em média de 102,2°, variando de 40 a 140 graus.

Todos os pacientes foram operados com garrote pneumático, via de acesso anterior e artrotomia parapatelar mediana.

Quanto ao material utilizado, 43 joelhos foram operados com próteses Modular/Duracon (Howmedica), nove com próteses AGC (Biomet), oito com próteses OrtholocII/Whiteside (DowCorning), quatro com próteses  Freeman-Samuelson (Protek) e um com prótese Search (Aesculap).

Utilizamos próteses híbridas (fêmur sem cimento) em 48 joelhos e próteses com cimentação de todos os componentes nos outros 17 joelhos.

O ligamento cruzado posterior (LCP) foi preservado em 60 joelhos e ressecado em cinco (somente num joelho usamos prótese de substituição do LCP).

A prevenção do tromboembolismo foi feita através de medidas gerais (enfaixamento compressivo, elevação dos membros inferiores, apoio parcial no segundo dia de pós-operatório e fisioterapia precoce) e nos últimos 5 anos acrescentamos a heparina de baixo peso molecular durante 15 dias (cinco dias de internação e 10 dias em casa).

O tempo de seguimento variou de 24 a 137 meses, com média de 57 meses. Utilizamos os critérios do Hospital for Special Surgery (HSS)(26) com pontuação máxima de 100 na avaliação inicial e final,  para análise clínica e condições físicas do paciente.

A avaliação radiográfica foi completa em 60 joelhos, segundo os critérios da Knee Society Total Knee Arthroplasty Roentgenographic Evaluation and Scoring System(15) onde são mensuradas as linhas radioluscentes dos três componentes, somando-se o total entre elas.

Utilizamos os critérios de Ritter et al(44) na avaliação final para análise do eixo anatômico dos joelhos operados, onde eixo normal apresenta de 5° a 8° de valgo, eixo valgo acima de 9° e eixo varo com qualquer grau de varo até 4° de valgo.

As análises paramétricas foram feitas através dos testes de ANOVA e t-Student. As análises não-paramétricas foram feitas através dos testes do Qui-quadrado e teste exato de Fischer. O valor de alfa (erro tipo I) foi fixado em 5%.

RESULTADOS

Avaliando os 65 joelhos operados com seguimento médio de cinco anos, segundo os índices do HSS(26), observamos que os resultados não apresentaram diferenças significativas (p > 0,05) quanto ao sexo, lado acometido, diagnóstico, varismo ou valgismo pré-operatórios, método de fixação (cimentação) e tipo de prótese; porém obtivemos acentuada melhora na avaliação global, segundo índices do HSS(26), pois no  pré-operatório a média que era de 49,3 pontos (17-78) elevou-se para 92,2 pontos (52-100) na avaliação atual (p < 0,01), com 92,3% (60 joelhos) de excelentes e bons resultados e 7,7% (cinco joelhos) de resultados regulares e ruins (gráfico 1).

Analisando os cinco joelhos com resultados regulares e maus, segundo os índices do HSS(26) , observamos o seguinte:

  • Desgaste do componente patelar numa paciente obesa com 109 meses de pós-operatório, apresentando dor e limitação das atividades da vida diária (AVD). Tem indicação de revisão ainda não realizada;
  • Paciente portadora de AR grave e deformidade dos membros superiores e inferiores com 137 meses pós-operatório, apresentando acentuada limitação de AVD e usando cadeira de rodas para locomoção;
  • Eixo anatômico final da prótese de 16° de valgo num paciente com 40 meses de pós-operatório, apresentando dor, limitação da ADM (0-90°) e de AVD;
  • Fratura de patela durante queda ao solo numa paciente obesa com 17 meses de pós-operatório e eixo anatômico da prótese de 13° de valgo. O componente patelar foi revisado e após 9 meses a paciente apresentou refratura da patela por provável necrose avascular. A paciente não aceita nova cirurgia;
  • Soltura de  todos  os  componentes  da prótese  numa  paciente  portadora  de  AR com 108 meses de pós-operatório, instabilidade e desgaste do polietileno tibial, submetida à cirurgia de revisão posteriormente.

Quanto ao método de fixação (gráfico 2), segundo os índices do HSS(26), obtivemos resultados excelentes e bons em 93,7% dos joelhos nas próteses híbridas e 88,2% nas próteses cimentadas (p = 0,59). Vale aqui ressaltar que os resultados regulares e maus não foram causados pelo tipo de fixação, como foi relatado anteriormente.

Comparamos também as próteses utilizadas (tabela 1), segundo os índices do HSS(26),  dividindo-as em dois grupos (Modular/Duracon e outras) e encontramos resultados semelhantes na avaliação atual, OR = 3,24 (0,39;31,23).

Analisando o LCP, obtivemos 95% (57 joelhos) de resultados satisfatórios nos índices do HSS com sua preservação, 50% (dois joelhos) com ressecção e 100% (um joelho) com substituição do LCP. Nossa amostra de ressecção do LCP é muito pequena para tirarmos conclusões.

Os pacientes apresentaram melhora importante da ADM na avaliação final em comparação com o pré-operatório (p < 0,01), com média de 117,1° (70° – 140°).

Dois joelhos apresentavam atitude em flexão residual  entre 5° e 10° na avaliação final.

Obtivemos avaliação radiográfica completa e adequada em 60 joelhos, onde em relação à presença ou não de linhas radioluscentes(15), observamos 54 joelhos (90,0%) com graduação não significativa (0-4 mm), cinco (8,3%) com graduação moderada e possível progressão (5-9 mm) e um joelho (1,7%) com soltura presente ou provável (acima de 10 mm). Avaliando os seis joelhos com soltura presente ou possível, observamos: um está sem progressão (72 meses de pós-operatório), três estão em observação mais freqüente  (25, 61, 100 meses de pós-operatório) e os dois restantes (89 e 108 meses de pós-operatório) apresentavam soltura em progressão ou presente (um com indicação de cirurgia de revisão e outro já revisado). Estes dados nos mostram 96,7% (58 joelhos) de resultados satisfatórios quanto à presença ou não de soltura dos componentes até o presente momento (cinco anos de seguimento médio).

Segundo os critérios de Ritter et al(44), na avaliação final obtivemos 27 joelhos com eixo anatômico em varo (45%), eixo normal em 15 joelhos e eixo em valgo em 18 joelhos (55% de eixo normal e valgo). Observamos que o eixo final era de 13° e 16° de valgo em dois pacientes com resultados insatisfatórios segundo os índices do HSS(26).

A tabela 3 mostra a relação do eixo anatômico do joelho com a presença ou não de linhas radioluscentes. Evidenciamos maior possibilidade de soltura nos joelhos mal alinhados, porém sem diferença significativa (p = 0,318).

Analisamos todos os 75 pacientes operados para avaliar tanto as complicações imediatas como as tardias (tabela 4) que estiveram presentes em cinco e seis pacientes respectivamente.

DISCUSSÃO

Analisando os estudos encontrados na literatura, podemos observar resultados muito satisfatórios nas ATJ em pacientes com artrose, AR, osteonecrose ou outras patologias. Com poucas exceções, as próteses denominadas total condylar têm a mesma conformidade ou desenho do componente tibial e  femoral, variando apenas quanto ao LCP, na sua preservação, ressecção ou substituição (estabilização posterior).

