Artroplastia Total do Joelho: Sem Substituição da Patela

Total knee arthroplasty: Not resurfacing the patella

Autores:

Rogério Fuchs  - Chefe do Serviço de Cirurgia do Joelho

Sharbo Martins Casagrande - Ex-estagiário de Cirurgia do Joelho Endereço: Rua Professor Manoel de Abreu – Nº295 Bairro Portão  CEP:8107-180 Curitiba-PR

Instituição: Hospital Novo Mundo e Clínica de Ortopedia Sete  - Curitiba/PR

Resumo

Objetivo: relatar que a troca seletiva da patela, e não a sua troca rotineira, tem se mostrado uma opção segura, com bons resultados e baixos índices de complicação na artroplastia total de joelho.
Material e métodos: foram avaliados inicialmente 141 pacientes operados entre 1999 e 2005, submetidos à artroplastia total do joelho sem substituição da patela. Após os critérios de exclusão, este número foi reduzido para 71 pacientes com um total de 80 joelhos operados, sendo incluídos no grupo I. Outros 32 pacientes, num total de 38 joelhos, operados no mesmo período, com substituição da patela, foram incluídos no que designamos grupo II (controle). Todos os pacientes (grupos I e II) foram avaliados de forma retrospectiva através dos seus prontuários e também por questionário de satisfação pessoal (HSS). No grupo I o tempo de seguimento foi de 24 a 102 meses, com média de 44 meses, enquanto o grupo II teve média de seguimento de 55 meses.
Resultados: pelos critérios do HSS os dois grupos mostraram resultados semelhantes, porém o grupo I mostrou resultados melhores que o grupo II em relação à dor residual, ao deambular e repouso. No grupo II foram realizadas cirurgias de revisão em 21% dos joelhos por problemas patelares, não sendo realizada nenhuma cirurgia de revisão no grupo I por complicação femoropatelar.
Conclusão: no presente estudo de médio prazo, podemos evidenciar que a não substituição da patela na artroplastia total do joelho é um procedimento seguro com bons resultados e baixa taxa de complicações.
Descritores: artroplastia, patela, HSS

Abstract

Objective: report that the selective exchange of patella, and not its routine exchange, if has shown a safe option, with good results and low indices of complication in the total knee arthroplasty.
Methods: initially 141 operated patients were evaluated between 1999 and 2005, submited to total knee arthroplasty without replacing the patella. After exclusion criteria, this number was reduced to 71 patients with a total of 80 knees operated, being included in group I. Other 32 patients, a total of 38 knees, operated in the same period, with replacement of the patella, we were included in group II (control). All patients (groups I and II) were assessed retrospectively through their patient records and also for personal satisfaction questionnaire (HHS). The follow-up of group I was 24-102 months, with average 44 months, while the group II had average 55 months of follow-up.
Results: by the criteria of HHS both groups showed similar results, but the group I showed better results than the Group II in relation to the residual pain to walk and rest. In Group II revision surgeries were performed in 21% of knees because patellar problems, being performed no revision surgery in group I for complication femoropatelar.
Conclusion: in this study of medium time, we can demonstrate that the non-replacement of the patella in total knee arthroplasty is a procedure safe, with good results and low rate of complications.
Key words: arthroplasty, replacement, patella, HSS

 Introdução

A substituição da patela na artroplastia total de joelho tem sido motivo de freqüentes discussões entre cirurgiões desta especialidade nos últimos anos, devido as diferentes condutas possíveis e os resultados variados encontrados na literatura⁽¹⁾.
No início das artroplastias de joelho não era dada grande importância à patela, e não era realizada a sua substituição, com taxas de dor anterior e outras complicações entre 40-58%^(1,2). Com a melhora dos desenhos das próteses, principalmente do componente femoral, houve uma melhora do “tracking” patelar diminuindo o índice de complicações^(3,4).
Com essa melhora no desenho das próteses, muitos cirurgiões passaram a realizar a substituição da patela de forma rotineira^(5,6,7,8,9), e mostraram excelentes resultados com baixos índices de complicações e baixa incidência de dor anterior no joelho^(2,10,11,12).
No entanto outros cirurgiões mantiveram a opção pela não substituição da patela^{(13,14,15,16)} devido a constatação de um aumento no número de complicações com esse procedimento sendo realizado de maneira indiscriminada, tais como: fraturas da patela, rotura do tendão patelar, necrose da patela, sub-luxação ou luxação da patela, bem como soltura do componente patelar. Essas complicações tornam os procedimentos cirúrgicos de revisão mais difíceis e com resultados incertos^(17,18).
Devido a essa difícil decisão pela substituição ou não da patela, alguns cirurgiões passaram a optar pela troca seletiva do componente patelar através de critérios a serem avaliados em cada caso^{(15,16,19,20,21)}.
Desta maneira, o presente trabalho tem como objetivo relatar que a troca seletiva da patela, e não sua troca rotineira, tem se mostrado uma opção segura, com bons resultados e baixos índices de complicações.

