Chefe do capítulo 

Rogério Fuchs

Médico Ortopedista do Hospital Novo Mundo e Membro do grupo de Joelho/Quadril do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná – Curitiba/Pr.

Membro Titular da SBOT, SBCJ, ISAKOS.

Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho / 2007-2008

Colaborador do capítulo 

Thiago Fuchs

Médico Ortopedista do Hospital Novo Mundo e Estagiário R-4 do Grupo de Joelho/Quadril do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná – Curitiba/Pr.

Membro Titular da SBOT

 
 
 
 

INTRODUÇÃO

As modernas artroplastias totais do joelho (ATJ) provavelmente foram desenvolvidas a partir das ideias de Townley no final dos anos 40. Sua ATJ anatômica, introduzida em 1972, incluía a retenção de ambos ligamentos cruzados e a articulação de uma superfície condilar de metal do componente femoral com uma base tibial de polietileno de alta densidade (1).
O ligamento cruzado posterior (LCP) está presente em mais de 99% dos joelhos com indicação de ATJ, possibilitando a colocação de uma prótese com preservação do LCP e com menor grau de constrição. A retenção do LCP pode melhorar o arco de movimento levando a maior eficiência da musculatura do joelho. Também otimiza o braço de alavanca do quadríceps e melhora a propriocepção para controle do joelho. Estes fatores levam a maior habilidade para que a marcha seja mais eficiente quando comparada com os implantes que substituem o LCP.  Este benefício é observado ao deambular em terreno plano, mas mais ainda ao subir escadas. Com a preservação do LCP observa-se melhor controle da altura da interlinha articular e também maior conservação do estoque ósseo (2,3,4).
As desvantagens da preservação do LCP incluem o fato de que a técnica cirúrgica não permite possíveis erros e o desgaste do polietileno pode ser maior que nos implantes com substituição do LCP, apesar de que este desgaste pode ocorrer por outros diversos fatores (método de fabricação, esterilização, controle de qualidade, espessura, entre outros).
Os cirurgiões adeptos de desenhos que ressecam e substituem o LCP sugerem que esta técnica oferece maior facilidade de correção de deformidades com um melhor “rollback” do fêmur sobre a tíbia durante a flexão do joelho.
O debate sobre este assunto de preservar ou não preservar o LCP durante uma ATJ persiste continuamente entre os ortopedistas. Embora existam diversas filosofias de diferentes desenhos de implantes nas últimas décadas, não há consenso sobre qual técnica é preferível (5).
O conceito de realizar uma simples substituição da articulação mantendo tão quanto possível as estruturas normais tem um apelo filosófico interessante, pois os diversos dados clínicos já publicados suportam a qualidade e longevidade dos implantes com preservação do LCP.
ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO COM PRESERVAÇÃO DO LCP

INDICAÇÕES / CONTRAINDICAÇÕES

A ATJ é mais comumente indicada para pacientes em estágios avançados de degeneração (artrose) do joelho, artrites inflamatórias e sequelas de fraturas com deformidades residuais. Este tipo de cirurgia é indicado após a falha do tratamento conservador através de medicações, reabilitação e mudança de hábitos de vida.
Nos casos simples, o uso da técnica de preservação ou substituição do LCP depende da vontade e experiência do cirurgião, porém um grande número de ATJ é realizado preservando-se o LCP. Nos casos com grandes deformidades, a substituição do LCP é o procedimento de escolha.
A contraindicação absoluta é a presença de infecção ativa ou recente e condições clínicas gerais com comorbidades de alto risco para a vida do paciente. As contraindicações relativas incluem alterações do aparelho extensor de difícil solução, as articulações neuropáticas, a má qualidade dos tecidos moles com grande risco de cobertura cutânea, doenças vasculares periféricas graves e artrodese prévia.