Ranawat et al(38) utilizando próteses com ressecção do LCP relatam cinco revisões em 112 ATJ, com 94,6% de sobrevida clínica das ATJ com 15 anos de seguimento. Não podemos usar nossos resultados de próteses com ressecção do LCP para comparação pois nossa amostra é muito pequena (quatro joelhos).

As próteses com substituição do LCP também fornecem resultados excelentes segundo estudos de diversos autores(25,27,46,47) e  mais uma vez não comparamos com nosso estudo, pois somente num paciente utilizamos prótese com estabilização posterior.

Avaliando somente as próteses com preservação do LCP que foram usadas na grande maioria das nossas cirurgias (60 joelhos) obtivemos, segundo os índices de avaliação do HSS(26), 95% (57 joelhos) de bons e excelentes resultados com cinco anos de seguimento médio.

Se avaliarmos em relação à presença ou não de linhas radioluscentes(15), obtivemos 96,7% (58 joelhos) de resultados satisfatórios nos nosso estudo. Dados estes que são comparáveis aos  obtidos por Scott et al(28). Cobb et al(11) apresentam 97,4% de sucessos em nove anos de seguimento médio, Malkani et al(35) com 96% em 10 anos, Ritter et al(43) com 96,8% em 12 anos e Camanho et al(8) utilizando escore da International Knee Society obtiveram 85% de bons resultados, com seguimento de dois a seis anos.

Quando comparamos o tempo de seguimento dos pacientes do nosso estudo em relação aos índices do HSS(26)  (tabela 2), observamos queda nos valores das avaliações acima de 73 meses, porém não significativas (p = 0,15).     

Os dados acima nos mostram que tanto próteses com preservação quanto as com ressecção ou substituição  do LCP podem fornecer resultados altamente satisfatórios. Uma vantagem potencial em preservar o LCP seria a manutenção do nível da articulação entre o fêmur e a tíbia, que resultaria num melhor funcionamento do joelho com menor estresse  na articulação patelo-femoral, diminuindo as possíveis complicações(35,50).

Os laboratórios de análise da marcha(29) mostraram melhores resultados com a preservação do LCP. Diferenças funcionais existem com a preservação do LCP tais como  mais segurança ao subir-descer escadas,  maior estabilidade e maior ADM(1). Pinto et al(37) relatam melhor retorno da propriocepção nos pacientes submetidos a ATJ com preservação do LCP.

Dejour et al(14), com seguimento médio de quatro anos, comparam dois grupos de pacientes com próteses que substituem e próteses que preservam o LCP, encontrando menores índices de resultados satisfatórios quando o LCP é preservado, pois o LCP distende-se progressivamente levando a maior desgaste do polietileno do componente  tibial, embora no nosso estudo isto não tenha ocorrido.

Nossos pacientes com ATJ bilaterais sempre foram operados em dois tempos, pois acreditamos haver menor sangramento durante e após a cirurgia e menores índices de complicações tromboembólicas. Estes dados são corroborados pelo estudo de Hass et al(19). Ritter et al(45) e Lane et al(32) mostram que a única vantagem da realização de  ATJ simultâneas é um custo menor, pois há um número significantemente maior de complicações clínicas, cardiopulmonares e vasculares quando realizamos ATJ bilaterais no mesmo ato cirúrgico.

Os resultados insatisfatórios no nosso estudo (cinco joelhos) foram em pacientes obesas, valgo exagerado do eixo anatômico final do joelho ou pacientes com AR. Estes fatores são considerados como predisponentes a possíveis complicações. Ranawat et al(38), Winiarsky et al(49) e Griffin et al(18) mostram que a obesidade levou a escores mais baixos segundo os índices do HSS(26). Quando temos um joelho com eixo anatômico em valgo exagerado, observamos maior tendência de soltura dos componentes, bem como alterações patelares, levando a piores resultados(44).  A artrite reumatóide geralmente acomete várias articulações levando à pior qualidade de vida e o uso prolongado de corticoesteróides  causa maiores índices de complicações(17).

Preferencialmente utilizamos as próteses híbridas (fêmur sem cimentação), pois acreditamos que a soltura é muita rara no fêmur. Estes dados são confirmados por vários autores(7,30,31,33,51), porém Campbell et al(9) relatam solturas mais freqüentes do componente femoral no seu estudo concluindo que a não cimentação do fêmur deve ser abandonada.

O ganho médio de ADM de nosso estudo foi satisfatório (p < 0,01) e semelhante aos dados encontrados na literatura(9,14,35,38).

Procuramos deixar o paciente no pós-operatório com extensão completa do joelho para evitarmos as atitudes viciosas em flexão, que estiveram presentes em dois pacientes no nosso estudo, entre 5° e 10°.

As linhas radioluscentes podem estar presentes já nos primeiros anos de pós-operatório, quando devemos seguir o paciente com maior freqüência para observarmos a possível progressão ou mesmo soltura dos componentes. No nosso estudo, seis pacientes (10%) apresentaram linhas radioluscentes presentes, sendo que somente em dois eram progressivas ou com soltura evidente (um paciente submetido à cirurgia de revisão e outro com indicação de revisão). Nestes seis pacientes, as alterações estavam presentes somente na tíbia em cinco e em todos os componentes no outro paciente (já revisado). Este dado nos mostra que dificilmente temos problemas de soltura do componente femoral, mesmo sem cimentação.

Temos que ser cautelosos na análise dos nossos resultados (cinco anos de seguimento médio), pois com o passar do tempo estes números podem mudar, com maior percentagem de soltura dos componentes conforme nos mostram os estudos de Ritter et al(43), Ranawat et al(38), Rand et al(39) e Insall et al(25). Outro dado que deve ser levado em conta é o tipo de equipamento para tomada das radiografias, pois segundo alguns autores(9,15) somente com radioscopia podemos realmente detectar a presença ou não de linhas radioluscentes. No presente estudo não utilizamos radioscopia,  não disponível no nosso serviço.

Utilizamos o eixo anatômico do joelho como referência na avaliação radiográfica, pois não dispomos de filmes panorâmicos para análise do eixo mecânico. Nossa avaliação final mostra 55% dos joelhos com eixos considerados normais ou valgos. Segundo Ritter et al(44), devemos alinhar os joelhos com eixo anatômico normal (5° a 8° de valgo) ou com pouco mais de valgo,  para conseguirmos os melhores resultados. Dados estes que estiveram presentes no nosso estudo, pois dois pacientes com resultados insatisfatórios segundo índices do HSS, apresentavam angulação final de 13° e 16° de valgo.

Analisando a tabela 3, observamos a relação entre as linhas radioluscentes  e eixo anatômico final, onde dos seis pacientes com soltura provável ou presente, quatro tinham joelhos classificados como varo e dois como valgo excessivo (12°).

As complicações (tabela 4) encontradas no nosso estudo são semelhantes àquelas da literatura(35). A soltura da retinácula medial por queda no 20° dia de pós-operatório foi solucionada com resutura. A dificuldade de cicatrização ou hematoma no pós-operatório tiveram boa evolução com punção e curativos diários.