Material e métodos

Foram avaliados 141 pacientes, no período de 1999 a 2005, submetidos a artroplastia total de joelho sem substituição da patela. Foram utilizados critérios seletivos no ato operatório para decidir pela substituição ou não da patela: nos pacientes que apresentavam lesão condral, com exposição do osso subcondral em até 1/3 da área articular da patela não foi realizada a substituição da mesma, sendo este o objeto de análise de nosso estudo (grupo I). Neste mesmo período, nos pacientes em que havia exposição do osso subcondral acima de 1/3 da área articular da patela, foi realizada a opção pela substituição da mesma, totalizando neste grupo 32 pacientes (grupo II – controle).
Os pacientes dos dois grupos foram avaliados retrospectivamente através dos seus prontuários, como também por questionário de satisfação pessoal com escala de avaliação pelos critérios do “HSS”. Desta maneira e com os critérios de exclusão aos 141 pacientes iniciais do estudo, este número foi reduzido para 71 pacientes num total de 80 joelhos operados, sendo 09 bilaterais, sem substituição da patela (Grupo I). Considere-se que do grupo inicialmente avaliado, de 141 pacientes, 45 não foram encontrados ou não retornaram para revisão, 15 foram a óbito, e 10 pacientes foram excluídos por outras complicações que não estavam relacionadas com o componente patelar. Essas complicações envolveram 08 infecções no pós-operatório, sendo submetidas à revisão em dois tempos; uma fratura supracondileana de fêmur, onde foi realizado tratamento conservador; uma instabilidade em varo-valgo, onde foi realizada revisão em um tempo.
Os pacientes do grupo II (controle) foram operados na mesma época, servindo ao estudo para comparação de resultados; foram avaliados neste grupo 32 pacientes num total de 38 joelhos, sendo 06 bilaterais.
No grupo I, 63 eram do sexo feminino e 08 do sexo masculino; a idade variou de 41 a 88 anos, com média de 69 anos. O diagnóstico foi feito através de exame clínico, radiografias do joelho com apoio monopodal do membro inferior acometido e ressonância nuclear magnética (nos casos de osteonecrose), sendo assim distribuídos: osteoartrose em 69 pacientes e osteonecrose em 02 pacientes. O joelho direito foi acometido em 48 casos e o joelho esquerdo em 32 casos. O tempo de seguimento variou de 24 meses a 102 meses, com média de 44 meses.
No grupo II os dados de idade, lado acometido e diagnóstico, foram semelhantes ao grupo I, somente com tempo de seguimento médio um pouco maior, de 55 meses (24-120 meses).
A avaliação dos resultados foi feita segundo os critérios do “HSS”.

Resultados

Segundo os critérios do “HSS”, no pré-operatório o grupo I apresentava média de 67 pontos (51-96) e no pós-operatório, média de 95 pontos (83-100), enquanto o grupo II, no pré-operatório apresentava média de 65 pontos (52-72) e no pós-operatório média de 94 pontos (86-100). Especificamente em relação à dor residual no pós-operatório do grupo I, observamos que ao deambular, 09 joelhos (11,2%) apresentavam dor e 71 joelhos não apresentavam nenhuma dor ao deambular. Quanto à dor no pós-operatório em repouso 05 joelhos (6,2%) apresentavam dor e 75 joelhos não apresentavam nenhuma dor em repouso. No grupo II 08 joelhos (21%) apresentavam dor ao caminhar e 04 joelhos (10,5%) apresentavam dor em repouso. Nos pacientes do grupo I que apresentavam dor anterior residual em repouso ou ao deambular, não foi necessário nenhum procedimento cirúrgico de revisão até o momento atual das avaliações.
No grupo I os procedimentos cirúrgicos de revisão realizados, foram motivados por causa de infecção (08 joelhos) e instabilidade em varo-valgo (01 joelho), os quais foram incluídos nos critérios de exclusão.
No grupo II, 08 procedimentos cirúrgicos de revisão foram realizados motivados por complicações patelares (fratura da patela, necrose da patela, soltura do componente patelar) e 01 cirurgia de revisão por infecção, que foi critério de exclusão.
Apesar de nossa avaliação apresentar ainda pouco tempo de seguimento médio (44 meses), foram observados muitos pacientes em torno de 10 anos de pós-operatório sem nenhuma queixa referente à articulação femoropatelar.  Os critérios do HSS de avaliação mostraram resultados semelhantes nos dois grupos, porém em relação à dor residual (deambular/repouso), o grupo II (controle), mostrou resultados piores, duas vezes maior, em relação ao grupo I. No grupo II, foram realizadas cirurgias de revisão em 21% dos joelhos por problemas patelares, e no grupo I não foi necessária nenhuma cirurgia de revisão por complicação patelar. Desta maneira, podemos continuar a indicar a substituição patelar de maneira seletiva, com bom senso e análise adequada do tipo e grau de lesão da cartilagem articular da patela. A análise destes pacientes no futuro, com maior tempo de seguimento, poderá nos mostrar suas condições clínicas e funcionais com maior propriedade.

