Identificação

Paciente do sexo masculino de 50 anos de idade.

Queixa e duração

Paciente queixa de dores nos joelhos havia três anos, com piora nos últimos meses. Também tem restrições para prática de esportes e exercícios.

Antecedentes pessoais

• Pacientes relatava ser portador de hiperuricemia controlada com o uso de medicamento.
• Tabagista regular ( +- 20 cigarros/dia).
• Relatava ter feito tratamento com antiinflamatórios (AINH) e fisioterapia por seis meses, com pouca melhora do quadro doloroso.

Exame físico

• Paciente em posição ortostática, apresentava joelhos valgos que exacerbava com o apoio monopodal de cada membro.
• Exame dos quadris / tornozelos e pés, não apresentavam alterações.
• JOELHO DIR – ESQ: valgismo / atrofia de coxa / derrame articular discreto (+ / +++) / mobilidade: 0 – 140 graus / crepitações difusas na flexo-extensão (FE), dor à palpação da interlinha articular lateral.

Radiografia dos joelhos com apoio monopodal mostrava Artrose fêmoro-tibial lateral moderada – grau II de Alback (Figura 1 – A-B).

Comentário

Sempre que observamos um paciente com suspeita de artrose, devemos realizar as radiografias com apoio monopodal, pois esta é a condição mais próxima da realidade durante as atividades da vida diária (AVD), mostrando melhor as possíveis alterações dos espaços articulares.
As radiografias também são realizadas nas incidências de perfil e axial de patela, que neste caso não mostravam alterações.

Conduta

Como o paciente já tinha sido submetido a tratamento conservador sem sucesso, fizemos a indicação de cirurgia para os dois joelhos.

Comentário

Nos pacientes com artrose de joelho, sempre iniciamos com tratamento conservador como o uso de AINH, reabilitação e condroprotetores. Quando não há resultado satisfatório com o tratamento conservador e quando existem alterações do eixo do joelho (varo / valgo), na maioria das vezes fazemos a indicação de cirurgia, que pode variar, desde osteotomia, artroplastia unicompartimental ou total.

Tratamento cirúrgico

Foi realizada osteotomia femoral varizante de abertura do joelho direito e esquerdo em dois tempos (intervalo de seis meses entre um e outro joelho). A fixação de cada osteotomia foi feita com placa tipo “Puddu”¹ (Figura 2)  para fêmur e preenchimento do espaço da cunha com enxerto ósseo de ilíaco ipsilateral (Figuras 3 – A-B, 4 – A-B).

Realizamos também, no mesmo ato da osteotomia, vídeo-artroscopia do joelho para tratamento das lesões meniscais degenerativas e limpeza articular dos corpos livres cartilaginosos.

Detalhes da cirurgia

• anestesia peridural + sedação;
• acesso lateral de +- 10 cm extensão;
• dissecção das partes moles até a cortical lateral distal e região supracondileana do fêmur;
• passagem do 1* fio de Kirchner pela interlinha articular do joelho para orientação do corte da osteotomia;
• passagem do 2* fio de Kirchner pela região supracondileana do fêmur, no sentido de lateral para medial (com discreta inclinação inferior na direção da articulação medial) – local da osteotomia;
• colocação de afastador na região posterior do fêmur para proteção das estruturas vasculares e nervosas;
• realização da osteotomia (seguindo a orientação do 2* fio) do fêmur com serra óssea oscilante e complementação com osteótomo. Faz-se a osteotomia da cortical lateral, anterior e posterior. Cuidar para não cortar a cortical medial (ponto de estabilidade da osteotomia);
• utilizar o instrumental próprio (“diapasão” / osteótomos) para abertura da cunha desejada. Nos dois joelhos foi realizada a abertura da cunha de 10 mm;
• colocação da placa tipo “Puddu” com calço de 10mm. Fixação da placa com parafusos de esponjosa na região supracondileana e parafusos corticais na região diafisária. O parafuso central para fixação supracondileana, nós orientamos para cima em direção à cortical femoral medial. Com isto, obtemos maior estabilidade no foco de osteotomia;
• preenchemos o espaço aberto pela osteotomia com enxerto ósseo de ilíaco (tricortical tipo cunha e osso esponjoso);
• controle radiográfico (frente / perfil);
• fechamento da ferida por planos / enfaixamento com atadura de crepe.