Três pacientes apresentaram infecção profunda. Dois pacientes foram submetidos à artrodese do joelho com cura da infecção, semelhante ao relatado por Rand et al(41). O outro paciente teve o diagnóstico de infecção confirmado (germe – Gaffkya tetragena) com o material colhido durante a cirurgia de revisão e atualmente está sem infecção. Quando temos o diagnóstico firmado de infecção, optamos com maior freqüência pela artrodese, pois nossos pacientes têm limitações sócio-econômicas para cirurgia de revisão em dois tempos.

Uma paciente que foi submetida à patelectomia havia 30 anos era portadora de outras alterações clínicas (cardíaca / diabete), apresentando no sexto mês de pós-operatório dor intensa e intratável. Foi realizada a artrodese do joelho com duas placas. Martin et al(36) num seguimento médio de 7 anos mostram bons resultados com melhora da dor e da função do joelho em pacientes com patelectomia prévia submetidos à ATJ, diferente de nossa observação.

Uma paciente foi a óbito no quinto dia pós-operatório por tromboembolismo pulmonar, apesar do uso de medidas profiláticas. Existem controvérsias na literatura(13,19) quanto ao uso de medicações profiláticas do tromboembolismo, porém nos últimos anos passamos a utilizar a heparina de baixo peso molecular conforme estudo de Colwell et al(13), concomitantemente  aos cuidados gerais no pós-operatório (enfaixamento compressivo, apoio precoce, elevação e mobilização dos MMII, fisioterapia imediata). Os nossos índices de fenômenos tromboembólicos são baixos, provavelmente por falha no diagnóstico(10).

As complicações patelares estiveram presentes em dois pacientes, um com fratura no 17° mês de pós-operatório, revisão e posterior refratura, por provável necrose avascular. O outro paciente no 109° mês de pós-operatório, patela com metal-back apresenta desgaste do polietileno, dor e indicação de revisão. Diversos relatos(5,34) de complicações com uso de componente patelar com metal-back foram publicados, levando ao consenso atual de se usar componente totalmente de polietileno. Segundo Berger et al(6), outra causa de possível complicação patelar é a má rotação dos componentes femoral e/ou tibial.

Atualmente com melhor precisão do instrumental e melhora no desenho dos implantes, resultados altamente satisfatórios são obtidos a longo prazo (10-15 anos). Nosso seguimento médio atual é de cinco anos, devendo ser acompanhado continuamente para observarmos os resultados a longo prazo.

 CONCLUSÕES

  1. A ATJ leva a uma melhora significativa na qualidade de  vida dos pacientes, tanto do ponto de vista clínico como funcional;
  2. O uso de próteses híbridas (fêmur sem cimento) não mostrou maiores índices de soltura;
  3. Devemos obter eixo anatômico final normal ou levemente valgo para melhor resultado final nas ATJ.

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llow-up  note. J Bone Joint Surg Am, 72: 1003-1009, 1990.

  1. Wright, J.R.; Lima, J.; Scott, R.D.;  Thornhill, T.S.: Two to four-year results of  poste-

rior cruciate-sparing  condylar  Total  Knee  Arthroplasty  with  an uncemented femoral

component. Clin Orthop, 260: 80-86, 1990. 

GRÁFICOS / TABELAS

Gráfico 1 – Número de pacientes / Análise global dos resultados (HSS(26))    Fonte: Hospital Novo Mundo – Curitiba/Pr

Gráfico 1 – Número de pacientes / Análise global dos resultados (HSS(26))
Fonte: Hospital Novo Mundo – Curitiba/Pr

Gráfico 2 – Percentagem de Excelentes / Bons resultados (HSS(26))                      Próteses híbridas / cimentadas    Fonte: Hospital Novo Mundo – Curitiba/Pr.

Gráfico 2 – Percentagem de Excelentes / Bons resultados (HSS(26))
Próteses híbridas / cimentadas
Fonte: Hospital Novo Mundo – Curitiba/Pr.

      Tabela 1 – Resultados dos tipos de próteses segundo índices do HSS(26)         Fonte: Hospital Novo Mundo – Curitiba/Pr.

Tabela 1 – Resultados dos tipos de próteses segundo índices do HSS(26)
Fonte: Hospital Novo Mundo – Curitiba/Pr.

Tabela 2 – Tempo de seguimento / HSS(26)          Fonte: Hospital Novo Mundo – Curitiba/Pr.

Tabela 2 – Tempo de seguimento / HSS(26)
Fonte: Hospital Novo Mundo – Curitiba/Pr.

TABELA 3 Relação ângulo eixo anatômico joelho / Linhas radioluscentes

TABELA 3
Relação ângulo eixo anatômico joelho / Linhas radioluscentes

Artroplastia Total Joelho – Articulação femoropatelar

Artroplastia Total Joelho – Articulação femoropatelar

 

Rogério Fuchs
Thiago Fuchs

 

Articulação femoropatela

Introdução

A patela é um guia seguro em relação ao sucesso ou falha nas artroplastias totais do joelho (ATJ). Os pacientes que não apresentam sintomas peripatelares ou complicações patelares, normalmente nos mostram resultados muito satisfatórios pós-ATJ. Em contrapartida, os pacientes que se queixam de sintomas peripatelares ou outras complicações, com freqüência têm problemas latentes relacionados à técnica cirúrgica, desenho dos componentes, ou ambos.

Os desenhos atuais dos componentes protéticos não refletem a cinemática normal, onde o instrumental e as técnicas alteram significativamente a anatomia da articulação fêmoro-patelar (FP) numa grande percentagem de pacientes.

Nós devemos então realizar um bom balanço do aparelho extensor e utilizar componentes que forneçam uma boa congruência e área de contato dentro do arco de movimento fisiológico, com grandes chances de observarmos resultados satisfatórios após ATJ, minimizando os sintomas ou complicações patelares, independentemente se a patela será ou não substituída1.

Os esforços para se conseguir uma cinemática fêmoro-patelar normal e minimizar as complicações patelares, têm levado a um melhor entendimento das ATJ.

Fatores históricos

Os primeiros desenhos das próteses totais de joelho não incluíam a substituição do componente patelar e mostravam sintomas e queixas fêmoro-patelares em torno de 40-58% dos pacientes2. Estes sintomas precoces associados à articulação fêmoro-patelar eram tratados com patelectomia e / ou realinhamento de partes moles, com resultados insatisfatórios. Os pacientes que apresentavam artrite reumatóide e eram submetidos à ATJ sem  substituição patelar também tinham muitas queixas residuais na FP, e com isto os desenhos subseqüentes das próteses incorporaram a substituição da patela nas ATJ3.

Em 1974, um componente patelar de polietileno foi introduzido na prótese de “Insall-Burstein total knee replacement / Zimmer,Warsaw,Indiana,USA”. Após isto muitos cirurgiões passaram a utilizar a substituição patelar routineiramente.

Porém, mais uma vez, as complicações da substituição passaram a ser relatadas em estudos científicos e se mostraram de interesse de todos. As taxas iniciais das complicações variavam de 4 a 50% e incluíam: fratura da patela, ruptura do aparelho extensor, osteonecrose, soltura asséptica, instabilidade / luxação patelar, desgaste do componente patelar, síndrome do “clunck” patelar e falências catastróficas4,5.