Discussão

A artroplastia de joelho tornou-se um tratamento com excelentes resultados para osteoartrite e outras afecções do joelho em pacientes de idade avançada. Porém, algumas diferenças técnicas e condutas tem sido matéria de discussões. O presente estudo teve como objetivo avaliar a segurança e os resultados da artroplastia de joelho sem a substituição da patela e comparar com a substituição patelar.
Alguns autores têm defendido critérios de seleção para a artroplastia com ou sem substituição da patela, porém esses critérios ainda não estão bem estabelecidos^(22,23). Bourne montou um algoritmo para a seleção dos pacientes, porém em 90% dos casos ele faz a substituição, e apenas em casos bem selecionados ele mantém a patela sem substituição⁽²¹⁾. As doenças inflamatórias, como artrite reumatóide, são indicações clássicas para a substituição patelar. Porém, Shoji⁽³⁴⁾ demonstrou que não houve diferença estatística entre pacientes com a substituição ou não do componente patelar em pacientes que não tinham deformidade grosseira da patela. Nos últimos anos temos optado em não fazer a substituição patelar em pacientes sem grande lesão na patela mesmo em artrite reumatóide, e até o momento apesar de pequeno numero de pacientes e sem resultados estatísticos, não temos complicações e nenhuma revisão devido a não substituição do componente patelar.
Estudos prospectivos randomizados e duplo cegos com artroplastia total de joelhos bilateral, sendo um lado com substituição da patela e o outro não, não tem demonstrado diferenças entre os lados em relação a dor anterior no joelho, resultado funcional, satisfação do paciente, radiografias e taxas de revisão^(27,32,33).
Alguns autores que defendem a substituição patelar argumentam que esse procedimento apresenta menos índice de dor anterior no joelho^(24,25). Porém, em nosso trabalho não houve diferença em relação à dor anterior no joelho com ou sem substituição patelar, e em muitos outros trabalhos na literatura também não houve diferença estatística em relação a este dado^(5,26,27). A revisão do componente patelar para resolução da dor anterior no joelho é um procedimento com altas taxas de complicações e resultados imprevisíveis^(35,36). Muoneke relatou melhora da dor em apenas 44% dos pacientes e com 30% de complicações⁽³¹⁾.
O mau posicionamento dos componentes femoral e tibial e alinhamento inadequado, tem sido visto em 10% a 30% das revisões radiológicas^(28,29). Muonke mostrou em seu estudo que pelo menos uma das medidas radiológicas estava fora dos padrões, sugerindo que a congruência entre os componentes e o “tracking” patelar podem determinar o desenvolvimento da dor anterior no joelho⁽³¹⁾. Outros fatores que podem favorecer a persistência da dor anterior são: a espessura da patela exceder 25 mm ⁽³⁰⁾ ou quando existe alteração da interlinha articular acima de 8mm⁽²⁸⁾.
Wood realizou um trabalho com a prótese Miller-Galante II em 2002 e mostrou altas taxas de dor anterior no joelho quando não era substituída a patela (30,7%) comparada com a substituição patelar (16,5%). Essa diferença foi atribuída ao formado do componente femoral que não apresentava um formato adequado para receber bem a patela, com tróclea rasa e “tracking” patelar não adequado⁽²⁶⁾.
No período avaliado neste estudo, a taxa de pacientes onde houve a substituição patelar foi de apenas 18% e não evidenciamos diferença estatística em relação aos resultados funcionais e dor residual. Em contrapartida, os pacientes que foram submetidos à substituição patelar apresentaram maiores taxas de complicações relacionadas ao componente patelar, sendo necessárias revisões em 21% dos casos e nenhuma revisão no grupo onde a patela não foi substituída.
Desta maneira, acreditamos que podemos continuar a indicar a substituição patelar de maneira seletiva, com bom senso e análise adequada do tipo e grau de lesão da cartilagem articular da patela. A análise destes pacientes no futuro, com maior tempo de seguimento, poderá nos mostrar suas condições clínicas e funcionais com maior propriedade.

Conclusão

No presente estudo de médio prazo, podemos evidenciar que a não substituição da patela na artroplastia total do joelho é um procedimento seguro com bons resultados e baixa taxa de complicações.
A substituição seletiva da patela é um método subjetivo, porém confiável com resultados satisfatórios na artroplastia total do joelho.
Para melhor análise e avaliação dos resultados, pretendemos seguir estes pacientes num maior prazo de tempo de pós-operatório.

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