Rogério Fuchs
Gustavo de Araújo Dórea
Dr Marcelo J P Mercês Santos
Resumo:
Os autores avaliam os resultados de 21 cirurgias de revisão de Ligamento Cruzado Anterior (LCA) e as causas de falhas das cirurgias primárias. Vinte e um pacientes submetidos a cirurgia de revisão e com seguimento mínimo de dois anos foram avaliados. Destes, em 16 foram utilizados autoenxertos, e em cinco, aloenxertos de tendão patelar. Utilizamos os questionários de Lysholm, Tegner e do IKDC para avaliação pós operatória. Em 54% dos casos, os pacientes retornaram ao mesmo nível de atividades físicas, e segundo o escore Lysholm, 100% dos pacientes tiveram excelentes ou bons resultados. Os autores advogam que a cirurgia de revisão de LCA, quando bem planejada, pode oferecer resultados satisfatórios em pacientes com expectativas realistas.
Abstract:
The authors evaluated the results of 21 revision anterior cruciate ligament (ACL) surgeries, and the causes of failure of primary surgery. Twenty-one patients underwent revision surgery with minimum 2-year follow-up were evaluated. Of these, 16 used autografts, and five used patellar tendon allografts. The authors used the questionnaires of Lysholm, Tegner and IKDC for postoperative evaluation. In 54% of cases, the patients returned to the same level of physical activity, and according to the Lysholm score, 100% of patients had excellent or good results. The authors advocate that revision ACL surgery, when properly planned, can provide satisfactory results in patients with realistic expectations.
Introdução
Nas últimas décadas, um aumento do número de reconstruções de ligamento cruzado anterior (LCA),tornou este procedimento a sétima intervenção cirúrgica ortopédica mais popular entre os ortopedistas (1). Este fato veio acompanhado de um novo problema; os maus resultados associados à limitação de arco de movimento (ADM), dor, instabilidade recorrente, e a re ruptura do enxerto com indicação de cirurgia de revisão (2,3). Existem registros de 3000 a 10000 cirurgias de revisão de LCA por ano nos EUA (4). Algumas séries apontam que em centros especializados, 15% de todas as reconstruções são procedimentos de revisão (5).
Chama atenção o fato de 90% das reconstruções primárias serem realizadas por cirurgiões que fazem menos de 10 reconstruções por ano (6). As taxas de insucesso na reconstrução primária de LCA flutuam entre 10 a 20% (6,7), mas podem ser maiores dependendo dos critérios que definem a falha. Os erros técnicos têm sido apontados como principais causas de falhas nas reconstruções (8,9). Entre estes, os mais comuns são o mau posicionamento dos túneis, inadequada fixação e tensão do enxerto, e a negligencia de lesões periféricas (8,10).
Nas cirurgias de revisão o cirurgião se depara geralmente com outros problemas; a escolha do enxerto, o manejo de eventuais deficiências ósseas e presença de material de fixação prévia. Devem ser levados em consideração o enxerto utilizado previamente, presença de sintomas fêmuro patelares, problemas no joelho contra lateral, as aspirações do paciente e a experiência do cirurgião (11). O sucesso da cirurgia de revisão depende da familiaridade do cirurgião com múltiplas técnicas e tipos de enxerto.
Neste ínterim, o uso de aloenxertos aparece como uma alternativa razoável por apresentar algumas vantagens. As principais vantagens seriam menor morbidade, menor tempo cirúrgico e a possibilidade de se obter largos blocos ósseos para manejo de deficiências ósseas (10).
Os objetivos deste estudo são avaliar a segurança do uso de aloenxertos, analisar os resultados destes e dos auto enxertos nas cirurgias de revisão de LCA e avaliar as causas de falhas nas cirurgias primárias.
Materiais e métodos
Entre janeiro de 1996 e outubro de 2007, 28 joelhos de 26 pacientes foram submetidos à cirurgia de revisão de LCA. Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião (RF). Seis casos que não tinham seguimento completo mínimo de 24 meses foram excluídos. Um caso foi excluído do estudo por apresentar reabsorção de aloenxerto no pós operatório. Este mesmo paciente foi posteriormente submetido à cirurgia de revisão com autoenxerto, evoluindo mais uma vez com reabsorção do enxerto.
Assim, o estudo disponibiliza análise de 21 cirurgias de revisão em 19 pacientes, 18 do sexo masculino e uma do sexo feminino, com seguimento entre 24 e 120 meses, média de 55 meses. Dezesseis cirurgias foram realizadas com autoenxertos e em cinco casos foram utilizados aloenxertos de tendão patelar. A idade média da amostra foi de 31,4 anos. O intervalo entre a primeira cirurgia e a cirurgia de revisão foi de 54 meses (mínimo de cinco e máximo de 144 meses). Quanto ao lado acometido, observamos 13 cirurgias em joelhos esquerdos e oito direitos.