O aumento das taxas de complicações com a substituição patelar, em primeiro lugar, levou ao conceito de substituição seletiva da patela nas ATJ6,7, pois muitas destas complicações eram secundárias ao procedimento de substituição patelar, e parecia muito razoável que a patela não deveria ser substituída de rotina. Em segundo lugar, houve uma reavaliação do desenho dos componentes, pois alguns componentes apresentavam mais complicações que outros.

Finalmente, e mais importante ainda, as técnicas cirúrgicas tornaram-se mais cuidadosas e criteriosas. Cuidados com instrumental, tamanho dos componentes, alinhamento do joelho, rotação dos componentes femoral e tibial e balanço ligamentar, tornaram-se rotina nos procedimentos cirúrgicos, seguindo-se diversos estudos sobre anatomia e cinemática, para melhor entendimento da articulação FP.

Anatomia e cinemática da articulação FP

A patela atua como um suporte dinâmico de alavanca transmitindo as forças geradas pelo aparelho extensor através do joelho e provém mais de 50% de aumento na força de extensão comparada com a força pós-patelectomia8.

Durante a marcha normal, a força de reação medida é de 0,5 a uma vez o peso corporal. Esta força aumenta para três a quatro vezes o peso corporal ao subir escadas e mais de oito vezes com a hiperflexão do joelho9.

Estas forças são distribuídas através de uma relativa e pequena área de contato numa patela normal. Quando realizamos uma ATJ, ocorre um adicional decréscimo na área de contato com conseqüente aumento no estresse pós-contração. O estudo de Matsuda et al, mostrou que a substituição da patela diminui a área de contato em maior grau quando comparada à não substituição da patela10.

Diversos outros estudos também mostraram evidências que a não substituição da patela leva a uma cinemática mais próxima do normal do que quando se faz a substituição patelar, tendo sido analisado diversos tipos de próteses e componentes11,12,13,14.

Estes estudos das áreas de contato mostram que as medidas excedem o ponto de fracasso do polietileno. Baseado nisto, seria esperado que a incidência de falência do componente bem como o desgaste excessivo, seria muito mais alta em relação ao que observamos na prática clínica. Isto implica que as condições de laboratório não refletem com acurácia as situações “in vivo”. Estes estudos biomecânicos não levam em conta a remodelação dos tecidos moles e o “pseudomenisco” que muito comumente forma-se após uma ATJ. É provável que algum grau da carga seja transmitido a estes tecidos moles, podendo efetivamente diminuir a carga sobre o polietileno.

Os estudos da mobilidade da articulação FP têm mostrado com consistência algum grau de alteração na cinemática pós-ATJ15.

Considerações sobre substituição patelar

A literatura sobre substituição ou não da patela nas ATJ tem feito diversas recomendações sobre como manejar a patela16. As tabelas 8.1 e 8.2 mostram as diversas indicações para cada situação.

Tabela 8.1

Indicações tradicionais para substituir a patela (Fig. 8.1)

  • pacientes mais idosos
  • dor anterior no joelho ou outras alterações FP
  • alterações radiográficas FP
  • artropatia inflamatória (A.R, etc)
  • obesidade
  • mau “tracking” patelar – intra-operatório
  • história de subluxação ou luxação patelar
  • melhora para subir escadas
  • menor dor pós-operatória
  • componente femoral ou sulco troclear não anatômico
  • grande perda da cartilagem patelar – observação intra-operatória
Fig. 8.1 – RX joelho – axial a 30° = ATJ com substituição da patela – Fonte Hospital Novo Mundo (HNM) / Curitiba-PR

Fig. 8.1 – RX joelho – axial a 30° = ATJ com substituição da patela – Fonte Hospital Novo Mundo (HNM) / Curitiba-PR

Tabela 8.2

Indicações tradicionais para não substituir a patela (Fig. 8.2)

  • pacientes mais jovens
  • pacientes magros e baixos
  • artrose ou artrite não inflamatória
  • cartilagem patelar preservada – observação intra-operatória
  • bom “tracking” patelar – intra-operatório
  • tamanho e espessura da patela inadequada para substituir
  • componente femoral com sulco troclear anatômico para patela nativa
Fig. 8.2 – RX joelho – axial a 30° = ATJ sem substituição da patela – Fonte HNM

Fig. 8.2 – RX joelho – axial a 30° = ATJ sem substituição da patela – Fonte HNM

Estas indicações acima são relativas, podendo variar de acordo com cada paciente e seletivamente, pois existem diversos estudos na literatura mostrando indicações não absolutas nem para um lado, nem para outro lado (substituir ou não substituir a patela).

Artrose fêmoro-patelar isolada (Fig. 8.3)

O joelho com artrose fêmoro-patelar isolada coloca alguns problemas desafiadores ao ortopedista. Muitas vezes existe história de trauma na patela ou algum tipo de instabilidade patelar associada.

Diversos procedimentos cirúrgicos têm sido descritos para o tratamento da artrose FP isolada, tais como: desbridamento condral, realinhamento ósseo ou de partes moles do aparelho extensor, patelectomia parcial ou total, artroplastia FP e mesmo ATJ.

Fig. 8.3 – Artrose FP isolada – Fonte HNM

Fig. 8.3 – Artrose FP isolada – Fonte HNM

No passado, as artroplastias FP (Fig. 8.4) não mostraram bons resultados. Nos últimos anos houve novo interesse nesta cirurgia, uma vez que resultados promissores têm sido reportados, onde a indicação em artrose pós-traumática apresenta melhores resultados que nos pacientes com artrose por seqüela de instabilidade, pois nestes casos normalmente necessitamos realizar procedimentos associados (liberações / realinhamentos do aparelho extensor / etc.)17,18.

Fig. 8.4 – Artroplastia FP – pér-operatório – Fonte Dr. Fulkerson – Curso de FP / SBCJ / Florianópolis/SC-2004

Fig. 8.4 – Artroplastia FP – pér-operatório – Fonte Dr. Fulkerson – Curso de FP / SBCJ
/ Florianópolis/SC-2004

Existem alguns artigos na literatura mostrando resultados satisfatórios a curto e médio prazo no tratamento da artrose FP isolada com ATJ substituindo os três componentes (fêmur/tíbia/patela), porém com porcentagem considerável de dor residual e também subluxação patelar19,20 (Fig. 8.5, 8.6, 8.7, 8.8, 8.9).

Fig. 8.5 – Artrose FP isolada = RX pré-operatório = Frente / perfil joelho – Fonte HNM

Fig. 8.5 – Artrose FP isolada = RX pré-operatório = Frente / perfil joelho – Fonte HNM

Fig. 8.6 – Artrose FP isolada = RX pré-operatório = axial joelho – Fonte HNM

Fig. 8.6 – Artrose FP isolada = RX pré-operatório = axial joelho – Fonte HNM

Fig. 8.7 – ATJ – Artrose FP isolada – Flexo-extensão pér-operatória sem luxação da patela – Fonte HNM

Fig. 8.7 – ATJ – Artrose FP isolada – Flexo-extensão pér-operatória sem luxação da patela – Fonte HNM

Fig. 8.8 – ATJ – Artrose FP isolada – RX pós-operatório – frente – Fonte HNM

Fig. 8.8 – ATJ – Artrose FP isolada – RX pós-operatório – frente – Fonte HNM

Fig. 8.9 – ATJ – Artrose FP isolada – RX pós-operatório – perfil – Fonte HNM

Fig. 8.9 – ATJ – Artrose FP isolada – RX pós-operatório – perfil – Fonte HNM

Thompson et al em 200121 relataram os resultados de ATJ sem substituição da patela em artrose FP isolada, em pacientes idosos (média de 73 anos) e seguimento médio de 20 meses, concluindo que a ATJ sem substituição patelar neste grupo de pacientes (idosos), é uma opção efetiva e com resultados funcionais satisfatórios.

