Artrodese do joelho com duas placas pós-infecção em artroplastia total

ARTRODESE DO JOELHO COM DUAS PLACAS PÓS-INFECÇÃO EM  ARTROPLASTIA TOTAL

Knee arthrodesis with dual plates after infected total arthroplasty 

1Rogério Fuchs; 2Flávio Mattuella
1Médico Ortopedista do Hospital Novo Mundo (Curitiba-Pr);   Membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia e Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho; 2Médico Ortopedista do Hospital Novo Mundo (Curitiba-Pr); Membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia e Sociedade Brasileira de Cirurgia do Quadril

Resumo

Os autores apresentam os resultados obtidos em 12 pacientes submetidos à artrodese pós-infecção em artroplastia total do joelho. A técnica cirúrgica utilizando-se duas placas é descrita, bem como vantagens e desvantagens na sua utilização. Os resultados foram avaliados em função da consolidação da artrodese (10 dos 12 pacientes) e cura da infecção do ponto de vista clínico (11 dos 12 pacientes)  e laboratorial (12 pacientes). A realização da artrodese num estágio único com duas placas mostrou-se eficaz quanto à consolidação e cura da infecção pós-artroplastia total joelho.
DESCRITORES: Joelho. Artrodese. Infecção. Artroplastia do joelho

Abstract

The authors present the results obtained from 12 patients submitted to arthrodesis after infection at the total knee arthroplasty. The surgical technique using two plates is described as well as advantages and disadvantages in its utilization. The results were evaluated in function of arthrodesis consolidation (10 from 12 patients) and the cure of infection in the clinical evolution (11 from 12 patients) and laboratory (12 patients). Arthrodesis in only one stage, in  which two plates are applied, has proved to be efficient in the consolidation process and to cure post total knee arthroplasty infection.
KEYWORDS:  Knee. Arthrodesis. Infection. Knee Arthroplasty.

Introdução

A artrodese do joelho tem sido usada há mais de um século para tratamento de patologias do joelho. Segundo Bryan(2) a primeira artrodese consolidada num joelho instável é creditada ao professor Albert  em 10 de julho de 1878, numa paciente de 15 anos de idade portadora de seqüela de poliomielite. Desde então, várias técnicas cirúrgicas foram descritas(3,4,6,8,12).
A popularização da artrodese ocorreu em 1948, quando Charnley(4) introduziu o uso do fixador externo com compressão. Vários outros métodos de fixação foram utilizados, tais como: haste intramedular, parafusos, 1 placa, 2 placas, fixadores externos lineares e circulares(3,4,6,8,12).
Devemos separar as artrodeses realizadas antes do advento das artroplastias totais e após isto, o que ocorreu na década de 1970. No período pré-artroplastias, as artrodeses eram realizadas com bom contacto ósseo, em pacientes com artrose, seqüela de poliomielite, seqüelas de tuberculose ou artrite séptica. Nas seqüelas de infecção pós-artroplastia almejamos a fusão de joelhos que apresentam perdas de substâncias causadas pelas ressecções ósseas próprias da técnica cirúrgica ou aquelas decorrentes da infecção. Neste trabalho descrevemos nossa experiência na artrodese de joelhos infectados, utilizando-se duas placas em ângulo reto entre si num único estágio.