Um paciente foi submetido a cirurgias de revisão nos dois joelhos. Um outro foi submetido a duas cirurgias de revisão no mesmo joelho.
Quanto ao tipo de enxerto utilizado na cirurgia primária, encontramos predominância de 19 reconstruções com tendão patelar autólogo, um caso com ligamento sintético e um caso com autoenxerto triplo de flexores.
Em dois terços dos casos, encontramos um relato de evento traumático possivelmente relacionado com a instabilidade evidenciada. Em oito casos, o mau posicionamento com anteriorização do túnel femoral, foi implicado como causa de instabilidade. Em dois casos identificamos lesões periféricas de canto póstero lateral negligenciadas em abordagem inicial. Um paciente foi submetido a cirurgia de revisão por importante limitação de flexão do joelho. Em um outro foi observado frouxidão cápsulo-ligamentar progressiva. Em todos os casos encontramos no pré-operatório instabilidade clinicamente confirmada com Lachman, Pivot schift e Gaveta anterior positivos.
Dos pacientes submetidos à revisão com autoenxertos, 11 casos foram utilizados enxerto de tendão quadriciptal, em dois casos nova colheita do tendão patelar, em dois casos semi tendinoso triplo e em um caso tendão patelar contralateral. Foram utilizados cinco aloenxertos de tendão patelar. Em dois casos onde foi necessária reconstrução do canto postero lateral, utilizamos aloenxertos de tendão quadriciptal.
Nosso método de escolha para a fixação dos enxertos foi com parafusos de interferência. Para fixação de enxertos tendinosos, associamos ao parafuso de interferência uma fixação em poste. Em alguns casos onde foram evidenciadas falhas ósseas, utilizamos eventualmente mais de um parafuso de interferência (técnica do sanduíche).
Em todos os casos utilizamos órtese pós-operatória, sendo que em cinco casos por quatro semanas e em 16 por seis semanas. Durante o seguimento pós-operatório os pacientes foram avaliados clinicamente com exame físico padrão e questionários de Tegner, Lysholm e IKDC.
Resultados
Através do uso do questionário de Lysholm (anexo 1), aplicado nos 21 casos obtivemos 16 excelentes resultados e cinco bons resultados. O questionário do IKDC (anexo 2) (12,13), pelo seu caráter mais rigoroso, classificou dois casos como normais, 18 como quase normais e um caso anormal. Neste caso o paciente evoluiu com neuropraxia do nervo fibular comum.
Utilizamos ainda a Análise subjetiva de Tegner, onde pudemos observar que em 16 casos os pacientes voltaram a praticar atividades esportivas em nível recreativo ou competitivo (tabela 1). Em 54% dos casos os pacientes voltaram ao mesmo nível de atividades esportivas e em 44% retornaram em nível inferior ou, não voltaram a pratica de esportes. O tempo médio de retorno aos esportes foi de 7,3 meses.
| Tegner Nível | Descrição | Numero de casos |
| 10 | futebol profissional | 0 |
| 9 | futebol amador / ginastas | 2 |
| 8 | compet. (squash / salto / ski) | 2 |
| 7 | compet. (tênis / corrida / handebol / basquete / motocross) recreação (futebol / squash / salto) | 10 |
| 6 | recreação (tênis / corrida / handebol / basquete) | 2 |
| 5 | trabalho pesado / ciclismo (compet.) | 0 |
| 4 | = trabalho moderado / ciclismo e corrida recreacional | 3 |
| 3 | trabalho leve / natação (comp. / recr.) caminhar terreno irregular | 0 |
| 2 | trabalho leve / caminhar terr. Regular | 2 |
| 1 | sedentário / caminhar terr. Plano | 0 |
| 0 | doente / aposentado p/ probl. Joelho | 0 |
TABELA 1
Os dados objetivos de exame físico (tabela 2), além de auxiliar no cálculo do IKDC, nos mostra que conseguimos normalizar o teste de Lachman em 13 casos. Em quinze casos, foram normalizados tanto o Pivot schift , quanto a Gaveta anterior.
| Negativo | + | ++ | +++ | |
| Lachman | 13 | 8 | 0 | 0 |
| Gaveta anterior | 15 | 6 | 0 | 0 |
| Pivot | 15 | 6 | 0 | 0 |
Tabela 2
Em nossa amostra encontramos nove casos de lesão meniscal e seis casos de lesão condral. Em oito casos não haviam lesões associadas.