ANATOMIA RELACIONADA

O ligamento cruzado posterior (LCP) tem origem na face lateral e mais anterior do côndilo femoral medial e sua inserção na tíbia é em torno de 1 a 1,5 cm abaixo da superfície articular da região posterior da tíbia (Fig20-01-A,B). Na ATJ com preservação do LCP, este detalhe da inserção tibial deve ser sempre observado, uma vez que ao realizarmos o corte tibial devemos ter cuidado para não seccionar o LCP na sua inserção tibial.

TÉCNICA CIRÚRGICA

Certos princípios devem ser aplicados em todas as cirurgias de ATJ, independente do tipo de implante a ser utilizado (6). É essencial que tenhamos um eixo mecânico neutro final desde o centro da cabeça femoral, passando pelo centro do joelho até o centro do tornozelo, criando um alinhamento anatômico em valgo em torno de seis a sete graus. Isto envolve o correto balanço ligamentar medial e lateral bem como espaços (“gap”) em flexão e extensão, iguais e equilibrados. A falta de êxito dos detalhes acima descritos leva a dor pós-operatória, rigidez do joelho ou instabilidade em flexão ou extensão.

A tensão do LCP é obtida por:

• espessura do polietileno tibial;
• nível do corte tibial;
• inclinação (“slope”) tibial na vista em perfil;
• tamanho do componente femoral e posição dos cortes femorais.

Diferenças no balanço ligamentar na ATJ com preservação e com substituição do LCP
O principal efeito na ressecção ou não do LCP é a tendência do espaço em flexão ser maior que o espaço em extensão. Isto requer algumas diferenças nos cortes ósseos e no balanço ligamentar em cada tipo de implante (7).
Diferenças nos cortes ósseos
– Preservação do LCP: – menor ressecção distal do fêmur evita o uso de polietileno mais espesso que leva a maior tensão do LCP; a inclinação (“slope”) posterior ajuda na flexão pela abertura do espaço em flexão.
– Substituição do LCP: – uma maior ressecção distal do fêmur pode ser necessária para que o polietileno tibial preencha o espaço em flexão sem deixar contratura em flexão residual; evitar excesso de inclinação (“slope”) posterior (não mais que 5º) para evitar potencial impacto anterior do poste tibial.
Diferenças no balanço ligamentar
– Preservação do LCP: – se o joelho está tenso (apertado) em flexão, pode ser considerada alguma “liberação” do LCP, porém tendo em mente que isto pode levar à futura falha e instabilidade posterior; uma alternativa seria reduzir o tamanho do componente femoral em um número, que leva ao relaxamento do LCP.
– Substituição do LCP: – no joelho valgo, evitar a liberação do ligamento colateral e do tendão do poplíteo, pois há risco potencial de luxação em flexão ou na posição em “4”; na presença de pequena (< 10º) contratura em flexão intraoperatória, deve-se fazer liberação da cápsula posterior e evitar ressecção adicional do fêmur distal.
Soluções protéticas
Com o uso de implantes que preservam ou substituem o LCP, o objetivo principal é restaurar a anatomia femoral, incluindo o “offset” do côndilo posterior. Nos implantes que substituem o LCP, deve-se evitar diminuir o tamanho (“downsizing”) do componente femoral porque isto levará ao aumento do espaço em flexão criando certa instabilidade potencial em flexão. Nos implantes que preservam o LCP, deve-se ter muita atenção na altura da interlinha articular no intuito de manter a cinemática do LCP. Um implante com menor dimensão no sentido ântero-posterior comparado com o sentido médio-lateral (um número menor) pode ajudar a manter a estabilidade em flexão com o LCP intacto e permitir melhor flexão.
Todas estas variáveis devem ser otimizadas para assegura a estabilidade e mobilidade adequada no pós-operatório. Na ATJ com preservação do LCP uma das mais importantes decisões é a seleção do tamanho do componente femoral, pois uma articulação muito tensa (“overstuffed”) por um componente maior ou deslocado posteriormente se tornará muito problemática quanto aos resultados pós-artroplastia. A posição dos cortes femorais em relação à distância dos epicôndilos (medial e lateral) até a superfície articular deve ser preservada para não alterar a altura da interlinha articular.
O alinhamento clássico que é mais comumente utilizado na ATJ envolve a ressecção da tíbia a zero (0°) grau em relação à diáfise e o corte femoral em torno de seis a sete graus de valgo (Fig20-02).