Material e Métodos

No período de dezembro/1992 a janeiro/2001, 12 pacientes com infecção pós-artroplastia total do joelho foram submetidos à artrodese do joelho com fixação através de duas placas conforme descrição de Lucas e Murray(10).
A idade dos pacientes variou de 42 a 86 anos (média de 71 anos). Dez pacientes do sexo feminino e dois do sexo masculino. Onze pacientes apresentavam artrose e um paciente com artrite reumatóide no diagnóstico para indicação da artroplastia. Dos 12 pacientes, quatro pacientes foram submetidos a cirurgias previamente à artroplastia (dois por fratura, um com osteotomia e outro com lesão do tendão quadricipital). Nas artroplastias primárias todos os componentes foram cimentados.
O diagnóstico de infecção foi obtido em média com 16,4 meses de pós-operatório, variando de dois a 31 meses. No momento da cirurgia, oito pacientes apresentavam fístula ativa e os outros quatros pacientes sem fístula. Para confirmação diagnóstica, utilizamos os exames radiográficos, exames laboratoriais, cintilografia óssea e cultura do líquido sinovial ou secreção. A cintilografia era positiva em dez pacientes (fêmur e tíbia) e em dois pacientes não foi realizada. Havia soltura dos componentes em dez pacientes (tíbia em dez, fêmur em cinco e patela num paciente) e nos outros dois pacientes não evidenciamos a soltura dos componentes. No exame do líquido sinovial ou da secreção  encontramos duas culturas negativas, uma não identificada e nove culturas positivas (Staphylococcus aureus em quatro pacientes, Staphylococcus epidermidis em dois pacientes , Staphylococcus pyogenes, Salmonela e Enterococcus nos outros três pacientes).
Previamente à artrodese, oito pacientes foram submetidos a algum tipo de cirurgia. Num paciente foi realizada a revisão da artroplastia primária, com posterior infecção. Nos outros sete pacientes tentamos a limpeza cirúrgica. Destes sete pacientes submetidos à limpeza cirúrgica, em dois foram colocados espaçadores de cimento ósseo com antibiótico e no outro foi tentada a artrodese com método de Ilizarov, que não apresentou consolidação com concomitante insatisfação do paciente, sendo então utilizado o método com duas placas. Em quatro pacientes, foi realizada a retirada dos componentes com limpeza cirúrgica e fixação com duas placas no mesmo ato operatório.
Após o diagnóstico de infecção, realizamos a artrodese após 5,6 meses em média, variando de 15 dias a 15 meses.
Em todos os pacientes colocamos uma placa na região anterior do joelho e a outra placa na região medial em seis pacientes e na região lateral nos outros seis pacientes.
O uso de antibiótico sempre foi orientado por infectologista, com tempo médio de 6,5 semanas (4 a 12 semanas), com administração endovenosa e/ou via oral.
A artrodese sempre foi feita em concordância com o paciente, que ao não aceitar mais de um procedimento cirúrgico (revisão em dois tempos) ou por condições sócio-econômicas, optava pela artrodese. Outras indicações foram devido à falta de próteses adequadas para revisão, contra indicação de revisão pelo infectologista (tipo de germe, imunidade do paciente, etc.).
O tempo de seguimento variou de três a 34  meses, com média de 15,3 meses.

Técnica cirúrgica

Lucas e Murray(10)  relatam que a primeira artrodese do joelho com duas placas foi realizada em 1913 por Osgood. Em 1961, estes autores publicam os resultados desta técnica com material de melhor qualidade, obtendo sucesso em 100% dos 18 casos, sendo somente três casos por seqüelas de infecção. Os pacientes foram colocados em posição supina, com garrote pneumático na raiz da coxa, deixando-se a espinha ilíaca ântero-superior passível de palpação para auxiliar no alinhamento. Em todos os pacientes foi usada a via de acesso anterior (a mesma da artroplastia) com ressecção do trajeto da fístula e secção do tendão patelar para facilitar a visualização.
A patelectomia foi realizada sempre que havia qualquer suspeita de infecção na patela. Após a exposição, os componentes protéticos foram cuidadosamente retirados para evitar perdas ósseas desnecessárias e colhido material para cultura abaixo de todos os componentes, iniciando-se a seguir a antibioticoterapia. Nos pacientes com germe conhecido era usado o antibiótico específico e nos outros a opção foi pela Vancomicina (1,0 g EV 12/12 horas) até o resultado das culturas, sendo então definido o tratamento definitivo.
Em seguida, realizamos o desbridamento de todos tecidos desvitalizados, sinovectomia parcial e limpeza mecânica. A lavagem com soro fisiológico foi realizada exaustivamente e quando possível sob pressão. A regularização dos cortes foi realizada com serra para corrigir o alinhamento de neutro a 10 graus de valgo e conseguir a flexão de aproximadamente 10 graus. Evitamos o corte excessivo, o qual resultaria num encurtamento acentuado com piora do resultado.
Uma vez conseguido o alinhamento desejado, a fixação foi realizada com uma placa DCP larga (de 10 a 12 furos) anterior, usando técnica de compressão. A outra placa de mesmo tamanho, porém estreita, foi posicionada lateral ou medialmente, dependendo das condições do osso e da pele, mantendo-se angulação de 90° entre elas. A preferência é pela localização medial por preservar a inserção da musculatura no 1/3 superior da tíbia, promovendo melhor vascularização ao segmento (Fig.1). O fechamento da pele foi conseguido em todos os casos, pois com encurtamento pela retirada da prótese ocorre relaxamento da pele.