DISCUSSÃO
O aumento do número de reconstruções de LCA realizadas por ano, vem acompanhado de um “novo” problema, um número cada vez maior de insucessos por vezes com indicação de reabordagem cirúrgica. (14,2). As taxas de insucesso da cirurgia de reconstrução primaria variam de 3 a 52%, dependendo dos critérios que definem falha (15).
A cirurgia de revisão de LCA é considerada por alguns autores como um procedimento de salvação, e portanto, deve ser muito bem planejada e executada. Atenção especial deve ser dada a estes pacientes que usualmente apresentam resultados inferiores quando comparados aos pacientes submetidos a reconstruções primárias (16).
Em nossa série obtivemos 100% de bons ou excelentes resultados, quando utilizado o questionário de Lysholm. Segundo parâmetros mais rígidos do IKDC, dois (9,5%) pacientes foram classificados como normais, 18 (85,7%) como quase normais e um (4,8%) como anormal. Nenhum paciente foi classificado como extremamente anormal. Segundo parâmetros de atividade esportiva de Tegner, apenas dois pacientes (9,5%) de nossa serie não realizam atividades esportivas no pós-operatório. Em 54% de nossos casos, os pacientes mantiveram o mesmo nível de atividade esportiva. Estes dados estão de acordo com os de Garofallo e cols em um estudo com 28 pacientes submetidos a cirurgia de revisão com auto enxerto de tendão quadriciptal , onde 93% destes voltaram a praticar esportes (15). Uribe e cols também reportaram que 54% de seus pacientes retornaram ao mesmo nível de atividade, enquanto Safran e Harner apresentam valores de 70% (2).
No planejamento pré-operatório, é fundamental a apreciação de dilatação dos túneis com falhas ósseas, a presença de materais de fixação e seu posicionamento (8). A necessidade de remoção de materiais de síntese ou a enxertia óssea, devem ser prontamente identificadas, a fim de se minimizar o tempo cirúrgico.
É importante identificar as causas de falha, para que possam ser previstos os desafios da cirurgia de revisão. Varias são as causas de falha da reconstrução de LCA. Entre estas limitação de ADM, dor persistente, instabilidade recorrente precoce ou tardia (re ruptura) (8). Em nossa amostra um novo evento traumático foi relatado em 14 dos 21 joelhos (66,67%).
Os erros técnicos têm sido apontados como principais causas de insucesso cirúrgico nas reconstruções primarias. Entre estes, o mau posicionamento dos túneis, causando limitação articular ou instabilidade persistente, é o mais comum erro técnico (8,15). A mais comum complicação das cirurgias primárias, é a perda de ADM (11 a 35%) (8). Em nosso meio, Gali e colaboradores em estudo retrospectivo 67,74% de maus resultados relacionados a erros técnicos e 61,19% relacionados a túneis femorais mal posicionados (9). Em nossa amostra, oito joelhos (38%) demonstravam túnel femoral em posição anterior, o que pode levar a perda da extensão por impacto e limitação de flexão por falta de isometria do enxerto (10).
Outros erros técnicos que podem comprometer os resultados das reconstruções primarias são; mal preparo do enxerto, fixação inadequada, tensão inapropriada no enxerto, plastia insuficiente do intercôndilo, negligência de lesões meniscais, condrais ou ligamentares periféricas e reabilitação agressiva (2,8,10). Em nossa série, observamos em dois casos, lesão de canto póstero lateral negligenciada, que levaram a falha da reconstrução do pivot central. Os dois pacientes foram submetidos a reconstrução do pivot central, do canto postero lateral e osteotomia valgizante. As lesões do canto póstero lateral são as deficiências mais comumente negligenciadas, e são vistas em 10 a 15% das lesões crônicas de LCA (8). Noyes em uma serie identificou lesão periférica negligenciada em 31% dos casos de lesões crônicas de LCA.
A presença de falhas ósseas pode dificultar a cirurgia de revisão e impor eventualmente que esta seja realizada em dois tempos, respeitando um primeiro tempo cirúrgico para retirada de materiais prévios e enxertia das falhas (19). O manejo das falhas ósseas depende da preferência e experiência do cirurgião. Quando a diferença entre o diâmetro do enxerto e o túnel criado for maior que 2 a 4 mm, podem ser usados parafusos de interferência largos ou até mesmo dois parafusos pela técnica de sanduíche (5). Em nossa serie não foi necessária realização de cirurgias em dois tempos.
