Rogério Fuchs – Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia e Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho

Rúbia M.Benati – Docente da Disciplina de Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia da UNICENP – PR

A recuperação da função do joelho após trauma ou cirurgia é o objetivo principal dos métodos de reabilitação. Historicamente, as lesões do joelho eram tratadas com imobilização prolongada segundo o conceito que tecido lesado ou reparado necessitava de repouso para cicatrizar. Porém, conhecimentos atuais da fisiologia do sistema musculoesquelético nos mostram que a mobilização e o estresse progressivo favorecem a cicatrização tecidual. Os programas atuais de reabilitação são desenvolvidos no sentido de melhorar os sintomas, restaurar a mobilidade, incrementar a função muscular e recuperar a agilidade e condicionamento para que o paciente retorne às suas atividades da vida diária (AVD) ou aos esportes, e também  de prevenir novas lesões.

PROGRAMA DE REABILITAÇÃO

A – OBJETIVOS

Ao realizarmos um programa de reabilitação do joelho, devemos levar em conta a natureza, severidade e duração do problema. Fatores como idade, estado geral de saúde, condicionamento, ocupação e aceitação ou adesão ao tratamento também são pontos muito importantes. O sucesso do programa prescrito requer que o paciente tenha bom entendimento do diagnóstico, objetivos do tratamento e freqüência regular ao programa. Contato regular e freqüente entre o médico, fisioterapeuta e paciente é essencial no programa de reabilitação.
Os programas de reabilitação iniciam com um diagnóstico acurado do problema, progridem através de diversas fases até alcançar resultado final satisfatório. As técnicas para diminuir a inflamação incluem repouso, crioterapia, compressão, elevação e uso de antiinflamatórios não hormonais (AINH). O alívio da dor e regressão do derrame articular revertem a inibição muscular reflexa  permitindo iniciar  precocemente os exercícios terapêuticos. Estas formas de tratamento também ajudam no controle da hemorragia e do espasmo muscular; os exercícios realizados na água serão também de grande importância para o ganho de mobilidade e recuperação funcional. Os exercícios passivos e ativos são iniciados com cuidados na prevenção de outras lesões. A mobilização progride até que o arco de movimento apresente amplitude satisfatória e livre de dor. A seguir os exercícios de fortalecimento são combinados com o arco de movimento para restaurar massa, força e resistência muscular. A fase final integra fortalecimento, resistência, arco de movimento com exercícios de propriocepção direcionados às AVD e esporte específico. Atividades funcionais simples, como bicicleta ergométrica e marcha na esteira e hidroterapia são iniciados tão logo possível com o objetivo de recuperar o condicionamento físico geral.
Durante o período de reabilitação, medidas de força, amplitude de movimento (ADM) e resistência são usadas para verificação da eficácia do programa e possível necessidade de alguma alteração. É recomendado uma avaliação final no término do tratamento, para detectar possível déficit residual e principalmente nos atletas para  programar o retorno definitivo à prática esportiva.

B – RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS

CRIOTERAPIA

Crioterapia é o uso do frio no tratamento das lesões. Está indicada na fase aguda pós-lesão (48 horas), fases de reabilitação pós-lesão ou cirurgia. Muitos médicos acreditam que o uso do gelo é o tratamento de escolha nas lesões de partes moles, pela sua eficácia e baixo custo. A aplicação terapêutica do gelo pode ser feita através do  uso de sacos, bolsas, sprays, gel e banhos de imersão.
A aplicação do frio altera a resposta inflamatória após a lesão. O metabolismo é reduzido pela diminuição da atividade enzimática. O frio também diminui a circulação local pela vasoconstrição, limitando a formação de hematoma ou hemartrose. O frio reduz a dor pela diminuição da condução nervosa dos impulsos dolorosos e também diminui o espasmo muscular. O frio também aumenta a rigidez do colágeno, levando à diminuição da elasticidade ligamentar e da força muscular, razão pela qual o uso do frio não é indicado antes de exercícios ou atividades físicas.
Os efeitos do frio dependem da temperatura aplicada, tempo de aplicação, área da superfície corporal acometida e massa corporal. A redução da temperatura tecidual é tempo dependente, com grande diminuição dentro de 5 minutos de aplicação e máxima redução dentro de 25 minutos.
As indicações para o uso do frio após lesões e durante a reabilitação estão baseadas nos efeitos fisiológicos bem documentados em diversos estudos clínicos.