A implicação deste alinhamento clássico é que ao realizar o corte tibial perpendicular (0º), mais osso será removido do planalto lateral do que do planalto medial. Frente a isto, mais osso será ressecado do côndilo femoral posterior medial que do lateral, a fim de criar o espaço (“gap”) em flexão simétrico e retangular, que é essencial para uma correta função dos ligamentos colaterais (Fig20-03).

Este conceito rotacional tornou-se conhecido como “rotação externa do componente femoral”. A rotação externa do componente femoral é importante para que a excursão patelar ocorra da melhor forma possível, sem instabilidade ou luxação. Para controle do corte em rotação femoral externa correta (normalmente em torno de 3º) podemos utilizar os seguintes parâmetros (isolados ou associados):
– região posterior dos côndilos femorais;
– linha transepicondilar;
– linha da tróclea femoral descrita por Whiteside.
Detalhes técnicos para preservar o LCP
O foco principal é a preservação do LCP com a recriação de ambiente que mantenha um apropriado balanço ligamentar através de todo arco de movimento do joelho. Para preservar o LCP, deve-se levar em conta sua inserção tibial de 1 a 1,5 cm abaixo da superfície articular. Cortes que excedam estes limitem podem levar a secção da sua inserção.
Durante os cortes ósseos da tíbia, devemos criar uma “ilha” óssea em frente da inserção tibial do LCP (Fig20-04).

Isto é realizado com auxílio de osteótomo ou serra óssea para proteger a inserção do LCP. (Fig20-05-A,B).

Nas figuras 20-06-A,B podemos observar o LCP antes do corte tibial e a sua integridade após o corte final.

A preservação do LCP é possível na grande maioria das cirurgias, quando esta é a preferência do cirurgião. Quando temos dúvida quanto à sua integridade ou se acreditamos que o LCP está “doente” / insuficiente, é melhor que ele seja ressecado e substituído por implante adequado. Outra indicação para ressecção e substituição do LCP é a presença de grandes deformidades, seja em varo, valgo ou flexo, para que possamos realizar um adequado balanço ligamentar.
Após o preparo final do fêmur e tíbia devemos avaliar o balanço ligamentar final através de blocos/espaçadores de diferentes tamanhos ou colocando as próteses de prova no fêmur e tíbia com o polietileno de diferentes espessuras. Com uma destas opções temos condições de analisar se existe um balanço ligamentar simétrico e adequado, tanto em varo, valgo, como em flexão e extensão. Nós devemos observar estes três critérios em flexão e extensão:
– extensão completa do joelho e sem contratura residual em flexão;
– alinhamento anatômico satisfatório em valgo (eixo mecânico neutro);
– estabilidade em varo-valgo adequada.
No caso específico de preservação do LCP, ao realizar a flexão do joelho podemos observar atitude em flexão residual ou tentativa de abertura (“lift off”) anterior da base ou polietileno de prova. Isto nos mostra que o espaço em flexão está muito apertado (tenso). Na presença desta situação, devemos rever a região posterior da tíbia e fêmur, retirar todos os osteófitos posteriores e fazer a liberação da cápsula posterior do fêmur. A seguir fazemos novos testes com as próteses de prova. Se ainda persistir o “lift off” da base ou polietileno tibial, devemos avaliar se a inclinação (“slope”) tibial está correta ou podemos fazer algum tipo de liberação parcial do LCP no fêmur ou na tíbia. Esta atitude não é aceita por muitos autores, sendo preferida a ressecção do LCP com uso de implante adequado e consequente estabilização.
Com o uso da técnica de preservação do LCP é fundamental sempre ter na sala de cirurgia o instrumental e os implantes para substituição do LCP, uma vez que pode ocorrer um acidente cirúrgico com a secção do LCP ou ser necessária a sua ressecção para correção de deformidades mais graves.
Quando estamos satisfeitos com os cortes ósseos, com o alinhamento adequado e bom balanço ligamentar, fazemos a cimentação do implante femoral, tibial e patelar (se esta for a preferência do cirurgião). Após a cimentação final e o polietileno definitivo implantado, realizamos novos testes de flexão, extensão, varo e valgo, bem como observação da excursão patelar na tróclea femoral durante a flexo-extensão. Se houver lateralização ou subluxação patelar, podemos realizar a liberação da retinácula lateral que na maior parte dos casos é suficiente para corrigir a excursão patelar, desde que os componentes femoral e tibial estejam em posição adequada, sem desvio em rotação interna.
Após o final dos testes satisfatórios realizamos a soltura do torniquete para hemostasia adequada, colocação de dreno de sucção e fechamento da ferida operatória como o joelho em flexão (da mesma maneira da incisão e acesso articular). A seguir são realizadas as radiografias de controle ainda na sala de cirurgia.

