Artroplastia Total do Joelho – Revisão planejamento

Segundo números dos Estados Unidos da América, cerca de 250.000 Artroplastias Totais de Joelho (ATJ) são realizadas anualmente naquele país, e funcionam bem (sobrevida 95% acima de 10 anos). A maioria dos pacientes atinge 110-120* de arco de movimento do joelho e acima de 70% sobem e descem escadas sem nenhuma dificuldade. As taxas de infecção estão abaixo de 1% e as avaliações subjetivas mostram os pacientes muito satisfeitos com a cirurgia.
Entretanto, nem tudo funciona completamente bem. Com aumento de nossa sobrevida e com a realização de cirurgias em pacientes cada vez mais jovens, é natural que ocorra um crescimento considerável de revisões (10-15% das cirurgias primárias). O polietileno sofre desgaste natural, o cimento pode fragmentar, o suporte ósseo sofre remodelação, infecções à distância podem atacar o joelho com prótese. Assim, resultados muito satisfatórios podem falhar após 10-15-20 anos.
Muitos destes pacientes podem se beneficiar com procedimentos de revisão. A cirurgia de revisão normalmente é mais difícil que as cirurgias primárias, porém com um planejamento adequado muitos cirurgiões podem realizá-la de maneira adequada e efetiva.

PLANEJAMENTO  PRÉ-OPERATÓRIO

O planejamento deve fazer parte de qualquer cirurgia, porém nas cirurgias de revisão de ATJ isto se faz muito mais necessário, para que surpresas não se apresentem durante a cirurgia, e se elas surgirem, as  soluções já estejam em nossa mente.
A avaliação da causa da dor (geralmente o sinal mais comum) após ATJ, é crítica e fundamental para firmar um diagnóstico correto e planejar o tratamento mais adequado. Uma revisão de ATJ realizada sem diagnóstico preciso, tem muita chance de levar a novo insucesso.
Um dos primeiros passos, é determinar a causa da falência, se existe ou não infecção presente (fig.1), através de RX, ex. laboratoriais, Cintilografia, punção articular, ou outros exames necessários.

Fig.1 – Soltura por infecção – 9 meses pós-operatório

Fig.1 – Soltura por infecção – 9 meses pós-operatório

As causas de falência asséptica (fig.2) podem ser divididas em 3 categorias: – fatores do paciente / desenho dos implantes / técnica cirúrgica.
Fig.2 – Soltura asséptica

Fig.2 – Soltura asséptica

O aparelho extensor deve ser visto com muito cuidado, pois muitas vezes as causas de falha são devidas a problemas da patela, componente patelar, mau alinhamento patelar, rotação dos componentes, etc. (fig.3)
Fig.3 – Aparelho extensor – soltura componente patelar

Fig.3 – Aparelho extensor – soltura componente patelar

As radiografias devem ser bem avaliadas com o uso das transparências (“templates”), para se determinar o possível tamanho dos implantes, a necessidade de hastes intramedulares, aumentos/calços, enxerto ósseo, etc.
Devemos determinar que tipo de estabilidade (“constrição”) será necessária durante a cirurgia, ou seja, estabilização posterior, médio-lateral, articulada tipo “dobradiça”. A modularidade das próteses atuais nos permite uma customização adequada durante a cirurgia (fig.4).
Fig.4 – Modularidade dos componentes

Fig.4 – Modularidade dos componentes

A seguir relatamos um “check list” que nos será muito útil para que a cirurgia seja realizada da maneira mais adequada possível.

CIRURGIA PRÉVIA

  • Que tipo de implante foi usado ?
  • Qual era o tamanho de implante ?
  • Tem história de calor local ou drenagem persistente na cirurgia anterior ?

INFECÇÃO

  • Os exames laboratoriais são sugestivos de infecçao ?
  • As alterações radiográficas sugerem infecção ?
  • Cintilografia foi realizada ? É positiva ? Caso seja negativa = afasta infecção.
  • Punção e cultura do material foram realizadas ?
  • Se necessário, fazer biópsia de sinovial ou material articular p/ exame anatomo-patológico;
  • Será utilizado cimento c/ antibiótico na cirurgia ? Já vem junto c/ o cimento ou será adicionado ? Está disponível ?

EXPOSIÇÃO  / ACESSO ARTICULAR

Incisões prévias ? Cuidados p/ evitar necrose de pele (fig.5);

Fig.5 – Lesões de pele

Fig.5 – Lesões de pele

Osteotomia da tuberosidade tibial (TAT) será necessária ? (fig.6-A-B).  Fios de aço e/ou parafusos estão disponíveis para fixação ?
Fig.6-A – Vias de acesso

Fig.6-A – Vias de acesso

Fig.6-B – Osteotomia da TAT

Fig.6-B – Osteotomia da TAT

– A presença de um cirurgião plástico será necessária p/ possíveis coberturas e/ou retalhos cutâneos ?