TERMOTERAPIA

Termoterapia é o uso do calor para aumentar a temperatura tecidual. É indicada geralmente no tratamento de inflamações crônicas, rigidez e espasmo muscular. Após lesão ou cirurgia no joelho, o calor pode ser usado para aumentar flexibilidade e diminuir espasmos musculares após longos períodos de imobilização ou antes de exercícios.
As aplicações podem ser superficiais através de compressas, fototerapia, bolsas ou banhos de imersão, bem como profundas através de diatermia ou ultra-som.
A diatermia (OC) utiliza corrente eletromagnética de alta freqüência para induzir cicatrização profunda, com efeitos variáveis.
O ultra-som (US) utiliza energia acústica de alta freqüência para produzir efeitos termais e não-termais nos tecidos. A penetração das ondas sonoras através dos tecidos é inversamente proporcional à sua freqüência e seus efeitos terapêuticos podem ser precisamente controlados. Os efeitos termais são produzidos pela excitação molecular e os não-termais utilizando-se energia pulsada são produzidos pelos efeitos mecânicos.
Os efeitos do calor terapêutico requerem elevação da temperatura tecidual a 40° Celsius. O elevação da temperatura também é tempo dependente e seus efeitos benéficos estão limitados em torno de 30 minutos. O US  causa um rápido aumento da temperatura nos tecidos profundos,  sendo isto considerado um benefício adicional.
O calor inibe a vasoconstrição simpática, resultando num aumento do fluxo sanguíneo local, hiperemia e aumento da drenagem venosa e linfática. Isto aumenta a liberação de oxigênio e mediadores inflamatórios, removendo toxinas. O metabolismo aumenta com posterior vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar. O espasmo muscular é reduzido pela diminuição da atividade do fuso muscular. A distensibilidade do colágeno é alterada, levando à diminuição da rigidez do tendão e músculo.

ELETROTERAPIA

As 2 formas mais reconhecidas de eletroterapia são a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS)            e a eletro estimulação neuromuscular (EENM).
O uso da TENS altera a sensação dolorosa pela sobrecarga na estimulação dos nervos sensitivos. A EENM  utiliza a corrente elétrica para estimular a contração muscular. Uma outra forma de utilização da eletroterapia é na cicatrização tecidual, com eficácia ainda não totalmente esclarecida.
O alívio da dor pela TENS ocorre através de 2 mecanismos em relação à freqüência. A corrente de alta freqüência diminui a consciência do estímulo doloroso pela inundação de diferentes caminhos sensoriais pela corrente elétrica bloqueando a propagação dos impulsos dolorosos. A corrente de baixa freqüência provavelmente estimula a liberação de opiáceos endógenos, levando a uma real diminuição da percepção dolorosa.
A efetividade da TENS é difícil de ser avaliada, pois a dor é uma queixa subjetiva e a percepção do alívio da dor varia, independente do tipo de tratamento. Alguns estudos do uso da TENS mostraram  menor necessidade no uso de narcóticos no pós-operatório para alívio da dor. A utilização da TENS nas lesões do joelho é indicada para alívio de dores agudas ou crônicas que dificultem a progressão do programa de reabilitação.
A EENM tem sido investigada a respeito do seu efeito de aumentar a força de músculos normais para melhorar o condicionamento atlético, porém os benefícios reais ainda não foram demonstrados. A EENM é efetiva em músculos anormais ou imobilizados. Estes benefícios tendem  a ser de vida curta, sugerindo que eles ocorrem pela melhora na reeducação neuromuscular que ocorre logo após a lesão. As indicações para o uso da EENM após lesão ou cirurgia do joelho são limitadas às fases iniciais de reabilitação.