Comentários

Nestes dois joelhos, utilizamos a fixação da osteotomia com placa tipo “Puddu”, porém outros materiais de síntese podem ser utilizados, tais como: placa “cobra”, placa angulada, placa-parafuso tipo DCS, etc. Todos estes materiais levam à boa fixação e estabilização da osteotomia.
Nos pacientes com artrose unicompartimental em valgo, indicamos a osteotomia ao nível do fêmur e nos pacientes com artrose em varo, realizamos a osteotomia ao nível da tíbia² .
Nas osteotomias varizantes do fêmur, devemos cuidar para não levar à hipercorreção, ou seja, levamos o eixo do joelho no máximo a 0* (180*), para evitar sobrecarga no compartimento medial³ .
No pós-operatório não imobilizamos o joelho, procurando iniciar a reabilitação tão logo possível (+- 7 dias). O paciente deambula com auxílio de duas muletas, sem apoio do membro operado por pelo menos 60 dias, quando realizamos novo controle radiográfico. Normalmente a partir deste tempo já é possível iniciar apoio parcial progressivo até retirada total das muletas, quando observamos sinais de consolidação nos controles radiográficos (Figuras 5 – A-B).

Perguntas

1. A artrose é uma doença que acomete as articulações, de origem:

a) inflamatória
b) endócrina
c) degenerativa
d) medicamentosa
Resposta: c) degenerativa. A artrose é uma doença que acomete a cartilagem articular, de forma degenerativa, podendo ser primária ou secundária a outros transtornos ou seqüelas de trauma.

2. Na indicação de tratamento cirúrgico na artrose joelho, quais fatores devem ser levados em consideração ?

a) tabagismo e alcoolismo
b) idade, nível de atividade do paciente, grau de artrose
c) sexo, raça
d) doenças tipo hipertensão e gota
Resposta: b) idade, nível de atividade do paciente, grau de artrose. Estes são os fatores mais importantes na indicação de cirurgia, sendo a osteotomia indicada nos pacientes mais jovens (abaixo de 60 anos), ativos e nos menores graus de artrose (I-II)⁴. As artroplastias são melhores indicadas nos pacientes mais idosos (acima de 60 anos), pouco ativos e maiores graus de artrose (III-IV). Os outros fatores citados acima, são secundários na indicação do tratamento cirúrgico.

3. Na artrose em joelho valgo, normalmente a osteotomia é realizada no fêmur, porquê ?

a) é mais fácil de realizar
b) consolida mais fácil
c) a deformidade em valgo normalmente ocorre na tíbia
d) a deformidade em valgo normalmente ocorre no fêmur
Resposta: d) a deformidade em valgo normalmente ocorre às custas do fêmur. Se a deformidade é no fêmur, então devemos corrigir no fêmur, como regra. Outro detalhe está relacionado ao grau de valgismo, ou seja, nas angulações acima de 10* de valgo, se realizarmos a osteotomia na tíbia, levaremos a um grau de inclinação da interlinha articular excessiva em valgo, com  sobrecarga medial, leavando a resultados pouco satisfatórios a curto e médio prazo.