Desenho dos implantes

O desenho dos implantes utilizados nas ATJ pode influenciar a decisão de substituir ou não a patela. Nos primeiros implantes, pouca importância foi dada ao sulco troclear do componente femoral, apresentando significativas taxas de problemas fêmoro-patelares pós-ATJ. A partir de 1983 foram criados implantes com sulco troclear mais suave e mais profundo, melhorando a estabilidade e o “tracking” patelar. O alinhamento rotacional correto dos componentes e a colocação um pouco mais lateral do componente femoral, também proporcionaram melhores resultados no “traking” patelar das ATJ, tanto com substituição ou não da patela22,23,24.

Obesidade

A relação entre obesidade e resultados das ATJ, foi estudada por diversos autores. Os pacientes obesos mostraram maiores taxas de sintomas pós-operatórios tanto em pacientes com substituição ou não da patela, pois existe uma maior sobrecarga na articulação FP, dificuldade para levantar de cadeiras e subir escadas25,26,27.

Subir escadas

O ato de subir escadas normalmente é utilizado nas avaliações funcionais pós-ATJ.

Alguns estudos mostram diferenças nos resultados finais, sendo que na não substituição da patela os pacientes relatam maior dificuldade para subir escadas26,28. Entretanto, outros estudos prospectivos e randomizados, mostram diferenças não significativas ao subir escadas, na substituição ou não da patela29,30.

Com isto, podemos observar que os resultados são variáveis em relação ao ato de subir escadas, e é possível que a substituição ou não da patela sozinha, não seja a responsável por esta diferença de resultados.

Sexo

O sexo do paciente foi identificado como sendo uma importante variável a ser considerada quando decidimos se substituímos ou não a patela. Num estudo controlado e randomizado, Feller et al27 encontraram diferenças significativas entre os resultados da substituição e não substituição da patela. A média geral dos escores para as pacientes do sexo feminino, tende a ser menor que para os pacientes do sexo masculino, em ambos os grupos (substituída ou não a patela).

 

Artrite reumatóide (AR)

A artrite inflamatória com muita freqüência tem sido uma indicação quase absoluta para a substituição de rotina da patela nas ATJ, por causa dos mediadores inflamatórios da cartilagem e a sinovite envolvendo o aparelho extensor. No estudo de Bhan et al31, 139 joelhos com A.R. que foram submetidos à ATJ sem substituição patelar e com seguimento médio de 5,8 anos, apresentaram resultados satisfatórios em relação a todos os parâmetros de avaliação, com 8,5% de dor residual anterior no joelho, sendo necessário a colocação do componente patelar somente em dois joelhos durante este tempo de seguimento. Entretanto, quando examinamos a literatura com mais cuidado, observamos que a AR não é uma indicação absoluta de substituição patelar, porém muitos autores recomendam a substituição patelar, por causa dos melhores resultados funcionais e melhores índices de avaliação em estudos comparativos26,32,33.

Técnica cirúrgica

A técnica cirúrgica não adequada, provavelmente é ainda o principal fator na maioria dos casos de complicações fêmoro-patelares, bem como a persistência dos sintomas pós-ATJ. Os objetivos principais ao agirmos sobre a articulação FP são: o balanço correto do aparelho extensor e um bom alinhamento e orientação de todos componentes. Isto é verdadeiro tanto na substituição como na não substituição da patela. Diversos detalhes da técnica cirúrgica ajudam a conseguirmos estes objetivos.

Durante a artrotomia, tanto as inserções do vasto medial, retinácula medial e cápsula, devem ser marcadas com uma ou duas pequenas incisões transversais, para que no fechamento da incisão possamos aproximar os bordos dos tecidos de maneira mais adequada e anatômica possível, estabelecendo-se um balanço mais apropriado dos tecidos moles.

Após a artrotomia, a liberação do ligamento FP lateral leva à retração lateral da patela mais adequada, melhorando a exposição, o “tracking” patelar evitando o tensionamento das partes moles, conforme descrito por Krackow KA1 (Fig. 8.10). Isto é necessário para fletir o joelho a 90° e também é desejável para everter a patela se a sua substituição for realizada.

Fig. 8.10 – Liberação ligamento FP lateral, levando a melhor exposição – Fonte “Krackow KA, in patella in total knee artroplasty”

Fig. 8.10 – Liberação ligamento FP lateral, levando a melhor exposição – Fonte “Krackow KA, in patella in total knee artroplasty”

Se há limitação do arco de movimento antes da ATJ, estas manobras podem colocar em tensão a inserção do tendão patelar na tuberosidade anterior da tíbia (TAT). Para evitar danos à inserção do tendão patelar na TAT, pode ser necessário algum procedimento no quadríceps (“snip”) ou mesmo realizar a osteotomia da TAT descrita por Whiteside. Pode ser útil também, a colocação de um pino na TAT que servirá de proteção do tendão, evitando sua avulsão na TAT.

O posicionamento adequado do componente femoral afeta substancialmente o “tracking” patelar14,34. A rotação externa do componente femoral relativa aos côndilos posteriores é desejável, entretanto isto pode variar entre pacientes e também entre o sexo masculino e feminino. Devemos sempre evitar a rotação interna do componente femoral para evitar o “tilt” da patela, com conseqüente impacto e subluxação lateral (Fig. 8.11).

Fig. 8.11 – Rotação do componente femoral

Fig. 8.11 – Rotação do componente femoral

A lateralização relativa do componente femoral também é desejável, para melhor “tracking” patelar. Devemos evitar colocar o componente femoral em flexão, bem como em posição mais anterior, para não causar aumento nas forças FP.

O componente tibial também deve ser colocado com alguns graus de rotação externa, para melhor “tracking” patelar (Fig. 8.12).

Fig. 8.12 – Rotação do componente tibial

Fig. 8.12 – Rotação do componente tibial

Se a substituição da patela for realizada, vários detalhes são cruciais para otimização dos resultados. Deve-se tentar manter a mesma espessura patelar do pré-operatório ou reduzí-la em um a dois milímetros35. Usar um paquímetro para medição antes e após a ressecção, para assegurar uma ressecção adequada (Fig. 8.13).

Fig. 8.13 – Espessura patelar – ressecção adequada pér-operatório – Fonte HNM

Fig. 8.13 – Espessura patelar – ressecção adequada pér-operatório – Fonte HNM

A ressecção óssea simétrica também é importante para um apropriado balanço do mecanismo extensor do joelho. As ressecções com substituições assimétricas ocorrem entre 5-10% dos casos, mesmo nas mãos de cirurgiões experientes, e isto pode estar relacionado com alta porcentagem de pacientes sintomáticos36 (Fig. 8.14, 8.15).