Fig. 1: Placa anterior e medial

Fig. 1: Placa anterior e medial

No pós-operatório imediato todos pacientes usaram curativos compressivos elásticos por 24 a 48 horas (até a retirada do dreno). Nos pacientes obesos e de estatura maior, nos quais o estresse sobre o material é maior,  foi utilizada uma órtese de proteção. A marcha foi liberada com uso de andador no 2° dia de  pós-operatório de acordo com a aceitação ou tolerância do paciente, ou após 30 dias por opção do cirurgião. Os pontos foram retirados entre 15 e 20 dias de pós-operatório. A marcha sem apoio foi liberada após a comprovação radiológica da consolidação da artrodese.

Resultados

As feridas operatórias cicatrizaram em 11 pacientes, numa média de 90 dias (25 dias a 365 dias). No outro paciente ainda persistia fístula com 12 meses de pós-operatório, apesar da negatividade dos exames laboratoriais.
Os exames laboratoriais (proteína-C-reativa / VHS / Hemograma) tornaram-se normais em todos os pacientes em média com 6,8 meses de pós-operatório, variando de três a 12 meses.
A consolidação da artrodese ocorreu em 10 pacientes (83,3%), em média após 5,5 meses (três a 16 meses) (Fig.2-A,B,C / Fig.3-A,B,C).

Fig. 2-A: Radiografias pré-operatórias de paciente de 42 anos, sexo feminino e portadora de artrite reumatóide

Fig. 2-A: Radiografias pré-operatórias de paciente de 42 anos, sexo feminino e portadora de artrite reumatóide

Fig. 2-B: Pós-operatório imediato

Fig. 2-B: Pós-operatório imediato

Fig. 2-C: Pós-operatório = 3 meses / artrodese consolidada

Fig. 2-C: Pós-operatório = 3 meses / artrodese consolidada

Fig. 3-A: Radiografias pré-operatórias de paciente de 81 anos, sexo feminino.

Fig. 3-A: Radiografias pré-operatórias de paciente de 81 anos, sexo feminino.

Fig. 3-B: Três meses de pós-operatório. Artrodese consolidada.

Fig. 3-B: Três meses de pós-operatório. Artrodese consolidada.

Fig. 3-C: 31 meses de pós-operatório.

Fig. 3-C: 31 meses de pós-operatório.

Em relação aos outros dois pacientes, nos quais a artrodese não consolidou, um foi submetido à limpeza cirúrgica e fixador externo tipo Ilizarov previamente, outro havia sido submetido à revisão previamente e no ato da artrodese apresentava grande perda óssea com mau contato entre o fêmur e a tíbia (Fig.4-A-B-C)
Fig. 4-A: Radiografias pré-operatórias de paciente de 66 anos, sexo feminino, pós-revisão de artroplastia.

Fig. 4-A: Radiografias pré-operatórias de paciente de 66 anos, sexo feminino, pós-revisão de artroplastia.

Fig. 4-B: Pós-operatório imediato mostra pouco contato ósseo

Fig. 4-B: Pós-operatório imediato mostra pouco contato ósseo

Fig. 4-C: 17 meses de pós-operatório mostra artrodese não consolidada

Fig. 4-C: 17 meses de pós-operatório mostra artrodese não consolidada

Não observamos nenhum caso de complicação sistêmica. A permanência no hospital foi definida pelo infectologista, pela condição ou não do paciente ter atendimento domiciliar para a administração dos antibióticos via endovenosa.
O material de síntese não foi retirado de nenhum paciente.
Apesar da rigidez da articulação do joelho, todos os pacientes estavam satisfeitos com o resultado, pois obtiveram melhora significativa da dor e cura da infecção, Somente havia queixas pela dificuldade em escadarias e para sentar em locais de pouco espaço, como aviões, teatros, cinemas, etc., sendo obrigados a sentar-se em cadeiras junto ao corredor.