4. Quando realizamos uma osteotomia para tratamento da artrose do joelho, podemos afirmar ?

a) devemos levar à hipercorreção do eixo, tanto na osteotomia valgizante da tíbia como na osteotomia varizante do fêmur
b) devemos levar à hipercorreção do eixo do fêmur na artrose em valgo
c) no joelho varo, devemos fazer uma discreta hipercorreção e no joelho valgo, não devemos fazer uma hipercorreção
d) devemos fazer hipocorreção tanto no joelho varo como no joelho valgo.
R: c) joelho varo = realizar hipercorreção e joelho valgo = hipocorreção. A literatura mostra que os melhores resultados das osteotomias em joelho varo são observados quando realizamos algum grau de hipercorreção. Em contrapartida, os melhores resultados das osteotomias em joelho valgo, são observados quando nossa correção não ultrapassa o eixo de 0* (180*) do joelho⁵.

5. Qual a complicação mais comum nas osteotomias femorais varizantes ?

a) retardo de consolidação e pseudoartrose
b) infecção
c) rigidez articular
d) algodistrofia
R: a) retardo de consolidação e pseudoartrose⁶. A osteotomia é realizada na região supracondileana (transição de osso esponjoso com cortical). Este local apresenta um menor potencial de consolidação que a região de osso esponjoso somente. Porém, nos últimos anos, com a utilização de melhores técnicas cirúrgicas, melhores implantes para fixação e o uso de enxerto ósseo de rotina, estas complicações são mais raras, mas ainda mais freqüentes que nas osteotomias tibiais de valgização, que são realizadas comumente em osso esponjoso somente.

Revisão

A artrose do joelho está aumentando consideravelmente nos últimos anos, decorrrente do aumento da prática esportiva, bem como de aumento de nossa longevidade. Como estamos praticando cada vez mais esportes e estamos vivendo mais, nossos joelhos estão também degenerando com mais freqüência. Existem previsões de aumento em torno de 300%  no número de artroplastias de joelho nos próximos 20 anos.
O tratamento da artrose do joelho é conservador nos casos iniciais de desgaste articular, com o uso de AINH, reabilitação articular, medicações condroprotetoras e também determinados tipos de infiltrações intraarticulares.
Quando observamos desvio de eixo do joelho, as medidas conservadoras geralmente não mostram bons resultados, nos levando a indicar algum tipo de cirurgia. Nos pacientes mais jovens (abaixo de 40 anos), em casos especiais podemos indicar a vídeo-artroscopia para lavagem articular e tratamento das lesões meniscais. Nos pacientes entre 40-60 anos com graus de artrose leve e moderado, a osteotomia ainda é uma boa e razoável indicação, deixado as artroplastias para os casos mais graves de artrose, pacientes pouco ativos e com mais idade (acima de 60 anos).
Na realização das osteotomias, devemos levar em conta o tipo de desvio (varo ou valgo) para a realização correta da osteotomia (varo – tíbia / valgo – fêmur). Utilizar implantes adequados para fixação e sempre que posssível usar enxerto ósseo para facilitar a consolidação da osteotomia.
Com a realização de uma osteotomia e correção adequada, podemos esperar resultados satisfatórios até 8-10 anos de pós-operatório. Estes dados são confirmados pela literatura atual.
Referências bibliográficas

1. Puddu G. Valgus knee femoral osteotomies. Instructional Course Lecture # 107. 1997. Isakos, Washington;
2. Greensamer RP. Unicompartimental osteoarthrosis of the knee – Current concepts review. J Bone Joint Surg 1995 Am 77; N.2: 278-292;
3. Greensamer RP. Distal femoral varus osteotomy for osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg 2005 Am 87; N.1: 127-133;
4. Hart JA, Sekel R. Osteotomy of the knee: is there a seat at the table ?. J Arthroplasty 2002; N.17-suppl.1: 45-49;
5. Backstein D, Morag G, Hanna S, et al. Long-term follow-up of distal femoral osteotomy of the knee. J Arthroplasty 2007; N.22 –suppl.1: 2-6;
6. Stahelin T, Hardegger F, Ward J-C. Supracondylar osteotomy of the femur with use of compression. J Bone Joint Surg 2000 Am 82;  N.5: 712-722.