REMOÇAO dos IMPLANTES PRÉVIOS (fig.7 / 8-A-B / 9-A-B)

– Parafusos periarticulares – tipo de cabeça do parafuso ? Chave adequada disponível ?
– Instrumentos p/ remoção dos implantes / cimento ósseo – serra de Giglie, osteótomos finos e flexíveis, brocas, curetas – material especial p/ remoção do cimento ?
– Extratores dos componentes estão presentes ?

Fig.7 – Retirada componente femoral – Serra de Giglie

Fig.7 – Retirada componente femoral – Serra de Giglie

Fig.8-A – Retirada do componente femoral – Osteótomos finos

Fig.8-A – Retirada do componente femoral – Osteótomos finos

Fig.8-B – Retirada componente femoral – pér-operatório

Fig.8-B – Retirada componente femoral – pér-operatório

Fig.9-A – Retirada componente tibial

Fig.9-A – Retirada componente tibial

Fig.-9-B – Retirada componente tibial – pér-operatório

Fig.-9-B – Retirada componente tibial – pér-operatório

IMPLANTES DE REVISÃO (fig.10-A-B)

– Que tamanho de componente femoral e tibial será necessário ? Que tipo de estabilidade (“constrição”) será utilizada ? O material de revisão permite esta customização ?
– Hastes / calços femorais e/ou tibiais serão necessários ?  Diversos tamanhos disponíveis ?
– Implantes e hastes “offset” serão necessários e estão disponíveis ?

Fig.-10-A – Implantes modulares de revisão

Fig.-10-A – Implantes modulares de revisão

Fig.10-B – Implantes de revisão

Fig.10-B – Implantes de revisão

ENXERTO ÓSSEO

– Defeitos ósseos foram previamente avaliados ? (fig.11-A-B-C). NÃO esquecer que na cirurgia, os defeitos são c/ freqüência maiores que aqueles observados nas radiografias;
– Tipo de enxerto necessário ? Estrutural – esponjoso ?
– Enxerto autólogo – homólogo (banco de osso disponível) ?

Fig.11-A – Defeitos ósseo no fêmur

Fig.11-A – Defeitos ósseo no fêmur

Fig.11-B – Defeitos ósseos na tíbia

Fig.11-B – Defeitos ósseos na tíbia

Fig.11-C – Defeitos ósseos – pér-operatório

Fig.11-C – Defeitos ósseos – pér-operatório

DIVERSOS

– Sangue – reposição / autotransfusão / etc ?
– Imobilização pós-operatória  (órtese / gesso) ?
Quando avaliamos com cuidado as possíveis causas de falha da ATJ primária e planejamos corretamente nossa cirurgia de revisão, podemos ter uma grande chance de sucesso neste procedimento difícil e complexo, obtendo-se resultados satisfatórios ao paciente, que é nosso principal objetivo no tratamento. (fig.12-A-B)

Fig.12-A – PO imediato – AP

Fig.12-A – PO imediato – AP

Fig.12-B – PO imediato – perfil

Fig.12-B – PO imediato – perfil

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 – Laskin RS. Ten steps to an easier revision Total Knee Arthroplasty. Journal of Arthroplasty Vol.17, N.4, Suppl.1, pg. 78-82, 2002.
2 – Saleh KJ, et al. Modes of failure and preoperative evaluation. JBJS Vol.85-A, Suppl. 1, pg. 21-25, 2003.
3 – Archibeck et al. What’s new in adult reconstructive knee surgery. JBJS Vol.86-A(8), August/2004.
4 – Engh & Rorabeck. Planning the revision surgery. In Revision Total Knee Arthroplasty. Pg. 63-191. Williams & Wilkins, 1997.

LEGENDAS DAS FIGURAS

1 – RX – 9 meses PO – Infecção
2 – RX – Soltura asséptica = 4 anos PO
3 – Falha aparelho extensor – Soltura componente patelar
4 – Modularidade dos componentes
5 – Lesões de pele
6 – A – Vias de acesso
–  B – Osteotomia TAT
7 – Retirada componente femoral – Serra de Giglie
8 – A – Retirada componente  femoral – osteótomo
–  B – cirurgia
9 – A – Retirada componente tibial
–  B – cirurgia
10 – A / B = Implantes de revisão
11 – A / B / C = Defeitos ósseos (fêmur / tíbia / cirurgia)
12 – A / B = RX PO imediato (frente / perfil)
FOTO – Rogerio Fuchs

LEGENDAS DOS FILMES

1 – Pré-operatório – instabilidade
2 – PO final = flexão
3 – PO final = estabilidade

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