PÓS-OPERATÓRIO

– enfaixamento compressivo do membro operado;
– dreno de sucção por 24 horas;
– antibiótico profilático por 24 horas;
– profilaxia mecânica e medicamentosa para tromboembolismo venoso por 14 dias;
– apoio parcial do membro operado com auxílio de andador ou muletas com 24 a 36
horas de pós-operatório;
– curativo e alta hospitalar no 3º dia de pós-operatório;
– novo curativo com 7 dias e retirada dos pontos com 14 dias de pós-operatório;
– fisioterapia em clínica especializada após 7-10 dias de pós-operatório;
– radiografias de controle com 30 dias, 3, 6 e 12 meses. Após isto, controle anual.

CASO CLÍNICO

Paciente do sexo feminino, 68 anos, aposentada. Queixa de dores no joelho direito de longa data, com piora nos últimos meses e dificuldade para andar na rua. Já fez tratamento fisioterápico e medicamento, sem melhora do quadro doloroso.
No exame físico apresentava deformidade em varo do joelho direito, atrofia de coxa, derrame articular discreto, mobilidade de 10 a 130°, instabilidade médio-lateral discreta.
No exame radiográfico apresentava “artrose tricompartimental do joelho direito”, com deformidade severa em varo (Fig20-07-A,B).

Como não houve sucesso com o tratamento conservador, a deformidade era avançada e havia limitações nas atividades da vida diária, foi realizada a ATJ com preservação do LCP (nossa preferência) e sem substituição patelar (também nossa preferência) (Fig20-08-A,B,C).

REFERÊNCIAS

1. Townley CO. The anatomic total knee resurfacing arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1985;192:82-96.

2. Scott RD. Duopatellar total knee replacement: the Birgham experience. Orthop Clin North Am. 1982;13:89-102.

3. Scott, RD. Posterior cruciate ligament retaining designs and results. In: Current concepts in primary and revision total knee arthroplasty. Insall JN, Scott WN, Scuderi GR. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia. 1996:37-40.

4. Andriacchi TP, Galante JO, Fermier RW: The influence of total knee-replacement design on walking and stair-climbing.J Bone Joint Surg Am1982; 64:1328-1335.

5. Rosenberg AG. Posterior cruciate ligament retention in total knee arthroplasty. In: Surgery of the knee. Fifth edition. Insall & Scott. Elsevier Churchill Livingstone. Philadelphia. 2012:1125-1131.

6. Thadani PJ, Vince KG. Surgical technique for posterior cruciate retaining and posterior cruciate substituting total knee arthroplasty. In: Techniques in knee surgery. Harner CD, Vince KG, Fu FH. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 2001:209-220.

7. Mahoney OM, Clarke HD, Mont MA et al. Primary total knee arthroplasty: the impact of technique. J Bone Joint Surg Am. 2009;91 Suppl 5:59-61.