EXERCÍCIOS TERAPÊUTICOS

Os exercícios terapêuticos são fundamentais em qualquer programa de reabilitação. Qualquer período de imobilização após trauma ou cirurgia tem efeitos adversos nos tecidos musculoesqueléticos. Alterações bioquímicas e biomecânicas levam a diminuição da resistência e rigidez de tendões e ligamentos. O desuso resulta em diminuição da resistência e atrofia do sistema musculoesquelético. A instituição de exercícios precocemente pode prevenir ou reverter estas alterações.
Os exercícios de mobilização são indicados precocemente na maioria dos programas de reabilitação. A mobilização do joelho, treinamento de resistência e atividades funcionais ajudam muito no processo de cicatrização tecidual, restabelecem a biomecânica normal da articulação, bem como restauram a  função dos receptores de propriocepção.
Nas fases mais avançadas de reabilitação, os exercícios são utilizados para fortalecimento muscular e ganho de flexibilidade, podendo ser passivos, ativos, assistidos ou resistidos, baseados na contribuição da contração muscular voluntária e na resistência.
Exercícios passivos de mobilidade são feitos com ausência de contração muscular voluntária e são indicados nas situações em que as condições do paciente limitam os movimentos. São indicados para controlar hemorragia, dor ou espasmo muscular após trauma ou cirurgia. Alongamentos passivos também são usados para melhorar flexibilidade muscular nas diversas fases do programa de   reabilitação, porém devem ser realizados com cautela para não comprometer a cicatrização dos tecidos.
A utilização da mobilização passiva contínua (CPM) através de aparelhos na reabilitação do joelho é controversa segundo diversos estudos publicados.
Exercícios ativos para ganho de movimento são usados quando é permitida a contração muscular voluntária. Estes exercícios são os mais comumente usados para restabelecer a mobilidade e promover uma rápida transição para os exercícios resistidos. Os exercícios ativos devem ser usados com cautela nas reconstruções ligamentares, principalmente aqueles realizados em cadeia cinética aberta.
Facilitação neuromuscular proprioceptiva  (FNP) combina fortalecimento ativo ou passivo com mobilização resistida para melhorar a coordenação da contração muscular. A FNP foi originalmente desenvolvida para problemas neurológicos, porém pode ser usada para melhorar a flexibilidade e fortalecimento na reabilitação do joelho, servindo também como transição dos exercícios ativos para as atividades de coordenação.
Quando obtemos um arco de movimento livre de dor, os exercícios resistidos são instituídos. Estes exercícios podem ser isométricos, isotônicos ou isocinéticos, servindo para recuperar déficits de força, massa e resistência muscular. Exercícios de força muscular recrutam seletivamente fibras musculares rápidas, aumentando hipertrofia muscular. Exercícios de resistência  aumentam o uso de oxigênio recrutando seletivamente fibras musculares lentas.
Os exercícios de contração isométrica criam tensão no músculo sem encurtamento das fibras, não ocorrendo nenhum movimento da articulação, sem trabalho mecânico. Estes exercícios podem ser realizados em qualquer ângulo da articulação; podem ser iniciados precocemente e não necessitam nenhum equipamento especial. Quando se obtém ganho de mobilidade, passam a ter pouco benefício, devendo-se instituir outros exercícios.
Os exercícios de contração isotônica são realizados com alguma carga durante o arco de movimento com uma resistência constante. Trabalho mecânico é realizado e o comprimento das fibras é alterado. A força muscular pode ser mensurada objetivamente podendo ser utilizada na avaliação do progresso do programa de exercícios. Existem 2 tipos de contrações isotônicas: concêntrica e excêntrica. Na contração concêntrica o músculo encurta ( suas inserções se aproximam) enquanto mantém a tensão. Na excêntrica o músculo alonga ( suas inserções se afastam) mantendo a tensão. O quadríceps e os ísquiotibiais  controlam a mobilidade do joelho ajudando na estabilização pela contração concêntrica/excêntrica coordenada; com isto podemos observar que os exercícios de contração concêntrica e excêntrica são essenciais. A maior desvantagem dos exercícios isotônicos é que a contração máxima não pode ser uniforme durante o arco de movimento se a resistência é constante. Isto pode ser parcialmente compensado pelo aumento da velocidade de mobilização, mas ganhos de fortalecimento são limitados pela posição da articulação na qual a contração máxima foi criada.
Nos exercícios isocinéticos a velocidade do movimento é constante e a resistência varia, levando a tensão muscular uniforme. O aumento do esforço muscular enfrenta uma resistência aumentada, criando a possibilidade de uma contração máxima sustentada durante todo arco de movimento. Teoricamente ganhos de fortalecimento ocorrem durante todo o arco de movimento e não são limitados por um simples ângulo de contração máxima, como ocorre nos exercícios isométricos ou isotônicos. Ganhos no fortalecimento são diretamente controlados pelas repetições alternadas e freqüências das séries ou usando baixas ou altas velocidades.
As vantagens do treinamento com exercícios isocinéticos incluem ausência de sofrimento muscular, melhor performance motora, diminuição do tempo de treinamento. As desvantagens incluem a necessidade de equipamentos caros, um posicionamento adequado no equipamento, falta de feedback positivo e sobrecarga articular. Testes de fortalecimento isocinético nos fornecem boas avaliações da força muscular e são freqüentemente usados para monitorar o progresso no programa de reabilitação.
Exercícios funcionais utilizam diversos grupos musculares simultaneamente. Estes exercícios restauram o balanço muscular, coordenação e mecanismos de feedback proprioceptivos. Nos exercícios de cadeia cinética fechada, o pé encontra resistência simulando atividades com carga corporal. Isto leva à contração coordenada de grupos musculares opostos, melhorando o fortalecimento e diminuindo  forças de estresse sobre o joelho, protegendo tecidos traumatizados ou reconstruídos.
Exercícios pliométricos combinam força e velocidade, produzindo movimentos de explosão muscular, freqüentemente seguidos por um rápido movimento contrário, melhorando a força, flexibilidade e agilidade. Exemplos utilizados na reabilitação do joelho, incluem saltos, andar – correr, mudança brusca de direção e treinos específicos para cada esporte. Quando estes exercícios são realizados com confiança, o paciente poderá retornar à sua atividade completa.