Fig. 8.14 – Ressecção simétrica da patela – Fonte HNM

Fig. 8.14 – Ressecção simétrica da patela – Fonte HNM

Fig. 8.15 – Ressecção assimétrica da patela – Fonte HNM

Fig. 8.15 – Ressecção assimétrica da patela – Fonte HNM

O uso do eletrocautério tem sido indicado para demarcar os bordos da faceta medial e lateral como guia de ressecção e também tem efeito de denervação.

Normalmente são utilizados guias patelares para a ressecção, porém outra maneira alternativa bastante usada é a ressecção livre (“feita à mão”), utilizando-se como referência a inserção do tendão quadricipital e tendão patelar37.

Deve-se utilizar o maior componente patelar possível para boa cobertura da superfície óssea e posicioná-lo mais no bordo medial da superfície de corte para melhor excursão da patela.

O tecido sinovial na região do pólo superior da patela deve ser ressecado para evitar a formação de nódulo de fibrose levando à possível “clunk” patelar, principalmente se componentes com estabilização posterior forem usados.

Nos últimos anos o componente patelar com três “pegs” é usado com mais frequência, uma vez que o componente com “peg” grande e único está associado a maior incidência de fratura da patela. Também praticamente foi abandonado o uso de componente patelar com “metal-back” por causa dos altos índices de complicações.

A avaliação do “tracking” patelar deve ser feita como o garrote desinsuflado, pois quando está insuflado, pode alterar a excursão da patela sobre a tróclea femoral38.  Se for observada alteração importante no “tracking” patelar, devemos rever o corte femoral e o tibial, pois a colocação destes componentes em rotação interna afeta consideravelmente o “tracking” patelar. Estas observações devem ser feitas antes da colocação final dos componentes, uma vez que ainda é possível corrigir o que for necessário. Se julgarmos que os componentes estão corretamente colocados e algum grau de alteração na excursão patelar for ainda encontrado, sem auxílio do polegar para segurar a patela e com o garrote já desinflado, devemos então realizar a liberação da retinácula lateral da patela. Nesta liberação, se possível devemos tentar preservar a artéria genicular lateral superior, para evitarmos complicações do tipo necrose avascular ou fratura. Se ainda persistir algum grau de excursão patelar não satisfatória, podemos então realizar sutura com tensionamento ou imbricação da retinácula medial e vasto medial39.

Complicações

A maioria das complicações fêmoro-patelares nas ATJ, podem ser atribuídas direta ou indiretamente a erros da técnica cirúrgica39. Com um bom alinhamento e rotação dos componentes e um bom balanço de partes moles do aparelho extensor, a incidência de complicações diminui consideravelmente.

As duas áreas de maior interesse para diminuição das complicações fêmoro-patelares estão relacionadas à técnica cirúrgica apropriada e a melhora no desenho dos componentes40,41.

A tabela 8.3 mostra os problemas relacionados à técnica cirúrgica nas complicações do aparelho extensor42.

 

Tabela 8.3

Fator                                                             Efeito

Componente tibial muito anterior                 Aumenta a tensão patelar

Interlinha articular inferior                                    “              “               “

Componente femoral muito medial              Luxação patelar medial

Rotação interna do comp. femoral               “Mau-tracking” patelar

Rotação interna do comp. tibial                              “                   “

Comp. patelar central ou lateral                                “                “

Aumento da espessura com substituição               “                “

Substituição patelar assimétrica                               “                “        / dor

Ressecção óssea excessiva                         Aumenta a tensão patelar
Na tabela 8.4 podemos ver os efeitos do desenho dos componentes sobre o alinhamento patelar e o “tracking” patelar42.

 

 

Tabela 8.4

Sulco troclear raso

Eixo de rotação fixo

Rotação irrestrita

Implante patelar com “peg” grande e central

Implante patelar com dois “pegs”

“Pegs” de fixação pequenos

Implante patelar sem cimento

Implante patelar anatômico ou com “metal-back”

Podemos ter também fatores relacionados ao paciente que afetam o aparelho extensor nas ATJ, como mostra a tabela 8.542.

Tabela 8.5

Artrose fêmoro-patelar

Obesidade

Joelho valgo

Osteotomia prévia

Luxação patelar crônica

Artrose pós-traumática

Osteoporose

Num estudo de Sharkey et al43 sobre revisões pós-ATJ, quase 12% das re-operações foram feitas por causa de problemas no aparelho extensor. A prevalência destas complicações tem diminuído nos últimos anos, porém permanece em torno de 4%44.

A dor anterior no joelho, instabilidade patelar, fratura, ruptura do aparelho extensor e também vários outros problemas, podem afetar os resultados nas ATJ42.

Instabilidade patelar (Fig. 8.16)

Fig. 8.16 – Subluxação patelar – Fonte HNM

Fig. 8.16 – Subluxação patelar – Fonte HNM

Subluxação ou “mau-tracking” da patela são encontrados com alguma freqüência no exame clínico do paciente ou em radiografias de rotina, mesmo assintomáticos, porém estes fatores podem ser causas de dor. Existe correlação entre a inclinação (“tilt”) patelar pré-operatória com a posição pós-operatória. Implantes com sulco troclear raso, eixo de rotação fixo ou rotação irrestrita têm muita associação com alta prevalência de subluxação ou luxação patelar. Diversos aspectos da técnica cirúrgica são diretamente relacionados com instabilidade patelar, tais como: rotação interna do componente femoral e/ou tibial, alinhamento do joelho em valgo excessivo, colocação do componente patelar muito lateral, translação medial do componente femoral, espessura excessiva da patela pós-substituição, e componente femoral muito grande em relação a cortical anterior do fêmur.

Devemos fazer uma avaliação cuidadosa para determinar a etiologia da instabilidade, e tratar diretamente a causa do problema. Implantes em má posição são tratados de maneira mais adequada com a revisão dos componentes.  A falta de balanço adequado de partes moles pode ser manejada com liberação da retinácula lateral e avanço do vasto medial, ou seja, realinhamento proximal do aparelho extensor. Podemos também realizar o realinhamento distal da TAT, porém pode ser criada uma deformidade compensatória, alterando a cinemática patelar, predispondo à ruptura do aparelho extensor.

Fratura de patela

A prevalência de fratura de patela relatada varia entre 0,3 a 11%45. As fraturas de patela são associadas a trauma, comprometimento vascular, mau alinhamento dos implantes, obesidade, ressecção óssea excessiva, nível de atividade elevado, grande arco de movimento, desenho do implante patelar, “peg” central e muito largo, revisões em ATJ e osteoporose. A prevalência de fratura de patela é mais alta após substituição do que não substituição, mais alta após revisões do que nas cirurgias primárias e mais alta em homens do que em mulheres45.  A osteonecrose da patela com subseqüente fragmentação e reabsorção é relatada como complicação em ATJ onde é feita a liberação da retinácula patelar lateral. Porém no estudo de Ritter et al46, onde em 30 ATJ bilaterais, num lado foi feita a liberação e no outro lado não, não foram observadas diferenças em cintilografias e não houve fratura de patela.