Em três casos utilizamos como enxerto tendão patelar autólogo, sendo que em dois destes (9,5%), utilizamos do joelho ipsilateral. A re-colheita de enxertos do terço médio do tendão patelar embora controversa nos parece ser uma alternativa segura em casos bem selecionados. Colosimo e cols em uma serie de casos com 13 pacientes obteve bons ou excelentes resultados utilizando esta técnica em nove joelhos (69,2%), e defende que após 18 meses o sitio de retirada de enxerto de tendão patelar já está reconstituído com formação de tecido tendinoso maduro (11).
Em onze casos (52,4%) usamos autoenxertos de tendão quadriciptal. Na serie de casos de Garofallo e cols, 93% de 28 pacientes graduaram seus joelhos como normais ou quase normais segundo o escore do IKDC, quando submetidos a cirurgia de revisão com tendão quadriciptal autólogo. Este autor advoga o uso destes enxertos e citam como vantagens de seu uso, maiores largura e resistência e menor morbidade que o tendão patelar (15).
Utilizamos em cinco joelhos aloenxertos de tendão patelar congelados frescos não irradiados. Teoricamente, o congelamento a -70º Celsius destrói os antígenos de histocompatibilidade, sem entretanto interferir na estrutura das fibras de colágeno (18).
O processo de incorporação do enxerto segue os mesmos passos tanto para autoenxertos como para aloenxertos. As fases do processo de ligamentização são necrose, repovoamento celular, revascularização, depósito de colágeno e por fim reorganização das fibras da matriz (8). Este processo pode levar dois anos e depende do bom posicionamento dos túneis (isometria), tensionamento adequado do enxerto e proteção pós-peratória . Acredita-se que o processo de ligamentização e a consolidação dos blocos ósseos dos aloenxertos possam ser mais lentos (8,18,19,20).
Em relação aos aloenxertos tendinosos (ex tendão aquileo), um dos primeiros sinais da integração enxerto tendinoso- osso, é o aparecimento de fibras de colágeno Sharpey like. Estas posteriormente são substituídas por verdadeiras fibras de Sharpey. Este processo também parece ser mais lento quando usados aloenxertos (19).
Assim do ponto de vista biológico , os autoenxertos teriam como vantagens um menor tempo de incorporação/ ligamentização, e uma maior força inicial (20,21). Porém literatura recente não mostrou diferenças estatisticamente significantes entre resultados clínicos e biomecânicos tardios de reconstruções com aloenxertos ou autoenxertos (20,22,23,24). Além disto, apesar de se acreditar que existe uma maior tendência a lassidão tardia e re rupturas com aloenxertos, diferenças estatisticamente significativas não têm sido observadas (20).
Outra desvantagem do uso de aloenxertos é a possibilidade de transmissão de doenças. Nenhum de nossos pacientes submetidos a reconstruções com aloenxertos evoluiu com infecção bacteriana e não temos relatos de trasmissão de doenças virais em nossa amostra. Katz e cols em um estudo retrospectivo com 801 pacientes não observou diferenças estatisticamente significantes na incidência de infecção bacteriana, entre pacientes submetidos a reconstrução com aloenxertos ou autoenxertos (22). Apesar da real incidência de transmissão de doenças com o uso de aloenxertos ser desconhecida, estima se que seja menor que 4 por 1000000 de casos. (22).
O uso de aloenxertos tem como vantagens menor morbidade, menor tempo cirúrgico, possibilidade de obtenção de enxertos mais largos e menor incidência de artrofibrose (19,20). Outra possível vantagem seria uma maior preservação da propriocepção. Em decorrência da lesão de LCA, o déficit proprioceptivo contribui para o agravamento da instabilidade, por diminuição da sensação de posicionamento articular (14). Entretanto Bonfim e cols não observaram diferenças estatisticamente significativas na propriocepção de pacientes submetidos a reconstruções com autoenxertos ou aloenxertos (14).
Poehling e cols em estudo prospectivo comparando reconstruções com aloenxertos e autoenxertos, observaram uma menor incidência de dor nos primeiros 3 meses pos operatórios no grupo dos aloenxertos. Também foi constatado que os pacientes deste grupo perceberam seus joelhos como mais “normais” durante os dois primeiros anos (20).
Nosso protocolo de reabilitação pos operatória foi o mesmo para pacientes submetidos a reconstruções com aloenxertos e autoenxertos. Alguns autores entretanto, recomendam protocolos de reabilitação menos agressivos quando aloenxertos são utilizados, por conta de sua incorporação e ligamentização mais lentas (21).