HIDROTERAPIA

É  definida como a terapia pela água, sob a forma líquida, sólida ou gasosa, utilizando-se para fins terapêuticos as seguintes propriedades físicas:  temperatura específica, alto espectro de solubilidade, elevada condutibilidade, flutuabilidade pela diminuição da força gravitacional e viscosidade moderada permitindo o deslizamento na superfície da água, e ainda força hidrodinâmica que é proporcional à velocidade do movimento. Existem diversas modalidades terapêuticas para utilização da água como: turbilhão, banhos de contraste e piscina terapêutica, sendo a última a mais utilizada na reabilitação do joelho.          

ÓRTESES

O uso de órteses no tratamento das lesões do joelho ainda não está definido pela literatura atual. Indicações específicas dependem do tipo de lesão e benefício esperado com seu uso. As órteses devem ser  simples, leves, confortáveis e duráveis. Deve haver uma boa compreensão por parte do paciente dos benefícios bem como do uso das órteses. Os resultados variam, dependendo do tipo de esporte, adaptação e aceitação pelo paciente.
As órteses funcionais permitem proteger e controlar os movimentos de joelhos lesados. Alguns estudos avaliando pacientes com joelhos LCA-deficientes revelaram que as órteses funcionais podem diminuir a incidência dos falseamentos em baixas cargas, porém com pouca utilidade nas altas cargas. Também é controverso o resultado das órteses na melhora da propriocepção.
O efeito das órteses sobre a performance ainda não está claro. As órteses podem melhorar a habilidade para correr ou mudança de direção, mas podem aumentar o gasto energético e levar à fadiga pelo aumento de pressão no compartimento anterior. As órteses podem melhorar a performance pelo efeito placebo.
 

PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO – JOELHO AGUDO – RESUMO

FASE  –  I  (0  –  2  semanas)

• repouso relativo
• eletroterapia analgésica /  EENM
• exercícios isométricos e isotônicos para joelho
• exercícios isotônicos para articulações proximais / distais (quadril e tornozelo)
• ganho de ADM
• mobilização passiva da patela
• marcha com descarga parcial de peso
• bandagem funcional ou órtese
• piscina terapêutica
• exercícios leves de facilitação neuromuscular proprioceptiva
• RICE (repouso / gelo / compressão / elevação)

FASE  –  II  (2 – 4  semanas)

• piscina terapêutica
• ganho e recuperação de flexibilidade muscular
• exercícios isotônicos para joelho / quadril / tornozelo (ênfase p/ cadeia cinética fechada)
• marcha na esteira
• bicicleta estacionária
• exercícios avançados gradativos de facilitação neuromuscular proprioceptiva
• exercícios funcionais específicos à prática esportiva
• crioterapia após exercícios
• condicionamento físico geral
• avaliação isocinética
• orientação à prática esportiva e/ou realização de exercícios físicos

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Brotzman, S. Brent. Clinical Orthopaedic Rehabilitation. St. Louis, Mosby, 1995.
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4. Grana W.A. et al. Rehabilitation of the knee. In: Sports Medicine and Arthroscopy Review. Vol. 4, N. 1, 1996: 1 – 91.
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