Discussão

A utilização de duas placas para artrodese do joelho foi descrita por Lucas e Murray(10) em 1961, utilizando placas a 90 graus entre si. Nichols et al.(12) apresentaram 11 casos utilizando duas placas colocadas lateral e medialmente ao joelho, justificando esta posição pela facilidade de fechamento da ferida.
Podemos citar algumas vantagens na utilização do método com duas placas:

  • possibilidade de preservação do maior comprimento possível do membro afetado, pois retiramos somente o osso necrótico;
  • o joelho pode ser fixado em qualquer posição desejada durante a cirurgia com conseqüente manutenção desta posição;
  • não há necessidade de suporte externo (gesso/órtese) durante a fase de consolidação;
  • deambulação precoce com uso de duas muletas.

Como desvantagens podemos ter  a necessidade  da  retirada  das  placas,  quando  o
paciente apresenta dor por causa de bursite sobre as placas ou dificuldades técnicas de moldagem e colocação das placas.
Pritchett et al.(13) publicaram os resultados da utilização de placa única anterior ao joelho utilizando o princípio da banda de tensão com consolidação em 100% dos casos, porém, todos pacientes eram jovens (média de 43 anos), e apenas 6 eram falhas de artroplastia e nenhuma com infecção ativa, o que favorece a fixação dos parafusos.
Outros métodos de fixação foram descritos por vários autores(1,5,7,9,11,14,16),  tais como: fixadores externos circulares ou lineares, hastes intramedulares bloqueadas ou não, com taxas de consolidação de 64 a 100%, sendo que de 0 a 29% necessitaram outros procedimentos para consolidar a artrodese.
A realização do procedimento num só estágio, com a retirada da prótese, limpeza e desbridamento cirúrgico e artrodese mostrou-se eficaz quanto à cura da infecção (clínica e laboratorial) em 100% dos casos e consolidação da artrodese em 83,3% dos pacientes. VanRyn e Verebelyi(15) nos mostram estes resultados, porém com um número menor de pacientes.
Dois dos 12 pacientes ainda não apresentaram consolidação da artrodese. Um paciente foi submetido a duas cirurgias anteriores (limpeza e fixador tipo Ilizarov), estando atualmente com nove meses de seguimento com bom contato ósseo entre o fêmur e a tíbia; acreditamos que venha a apresentar consolidação nos próximos meses. O outro paciente foi submetido à artrodese após infecção da revisão da artroplastia primária. Por ocasião da retirada dos componentes e artrodese observamos grande perda óssea e pouco contato entre o fêmur e a tíbia, razão pela qual acreditamos não ter ocorrido a consolidação da artrodese. Atualmente o paciente apresenta mobilidade anormal no joelho utilizando uma órtese rígida, sem dores, deambulando com auxílio de uma bengala. Foi proposta nova cirurgia com colocação de enxerto ósseo que não foi aceita pelo paciente.
Não tivemos dificuldades em fechar a ferida operatória, o que segundo  autores seria um ponto a favor da utilização de uma placa ou haste. Observamos um caso de fratura femoral na extremidade superior da placa no pós-operatório, sendo tratada conservadoramente. Isto pode ser evitado fazendo-se com que as extremidades das placas não terminem no mesmo nível.
Procuramos sempre preservar o maior estoque ósseo possível, sendo utilizada serra apenas para regularizar as superfícies de contato e retirada do osso necrótico. Em nenhum caso foi utilizado enxerto ósseo e nem mesmo a patela como enxerto, como descrito por alguns autores.
A presença de infecção ativa com presença de fístulas não contra-indica o método. Antibioticoterapia orientada por infectologista e baseada nos resultados da cultura e do antibiograma é de fundamental importância para o sucesso do tratamento.

Conclusão

A artrodese do joelho num só tempo utilizando-se duas placas é um método que promove a consolidação com segurança, mesmo em pacientes com infecção ativa, sem o inconveniente do grande volume dos fixadores externos, principalmente os circulares.

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