As fraturas de patela podem ser tratadas conservadoramente, com um período curto de imobilização, até que os sintomas dolorosos desapareçam. Tratamento cirúrgico precoce é indicado nas fraturas associadas à lesão do aparelho extensor. Quando for possível, podemos fazer a implantação de outro componente patelar nas fraturas já consolidadas (Fig. 8.17, 8.18).

Fig. 8.17 – Fratura patela -  Fonte HNM

Fig. 8.17 – Fratura patela – Fonte HNM

Fig. 8.18 – Fratura patela – troca do componente patelar – 1 ano PO – Fonte HNM

Fig. 8.18 – Fratura patela – troca do componente patelar – 1 ano PO – Fonte HNM

Ruptura do aparelho extensor

A ruptura do aparelho extensor pode ocorrer no tendão patelar ou no tendão quadricipital, bem como na região do acesso cirúrgico nas lesões mais recentes do pós-operatório imediato. Podem também estar associadas às fraturas da patela.

As rupturas do tendão quadricipital são associadas às doenças sistêmicas e a detalhes da técnica cirúrgica. Num estudo de 24 pacientes, co-morbidades foram encontradas nos pacientes com ruptura, incluindo o uso de corticóide sistêmico, diabetes, insuficiência renal crônica, gota, Parkinson, obesidade mórbida e múltiplas infiltrações intra-articulares47. A queda ou atividade vigorosa estavam também associadas com a ruptura do tendão quadricipital na maioria destes 24 pacientes. Os fatores cirúrgicos que podem contribuir com a ruptura incluem liberação da retinácula lateral, múltiplas cirurgias anteriores e o acesso tipo “quadríceps snip”. O tratamento pode ser através de excisão do tecido desvitalizado e sutura direta no tecido ósseo reavivado da patela. O reforço da área de reparo com enxerto biológico de semitendíneo ou mesmo enxertos sintéticos podem proteger a reparação com possibilidade de reabilitação mais precoce e adequada (Fig. 8.19 e 8.20). Se for necessário, pode-se utilizar uma órtese por seis semanas no pós-operatório para proteção e ganho progressivo da mobilidade articular.

Fig.8.19 – Lesão aparelho extensor após queda no 15° dia PO – pér-operatório – Fonte HNM

Fig.8.19 – Lesão aparelho extensor após queda no 15° dia PO – pér-operatório – Fonte HNM

Fig. 8.20 – Desbridamento da lesão / reparo direto / reforço com ligamento sintético de poliéster – Fonte HNM

Fig. 8.20 – Desbridamento da lesão / reparo direto / reforço com ligamento sintético de poliéster – Fonte HNM

Os fatores associados à ruptura do tendão patelar (Fig. 8.21) incluem a dificuldade de exposição nos joelhos mais rígidos, liberação extensa do tendão patelar durante a cirurgia, manipulação para tratamento de limitação de mobilidade, revisão em ATJ e realinhamento distal no tratamento das instabilidades por “mau-tracking” patelar48.

Fig. 8.21 – Lesão tendão patelar – pér-operatório - Fonte HNM

Fig. 8.21 – Lesão tendão patelar – pér-operatório – Fonte HNM

Estas lesões são difíceis de tratar, podendo muitas vezes levar ao insucesso. Sutura direta ou o uso de âncoras não apresentam bons resultados. Nas lesões agudas, podemos realizar o reparo e reforço com enxertos biológicos (autólogos / homólogos) ou sintéticos. A reconstrução tardia pode ser feita com enxertos homólogos de tendão de Aquiles e até utilizar os enxertos parciais ou totais de aparelho extensor (Fig. 8.22, 8.23, 8.24).

Fig. 8.22 – Reconstrução tardia do aparelho extensor com enxerto de tendão patelar (TP) homólogo – preparo leitos ósseos e enxerto – Fonte HNM

Fig. 8.22 – Reconstrução tardia do aparelho extensor com enxerto de tendão patelar (TP) homólogo – preparo leitos ósseos e enxerto – Fonte HNM

Fig. 8.23 – Fixação final do enxerto TP homólogo na patela e TAT – Fonte HNM

Fig. 8.23 – Fixação final do enxerto TP homólogo na patela e TAT – Fonte HNM

Fig. 8.24 – RX controle PO imediato / perfil - enxerto TP homólogo - Fonte HNM

Fig. 8.24 – RX controle PO imediato / perfil – enxerto TP homólogo – Fonte HNM

Soltura do implante e desgaste do polietileno

A soltura do implante ou o desgaste do polietileno podem estar relacionados à técnica cirúrgica ou ao desenho dos implantes.

Os fatores que implicam na soltura do implante incluem a fixação em osso deficiente, má posição do componente, “mau-tracking” patelar, osteonecrose, ressecção óssea assimétrica, alteração na altura da interlinha articular, osteólise, falha no crescimento ósseo em implantes não cimentados, implantes com “metal-back” e obesidade49 (Fig. 8.25,8.26)

Fig. 8.25 – Soltura componente patelar – Fonte HNM

Fig. 8.25 – Soltura componente patelar – Fonte HNM

Fig. 8.26 – Desgaste polietileno patelar em implante com “metal-back” – Fonte HNM

Fig. 8.26 – Desgaste polietileno patelar em implante com “metal-back” – Fonte HNM

A taxa de soltura do implante patelar é menor que 1%, segundo a literatura. Num paciente com soltura ou desgaste, devemos procurar por um erro na posição do implante. O problema mais comum está no mau alinhamento rotacional causando “mau-tracking” e subseqüente soltura do implante patelar.

Deformação e desgaste de componente patelar “all-poly” são comumente vistos durante as revisões de ATJ. As altas cargas na articulação FP combinadas com a falta de congruência entre o implante patelar, o sulco troclear e o sulco intercondilar do componente femoral resultam em deformação e desgaste. Normalmente esta deformação e desgaste, são raramente motivos para revisões na ausência de “mau-tracking” patelar ou soltura do componente tibial ou femoral, pois os pacientes apresentam pouca sintomatologia. Em contrapartida, o desgaste nos componentes com “metal-back”, leva também ao desgaste do componente femoral, com a formação de debris metálicos. Estes debris resultam em dor, derrame articular e crepitações palpáveis e audíveis nos movimentos de flexo-extensão do joelho, sendo motivo para um maior número de revisões em ATJ.

No tratamento da soltura ou desgaste do implante, podemos agir de maneira conservadora (expectante) naqueles pacientes assintomáticos e que não apresentam instabilidade patelar ou soltura dos outros componentes.