Um paciente foi excluído do estudo. Ele foi submetido a duas revisões, sendo a primeira com aloenxerto de tendão patelar, e na segunda com autoenxerto de tendão quadriciptal. Nas duas revisões foi observada reabsorção do enxerto no pré-operatório precoce, sem possibilidade de seguimento clínico. Não encontramos na literatura dados que pudessem justificar a evolução clinica deste paciente, entretanto acredita se que este tipo de rejeição possa estar relacionada com uma resposta imunológica celular e humoral (25). Esta resposta está usualmente prolongada quando usados os aloenxertos (21). Estamos estudando a possibilidade de estabilização cirúrgica deste paciente com alguma forma de reconstrução extra articular.
Não foi possível a comparação entre os resultados dos pacientes submetidos a revisão com aloenxertos ou autoenxertos, pois o número de casos que preenchiam os requisitos para serem incluídos no estudo, não foi suficiente para uma análise estatisticamente significante. Entretanto, pudemos observar que o uso de aloenxertos é seguro, e a escolha do tipo do enxerto deve ser individualizado a partir de variáveis do cirurgião (experiência e disponibilidade) e do paciente (enxerto utilizado previamente, tipo de instabilidade, atividades esportivas).
CONCLUSÃO
Nossa série confronta os dados da literatura corrente com 100% de bons ou excelentes resultados segundo o questionário de Lysholm.
Acreditamos na segurança do uso dos aloenxertos, e vemos nas cirurgias de revisão, excelentes indicações para seu uso. Em pacientes com expectativas realistas, bem estudados no pré-operatório e com um bom planejamento cirúrgico, as cirurgias de revisão de LCA podem trazer bons resultados.
| GRUPOS | Qualificação interna dos grupos | Qualificação | ||||||||||||||||||||||||||
| A -normal | B- quase normal | C –anormal | D- ext. anormal | A | B | C | D | |||||||||||||||||||||
| Avaliação subjetiva pelo paciente | ||||||||||||||||||||||||||||
| Como seu joelho funciona? | ||||||||||||||||||||||||||||
| Numa escala de 0 a 3 como seu joelho afeta seu nível de atividades? | ||||||||||||||||||||||||||||
| A | B | C | D | |||||||||||||||||||||||||
| Sintomas | ||||||||||||||||||||||||||||
| Ausência de dor em atv 3 | ||||||||||||||||||||||||||||
| Ausência de derrames atv 3 | ||||||||||||||||||||||||||||
| Ausência de falseios parciais em atv 3 | ||||||||||||||||||||||||||||
| Ausência de falseios completos em atv 3 | ||||||||||||||||||||||||||||
| A | B | C | D | |||||||||||||||||||||||||
| Arco de movimento: flexão / extensão lado documentado ___/___/___ lado oposto ___/___/___ | ||||||||||||||||||||||||||||
| Limitação de extensão (ref 0 anat) | <3º | 3 a 5º | 6 a 10º | >10º | ||||||||||||||||||||||||
| Limitação de flexão | 0 a 5º | 6 a 15º | 16 25º | >25º | ||||||||||||||||||||||||
| A | B | C | D | |||||||||||||||||||||||||
| Exame ligamentar 3 a 5mm 6 a 10mm | ||||||||||||||||||||||||||||
| Lachman end point duro( ) suave( ) | -1 a 2mm | 3 a 5mm | 6 a 10mm | >10mm | ||||||||||||||||||||||||
| Gaveta anterior | 0 a 2mm | 3 a 5mm | 6 a 10mm | >10mm | ||||||||||||||||||||||||
| Gaveta posterior | 0 a 2mm | 3 a 5mm | 6 a 10mm | >10mm | ||||||||||||||||||||||||
| Estresse em varo | 0 a 2mm | 3 a 5mm | 6 a 10mm | >10mm | ||||||||||||||||||||||||
| Estresse em valgo | 0 a 2mm | 3 a 5mm | 6 a 10mm | >10mm | ||||||||||||||||||||||||
| Pivot shift | neg | + desllize | ++ clunk | +++ acentuado | ||||||||||||||||||||||||
| Pivot shift reverse | neg | fraco | Marcado | acentuado | A | B | C | D | ||||||||||||||||||||
| Achados radiográficos | ||||||||||||||||||||||||||||
| Femoro patelar | Normal | >4mm | 2 a 4mm | <2mm | ||||||||||||||||||||||||
| Compartimento lateral | Normal | >4mm | 2 a 4mm | <2mm | ||||||||||||||||||||||||
| Compartimento medial | Normal | >4mm | 2 a 4mm | <2mm | A | B | C | D | ||||||||||||||||||||
ANEXO 2
REFERENCIAS
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