Na presença de sintomas (dor / derrame articular / limitação funcional) temos as opções de revisão do componente patelar quando houver estoque ósseo suficiente para colocação de outro implante (Fig. 8.27, 8.28, 8.29) ou simplesmente fazermos a retirada do implante solto e regularização da superfície patelar residual, com possibilidade de bons resultados funcionais (Fig. 8.30, 8.31)

Fig. 8.27 – Soltura implante patelar em ATJ primária com 2 anos PO – Fonte HNM

Fig. 8.27 – Soltura implante patelar em ATJ primária com 2 anos PO – Fonte HNM

Fig. 8.28 – Troca do componente patelar – RX perfil – 3 anos PO – Fonte HNM

Fig. 8.28 – Troca do componente patelar – RX perfil – 3 anos PO – Fonte HNM

Fig. 8.29 – Troca do componente patelar – Rx axial – 3 anos PO – Fonte HNM

Fig. 8.29 – Troca do componente patelar – Rx axial – 3 anos PO – Fonte HNM

Fig. 8.30 - Soltura do implante patelar / osteonecrose – RX axial – ATJ primária com 2 anos de PO – Fonte HNM

Fig. 8.30 – Soltura do implante patelar / osteonecrose – RX axial – ATJ primária com 2 anos de PO – Fonte HNM

Outras complicações

A síndrome do “clunk” patelar pode aparecer principalmente nos implantes com estabilização posterior, e é resultado da formação de nódulo de fibrose na junção do pólo superior da patelar com o tendão quadricipital. A ressecção aberta ou artroscópica, normalmente apresenta resultados satisfatórios.

Patela baixa pós-ATJ pode ser causa de dor levando a impacto contra o polietileno do componente tibial.. A retração do tendão patelar com patela baixa e a hipertrofia da gordura retro-patelar podem ser causas de dor no pós-operatório de ATJ. A ressecção da gordura hipertrofiada e a liberação e/ou alongamento do tendão patelar tem sido recomendado para o tratamento, com resultados efetivos.

A síndrome da faceta lateral da patela (Fig. 8.32) pode aparecer quando fazemos a substituição patelar e colocamos o componente mais medialmente. Como uma parte da faceta lateral fica sem cobertura, pode-se ter impacto ósseo desta faceta contra o componente femoral, causando dor e/ou derrame articular. A maneira para se evitar isto, é a ressecção parcial da faceta lateral por ocasião da ATJ primária. Caso este diagnóstico se apresente no pós-operatório, podemos também realizar a ressecção parcial da faceta lateral, com resultados satisfatórios.

Fig. 8.32 – RX joelho – axial – Síndrome faceta lateral da patela

Fig. 8.32 – RX joelho – axial – Síndrome faceta lateral da patela

Literatura sobre substituir ou não a patela nas ATJ

A substituição ou não da patela, permanece ainda como um tópico controverso até os dias de hoje, pois existem muitos estudos a favor e contra a substituição.

Há uma larga variação na prática, com opção de substituição de rotina, substituição seletiva ou não substituição50,51. Os estudos mais antigos52,53 referentes à não substituição patelar, mostravam dor residual numa porcentagem significativa, porém não havia grupos controles. Com o passar dos anos e com a modificação do desenho dos implantes, os resultados desta opção de não substituição modificaram, mostrando não haver diferença significativa em relação à dor e aos níveis funcionais dos pacientes na avaliação a longo prazo54.

Hasegawa & Ohashi55 num estudo com 78 joelhos em ATJ onde a patela não foi substituída e com seguimento médio de 12 anos, relataram não haver diferenças em relação à dor patelar residual ou subluxação nos pacientes com artrose ou A.R. Somente três pacientes (quatro joelhos) queixavam-se de dor residual anterior, porém todos mostravam subluxação patelar, e questionam a necessidade de substituição patelar de rotina, se a patela é congruente e bem alinhada.

Mayman et al56, num estudo prospectivo e randomizado de 100 pacientes que tiveram substituição ou não da patela, com seguimento de oito a dez anos,  encontraram maior dor residual ao caminhar e subir escadas no grupo que a patela não foi substituída, porém na análise do grau de satisfação (muito satisfeitos / satisfeitos) não houve diferença entre os dois grupos.

Burnett et al57 avaliaram 100 joelhos (90 pacientes) com estudo prospectivo, controlado e randomizado para receber ou não o componente patelar e seguimento mínimo de dez anos.  Não foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos em relação às taxas de revisões, escores da “Knee Society”, escores funcionais, satisfação do paciente, dor anterior residual, problemas fêmoro-patelares e alterações radiográficas.

Carvalho Jr et al58 avaliaram 30 ATJ com e sem substituição patelar num seguimento médio de 30,7 meses e demonstraram que na análise do desempenho, não houve diferença estatisticamente significativa nos dois grupos. Em relação ao estado prévio da articulação FP também não houve correlação com os resultados.

Barbosa et al59 apresentaram estudo retrospectivo de 43 pacientes (46 joelhos) submetidos à ATJ primária divididos em quatro grupos, sendo que nos três primeiros a patela foi substituída, e o último grupo (controle) a patela foi substituída. O tempo de seguimento médio foi de 28,9 meses, com avaliação segundo os critérios do HSS. Os resultados mostraram não existir diferença estatisticamente significativa na utilização ou não do componente patelar, independentemente do grau de artrose da articulação FP no pré-operatório.

Nizard et al60 num estudo de meta-análise de dados comparativos entre substituição e não substituição da patela, de maneira randomizada e controlada encontraram 12 estudos para avaliação entre janeiro/1966 e agosto/2003.  Em relação à dor residual anterior e o ato de subir escadas, o grupo que não foi substituída a patela mostrou piores resultados. Não foram observadas diferenças entre os grupos em relação aos escores da “International Knee Society”, HSS e satisfação do paciente. Em relação aos achados, eles mostram que é difícil uma conclusão definitiva, pois existem muitas variáveis, como o desenho dos componentes, experiência do cirurgião e aspectos técnicos da cirurgia, podendo influenciar nos resultados finais.

Burnett et al61 num estudo de ATJ bilateral, prospectivo e randomizado, avaliaram 32 pacientes (64 joelhos), com seguimento mínimo de dez anos. Todos receberam o mesmo tipo de prótese, sendo as duas cirurgias realizadas em dois tempos (estagiadas). Durante a primeira cirurgia os joelhos eram randomizados para receber ou não o componente patelar, e na segunda cirurgia recebiam o tratamento oposto. Dois pacientes do grupo onde a patela não foi substituída e um paciente do grupo onde a patela foi substituída necessitou de revisão por complicações fêmoro-patelares. Os resultados foram equivalentes para todos os parâmetros de avaliação.

Com o melhor entendimento das causas dos problemas fêmoro-patelares, têm surgido técnicas mais apuradas e melhores desenhos dos implantes. Temos visto com clareza que a patela, de maneira geral, é o reflexo do sucesso dos procedimentos das artroplastias do joelho. A ocorrência de complicações patelares, como a dor residual anterior, “mau-tracking” e instabilidade, indica certo sub-dimensionamento da técnica cirúrgica, do desenho dos implantes, ou de ambos. Isto explica porque a substituição patelar isolada é associada a altas taxas de complicações com persistência dos sintomas, o porquê que a colocação de implante patelar após cirurgia prévia onde a patela não havia sido substituída também é associada a sintomas recorrentes e também o porquê de a patelecectomia após fragmentação patelar falha no alívio dos sintomas.

Em contrapartida, uma excursão patelar adequada e a ausência de sintomas peri-patelares são fortes indícios de um procedimento bem sucedido.

O que nos parece mais lógico até o presente momento, é a substituição seletiva da patela, onde procuramos analisar as queixas dos sinais e sintomas patelares pré-operatórios, o “tracking” patelar nos diversos graus de mobilidade e o grau de comprometimento da superfície articular no pér-operatório.

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